Semiología predictiva de crisis no epilépticas psicógenas en una unidad de seguimiento de epilepsia

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Introducción  El  diagnóstico  de  crisis  psicógenas  no  epilépticas  (CPNE)  es  un  dilema  clínico  común.  Intentamos  evaluar  el  valor  diagnóstico  
de  cuatro  signos  ictales  comúnmente  utilizados  para  diferenciar  las  CPNE  de  las  crisis  epilépticas  (ES).
Palabras  clave  PNES  ∙  Video­EEG  ∙  Epilepsia  ∙  Valor  predictivo  ∙  Sensibilidad  ∙  Diagnóstico
Abstracto
La  monitorización  por  videoelectroencefalografía  (VEM)  se  
considera  la  prueba  estándar  de  oro  para  diferenciar  las  CPNE  de  
las  crisis  epilépticas  (ES),  pero  no  está  ampliamente  disponible.  La  
reciente  crisis  del  COVID­19  ha  exacerbado  aún  más  la  escasez  
de  esta  tecnología  en  algunas  regiones  [9].  Como  tal,  la  evaluación  
de  la  semiología  puede  ser  la  mejor  prueba  diagnóstica  disponible  
para  los  médicos  en  muchos  casos,  que  puede  incluir  secuencias  
de  video  de  dispositivos  electrónicos  portátiles  o  relatos  de  testigos  
[10–12].  Los  médicos  sin  VEM  a  menudo  hacen  un  diagnóstico  de  
CPNE  basado  en  la  semiología.  Por  sí  solo,  se  ha  demostrado  que  
este  enfoque  es  poco  discriminatorio  [6,  13–15],  aunque  la  
precisión  diagnóstica  aumenta  con  la  experiencia  y  la  capacitación  
del  observador,  en  particular  cuando  el  observador  es  un  neurólogo  
o  un  epileptólogo  [13,  16].
Conclusión  El  curso  fluctuante,  sacudir  la  cabeza  y  empujar  la  cadera  son  características  semiológicas  significativamente  más  comunes  
en  la  CPNE  que  en  la  SE.  El  curso  fluctuante  es  el  signo  más  confiable.  El  arqueamiento  de  la  espalda  no  parece  diferenciar  PNES  de  ES.
Las  crisis  no  epilépticas  psicógenas  (CPNE)  son  un  desafío  
diagnóstico  común.  La  CPNE  es  más  frecuente  en  mujeres  y  
coexiste  en  el  2­15  %  de  los  pacientes  con  epilepsia  [1­4].  Los  
trastornos  psiquiátricos  y  los  estresores  sociales  son  comorbilidades  
frecuentes  [3–6].  Los  pacientes  con  CPNE  con  frecuencia  toman  
al  menos  un  medicamento  anticonvulsivo  (ASM)  en  el  momento  
de  su  diagnóstico  [3–5]  y  pueden  recibir  intervenciones  médicas  inapropiadas,
Resultados  Se  evaluaron  un  total  de  742  eventos  de  140  estudios  VEM.  Curso  fluctuante  (odds  ratio  (OR)  37,37,  intervalo  de  confianza  
(IC)  del  95  %  13,56–102,96,  P<0,0001),  movimiento  de  cabeza  (OR  2,95,  IC  del  95  %  1,26–6,79,  P=0,012)  y  empuje  de  cadera  (OR  4,28,  
IC  del  95  %:  1,21–15,18,  P  =  0,02)  fueron  significativamente  predictivos  de  CPNE.  El  curso  fluctuante  tuvo  la  mayor  sensibilidad  (76,16%).  
El  arqueamiento  de  la  espalda  (OR  1,06,  IC  del  95  %:  0,35–3,20,  P=0,92)  no  se  asoció  signifcativamente  con  la  CPNE.
lo  que  puede  tener  consecuencias  nocivas  para  la  salud  y  las  
finanzas  de  los  pacientes  y  los  sistemas  de  salud  [7].  La  mortalidad  
aumenta  en  relación  con  la  población  general  [8],  lo  que  subraya  
la  importancia  de  un  diagnóstico  temprano  y  preciso.
Métodos  Revisamos  retrospectivamente  estudios  consecutivos  de  videoelectroencefalograma  (VEM)  en  adultos  realizados  en  un  solo  
centro  terciario  de  epilepsia  entre  mayo  de  2009  y  agosto  de  2016.  Un  evaluador  ciego  evaluó  cada  evento  en  busca  de  la  presencia  de  
cuatro  signos:  curso  fuctuante,  sacudidas  de  cabeza,  empuje  de  cadera ,  y  espalda  arqueada.  El  diagnóstico  final  de  CPNE  o  SE  se  
estableció  para  cada  evento  en  base  a  las  características  clínicas  y  de  VEM.  Todos  los  ES  se  agruparon  independientemente  del  inicio  
focal  o  generalizado.  Analizamos  la  razón  de  probabilidad  de  cada  signo  en  PNES  en  comparación  con  ES  con  ajuste  para  medidas  
repetidas  mediante  regresión  logística.  Además,  calculamos  la  sensibilidad,  la  especificidad,  los  valores  predictivos  y  las  razones  de  
probabilidad  de  cada  signo  para  diagnosticar  CPNE.
