ESTUDIO DE CASO COMPLETO

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FACULTAD DE SALUD 
CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA 
 
 
 
Informe de Anamnesis 
 
AUTOR(ES): 
· Bendezu Damian, Yanely Raquel 
· Chonate Jauregui, Nicole 
· Herrera Benito, Kiara Nicole 
· Polanco Chinchay, Jesús Alberto 
· Vela Hurtado, Yadhira Del Carmen Ema 
 
 
 
PROFESORA 
Ps. Chuquimajo Huamantumba, Silvia 
 
 
UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE 
 LIMA - PERÚ 
2021
“Nadie puede bañarse dos veces en el mismo río” 
-Heráclito
3 
 
 
ÍNDICE 
 
I. INTRODUCCIÓN 4 
II. ANAMNESIS PARA ADULTOS 5 
2.1. Datos generales 5 
2.2. Observación de conducta 5 
2.3. Motivo de consulta 6 
2.4. Problema actual 6 
2.5. Datos familiares 7 
2.6. Historia personal 8 
2.6.1. Desarrollo inicial 8 
2.6.2. Hábitos e intereses 9 
2.6.3. Datos escolares 9 
2.6.4. Área religiosa 9 
2.6.5. Datos laborales 9 
2.6.6. Sexualidad 10 
2.6.7. Problemas y obsesiones 10 
2.6.8. Otras cuestiones 10 
2.6.9. Descripción de sí mismo 10 
2.6.10. Descripción del comportamiento del paciente durante la entrevista 12 
2.6.11. Apreciación general preliminar 13 
III. REPORTE DE APLICACIÓN DE PRUEBAS 13 
3.1. Test de depresión de Zung 13 
3.2. Test de ansiedad de Zung 13 
3.3. Escala de autoestima de Coopersmith 13 
IV. ANÁLISIS TEORICO DESDE UNA ESCUELA PSICOLÓGICA: CONSTRUCTIVISMO 14 
V. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL 15 
VI. CONCLUSIONES 15 
VII. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES 16 
VIII. PLAN DE INTERVENCIÓN/TRATAMIENTO 17 
IX. AUTOEVALUACIÓN 18 
X. EPÍLOGO 19 
Referencias 20 
Anexos 21 
 
4 
 
I. INTRODUCCIÓN 
La anamnesis es la recopilación de datos sobre el paciente que nos ayuda a reconstruir su 
historia personal y situar sus síntomas en el proceso de evolución individual. Esto se refiere a 
traer a la memoria las ideas o hechos olvidados que comprende: antecedentes familiares, 
personales, experiencias y recuerdos, con la finalidad de analizar su situación clínica. 
A continuación, se describe la aplicación de la anamnesis a una adolescente de 18 años que 
sufrió el término de su relación amorosa de 2 años a causa de una infidelidad, se aplicó la 
recolección de datos en sesiones de una hora por semana teniendo un total de 4 sesiones 
continuas, recolectando datos como los siguientes: conocer sus dolencias actuales, obtener 
una retrospectiva de ella y determinar los elementos familiares, ambientales y personales 
relevantes. Asimismo, se aplicó una serie de test psicológicos para evaluar sus características 
psicológicas, y en base a las pruebas realizadas se hizo un diagnóstico clínico. 
Determinando que la paciente presenta una serie de síntomas como consecuencia de 
problemas emocionales adquiridos a lo largo de su vida como la relación que presenta con su 
padre y el estado de salud de su abuela, evidenciando que todo esto interfiere en las 
relaciones que establece con otras personas. Asimismo, presenta síntomas de preocupación 
por su situación académica incierta. 
 
 
 
 
 
 
 
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II. ANAMNESIS PARA ADULTOS 
2.1. Datos generales 
NOMBRES Y APELLIDOS: A.C.R.A. 
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: LIMA - PACHACAMAC - 29 JUNIO 2003 
EDAD: 18 
LUGAR DE PROCEDENCIA: LIMA 
DIRECCIÓN: AH. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA - VES 
GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA 
OCUPACIÓN: Estudiante 
VIVE CON: FAMILIA 
NÚMERO DE HERMANOS: Una hermana 
POSICIÓN ORDINAL ENTRE HERMANOS: 1/2 (Primera de dos) 
Ps. RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA: Bendezu, Y., Chonate, N., Herrera, K., Polanco, 
J. y Vela, Y. 
N° DE SESIONES: 4 Sesiones 
FECHA DE SESIONES: 23/09/2021 // 30/09/2021 // 07/10/2021 // 14/10/2021 
 
