Estreñimiento: Causas, Síntomas e Tratamento

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Estreñimiento
· Síndrome que presenta defecación no satisfactoria:
1. Deposiciones dificultosas o infrecuentes
2. Aumento de la consistencia de las heces
3. Sensación de evacuación incompleta
· Puede ser primara/idiopática o secundaria
· Objetivo tratamiento: rducir los síntomas para mejorar calidad de vida y prevenir complicaciones
· Factores de riesgo:
· Mujer
· Sedentarismo
· Baja ingesta calórica
· Edad avanzada 
· OJO: tiene que haber defecación < 3 veces por semana
Primario:
· Se descartan causas secundarias y se deben cumplir criterios de Roma IV
Criterios Roma IV para EF
1. Presencia de 2 o más de los siguientes:
a. Esfuerzo excesivo > 25% de las defecaciones
b. Heces duras Bristol 1-2 >25% de las defecaciones
c. Sensación de vaciado incompleto en >25% de las defecaciones
d. Sensación de obstrucción anorrectal en >25% de las defecaciones
e. Uso de maniobras manuales >25% de las defecaciones
f. Menos de 3 movimientos espontáneos a la semana
2. La presencia de evacuaciones líquidas es inusual a menos que se estén utilizando laxantes
3. No debe tener criterios suficientes de SII
Duda: qué son los movimientos espontáneos? 
Qué son las maniobras manuales?
· También puede presentar dolor abdominal y distensión, pero no es lo predominante (a diferencia del SII, dx diferencial)
3 fenotipos:
1. Estreñimiento funcional con tiempo de tránsito normal
· Lo más frecuente 
· No hay evidencia de alteración en el tiempo de transporte del contenido fecal
· Pacientes suelen responder bien a la terapia con suplementos de fibra y otras medidas iniciales
2. Estreñimiento funcional con tiempo de tránsito enlentecido (pero sin trastorno de la defecación asociado)
· El tiempo que toma el material intestinal en pasar por el colon es más largo de lo habitual
· Se reconocen fenómenos como:
· Disfunción anatómica
· Cambios plexos mientérico y submucoso
· Reducción neurotransmisores (ej. 5-HT, VIP, NO)
· Reducción número células de Cajal
· Disminución frecuencia de ondas propagadas de alta amplitud
· OJO: inercia colónica pacientes que no responden a una prueba con alimentación o estímulos farmacológicos durante un estudio de motilidad
3. Trastorno de la defecación
· Generalmente se ve en pacientes que no responden a la terapia convencional
· Se caracterizan por:
· Proceso de evacuación alterado
· Tránsito normal o enlentecido
· Alteración puede ser por una propulsión inadecuada y/o una resistencia elevada a la evacuación
· Hiposensibilidad rectal
· Asociación con tránsito colónico enlentecido
· Alteraciones estructurales (ej. Desceso pélvico excesivo y grandes rectoceles)
Criterios Roma IV para trastornos funcionales de la defecación
· Paciente cumple con criterios de EF y/o SII-E
· Criterios de evacuación dificultosa demostrada en 2 de 3 pruebas:
· Prueba de expulsión del balón (PEB) alterada
· Consiste en que se introduce un catéter por el recto, con el que se inflará un balón con 50ml de agua tibia. Luego el paciente debe ir al inodoro y expulsarlo, lo que se mide es el tiempo que se demora en hacerlo. Si la prueba demora >2 minutos, se detiene.
· Patrón de evaciación anorrectal alterada a la manometría anorrectal (MAR) o electromiografía anal de superficie (EMG)
· MAR consiste en que se inserta por el ano un globo que se va inflando y permite evaluar presiones, sensación y reflejos neurales
· EMG consiste en medir con un electrodo la actividad muscular del piso de la pelvis
· Patrón de evacuación anorrectal alterada en una prueba de imagen (ej. Defecografía por RM)
· Subcatergorías:
· Propulsión defecatoria inadecuada
· Medida por MAR
· Con o sin contracción inapropiada de esfínteres y/o musculatura del piso pélvico
· Defecación disinérgica
· Contracción inapropiada de la musculatura del piso pélvico medida mediante MAR o EMG
· Adecuada fierza propulsiva del piso pélvico
Duda: a qué se refiere con propulsión? Es de los músculos abdominales/diafragma o del piso pélvico?