Andrew  J.  Duncan1  ∙  Ivana  Peric2  ∙  Ray  Boston1,3  ∙  Udaya  Seneviratne1,2
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Semiología  predictiva  de  crisis  no  epilépticas  psicógenas  en  una  
unidad  de  seguimiento  de  epilepsia
Introducción
COMUNICACIÓN  ORIGINAL
Vol:.(1234567890)
Filadelfia,  Estados  Unidos
Melbourne,  VIC,  Australia
Escuela  de  Medicina  Veterinaria,  Universidad  de  Pensilvania,
Departamento  de  Neurología,  Centro  Médico  Monash,
©  Springer­Verlag  GmbH  Alemania,  parte  de  Springer  Nature  2021
Departamento  de  Estudios  Clínicos,  New  Bolton  Center,
https://doi.org/10.1007/s00415­021­10805­1
Departamento  de  Neurociencias  Clínicas,  St.  Vincent's  Hospital  
Melbourne,  Melbourne,  VIC,  Australia
Recibido:  15  de  agosto  de  2021 /  Revisado:  12  de  septiembre  de  2021 /  Aceptado:  13  de  septiembre  de  2021 /  Publicado  en  línea:  22  de  septiembre  de  2021
Revista  de  neurología  (2022)  269:  2172–2178
*  Andrew  J.  Duncan  
andrew.duncan@svha.org.au
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Métodos
Resultados
Estos  fueron  sacudidas  de  cabeza,  un  curso  de  convulsiones  fuctuantes,  
empuje  de  cadera  y  arqueamiento  de  espalda.  Los  signos  seleccionados  
se  han  discutido  previamente  en  la  literatura  [11,  23,  26,  29]  y  los  
transeúntes,  los  proveedores  de  atención  de  emergencia  y  los  videos  los  
observan  fácilmente,  incluso  con  una  resolución  subóptima.  Intentamos  
evaluar  la  utilidad  de  estos  signos  para  diferenciar  PNES  de  ES  en  una  
cohorte  más  grande.  Presumimos  que  estos  cuatro  signos  tienen  una  alta  
especificidad  para  diagnosticar  CPNE.
El  análisis  de  regresión  logística  se  realizó  utilizando  el  paquete  de  
software  estadístico  Stata,  versión  16.1  (StataCorp  LLC,  TX,  EE.  UU.).  
Como  se  registraron  múltiples  eventos  de  la  mayoría  de  los  sujetos,  
empleamos  una  opción  de  estimación  de  varianza  robusta  agrupada  
basada  en  sujetos  para  compensar  las  heterogeneidades  potenciales  
junto  con  la  estimación.
Realizamos  un  análisis  retrospectivo  de  estudios  secuenciales  en  un  
único  centro  terciario  de  epilepsia  para  evaluar  cuatro  signos  motores  
comúnmente  utilizados  para  distinguir  la  CPNE  de  la  SE.
El  sistema  de  EEG  digital  Compumedics  (Compumedics  Ltd.,  Melbourne,  
Australia)  se  utilizó  para  la  adquisición  y  revisión  de  EEG,  utilizando  el  
esquema  internacional  de  10­20  electrodos  en  el  cuero  cabelludo.  El  VEM  
fue  revisado  en  un  multidisci
Revisamos  todos  los  registros  VEM  consecutivos  en  un  solo  centro  (Centro  
Médico  Monash,  Australia)  desde  mayo  de  2009  hasta  agosto  de  2016.  
Los  pacientes  fueron  monitoreados  con  frecuencia  mientras  estaban  
privados  de  sueño  y  con  ASM  reducido  o  retenido.  Los  pacientes  se  
sometieron  a  VEM  de  hospitalización  continua  durante  2  a  8  días.  No  se  
utilizaron  métodos  adicionales  de  provocación  de  convulsiones,  como  
inyecciones  de  placebo  o  estimulación  fótica.  Los  registros  de  adultos  (>  
18  años  de  edad)  que  capturaron  convulsiones  se  incluyeron  en  el  
análisis.  Se  excluyeron  los  pacientes  y  los  eventos  cuando  se  disponía  de  
datos  demográficos  o  clínicos  incompletos,  si  no  se  produjeron  eventos  
durante  el  período  de  seguimiento,  cuando  tanto  la  EE  como  la  CPNE  se  
capturaron  en  la  misma  grabación  o  cuando  la  grabación  de  video  de  un  
evento  fue  de  mala  calidad.  Todos  los  eventos  consecutivos  se  analizaron  
independientemente  de  la  presencia  o  ausencia  de  semiología  motora,  
para  maximizar  la  aplicabilidad  en  el  mundo  real  y  limitar  el  sesgo  de  
selección.
Los  valores  de  p  <0,05  se  consideraronsignificativos.  Calculamos  la  
especificidad,  la  sensibilidad,  el  valor  predictivo  positivo  (VPP),  el  valor  
predictivo  negativo  (VPN),  el  cociente  de  verosimilitud  positiva  (PLR)  y  el  
cociente  de  verosimilitud  negativa  (NLR)  para  cuantificar  ampliamente  
cada  signo  para  el  diagnóstico  de  CPNE.
Se  cotejaron  los  datos  clínicos,  incluido  el  subtipo  ES  basado  en  la  
clasificación  operativa  de  la  ILAE  [30],  y  el  subtipo  PNES,  según  un  
esquema  publicado  [17].
De  288  estudios  consecutivos  examinados  desde  mayo  de  2009  hasta  
agosto  de  2016,  140  estudios  de  VEM  de  138  pacientes  cumplieron  con  
los  criterios  de  elegibilidad.  Hubo  755  eventos  capturados,  de  los  cuales  
13  ocurrieron  fuera  de  cámara  y  fueron  excluidos  de  la
Los  signos  de  interés  para  el  presente  estudio  se  defnieron  de  la  
siguiente  manera:  (1)  curso  fluctuante  (aumento  y  disminución  de  la  
amplitud,  o  falta  de  continuidad  de  las  manifestaciones  motoras);  (2)  
sacudir  la  cabeza  (movimiento  de  lado  a  lado  'no­no');  (3)  empuje  de  
cadera  (movimiento  pélvico  anteroposterior  alterno);  y  (4)  arqueamiento  
de  la  espalda  (postura  cóncava  obvia  y  sostenida  con  elevación  desde  la  
superficie  de  la  cama).