2.2. Observación de conducta 
La paciente aparenta su edad cronológica, es de tez trigueña, cabello negro, ojos color marrón 
claro, contextura y estatura conforme a su edad (1.60 cm. aprox.), no presenta problema 
sensorial alguno, muestra una adecuada higiene y vestimenta normal - a la moda , de inicial 
postura erguida, luego oscilante en el transcurso de la entrevista acompañados de un tic, 
respecto a la expresión facial se muestra alegre y con movilidad en las entrevistas, hace uso 
de gestos desusados, muecas y abre mucho los ojos. 
La paciente se halla orientada en tiempo, persona, espacio y circunstancia. Además, presenta 
disposición colaborativa, actitud amable y comunicativa frente al examinador; muestra un 
estado de conciencia abstracta, despierta y lúcida frente a su realidad y edad; predomina la 
memoria declarativa, relacionada a sus amistades y familiares; asimismo denota un nivel de 
atención y concentración conservada, adecuada y selectiva, brindando detalles específicos 
sobre las situaciones dentro de sus relaciones sociales; del mismo modo presentó una 
captación sensorial normal y una percepción sensorial adecuada sin alteraciones ni 
complicaciones sensoriales. En lo que respecta a sus funciones cognitivas superiores, denota 
un nivel de pensamiento funcional, haciendo uso de la verborrea y razonamiento, con un 
curso continuo del pensamiento; presenta lenguaje fluido, claro y comprensible, alternando el 
tono de voz dependiendo de su emoción, en cantidad moderada-verborreica; asimismo, 
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denota una impresión intelectual promedio; también presenta estado afectivo alegre, y 
dependiendo del tema, ambivalente; con emocionalidad estable; de igual manera, la paciente 
no denota algún nivel de ansiedad importante o manifestaciones de depresión. Finalmente, 
muestra sus funciones vitales conservadas. 
2.3. Motivo de consulta 
El paciente refiere: “terminé una relación hace un tiempo, la verdad no me siento triste como 
normalmente se sentiría la gente, sino que estoy tranquila ya que en el pasado hice algo 
similar, entonces acepto mi karma” 
2.4. Problema actual 
Aylen menciona que terminó su relación por infidelidad, y ella cree que se debe al karma. Este 
problema la pone a pensar en su pasado, profundizando en las áreas emocionales, sociales 
y de la salud. Asimismo, la paciente nos manifiesta que su pareja le contó que le había sido 
infiel con su mejor amiga en una fiesta. Al enterarse de esto Aylen no supo cómo reaccionar 
y se marchó, al llegar a casa se puso a pensar y se sintió traicionada por el novio, lo sucedido 
lo atribuyó al karma, puesto que, anteriormente ella había realizado una acción similar. Este 
problema causó en Aylen dificultad para confiar en las personas, a tal punto de alejarse de 
algunas amistades. Esto es muy frecuente y ocurre moderadamente cuando conoce a alguien, 
este problema se lo comentó a su mejor amiga. 
Aylen manifiesta que, para resolver los problemas de confianza con su pareja, prefiere 
abstenerse de mantener una por el momento. Asimismo, justifica lo sucedido por el “karma” y 
es por ello, que se siente tranquila porque se efectuó algo que esperaba al iniciar su relación. 
La paciente también menciona que le gustaría resolver el estrés y ansiedad que presenta su 
carrera a elegir. 
La paciente nos indica que últimamente presenta dolor de estómago, falta de apetito, 
insomnio, mayor consumo de alcohol y preocupaciones constantes respecto a su carrera 
universitaria. 
La paciente considera que se caracteriza por actuar a la defensiva, ser celosa, desconfiada, 
unida a la familia materna, no presenta temor alguno, es sociable, líder, por momentos 
indecisa, perfeccionista, ordenada y difícil de convencer. 
 
 
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2.5. Datos familiares 
A) Padre 
Tiene 44 años, está divorciado de la mamá de Aylen, sin embargo, aún viven en la misma 
casa. Actualmente se dedica a la venta por internet, respecto a su salud “no presenta 
enfermedad alguna”, asimismo, no ha tenido problemas con el alcohol o drogas, conforme a 
su salud mental, podemos decir que es mentalmente estable. Aylen refiere que su padre 
demostraba interés y era cariñoso cuando ella era pequeña, por el motivo de ser la primera 
hija, fue muy consentidor, respetuoso y sobreprotector con ella de pequeña yno solía 
castigarla. Sin embargo, cuando la paciente llegó a la adolescencia el padre la dañaba con 
palabras. Su padre suele apoyarla dependiendo del problema, ya que él es de mente cerrada. 
Se puede decir que el padre tiene un hijo predilecto, si bien no lo dice, se puede notar con sus 
acciones. Actualmente la relación con su hija no es buena, se podría catalogar como distante 
debido a malentendidos dados. 
 
B) Madre 
Tiene 37 años, no padece actualmente de ninguna enfermedad, sin embargo, anteriormente 
sufrió de problemas del hígado. Su familia tiene antecedentes de diabetes, pero ella no ha 
padecido de eso. Su madre no ha tenido problemas con el alcohol o drogas, tampoco ha 
recibido algún tratamiento psicológico o psiquiátrico, por lo que se podría considerar que está 
mentalmente estable. Cuando Aylen era pequeña su madre siempre la consentía puesto que 
es su primogénita, al mismo tiempo también era sobreprotectora en el sentido que no dejaba 
que otros se le acercaran mucho, al momento de salir siempre la abrigaba y no la dejaba sola, 
puesto que era mamá primeriza. Solía castigar a Aylen levemente cuando se portaba mal. Ella 
lleva una buena relación con su hija, es respetuosa y cariñosa lo que hace que Aylen le tenga 
confianza en contarle algunas cosas. Asimismo, brinda apoyo a su hija en cualquier problema. 
Ella no tiene ningún hijo predilecto, puesto que a ambas las quiere por igual. En la actualidad 
Aylen le cuenta las cosas que le ocurren y mantienen un lazo fuerte madre hija. 
 
C) Hermanos(as) 
Su hermana tiene 10 años y nació el 6 de noviembre, está estudiando actualmente. Su 
relación en el pasado no era tan buena por la diferencia de edades. Actualmente no ha 
cambiado mucho. 
 