Secundario:
· Estreñimiento en asociación con un gran número de enfermedades o efecto de fármacos
· Ejemplos de condiciones médicas
· Obstrucción mecánica
· Alteraciones metabólicas
· Alteraciones neurológicas centrales
· Alteraciones neurológicas periféricas
· Miopatías
· Otras
· Ejemplos fármacos
· Opiáceos
· Antidepresivos tricíclicos
· Agonista receptores 5-HT3
· Quelantes de las sales biliares
· Antiácidos
· Suplementos de fierro
· Calcioantagonistas
· Anticolinérgicos
· Antipsicóticos
· Antiespasmódicos
· Suplementos de calcio
OJO: fármacos para SII como los antiespasmódicos o antidepresivos tricíclicos pueden causar estreñimiento secundario!!!
Presentación clínica (en orden de prevalencia)
· Pujo/tenesmo
· Deposiciones duras
· Dolor abdominal
· Distensión abdominal
· Disminuciin frecuencia defecatoria
· Sensación de evacuación incompleta
Duda: diferencia tenesmo y sensación de evacuación incompleta?
· OJO: generalmente sus molestias abdominales se alivian con una defecación “satisfactoria” a diferencia del SII-E en que los síntomas son mayores y no se alivian significativamente al establecer hábitos intestinales normales
¿Cómo hacer el diagnóstico?
Vamos a enfocarnos en 5 puntos:
1. Anamnesis
a. Hábitos alimentarios y estilo de vida
b. Síntomas y duración
c. N deposiciones/día
d. Consistencia heces medida por escala de Bristol
e. Sintomas asociado: dolor, distensión
f. Esfuerzo excesivo, sensación evacuación incompleta
g. Uso de maniobras manuales/digitales durante la defecación
h. Excluir causas orgánicas y fármacos, incluyend olaxantes sin prescripción y medicina complementaria
i. Identificar síntomas de alarma
i. >50 años
ii. Cambios repentinos hábito intestinal
iii. Rectorrafia
iv. Pérdida peso inesperada (>10% en 3 meses)
v. Historia familiar CCR
vi. Síntomas nocturnos
vii. Dolor abdominal importante
viii. Fiebre
ix. Anemia, leucocitosis
x. Explcración física con datos patológicos como: masa abdominal, adenopatías o visceromegalias
2. Examen físico
a. Exploración general (buscar lesiones SN y espinales)
b. Exploración abdominal
c. Exploración perianal y tacto rectal, idealmente dinámico durante maniobra defecatoria
3. Examenes de laboratorio acotados
a. Significa que no a todos se les manda a hacer todos los exámenes
b. Mínimo un hemograma para buscar anemia por deficiencia de hierro lo que indicaría necesidad de profundizar en el estudio
c. Otros como:
i. TSH
ii. Calcemia
iii. Glucosa
4. Colonoscopía
a. Pacientes con síntomas de alarma
b. Anemia ferropriva
c. Pacientes que requieren tamizaje CCR
5. Pruebas específicas: solo para pacientes que no responden al manejo empírico inicial. Deben realizarse sin uso concomitante de laxantes
a. MAR y PEB para buscar trastornos de la defecación
b. Defecografía por resonancia: sobretodo si hay discordancia entre impresión clínica y resultado de las pruebas funcionales anorrectales
c. Si se descartan trastorno de la defecación con los exámenes anteriores, se puede evaluar el tránsito colónico	
i. Conteo de mrcadores radioopacos
ii. Otros más complejos y menos accesibles
Entonces… ¿qué presentaciones puedo encontrarme?
· Estreñimiento con tránsito normal y sin trastorno de la defecación (pueden tener síntomas de SII)
· Estreñimiento con tránsito enlentecido: excluidos trastornos defecación y evidencia transito lento
· Estreñimiento asociado a trastornos defecatorios
· Combinación de estreñomiento con transito enlentecido y asociado a trastornos defecatorios. Pacientes pueden presentar síntomas de SII
· Estreñimiento asociado a obstrucción mecánica
· Estreñimiento secundario 
¿Cómo lo manejamos?