Este  estudio  fue  aprobado  por  la  Human  Research  Ethics
reunión  plenaria  que  incluye  dos  epileptólogos  con  acceso  a  datos  clínicos  
y  de  imagen.  En  esta  reunión  se  realizó  el  diagnóstico  final  de  CPNE  o  SE.  
Se  analizaron  todos  los  eventos  capturados  de  cada  admisión  VEM.  Para  
el  propósito  del  estudio  actual,  cada  video  fue  revisado  por  dos  
investigadores  (AD,  IP)  de  forma  independiente,  en  busca  de  la  presencia  
o  ausencia  de  los  cuatro  signos  de  interés,  quienes  desconocían  el  
diagnóstico  final.
Se  han  informado  especificidades  altas  y  sensibilidades  más  bajas  para  
muchos  de  estos  signos,  aunque  los  valores  informados  son  muy  variables,  
lo  que  posiblemente  refleje  tamaños  de  cohorte  pequeños.  El  cierre  
ocular  ictal,  la  duración  prolongada  de  las  convulsiones  y  la  respiración  
posictal  no  estertorosa  tienen  una  sensibilidad  y  una  especificidad  
relativamente  altas  para  la  CPNE  [6,  22,  24,  25].
Comité  de  Salud  de  Monash,  Victoria,  Australia.
La  mayoría  de  los  pacientes  con  CPNE  exhiben  estereotipias  en  
semiología,  que  pueden  incluir  hallazgos  EEG  característicos  y  
reproducibles  [17­21].  La  plétora  de  signos  descritos  en  PNES  incluye  
curso  fuctuante,  cierre  ocular  ictal,  llanto,  duración  superior  a  dos  minutos,  
patrón  de  respiración  posictal  no  estertoroso,  falta  de  amnesia  o  estado  
posictal  y  varios  signos  motores  [11,  22­28 ] .  Los  pacientes  con  CPNE  
tienen  duraciones  de  convulsiones  más  variables  en  comparación  con  los  
EE  [21].
evaluación,  aunque  se  incluyeron  otros  eventos  de  los  mismos  pacientes.  
En  total  se  analizaron  742  eventos  capturados  (ES  419;  PNES,  323).  El  
número  de  eventos  por  registro  VEM  no  difirió  signifcativamente  entre  
pacientes  con
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Análisis  de  los  datos
Adquisición  de  datos
Escenario  y  participantes
Revista  de  neurología  (2022)  269:  2172–2178 2173
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De  66  pacientes  con  CPNE  captados,  la  edad  media  fue  de  38,9  años  
(DE  15,3,  rango  18­84,6).  Ocurrió  una  media  de  5,8  (rango  1­29)  eventos  
por  paciente.  Cuarenta  y  seis  (69,7%)  eran  mujeres.
Evaluamos  el  valor  discriminatorio  de  cuatro  signos  comúnmente  
utilizados  para  diferenciar  ES  y  PNES  en  una  gran  cohorte  de  VEM  de  
pacientes  hospitalizados  de  un  solo  centro  terciario.  Un  curso  ictal  
fuctuante  (aumentante  y  menguante),  sacudir  la  cabeza  y  empujar  la  
cadera  fueron  significativamente  más  probables  de  verse  en  PNES  que  
en  ES,  con  altas  especificidades.  El  curso  fluctuante  tuvo  una  sensibilidad,  
VPP  y  VPN  relativamente  altos,  mientras  que  los  otros  signos  estudiados  
tuvieron  sensibilidades  bajas  (Tabla  2).  Atrás
El  número  medio  de  eventos  por  paciente  fue  de  4,9  (rango  1­49).  
Veintiséis  pacientes  (35,1%)  con  SE  eran  mujeres.
De  74  pacientes  con  SE  captados,  la  edad  media  fue  de  42,3  años  
(desviación  estándar  (DE)  17,7,  rango  18­87,4).
El  curso  fluctuante,  sacudir  la  cabeza  y  empujar  la  cadera  fueron  
significativamente  más  probables  de  verse  en  PNES,  mientras  que  la  
presencia  de  arqueamiento  de  la  espalda  (OR  1,06;  intervalo  de  confianza  
(IC)  del  95%:  1,21–15,2;  P  =  0,92)  no  difirió  significativamente  entre  PNES  
y  ES.  Un  curso  fuctuante  fue  el  signo  más  confiable  para  diferenciar  
CPNE  de  SE  (OR  37,4;  IC  95%  13,6­102,6;  P  <0,0001),  con  alta  
sensibilidad  (76,2%)  y  especificidad  (92,1%).  La  tabla  2  resume  la  razón  
de  posibilidades,  la  sensibilidad,  la  especificidad  VPP,  VPN,  PLR  y  NLR  
para  cada  una  de  las  características  semiológicas  estudiadas.
supuesto,  85,15%;  (2)  con  movimiento  de  cabeza,  60,65%;  (3)  con  empuje  
de  cadera,  63,07%;  (4)  con  espalda  arqueada,  56,47%.
Se  encontró  que  la  regresión  logística  era:  (1)  con  un  fuctuante
De  96  pacientes  con  arqueamiento  de  la  espalda,  43  tenían  PNES  y  
53  ES.  El  grupo  de  ES  con  arqueamiento  de  la  espalda  estaba  compuesto  
predominantemente  por  convulsiones  tónicas  (19)  y  convulsiones  con  
alteración  de  la  conciencia  de  inicio  focal  (26),  mientras  que  el  resto  
comprendía  convulsiones  conscientes  focales  con  inicio  motor  (1)  y  
convulsiones  tónico­clónicas  o  de  inicio  generalizado.  convulsiones  
focales  a  tónico­clónicas  bilaterales  (7).  El  arqueamiento  de  la  espalda  en  
la  cohorte  PNES  se  observó  con  eventos  motores  complejos  (18),  motores  
rítmicos  (12),  hipermotores  (3)  y  mixtos  (10).