Responda lo siguiente sobre sus hermanos(as): 
 
8 
 
 
NOMBRE 
 
EDAD 
 
 
ESTADO CIVIL 
 
OCUPACIÓN 
¿CÓMO ERA LA RELACIÓN 
EN EL PASADO? 
¿CÓMO ES LA 
RELACIÓN EN EL 
PRESENTE? 
 
LUANA 
 
10 
 
Soltera 
 
Estudiante 
Algo distante por la 
diferencia de edad 
 
Indiferente 
 
D) Dinámica familiar: 
Con respecto a los padres, cuando se casaron se querían entre ellos, pero actualmente están 
separados ya hace dos años. Actualmente viven juntos, se llevan bien y no discuten casi 
nunca, sin embargo, cuando tiene que ver con problemas de negocios suelen hacerlo. 
 
E) Otras personas importantes: 
Sus tías y abuelos maternos han influido mucho en ella. Nos comenta que es muy unida a la 
familia por parte de la madre, ya que con la familia del padre pasaron algunos problemas y 
ella no se siente cómoda con ellos. Las personas que ella considera más importantes en su 
vida son sus tías y abuelos maternos. Ella comenta que su papá viajaba todo el tiempo y solo 
la veía los fines de semana, en base a eso Aylen pasa más tiempo con sus tías maternas que 
tienen casi su misma edad y les contaba sus problemas y hacían actividades juntas. Su familia 
no presenta antecedentes psiquiátricos. 
 
2.6. Historia personal 
2.6.1. Desarrollo inicial 
Aylen manifiesta que su nacimiento no fue planificado. Sin embargo, los padres tomaron la 
situación con tranquilidad y felicidad. También mencionó que el día del parto no recibió 
atención inmediata, debido a que era un día no laboral. Asimismo, manifiesta haber nacido 
con un color amarillo. 
En relación a su desarrollo psicomotor, menciona que caminó al tener año y medio, sin 
embargo, recalca que no gateó durante su infancia. 
Aylen indica haber recibido netamente de lactancia materna hasta la edad de 2 años. 
Asimismo, tuvo control de esfínteres vesical y anal a la edad de un año y 3 meses 
En relación al desarrollo del lenguaje, manifiesta que empezó a intentar pronunciar palabras 
a los 8 meses de vida. 
Aylen menciona que, durante la edad de 4 años, empezó a desarrollar miedo a los payasos y 
a un ave en específico (pavo real). Manifiesta que el temor fue desapareciendo durante los 
9 
 
años. Asimismo, presentó algunas situaciones de temor en su infancia como: Orinarse en la 
cama, sonambulismo, lloraba a menudo, miedo a separarse de sus padres, temor a 
situaciones nuevas, tener pocos amigos y el ya mencionado temor a animales específicos. 
Sin embargo, señala que tuvo una infancia feliz. 
La paciente relata una experiencia de accidente cuando tenía 6 años de edad. Menciona haber 
sufrido un golpe en el labio inferior con un mueble de su habitación, sin embargo, no fue muy 
grave. 
2.6.2. Hábitos e intereses 
En su tiempo libre, Aylen menciona que prefiere salir con su mejor amiga, mayormente no 
planea sus salidas a un lugar específico ni la hora, le toma de 45 a 50 minutos desplazarse 
desde su casa en Pachacamac, al parque más cercano de la casa de su amiga una vez por 
semana. 
Asimismo, apoya a su tío con proyectos de la universidad, debido que, están relacionados a 
la carrera de su preferencia (Arquitectura), la cual piensa estudiar el próximo año por motivos 
de la coyuntura actual. 
También menciona que graba videos por la plataforma de TikTok y es muy constante en las 
nuevas actualizaciones de videojuegos como Ludo y FIFA, este nuevo interés se ha 
presentado en los últimos meses, debido que de esta forma compartía tiempo de diversión 
con su ex enamorado. 
2.6.3. Datos escolares 
Respecto al ámbito académico, comenzó a estudiar a los 5 años, en el colegio ADV, comenta 
que a veces le gustaba ir al colegio y otras no, asistía porque le gustaba hacer vida social con 
sus compañeros de aula. No presentó dificultad de aprendizaje, sin embargo, tenía 
inconvenientes con un profesor en específico y una compañera, ya que aboga por defender 
la justicia en su salón de clases. 
2.6.4. Área religiosa 
Respecto a la religión, es cristiana y resalta no ser adventista pese a pertenecer a un colegio 
de esa religión, no va a misa por la coyuntura actual, sin embargo, realiza oraciones de 
agradecimiento en cada comida del día con su familia. 
2.6.5. Datos laborales 
Aylen menciona que no tiene antecedentes laborales. 
10 
 
 
2.6.6. Sexualidad 
Aylen comentó que tuvo instrucción sexual a partir de sus 12 años de edad, también, que en 
el hogar le recalcaron en todo momento que ella es quien toma sus propias decisiones y su 
deber era cuidarse siempre. De la misma manera, señala que a los 16 años empezó a 
experimentar su sexualidad realizando tocamientos íntimos con su enamorado, asimismo, nos 
comenta que nunca se ha masturbado, sin embargo, deja que su pareja lo haga. También 
indicó que tuvo su primera relación sexual a los 17 años con su consentimiento, tiempo 
después de lo ocurrido, ambos se asustaron, ya que ella tuvo un retraso menstrual y tenía 
miedo de quedar embarazada, sin embargo, todo fue una falsa alarma. 
 