· Primero hay que identificar si existe causa secundaria. Si resulta en un estreñimiento sin causa secundaria identificable:
· Se comienza instruyendo al paciente (hidratación, dieta con adecuada fibra, actividad física, al momento de defecar elevar los pies sobre algo para que las rodillas queden sobre el nivel de las caderas (como mostró la doctora en el práctico))
· OJO: LOS AGENTES FORMADORES DE MASA ¿O LAS FIBRAS? O ES LO MISMO? PUEDE PRODUCIR DISTENSION ABDOMINAL, NO DARSELOSA PACIENTES CON DISTEBNSION
· Si síntomas persisten o son importantes desde la primera evaluación, sin síntomas de alarma:
· Terapia empírica por 4-8 semanas
· Si falla considerar pruebas fisiológicas para elegir tto dirigido
· Terapia empírica para estreñimientos leves y sin distensión predominante suplemento de fibra soluble como formadores de masa (plantago) 20-30g/día
· Se utilizan fármacos como:
· Formadores de masa
· Lubricantes
· Surfactantes
· Osmóticos
· Salinos
· Estimulantes
· Procinéticos
· Secretagogos
Duda: cómo puedo definir que los síntomas son importantes en la primera evaluación como para dar terapia empírica?
Pacientes que no responden a tratamiento inicial
· MAR y PEB
· Biorretroalimentación (OJO: primera elección para trastornos defecatorios)
· Si los que tienen defecación disinérgica responden, no es necesario realizar prueba de tránsito de colon
· Si la prueba es normal o si los pacientes normalizan el patrón disinérgico pero síntomas persisten studio de tránsito de colon
Tratamiento quirúrgico
· Colectomíay anastomosis ileo rectal para pacientes con estreñimiento con transito enlentecido objetivado, síntomas graes y refractarios a tto óptimo
Duda: cómo se objetiviza que el tránsito está enlentecido=
Duda: cómo serían los cambios repentinos en el hábito intestinal?
Duda: en página 6 dice que se puede comenzar con fibra soluble pero después habla de la insoluble, no entendí
SÍNDROME DIARREICO CRÓNICO
· Deposiciones de consistencia disminuida y alta frecuencia que se prolonga por >4 semanas
· Presencia de deposiciones de consistencia disminuida y alta frecuecia (>3 veces por día) debido al aumento del contenido de agua
· Se utiliza la escala de Bristol para objetivar las características de las deposiciones
Clasificación
1. Diarrea osmótica o malabsortiva
· Presencia de sustancias con propiedades osmóticas en el lumen lo que produce arrastre de líquido desde compartimientos intra y extraelulaes
· Diarrea predominantemente acuosa
· Por la salida de agua se produce dilución de los osmolitos de las deposiciones GAP osmótico fecal aumentado (> 100)
· Posibles causas:
· Enfermedades malabsortivas (sobretodo si se malabsorven hidratos de carbono). Puede presentarse esteatorrea o lientería
· Uso de laxantes
· Drogas como colchicina, neomicina, colestiramin
· Déficit congénito de disacaridasas (como lactasas)
· Déficit adqurido postenteritis de disacaridasas
· Malabsorción
· Fibrosis quística
· Insuficiencia pancreática
· Reseccion intestinal
· Cede con el ayuno (porque no habrá sustancias osmóticas que arrastren agua)
· Volumen < 1L
2. Diarrea secretora
· También es acuosa pero mayor volumen
· Se produce por secreción al lumen desde cel epiteliales en respuesta a estimulo secretor
· No cede con el ayuno (a menos que el secretagogo se ingiera)
· Gap osmótio fecal NORMAL
· Posibles asociaciones:
· Hipokalemia
· Alcalosis metabolica
· Perdida de potasio y bicarbonato
· pH fecal >6
· Posibles causas:
· Agentes secretores exógenos
· Laxantes
· Fármacos
· Tóxicos
· Toxinas
· Alergias alimentarias
· Endógenos
· Enterotoxinas bacterianas
· Laxantes endógenos (como acidos grasos de cadena larga o acidosbiliares)
· Tumores productores de hormonas
3. Diarrea inflamatoria
· Respuesta inflamatoria local y sistémica
· Trastorno de la permeabilidad, malabsorción, secreción e hipermotilidad
· Aumento de mediadores inflamatorios a nivel local
· Posibles causas:
· Infecciones 
· Autoinmune (colitis ulcerosa, enf de Crohn, colitis microscópica, alergia inflamatoria, injerto vs guesped
· Etiologías vasculares como enteritis actínica y colitis isquémica
· Drogas (quimioterapia)
4. Diarrea por alteración de la motilidad
· Hipermotilidad como factor primario tránsito intestinal acelerado
· Inadecuada digestión y absorción de los nutrientes mecanismo osmótico puede estar presente secundariamente
· Posibles causas:
· SII
· Hipertiroidismo
· Diabetes mellitus
OJO: Diarreas crónicas más frecuentes son por
· Alteraciones de la motilidad
· SII
· Intolerancia a la lactosa
También pueden producirse por fármacos