PNES  y  ES  (p=0,459).  La  Tabla  1  proporciona  un  desglose  de  los  tipos  
de  incautaciones  capturados.
Probabilidades  de  clasificación  precisa  de  eventos  con
Discusión
0.02
Sacudir  la  cabeza
323  (43,5%)
0.26
56.66
Tabla  2  Odds  ratio,  signifcancia,  valor  predictivo  negativo  y  valor  predictivo  positivo  de  los  signos  semiológicos  que  favorecen  el  diagnóstico  de  CPNE
0,92
Epiléptico
psicógeno  no  epiléptico
1.05
motor  complejo
Especificidad  (%)  PPV  (%)  VPN  (%)  PLR  NLR
270  (64,4%)
24.15
Tabla  1  Tipos  de  crisis  epilépticas  y  psicógenas  no  epilépticas  en  la  cohorte
Comienzo  focal  con  alteración  de  la  conciencia
44.79
0.012
88  (27,2%)
93.08
83.37
O  (95%  IC)
13.31
Inicio  focal,  consciente
motricidad  rítmica
OR  razón  de  probabilidades,  IC  intervalo  de  confanza,  valor  predictivo  positivo  de  VPP,  valor  predictivo  negativo  de  VPN,  razón  de  verosimilitud  positiva  de  PLR,  razón  de  verosimilitud  
negativa  de  NLR
Empuje  de  cadera
15  (3,6%)
2.55
88.17
39  (12,1%)
Tipo  de  convulsión
Focal  a  tónico­clónico  bilateral
dialéptica
<0,0001  76,16
0.99
3.49
59.81
Comienzo  generalizado,  no  motor
Frecuencia  (%)
19.50
arqueamiento  de  la  espalda
4  (1,2%)
66.32
41  (12,7%)
0.87
2174
92.12
valor  p
31  (7,4%):  5  ausencias  típicas,  7  ausencias  atípicas,  19  mioclonías  palpebrales  con  ausencias
Aura  psicógena  no  epiléptica
Inicio  generalizado,  motor
0.81
419  (56,5%)
9.67Curso  fluctuante
92.36
37,37  (13,56–102,96)  
2,95  (1,26–6,79)  
4,28  (1,21–15,18)  
1,06  (0,35–3,20)
101  (31,3%)
61.42
Revista  de  neurología  (2022)  269:  2172–2178
50  (15,5%)
87.3518  (4,3  %):  16  inicio  no  motor,  2  inicio  motor
Hipermotor
80  (19,1%)—7  tónico­clónico,  59  tónico,  11  mioclónico,  3  mioclónico­atónico
Mezclado
Sensibilidad  (%)
72.90
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Revista  de  neurología  (2022)  269:  2172–2178 2175
Un  estudio  publicado  en  2011  describió  una  sensibilidad  del  8%  y  una  
especificidad  del  96%.  El  signo  no  estaba  defnido  internamente  y  no  
diferenciaba  signifcativamente  entre  PNES  y  ES  (P=0,894)  [28].  Otro  
estudio  describió  el  arqueamiento  de  la  espalda  en  4  de  53  pacientes  
con  CPNE,  pero  combinó  ES  con  simulacros  de  convulsiones  orgánicas  
en  comparación  con  CPNE,  lo  que  limitó  la  interpretación  [34].  Un  
estudio  no  controlado  informó  una  sensibilidad  del  28,6%  [35]  y  otro  
sugirió  que  el  arqueamiento  de  la  espalda  es  común,  sin  proporcionar  
cuantificación  [36].  Un  análisis  retrospectivo  sugirió  una  fuerte  asociación  
con  PNES  [26];  sin  embargo,  los  casos  de  PNES  se  seleccionaron  
específcamente  para  ejemplificar  las  características  motoras  de  un  
programa  de  entrenamiento,  lo  que  introdujo  un  sesgo  de  selección  
significativo  que  puede  haber  sobrerrepresentado  el  arqueamiento  de  la  
espalda,  lo  que  limita  la  aplicabilidad  en  otros  entornos  [26 ] .
El  diagnóstico  preciso  de  las  CPNE,  esencial  para  guiar  el  manejo  
clínico,  puede  ser  un  desafío  cuando  el  VEM  no  captura  los  eventos  
típicos  o  no  está  disponible.  La  revisión  de  videos  de  teléfonos  
inteligentes,  junto  con  la  historia  clínica  y  el  examen,  aumenta  las  
probabilidades  de  un  diagnóstico  correcto,  proporcionando  a  los  médicos  
un  recurso  valioso  en  este  entorno  [31].  Por  lo  tanto,  existe  la  necesidad  
de  identificar  signos  semiológicos  robustos  para  la  identifcación  de  PNES  
a  través  de  la  evaluación  de  videos.  Estos  signos  deben  ser  muy  
específicos  para  evitar  diagnósticos  erróneos,  mientras  que  también  se  
requiere  una  alta  sensibilidad  para  maximizar  su  aplicabilidad.  De  los  
muchos  signos  PNES  publicados  que  se  pueden  apreciar  en  un  video  de  
teléfono  inteligente,  muchos  son  muy  específicos  pero  tienen  una  
sensibilidad  más  baja  [11,  22–28].  Sin  embargo,  la  ausencia  de  
respiración  profunda  y  pesada  posictal  (estertor)  y  el  cierre  ocular  ictal  
son  hallazgos  muy  específicos  y  relativamente  sensibles  [22–26,  28].  
Un  curso  fuctuante  es  específico  y  sensible  para  la  CPNE  [11,  21,  23],  
como  se  confrmó  en  este  estudio,  con  un  valor  comparable  al  cierre  
ocular  ictal  y  la  ausencia  de  estertor  postictal.  Es  una  señal  relativamente  
fácil  de  apreciar  en  un  vídeo  incluso  con  resolución  subóptima.  