2.6.7. Problemas y obsesiones 
Aylen nos comentó que en ocasiones piensa frecuentemente en el tema de su carrera, sin 
embargo, no presenta ideas absurdas o desagradables respecto a ello, por otra parte, también 
señala que todo aquello que realiza es por voluntad propia y porque ella quiere. Asimismo, 
indica que es un poco supersticiosa con algunas cosas, pero no las cree al cien por ciento, de 
la misma manera, trata de evitar pensar en una nueva relación sentimental. 
 
2.6.8. Otras cuestiones 
La paciente señala que se siente segura al lado de su mejor amiga, ya que ella es quien más 
la comprende, asimismo, mencionó que desearía que viviera cerca para ir a verla más 
seguido. Por otro lado, comentó que se siente muy angustiada, ya que tiene temor que las 
clases del próximo año sean virtuales. 
 
Se refirió a su madre como la persona más importante en su vida y que le gusta convivir con 
ella, por otro lado, indica que extraña su vida antes de la pandemia, ya que esta fue su peor 
momento en la vida, pues había terminado una relación amorosa y le afectó mucho 
emocionalmente. Asimismo, nos comentó que su abuela tiene diabetes emotiva a causa de 
un derrame cerebral y que no seencuentra totalmente consciente. También señala que 
cuando se encuentra triste tiende a llorar y así logra estar más tranquila. 
 
2.6.9. Descripción de sí mismo 
Aylen se considera una persona alegre y animada, indica que para ella es muy fácil socializar 
con la gente, asimismo, si algo le molesta suele reaccionar de mala manera y no controla sus 
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emociones, de igual modo, señala que dice lo que piensa en el momento, por lo que a veces 
suele pensar que no debería haber dicho tales cosas, al mismo tiempo refiere que es muy 
directa con lo que dice o cómo se comporta, es decir, si algo no le gusta se lo dice de frente 
a la persona o si alguien no le agrada se comporta de forma distante, y es algo que la hace 
sentir mal, también suele ser muy vengativa, si bien no lo hace a propósito es consciente que 
de alguna u otra forma esa persona la va a pasar mal, además no le gusta que la gente la vea 
llorar, a menos que le tenga demasiada confianza. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.6.10. Descripción del comportamiento del paciente durante la entrevista 
 
 Muy 
inadecuada 
Poco 
adecuada 
 Normal Bastante 
adecuada 
Muy adecuada 
Conducta general de interacción 
con el terapeuta 
1 2 3 4 5 
Mirada/ contacto ocular 1 2 3 4 5 
Expresión facial 1 2 3 4 5 
Sonrisas 1 2 3 4 5 
Latencia de respuesta 1 2 3 4 5 
Gestos 1 2 3 4 5 
Auto manipulaciones 1 2 3 4 5 
Postura corporal 1 2 3 4 5 
Orientación corporal 1 2 3 4 5 
Volumen de voz 1 2 3 4 5 
Entonación 1 2 3 4 5 
Fluidez del habla 1 2 3 4 5 
Tiempo de habla 1 2 3 4 5 
Pausas 1 2 3 4 5 
Sentido del humor 1 2 3 4 5 
Verbalizaciones autoderrotistas 1 2 3 4 5 
Verbalizaciones positivas 1 2 3 4 5 
Autorrevelación general 1 2 3 4 5 
Habilidad social general 
manifestada 
1 2 3 4 5 
Ansiedad general manifestada 1 2 3 4 5 
Apariencia/atractivo físico 
presentados 
1 2 3 4 5 
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2.6.11. Apreciación general preliminar 
De acuerdo a nuestras apreciaciones se sospecha que la paciente puede presentar desconfianza 
hacia sus amistades debido a la experiencia vivida en su relación pasada, donde su pareja le fue 
infiel con su mejor amiga. De igual manera, consideramos que la mayoría de manifestaciones 
ansiosas que Aylen demuestra, como: sentir presión por parte de su familia, temer y/o desconfiar 
de su propio potencial e incertidumbre por cómo se desplieguen las problemáticas actuales en 
un futuro, se pueden deber a la etapa de desarrollo en la que se encuentra. 
III. REPORTE DE APLICACIÓN DE PRUEBAS 
Las evaluaciones psicológicas aplicadas al paciente se llevaron a cabo en la cuarta sesión, 
en la fecha 14/10/2021 bajo la modalidad online, a través de formularios de google. Las 
pruebas psicológicas aplicadas fueron las siguientes: 
● Test de depresión de Zung 
● Test de ansiedad de Zung 
● Escala de autoestima de Coopersmith 
3.1. Test de depresión de Zung 
La paciente obtuvo 49 puntos en el índice de depresión, situándose en la categoría: dentro de 
los límites normales. 
3.2. Test de ansiedad de Zung 
La paciente obtuvo 43 puntos en el índice de ansiedad, situándose en la categoría: dentro de 
los límites normales. 
3.3. Escala de autoestima de Coopersmith 
En la escala general de autoestima obtuvo 52 puntos, situándose en una categoría promedio. 
En la subescala, Sí mismo, la paciente obtuvo un puntaje de 53.83, denotando una adecuada 
autopercepción sobre sus características físicas y psicológicas. 
En la subescala, Social, la paciente obtuvo un puntaje de 50.01, indicando una idea coherente 
y proporcionada de aceptación referente a sus pares y a sus experiencias dentro de 
instituciones formativas, unido a un sentido de satisfacción en su rendimiento académico. 
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Finalmente, en la subescala, Familia, la paciente obtuvo un puntaje de 50.01, señalando 
coherente aceptación frente a sus experiencias relacionadas a la convivencia familiar. 
IV. ANÁLISIS TEORICO DESDE UNA ESCUELA PSICOLÓGICA: CONSTRUCTIVISMO 
Aylen es una paciente de 18 años. Refiere que hace 2 meses terminó su relación amorosa 
debido a una infidelidad por parte de su pareja y su mejor amiga, lo sucedido lo atribuyó al 
karma, puesto que ella anteriormente se vio implicada en una situación similar. Se puede decir 
que el pensamiento de Aylen está relacionado a su construcción interior, dicho de otra 
forma, es el proceso dinámico e interactivo a través del cual la información externa se 
interpreta y reinterpreta por la mente, la cual va construyendo modelos explicativos cada vez 
más complejos. 
Piaget (1987) menciona que la persona al producir respuestas adaptativas (adaptación 
que busca en algún momento la estabilidad y en otros, el cambio, en ciertas situaciones es 
adaptativa la estabilidad, quiere decir que nos ayuda tener ideas establecidas y en otras 
situaciones es adaptativo el cambio, se refiere a cambiar nuestras ideas e intentar algo nuevo), 
genera en consecuencia cambios en su entorno, entendidos también como sucesos que 
pueden afectar a su rendimiento y conducta, los cuales son asimilados nuevamente por la 
persona. En base a esta información, podríamos decir que Aylen asimiló (adaptación del 
organismo respecto a las sustancias tomadas del medio ambiente a sus propias estructuras. 
Incorporación de los datos de la experiencia en las estructuras innatas del sujeto), un nuevo 
esquema en el que su mejor amiga y su novio traicionaron su confianza, y este constructo, lo 
acomodó a su experiencia previa en la que ella fue partícipe de una traición también. 
De esta forma Piaget menciona en su obra refiriéndose a esquemas como los objetos externos 
que son siempre asimilados a algo, como a una estructura mental organizada. Dando como 
resultado la asociación entre estas dos vivencias, formándose un equilibrio, entre 
constructos. Piaget indica que el equilibrio debe entenderse como una compensación de las 
perturbaciones exteriores mediante actividades del sujeto que constituyan respuestas a 
dichas perturbaciones. Este debe contar con tres propiedades: es estable, es compensatorio 
y es activo. Aylen denota la maduración en su forma de pensar, que le indica, que si ella hace 
algo malo puede esperar que en algún momento se le regrese, en base a este nuevo esquema 
opta por actuar de la mejor manera esperando una retribución. 
Ella siente desconfianza y cree que las personas no son leales, asimismo, no disfrutaba su 
relación amorosa en ese momento, debido que era consciente que el inicio de su relación 
sería el fin de la misma, consideramos que esto puede estar asociado al aprendizaje 
significativo, centrados en los conceptos que ha interiorizado. Para Ausubel el aprendizaje 
15 
 
significativo se da cuando se incorporan conocimientos o información nueva a estructuras 
cognitivas previas en la persona. Una de sus características es la trascendencia, ya que al 
implicar diversos procesos de asimilación llega a establecer conceptos sólidos que perduran 
en el tiempo. El juicio que tiene Aylen sobre la infidelidad y karma fue utilizado por ella para 
adaptar la nueva información. Dicho de esta forma, la adaptación psicológica es la acción e 
influencia entre el individuo y el medio en el que este se desarrolla y vive. 
 
V. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL 
Z63.7 Problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la familia y 
al hogar. 
• Discusiones en el hogar por problemas económicos. 
• Postergación de sus estudios debido a la falta de dinero. 
• Ambiente familiar cargado de pesar debido al malestar y proceso de recuperación de su 
abuela. 
Z73.2 Problemas relacionados con la falta de relajación y descanso. 
• Dificultad para conciliar el sueño. 
• No mantiene una rutina diaria, cambia constantemente las actividades. 
• Goza de ocio sin invertirlo en algo productivo. 
Z61.2: Problemas relacionados con alteración en el patrón de la relación familiar en la 
infancia.• Distanciamiento entre hermanas por diferencia de etapas del desarrollo. 
• Cambio abrupto del foco de atención por parte de los padres hacia la hermana recién 
nacida. 
• Falta de comunicación con los padres debido al nacimiento de su hermana. 
 
VI. CONCLUSIONES 
Aylen presenta dolor de estómago, falta de apetito, insomnio y constantes preocupaciones 
específicas. La causa de estos problemas está relacionado con la ruptura de una relación 
sentimental que mantuvo por 2 años y en la cual fue víctima de un engaño entre su pareja y 
mejor amiga, problemas en el hogar relacionados al actual incidente de su abuela materna 
que sufrió un derrame cerebral y por lo cual la dinámica familiar se ha visto profundamente 
afectada, y la desconfianza que se ha visto acrecentada por la falta de comunicación asertiva 
dentro de su grupo social más cercano. 
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Este problema ha interferido en su vida académica ya que Aylen se ha visto imposibilitada de 
empezar sus estudios en el presente año correspondiente, de igual manera, se han visto 
afectadas sus relaciones sociales debido al contexto de pandemia en conjunto con sus 
recientes experiencias, por ello es importante regular sus sentimientos y emociones, por lo 
que recomendamos terapia psicológica. 
 
VII. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES 
• Se recomienda terapia psicológica para el control de pensamientos y emociones. 
• Se recomienda terapia sistémica familiar. 
• Se recomienda hacer deporte de alto rendimiento, técnicas de relajación y un tener 
adecuado descanso. 
• Se sugiere que acuda al médico en caso el dolor de estómago sea constante y moderado. 
 