Encontramos  que  el  empuje  pélvico  y  el  movimiento  de  la  cabeza  son  
signos  útiles  para  el  diagnóstico  de  CPNE,  pero  su  sensibilidad  
relativamente  baja  en  nuestra  cohorte  los  hizo  menos  aplicables  que  el  
curso  fuctuante.  Por  lo  tanto,  el  curso  fuctuante,  el  cierre  ocular  ictal  y  la  
respiración  estertorosa  postictal  ausente  deben  considerarse  
características  confiables  de  PNES  durante  la  evaluación  de  video  del  
teléfono  inteligente  para  llegar  a  un  diagnóstico.
Hay  varias  limitaciones.  Principalmente,  este  es  un  estudio  
retrospectivo  de  un  solo  centro  terciario,  por  lo  que  la  generalización  es  
limitada.  No  es  una  práctica  habitual  en  nuestro  centro  derivar  a  todo  
paciente  con  sospecha  de  CPNE  a  un  seguimiento  prolongado  cuando  
ya  se  ha  llegado  a  un  diagnóstico  claro  por  otros  medios,  por  ejemplo,  
un  registro  EEG  de  rutina  con  captura  de  un  evento  típico.  Como  tal,  la  
población  del  estudio  puede  no  reflejar  el  espectro  completo  de  
presentaciones  de  PNES.  Nuestra  metodología  de  reclutamiento  
consecutivo,
Encontramos  una  baja  sensibilidad  (13,31  %)  y  una  mayor  
especificidad  (87,35  %)  para  el  arqueamiento  de  la  espalda  en  la  CPNE,  
similar  a  informes  previos  [28,  34],  con  un  VPP  y  un  VPN  bajos;  el  signo  
se  observó  con  una  frecuencia  similar  tanto  en  PNES  como  en  ES  y  no  
se  acercó  a  la  significación  para  diferenciar  PNES  de  ES  (P  =  0,92).  A  
pesar  de  aparecer  en  las  descripciones  de  PNES  desde  el  siglo  XIX,  el  
arqueamiento  de  la  espalda  rara  vez  se  ha  evaluado  críticamente  en  la  
literatura  científica  moderna.
el  arqueo  no  se  asoció  signifcativamente  con  PNES,  y  en  la  regresión  
logística,  la  probabilidad  de  diagnosticar  correctamente  PNES  usando  
este  signo  fue  poco  mejor  que  el  azar.
Nuestro  estudio  tiene  una  serie  de  puntos  fuertes.  Representa  una  
de  las  cohortes  más  grandes  publicadas  que  evalúan  los  cuatro  signos  
descritos  (Tabla  3),  con  ajustes  para  medidas  repetidas  de  pacientes  
individuales  empleados.  Evaluamos  pacientes  VEM  consecutivos,  en  
lugar  de  seleccionar  sujetos  ejemplares,  para  limitar  el  sesgo.  Las  
evaluaciones  se  realizaron  a  ciegas  para  cada  signo.
La  sacudida  ictal  de  la  cabeza  es  una  característica  bien  establecida  
de  PNES,  con  un  rango  de  sensibilidades  reportadas  de  25  a  66  %  y  
especificidades  de  61  a  100  %  [11,  25,  26,  28,  32].  En  nuestra  cohorte,  
sacudir  la  cabeza  fue  ligeramente  menos  sensible  que  en  estudios  
comparables  con  un  19,5  %,  aunque  la  especificidad  fue  relativamente  
alta  con  un  92,4  %,  en  consonancia  con  la  literatura  anterior.
resume  la  literatura  comparable  para  cada  signo.  Sugerimos  que  el  
arqueamiento  de  la  espalda  se  defna  como  una  postura  clara  y  sostenida  
de  arco  de  círculo  en  estudios  futuros,  lo  que  puede  mejorar  la  utilidad  y  
precisión  de  este  signo  en  el  diagnóstico  de  CPNE.
Se  ha  demostrado  previamente  que  las  manifestaciones  motoras  ictales  
fluctuantes  o  discontinuas  tienen  una  alta  especificidad  para  las  CPNE;  
también  hay  una  sensibilidad  relativamente  alta  en  comparación  con  
otras  características  semiológicas  [11,  23,  26],  en  particular  cuando  hay  
dos  o  más  pausas  durante  un  evento  (Tabla  3)  [21].
Nuestro  estudio  representa  la  mayor  cohorte  publicada  que  evalúa  este  
signo.  A  pesar  de  su  aplicación  en  la  enseñanza  de  la  medicina  como  
medio  de  diagnóstico  de  la  CPNE,  no  encontramos  evidencia  de  que  
esta  característica  diferencie  de  manera  confiable  la  CPNE  de  la  SE.  
Esto  puede  estar  relacionado  con  la  definición  del  signo:  la  postura  de  
arco  de  círculo ,  descrita  por  Richer  y  Charcot  en  1881  [37],  implica  
arquear  todo  el  cuerpo,  incluidos  la  espalda,  el  cuello  y  las  extremidades  
inferiores;  la  paciente  índice  levantó  todo  el  tronco  y  la  pelvis  en  el  aire  
durante  los  eventos.  Este  grado  de  arqueamiento  no  se  observó  en  
ninguno  de  nuestros  pacientes,  mientras  que  'espalda  arqueada'  y  
'opistótonos'  no  están  defnidos  internamente  por  otros  estudios.  
Descubrimos  que  las  convulsiones  tónicas,  en  particular,  pueden  exhibir  arqueamiento  de  la  espalda.  Tabla  3
Se  ha  informado  anteriormente  que  el  empuje  de  la  cadera  tiene  una  
sensibilidad  del  8  al  44%  para  PNES.  Las  especificidades  informadas  o  
calculadas  post­hoc  a  partir  de  estos  documentos  oscilan  entre  el  88  y  
el  98  %  (Tabla  3)  [11,  25,  28,  32,  33].  Nuestros  hallazgos  son  consistentes  
con  la  literatura  publicada  al  respecto,  con  una  sensibilidad  del  24,15%  y  
una  especificidad  del  93,08%.
Un  curso  fuctuantefue  el  más  confiable  de  los  signos  que  evaluamos  
en  el  diagnóstico  de  CPNE,  con  un  alto  OR  (37,37),  VPP,  VPN  y  PLR;  
también  fue  el  signo  más  sensible  estudiado  (76,16%)  por  un  amplio  
margen.  La  regresión  logística  clasificó  correctamente  al  85,18  %  de  los  
pacientes  basándose  únicamente  en  este  hallazgo.
1  3
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78%  en  subconjunto  con
13,31%
Azar  2008  [25]
ES
44,00%*
Econvulsiones  epilépticas,  PNESconvulsiones  no  epilépticas  psicogénicas,  TLEepilepsia  del  lóbulo  temporal,  BLTCSconvulsiones  tónico­clónicas  bilaterales
SE  con  sospecha  de  inicio  focal
96,30  %†
Curso  fluctuante
Estudio  actual  
Kotsopoulos  2003  [34]  7,55%*
SE  con  sospecha  de  inicio  focal
42%
100,00  %†
Año  2011  [28]
ES
CPNE  hipermotor
Tabla  3  Frecuencia  de  signos  ictales  descritos  en  la  literatura
Azar  2008  [25]
8%
SE  con  sospecha  de  inicio  focal
93,08%
Chen  2008  [11]
8,33  %†
Año  2011  [28]
25,00%*†
96%
Estudio  actual 76,16%*
*Denota  un  hallazgo  que  se  informó  que  alcanzó  significación  estadística  (P<0,05  o  intervalo  de  confianza  del  95  %  sin  incluir  1)  para  diferenciar  PNES  y  ES
87,35%
Contribuciones  de  los  autores  Concepto  de  proyecto  de  investigación  AD  y  US.  
Revisión  de  literatura  y  preparación  de  manuscritos  AD  y  US.  AD  de  recopilación  de  datos
Sacudir  la  cabeza
88,00%†  
88,82%†
CPNE  comparada  con  grupo  combinado  de  ES+convulsión  orgánica
Estudio  actual
36,00%*
Signo  semiológico
Chen  2008  [11]
BLTCS
92,12%
87%
ES
Presente  en  0/11  con  epilepsia  generalizada;  12/50  con  epilepsia  frontal;  
6/100  con  TLE
Los  resultados  de  este  estudio  se  muestran  en  negrita
Año  2011  [28]
92,00%†  
61,36%†
Sensibilidad  para  PNES  Especificidad  para  PNES  Grupo  de  control/comentario
ES
ES
99,43  %†
Año  2011  [28]
imita
Puertas  1985  [32]
62,50%*†
2176
17,00%*†
ES
31,25%*†
Estudio  actual
96,30  %†
arqueamiento  de  la  espalda
PNES  imitando  a  BLTCS.  Diferencia  no  signifcativa  respecto  a  EE  hipermotora  
del  lóbulo  frontal
97,73  %†
Publicación
24,15%*
8%
Convulsiones  tónico­clónicas  bilaterales  versus  CPNE  con  características  motoras
ES
Empuje  de  cadera
19,50%*
96%
Revista  de  neurología  (2022)  269:  2172–2178
Geyer  2000  [33]
PNES  imitando  a  BLTCS
†Denota  un  resultado  que  se  calculó  a  partir  de  la  información  disponible  en  el  artículo  al  que  se  hace  referencia
Chen  2008  [11] 68,75  %*†
25%
Puertas  1985  [32]
96%
ES
92,36%
Este  estudio  no  diferenció  los  subtipos  de  SE  en  el  análisis,  lo  que  
limita  la  aplicabilidad  a  situaciones  específicas,  por  ejemplo,  distinguir  
entre  SE  focal  y  PNES.  Finalmente,  no  realizamos  estadísticas  kappa  
para  evaluar  el  acuerdo  entre  evaluadores.
En  una  gran  cohorte  de  pacientes  con  VEM  consecutivos  de  un  solo  
centro  de  epilepsia,  encontramos  que  un  curso  fuctuante  es  un  signo  
altamente  sensible  y  específico  para  diferenciar  la  CPNE  de  la  SE.  
Tanto  el  empuje  de  cadera  como  el  movimiento  de  cabeza  también  
fueron  específcos,  pero  con  menor  sensibilidad,  lo  que  limita  la  
aplicabilidad  en  la  práctica  clínica.  En  contraste  con  estas  semiologías,  
encontramos  que  el  arqueamiento  de  la  espalda  es  un  signo  poco  
confiable,  en  concordancia  con  estudios  previos.  Nuestros  resultados  
brindan  una  guía  valiosa  para  diferenciar  PNES  de  ES  con  base  en  
la  semiología,  particularmente  en  los  entornos  donde  VEM  no  está  disponible.
diseñado  para  minimizar  el  sesgo  de  selección,  está  en  consonancia  
con  estudios  similares  previos  [28];  por  lo  tanto,  los  eventos  no  
motores  se  evaluaron  junto  con  eventos  con  manifestaciones  motoras  
prominentes.  De  manera  similar,  este  diseño  de  estudio  puede,  por  
casualidad,  haber  llevado  a  una  representación  desproporcionada  de  
tipos  de  SE  inusuales,  como  la  mioclonía  palpebral  con  ausencia.