 
 
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VIII. PLAN DE INTERVENCIÓN/TRATAMIENTO 
 
 
 
SESIONES OBJETIVOS TÉCNICAS/ESTRATEGIAS TIEMPO MATERIALES Y TAREAS 
Sesión 1 
Lograr que el paciente 
tenga un estado de 
conciencia sobre sus 
emociones. 
MINDFULNESS (meditación centrada en la 
respiración y activación corporal) 
- El objetivo básico de esta técnica es pasar 
del mind full (mente llena) al mindfulness 
(mente clara). Centrarnos en el presente para 
aceptar nuestras emociones. 
-La activación corporal tiene como objetivo 
prestar atención en nuestro cuerpo de pies a 
cabeza. 
30 
minutos 
-Plataforma 
zoom. 
-Música 
relajante. 
Sesión 2 
Lograr la regulación y 
control del estrés en el 
paciente. 
 
MINDFULNESS (meditación centrada en la 
respiración) 
-Hace referencia a centrar la atención en 
cómo el aire entra por las fosas nasales. 
Debido a su simplicidad, puede utilizarse en 
cualquier lugar y en cualquier momento. 
30 
minutos 
-Plataforma 
zoom. 
-Música 
relajante. 
Sesión 3 
Lograr que la paciente 
pueda reconocer aquellas 
emociones positivas y los 
rasgos de su personalidad 
que le ayude a mejorar. 
Técnicas para el bienestar personal. 
- Se da con la realización de hábitos que nos 
permitan superarnos día a día, pues de esta 
manera conseguiremos sentirnos realizados 
y ocupados. 
30 
minutos 
-Plataforma 
zoom 
-Música 
relajante 
Sesión 4 
Genera un mayor 
sentimiento de 
comprensión y aceptación 
de sí mismo durante el 
proceso terapéutico 
Técnica centrada en el cliente (Técnica 
reflejo de sentimiento) 
-Se da énfasis en la comprensión de las 
emociones que la persona está 
experimentando y poniendo nombre a las 
mismas o normalizándolas. 
30 
minutos 
-Plataforma 
zoom 
-Música 
relajante 
18 
 
IX. AUTOEVALUACIÓN 
1) Describe de manera detallada tus apreciaciones en tu rol de entrevistador 
Principalmente, fue emocionante poder aplicar los conocimientos adquiridos en clase de 
manera práctica. Sin embargo, pudimos apreciar cierta presión previo al encuentro con el 
consultante en algunas sesiones, ya que, tratándose de una persona real con problemas 
reales, se requiere implementar no sólo las teorías o corrientes aprendidas, sino que también 
es necesario aportar presencia, criterio y entereza para poder direccionar situaciones 
incómodas de manera ética, responsable y empática. 
2) Describe tus apreciaciones en relación al proceso 
Nos pareció muy adecuado realizar la anamnesis en cuatro sesiones de una hora cada 
semana, pues nos dio suficiente tiempo para que nos podamos organizar y revisar los temas 
a abordar al hacer la entrevista. Sin embargo, consideramos que se podría prolongar las 
sesiones para dedicar más tiempo a profundizar en el paciente y descubrir su potencial. 
3) Tus apreciaciones en relación con el manejo de los contenidos 
Tanto el manejo de la formación teórica es considerada importante, ya que de esta forma 
nos permitió rigurosamente diferenciar la manera correcta de utilizar las herramientas 
brindadas en clase frente a las experiencias que presentó la paciente durante las sesiones 
realizadas, permitiéndonos obtener mayores niveles de capacidad de desarrollo como 
profesional y brindando un servicio de calidad a la paciente. 
4) Tus apreciaciones en el desenvolvimiento, tu sentir, etc. 
En un principio se nos hizo algo difícil pues no sabíamos cómo realizar las entrevistas. Sin 
embargo, conforme se llevó a cabo la transición de las sesiones, hemos podido ir conociendo 
un poco más a nuestra paciente. Asimismo, pudimos aprender varias estrategias para 
abordar el rapport y entablar una mejor conversación con el evaluado, por lo que cada 
semana se nos hacía más fácil desenvolvernos. Cada uno de los integrantes se fue 
desplegando de manera adecuada y de acuerdo al tema en cada sesión para así lograr un 
proceso exitoso. 
 
19 
 
X. EPÍLOGO 
• Jesús: A lo largo de esta actividad pude aprender cómo llevar una entrevista de la mejor 
forma posible, de la misma manera, pude poner en práctica lo aprendido a través de la 
carrera. 
• Yanely: Al ir llevando a cabo cada sesión, logre aprender un poco más acerca del rapport 
que se debe realizar con el paciente; además logre trascender la teoría aprendida en 
clase hacia la práctica. 
• Nicole: Este proyecto me brindó la experiencia de poder aplicar los conocimientos 
teóricos y herramientas adquiridas en clase para ponerlos en una práctica real. El poder 
establecer rapport con la consultante de manera exitosa, fue sumamente gratificante y 
considero que sirve como cimiento de lo que será mi proceder como profesional. 
• Kiara: En este presente trabajo logré mantener un acompañamiento exitoso y 
satisfactorio frente a la problemática que presentaba la paciente, logrando que Aylen 
pueda eliminar conductas y emplear la resolución de problemas frente a situaciones que 
causan inconvenientes en su vida diaria. De esta forma, realicé este proyecto 
basándome en los conocimientos adquiridos en clases del curso. Asimismo, desarrollé 
y reforcé habilidades al transcurrir cada una de las sesiones. 
• Ema: En el trascurso de esta actividad, puedo decir que se logró un acompañamiento 
exitoso, pudimos ayudar a Aylen con algunos inconvenientes que tenía en su vida diaria, 
asimismo logré poner en práctica los conocimientos adquiridos en distintas clases como 
el rapport y las bases para una buena entrevista. Siendo así. pude desarrollar mis 
habilidades y mejorarlas al mismo tiempo gracias a esta actividad. 
 