El  tamaño  de  nuestra  muestra  fue  insuficiente  para  evaluar  si  la  
presencia  simultánea  de  múltiples  signos  mejoraba  la  especificidad.  
Es  común  en  la  práctica  clínica  ver  múltiples  signos  de  CPNE  durante  
un  solo  evento,  y  la  investigación  futura  debe  centrarse  en  análisis  
para  evaluar  el  valor  diagnóstico  de  las  combinaciones  de  signos  que  
reflejan  el  escenario  de  la  vida  real.
1  3
Conclusión
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1  3
Declaraciones
20.  Vinton  A,  Carino  J,  Vogrin  S,  Macgregor  L,  Kilpatrick  C,  Mat  kovic  Z,  O'Brien  TJ  
(2004)  Las  crisis  no  epilépticas  “convulsivas”  tienen  un  patrón  característico  de  
artefacto  rítmico  que  las  distingue  de  las  crisis  epilépticas  convulsivas.  Epilepsia  
45:1344–1350.  https://doi.org/10.1111/j.0013­9580.2004.04704.x
6.  Gilmour  GS,  MacIsaac  R,  Subotic  A,  Wiebe  S,  Josephson  CB  (2021)  Precisión  
diagnóstica  de  los  signos  y  síntomas  clínicos  para  ataques  psicógenos  no  
epilépticos  versus  ataques  epilépticos:  una  revisión  sistemática  y  metanálisis.  
Epilepsia  Comportamiento  121:108030.  https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2021.108030
1016/j.embargo.2018.10.003
Revista  de  neurología  (2022)  269:  2172–2178
Un  estudio  sistemático  de  la  estereotipia  en  ataques  epilépticos  versus  eventos  
similares  a  ataques  psicógenos.  Epilepsia  Comportamiento  90:172–177.  https://
1.  Benbadis  SR,  Agrawal  V,  Tatum  WOT  (2001)  ¿Cuántos  pacientes  con  convulsiones  
psicógenas  no  epilépticas  también  tienen  epilepsia?  Neurology  57:915–917.  
https://doi.org/10.1212/wnl.57.5.915
1621.  https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000224953.94807.be
31537.87
13946.f5
y  propiedad  intelectual.  Interpretación  de  datos  US,  AD  e  IP.  Análisis  e  interpretación  
estadística  AD  y  RB.
12.  Kerr  WT,  Chau  AM,  Janio  EA,  Braesch  CT,  Le  JM,  Hori  JM,  Patel  AB,  Gallardo  NL,  
Bauirjan  J,  Allas  CH,  Karimi  AH,  Hwang  ES,  Davis  EC,  Buchard  A,  Torres­Barba  
D,  D  'Ambrosio  S,  Al  Banna  M,  Cho  AY,  Engel  J  Jr,  Cohen  MS,  Stern  JM  (2019)  
Confiabilidad  del  comportamiento  periictal  informado  para  identificar  convulsiones  
psicógenas  no  epilépticas.  Convulsión  67:  45–51.  https://doi.org/10.1016/j.
Aprobación  de  ética  Este  proyecto  fue  aprobado  por  el  Comité  de  Ética  y  Recursos  
Humanos  de  Monash  Health.
3.  Duncan  R,  Oto  M,  Martin  E,  Pelosi  A  (2006)  Ataques  no  epilépticos  psicógenos  de  
inicio  tardío.  Neurología  66:1644–1647.  https://doi.
doi.org/10.1212/WNL.0000000000009855
Disponibilidad  de  datos  y  material  Los  datos  pueden  estar  disponibles  previa  solicitud,  
sujeto  a  la  aprobación  institucional.
yebeh.2017.02.015
13.  Seneviratne  U,  Rajendran  D,  Brusco  M,  Phan  TG  (2012)  ¿Qué  tan  buenos  somos  
para  diagnosticar  convulsiones  en  base  a  la  semiología?  Epilepsia  53:e63­66.  
https://doi.org/10.1111/j.1528­1167.2011.03382.x
Consentimiento  para  la  publicación  Se  otorgó  una  renuncia  al  consentimiento.
4.  Lempert  T,  Schmidt  D  (1990)  Historia  natural  y  resultado  de  las  convulsiones  
psicógenas:  un  estudio  clínico  en  50  pacientes.  J  Neurol  237:35–38.  https://doi.org/
10.1007/BF00319665
10.1016/j.yebeh.2016.10.024
1016/j.yebeh.2015.11.016
crisis.  Front  Neurol  11:722.  https://doi.org/10.3389/fneur.2020.
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psicogénicas  no  epilépticas:  conocimientos  a  partir  de  la  monitorización  por  
video­EEG.  Epilepsia  51:1159–1168.  https://doi.org/10.1111/j.1528­
doi.org/10.1111/epi.12669
Convulsiones  psicógenas  en  adultos:un  análisis  longitudinal.  Incautación  2:  281–
286.  https://doi.org/10.1016/s1059­1311(05)80141­4
24.  Chung  SS,  Gerber  P,  Kirlin  KA  (2006)  El  cierre  ocular  ictal  es  un  indicador  confiable  
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21.  Vogrig  A,  Hsiang  JC,  Ng  J,  Rolnick  J,  Cheng  J,  Parvizi  J  (2019)
10.  Ramanujam  B,  Dash  D,  Tripathi  M  (2018)  ¿Pueden  los  videos  caseros  hechos  en  
teléfonos  inteligentes  complementar  el  video­EEG  en  el  diagnóstico  de  
convulsiones  no  epilépticas  psicógenas?  Incautación  62:  95–98.  https://doi.org/10.