 
20 
 
Referencias 
 
Ortiz, D. (2015). El constructivismo como teoría y método de enseñanza. Sophia, Colección 
de Filosofía de la Educación. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=441846096005 
Sensagent (s. f.). Anamnesis. http://diccionario.sensagent.com/Anamnesis/es-es/ 
Sztajnszrajbe, D. (2018). Filosofía en once frases. 
https://www.planetadelibros.com/libros_contenido_extra/41/40433_Filosofia_en_on
ce_frases.pdf 
Universia (2018). ¿Qué es el Aprendizaje Significativo?. 
https://www.universia.net/pe/actualidad/vida-universitaria/que-aprendizaje-
significativo-1130648.html 
 
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=441846096005
http://diccionario.sensagent.com/Anamnesis/es-es/
https://www.planetadelibros.com/libros_contenido_extra/41/40433_Filosofia_en_once_frases.pdfhttps://www.planetadelibros.com/libros_contenido_extra/41/40433_Filosofia_en_once_frases.pdf
https://www.universia.net/pe/actualidad/vida-universitaria/que-aprendizaje-significativo-1130648.html
https://www.universia.net/pe/actualidad/vida-universitaria/que-aprendizaje-significativo-1130648.html
21 
 
Anexos 
 
 
 
Consentimiento Informado 
para participar de una Entrevista Psicológica 
 
 
Mediante la presente, usted ha sido invitado a colaborar de un estudio sobre elaboración de la Historia 
personal y aplicación de pruebas psicológicas, estudio en el cual no se emitirá devolución de 
documentos escritos ni se trata de una intervención con fines de tratamiento psicológico, sus fines 
son estrictamente académicos. En la entrevista se abordará temas de índole personal la cual 
garantizamos la privacidad y confidencialidad de su nombre y de los contenidos, así que no hay ningún 
riesgo en cuanto a su persona. 
El presente se llevará a cabo por los estudiantes de la carrera de Psicología del V Ciclo de la 
Universidad Privada del Norte (Sede Chorrillos): Polanco Chinchay, Jesús Alberto (N DNI 76460027); 
Vela Hurtado, Yadhira del Carmen Ema (DNI 75836970); Chonate Jáuregui Nicole (DNI 74930929); 
Bendezu Damian, Yanely Raquel (DNI 72970593) Herrera Benito, Kiara Nicole (DNI 72896326) bajo 
la supervisión del docente de curso, Ps. Silvia Chuquimajo Huamantumba. 
 
Por medio del presente documento solicito su participación voluntaria de la entrevista psicológica, los 
mismos que se realizará los días jueves a las 11:00 am, en 4 sesiones, con un promedio de 60 
minutos cada uno. 
 
En consideración de lo anterior, agradecemos anticipadamente su participación voluntaria en la 
realización de esta entrevista. 
Atentamente, Jesús Polanco. 
_________________________ 
FIRMA 
DNI N° 75331795 
 
 
 
 
 
22 
 
Encuadre 
 
 
 
 
 
23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
Sesión 1 
 
 
 
 
 
 
25 
 
Sesión 2 
 
 
 
 
 
 
Sesión 
3 
 
 
26 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
Sesión 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
Test de Ansiedad de Zung 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
Test de Depresión de Zung 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
Escala de Autoestima de Coopersmith 
 
31 
 
Rubrica de Informe de Historia Clínica 
 
CRITERIOS EXCELENTE SATISFACTORIA NECESITA MEJORAR INSUFICIENTE 
 
 
 
ASPECTOS 
FORMALES 
4 3 2 1 
Utiliza un lenguaje claro y 
directo, las ideas están bien 
organizadas y es fácil de 
comprender. Adecuada 
ortografía y normas de 
escritura. 
Denota orden, en capítulos, 
subtítulos, etc. 
Describe los datos 
completos y la descripción 
física y de conducta de 
manera muy específica. 
Utiliza un lenguaje poco 
claro y directo, las ideas 
están parcialmente 
organizadas y es difícil de 
comprender. Denota 
orden. 
El trabajo cuenta con 
hasta cinco errores de 
redacción y ortografía. 
Describe los datos 
completos y la descripción 
física y de conducta de 
manera muy variable. 
Utiliza un lenguaje poco claro y 
directo, las ideas están 
parcialmente organizadas y es 
difícil de comprender. El trabajo 
cuenta con cinco o más errores de 
redacción y ortografía. No denota 
orden en la estructura del 
informe. 
Describe los datos y la descripción 
física y de conducta de manera 
muy general. 
Utiliza un lenguaje poco claro, 
impreciso y ambiguo. Las ideas no 
están bien organizadas lo que lo hace 
difícil de comprender. 
El trabajo cuenta con cinco o más 
errores de redacción y ortografía. 
No se evidencia orden en la estructura 
del informe. No describe los datos 
completos. 
 