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psicológicas  no  epilépticas  no  reconocidas.  Neurología  66:1620–
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2177
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del  video  solo  versus  electroencefalografía  sola  para  el  diagnóstico  de  
convulsiones  parciales.  Epilepsia  Comportamiento  13:115–118.  https://doi.org/
10.1016/j.yebeh.2008.02.018
Conflictos  de  intereses  EE.  UU.  ha  recibido  honorarios  por  viajes  y  conferencias  de  Eisai  
Australia  y  LivaNova  Australia.  AD,  IP  y  RB  no  informan  divulgaciones.
2.  Martin  R,  Burneo  JG,  Prasad  A,  Powell  T,  Faught  E,  Knowlton  R,  Mendez  M,  
Kuzniecky  R  (2003)  Frecuencia  de  epilepsia  en  pacientes  con  convulsiones  
psicógenas  monitoreadas  por  video­EEG.  Neurología  61:1791–1792.  https://
doi.org/10.1212/01.wnl.0000098890.
doi.org/10.1016/j.yebeh.2018.11.030
8.  Nightscales  R,  McCartney  L,  Auvrez  C,  Tao  G,  Barnard  S,  Malpas  CB,  Perucca  P,  
McIntosh  A,  Chen  Z,  Sivathamboo  S,  Ignatiadis  S,  Jones  S,  Adams  S,  Cook  MJ,  
Kwan  P,  Velakoulis  D,  D'Souza  W,  Berkovic  SF,  O'Brien  TJ  (2020)  Mortalidad  en  
pacientes  con  convulsiones  psicógenas  no  epilépticas.  Neurología  95:e643–
e652.  https://
Consentimiento  para  participar  Se  otorgó  una  renuncia  al  consentimiento,  dada  la  
naturaleza  retrospectiva  y  no  intervencionista  de  este  estudio.
Financiamiento  Esta  investigación  no  recibió  ninguna  subvención  específca  de  agencias  
de  financiamiento  en  los  sectores  público,  comercial  o  sin  fines  de  lucro.
incautación.2019.02.021
18.  Herskovitz  M  (2017)  Estereotipia  de  convulsiones  psicógenas  no  epilépticas.  
Epilepsia  Comportamiento  70:140–144.  https://doi.org/10.1016/j.
org/10.1212/01.wnl.0000223320.94812.7a
22.  Seneviratne  U,  Minato  E,  Paul  E  (2017)  ¿Qué  tan  confiable  es  la  duración  ictal  para  
diferenciar  las  convulsiones  no  epilépticas  psicógenas  de  las  convulsiones  
epilépticas?  Epilepsia  Comportamiento  66:127–131.  https://doi.org/
Disponibilidad  de  código  El  análisis  de  datos  se  realizó  utilizando  el  paquete  de  software  
STATA.
14.  Seneviratne  U,  Ma  H,  Phan  TG  (2016)  ¿Cómo  reaccionan  los  médicos  en  formación  
ante  las  convulsiones?  Epilepsia  Comportamiento  54:104–109.  https://doi.org/10.
5.  Lancman  ME,  Brotherton  TA,  Asconape  JJ,  Penry  JK  (1993)
16.  Wasserman  D,  Herskovitz  M  (2017)  Convulsiones  no  epilépticas  epilépticas  versus  
psicógenas:  una  encuesta  basada  en  video.  Epilepsia  Comportamiento  73:42–45.  
https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2017.04.020
19.  Beniczky  S,  Conradsen  I,  Moldovan  M,  Jennum  P,  Fabricius  M,  Benedek  K,  
Andersen  N,  Hjalgrim  H,  Wolf  P  (2014)  Análisis  cuantitativo  de  electromiografía  
de  superficie  durante  ataques  convulsivos  epilépticos  y  no  epilépticos.  Epilepsia  
55:1128–1134.  https://
23.  Avbersek  A,  Sisodiya  S  (2010)  ¿Proporciona  la  literatura  primaria  respaldo  para  los  
signos  clínicos  utilizados  para  distinguir  las  crisis  no  epilépticas  psicógenas  de  las  
crisis  epilépticas?  J  Neurol  Neurocirugía  Psiquiatría  81:719–725.  https://doi.org/
10.1136/jnnp.2009.197996
1167.2010.02560.x
00722
15.  Erba  G,  Giussani  G,  Juersivich  A,  Magaudda  A,  Chiesa  V,  Lagana  A,  Di  Rosa  G,  
Bianchi  E,  Langftt  J,  Beghi  E  (2016)  Revisión  de  la  semiología  de  las  convulsiones  
no  epilépticas  psicógenas:  ¿puede  el  video  por  sí  solo  predecir  el  diagnóstico? ?  
Datos  preliminares  de  un  estudio  prospectivo  de  viabilidad.  Epilepsia  57:777–785.  
https://doi.org/10.1111/
Referencias
Machine Translated by Google
https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000218160.31537.87
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https://doi.org/10.3389/fneur.2020.00722
Ana.22345
30.  Fisher  RS,  Cross  JH,  French  JA,  Higurashi  N,  Hirsch  E,  Jansen  FE,  Lagae  L,  
Moshe  SL,  Peltola  J,  Roulet  Perez  E,  Schefer  IE,  Zuberi  SM  (2017)  
Clasificación  operativa  de  tipos  de  incautaciones  por  la  liga  internacional  
contra  la  epilepsia:  documento  de  posición  de  la
37.  Richer  P  (1881)  Études  Cliniques  sur  L'Hystéro­Épilepsie  ou  Grande  Hystérie.  
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26.  De  Paola  L,  Terra  VC,  Silvado  CE,  Teive  HA,  Palmini  A,  Valente  KD,  
Olandoski  M,  LaFrance  WC  Jr  (2016)  Mejora  de  la  precisión  del  diagnóstico  
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33.  Geyer  JD,  Payne  TA,  Drury  I  (2000)  El  valor  del  empuje  pélvico  en  el  
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j.eplepsyres.2003.10.014¿Puede  la  semiología  predecir  las  convulsiones  no  epilépticas  psicógenas?  
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