 
CONTENIDOS 
DE LA 
ANAMNESIS 
2 1.5 1 0.5 
Los contenidos de cada uno 
de los aspectos de la 
anamnesis se detallan a 
profundidad de manera 
coherente y ordenada, 
asimismo, se observa una 
redacción uniforme, que 
evidencia orden y 
legibilidad del caso. 
Los contenidos de cada 
aspecto de la anamnesis 
se detallan, pero varían en 
los aspectos o áreas, hay 
coherencia y orden y 
legibilidad del caso. 
Existe relación entre los 
contenidos de cada aspecto de la 
anamnesis, pero No se detallan a 
profundidad de manera coherente 
y ordenada, asimismo, denota 
cierto orden y uniformidad del 
caso. 
 
No existe relación entre los 
contenidos. No se detallan a 
profundidad de manera coherente y 
ordenada, no se observa una 
redacción uniforme, que evidencia 
orden y legibilidad del caso. 
 
ANALISIS 
TEORICO DESDE 
UNA ESCUELA 
PSICOLOGICA 
4 3 2 1 
Analiza con sentido crítico 
desde una escuela 
psicológica la problemática 
del caso. Asimismo, sustenta 
con precisión y justifica con 
contenidos teóricos de la 
misma escuela. 
Analiza la problemática 
desde una escuela 
psicológica y sustenta y 
justifica con contenidos 
teóricos de la misma 
escuela. 
Analiza de manera general la 
problemática desde una escuela 
psicológica y sustenta y justifica 
con contenidos teóricos de la 
misma escuela, pero de manera 
muy general. 
No analiza la problemática desde una 
escuela psicológica, no justifica con 
contenidos teóricos de la misma 
escuela. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
1 0.5 0 
Plantea de manera clara y 
detallada el diagnóstico. 
Identifica código y 
descripción. 
Plantea el diagnóstico. 
Identifica código y 
descripción de manera 
general. 
 No plantea el diagnóstico. 
 
APLICACIÓN 
DE PRUEBAS 
1 0.5 0 
Describe con precisión y 
claridad los resultados de las 
pruebas aplicadas. Explica 
los resultados. Las pruebas 
estas corregidas y anexas. 
 Describe los resultados de las 
pruebas aplicadas. Explica de 
manera general los resultados. 
Anexa las pruebas. 
No incluye pruebas, solo anexo, pero 
no describe los resultados. 
2 1.5 1 0 
32 
 
TRATAMIENT 
RECOMENDACIO
NES 
 
 
Identifica y describe al 
menos 5 recomendaciones 
para el caso de manera 
clara, detallada que 
corresponda con el caso. 
. 
Identifica y describe al 
menos 4 recomendaciones 
para el caso de manera 
clara, detallada que 
corresponda con el caso. 
 
Identifica y describe 
recomendaciones para el caso, 
pero esta no es clara ni detallada 
que corresponda con el caso. 
No incluye recomendaciones para el 
caso de manera clara. Las 
recomendaciones no corresponden 
con el caso. 
 
PLAN DE 
INTERNVENCION 
2 1 0.5 0 
Describe de manera 
detallada y precisa el plan 
de intervención de una 
sesión: detalla las acciones 
Incluye de manera 
detallada el plan de 
intervención de una 
sesión: detalla las 
acciones. 
Incluye de manera general el plan 
de intervención de una sesión: 
detalla las acciones. 
No Incluye el plan de intervención de 
una sesión: detalla las acciones. 
 
 
AUTOEVALUA
CION 
 
 
4 3 2 1 
Describe y explica de 
manera detallada, con 
sentido crítico y precisión 
sus apreciaciones sobre su 
rol de entrevistador, sobre 
el proceso, manejo de 
contenidos y 
desenvolvimiento. 
Explica de manera 
detallada, pero sin sentido 
crítico sus apreciaciones 
sobre su rol de 
entrevistador, sobre el 
proceso, manejo de 
contenidos y 
desenvolvimiento. 
Explica de manera parcial sus 
apreciaciones sobre su rol de 
entrevistador, sobre el proceso, 
manejo de contenidos y 
desenvolvimiento. 
No explica de manera detallada sus 
apreciaciones sobre su rol de 
entrevistador, sobre el proceso, 
manejo de contenidos y 
desenvolvimiento. 
NOTA FINAL 20 14 10 05 
 
	I. INTRODUCCIÓN
	II. ANAMNESIS PARA ADULTOS
	2.1. Datos generales
	2.2. Observación de conducta
	2.3. Motivo de consulta
	2.4. Problema actual
	2.5. Datos familiares
	2.6. Historia personal
	2.6.1. Desarrollo inicial
	2.6.2. Hábitos e intereses
	2.6.3. Datos escolares
	2.6.4. Área religiosa
	2.6.5. Datos laborales
	2.6.6. Sexualidad
	2.6.7. Problemas y obsesiones
	2.6.8. Otras cuestiones
	2.6.9. Descripción de sí mismo
	2.6.10. Descripción del comportamientodel paciente durante la entrevista
	2.6.11. Apreciación general preliminar
	III. REPORTE DE APLICACIÓN DE PRUEBAS
	3.1. Test de depresión de Zung
	3.2. Test de ansiedad de Zung
	3.3. Escala de autoestima de Coopersmith
	IV. ANÁLISIS TEORICO DESDE UNA ESCUELA PSICOLÓGICA: CONSTRUCTIVISMO
	V. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
	VI. CONCLUSIONES
	VII. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
	VIII. PLAN DE INTERVENCIÓN/TRATAMIENTO
	IX. AUTOEVALUACIÓN
	X. EPÍLOGO
	Referencias
	Anexos