Obstruccion de via aerea superior

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Obstrucción de vía aérea superior
FISIOPATOLOGÍA VÍA AÉREA SUPERIOR (VAS)
· VAS es desde las fosas nasales hasta las cuerdas vocales
· Porción faríngea en el lactante puede colapsar por cambios de posición de la cabeza o por pérdida del tono muscular (sueño)
· Mecanismos de compensación inmaduros y poco efectivos en RN y lactantes
· Punto más estrecho de la VAS (desciende con la edad)
· RN → Fosas nasales
· Pre-escolar → Cartílago cricoides
· Adolescente → Tráquea distal
· Velocidad del aire aumenta por la obstrucción y se transforma en flujo turbulento, lo que se manifiesta con un ruido audible
· Ruidos
· Faringe → RONQUIDO (baja tonalidad)
· Laringe y tráquea extratorácica → ESTRIDOR o cornaje (alta tonalidad)
· En INSPIRACIÓN debido al colapso por presión negativa (Ej: laringomalacia)
· En ESPIRACIÓN al intentar vencer una obstrucción fija de la VAS
FACTORES QUE FACILITAN OVAS
· RN
· Fosas nasales pequeñas
· Epiglotis es grande y colapsable
· Lengua es proporcionalmente grande
· Occipucio prominente
· Tráquea con menor sostén cartilaginoso
· Lactante 
· Epiglotis es grande y colapsable
· Laringe de forma cónica (1-1,5 años)
· Laringe cefálica y anterior
· Tráquea con menor sostén cartilaginoso
· 4-8 años
· Hiperplasia amigdalina
CLASIFICACIÓN OVAS
· Agudas o Crónicas
· Agudas (horas a días)
· Crónicas (semanas a meses)
· Congénita o Adquirida (más útil en las OVAS crónicas)
· Congénita (laringomalacia)
· Adquirida (parálisis de cuerdas vocales)
· Origen (más útil en las OVAS agudas)
· Infecciosa
· NO infecciosa
· Gravedad
· Leve
· Moderada
· Severa
· Edad de presentación
· RN
· Lactantes 
· Escolares
· Compromiso anatómico
· Supraglóticas
· Glóticas
· Infraglóticas
ETIOLOGÍAS
· AGUDAS
· Supraglóticas
· Infecciosa
1. Epiglotitis
1. Absceso retrofaríngeo
1. Absceso periamigdalino
1. Hiperplasia amigdalina
· NO infecciosa
2. Aspiración de cuerpo extraño
2. Edema angioneurótico
2. Trauma/quemadura
2. Ingestión cáusticos
· Glóticas
· Aspiración de cuerpo extraño
· Laringoespasmo
· Parálisis bilateral de cuerdas vocales
· Infraglóticas
· Infecciosa
1. LARINGITIS AGUDA (CROUP) (más frecuente)
1. Traqueitis bacteriana (S. aureus, S. pneumoniae)
· NO infecciosa
2. Aspiración de cuerpo extraño
2. Croup espasmódico
· CRÓNICAS
· Supralaríngea
· Atresia de coanas
· Lesiones intranasales
· Hiperplasia adenotonsilar
· Malformaciones craneofaciales
· Faringomalacia (debilidad muscular)
· Tumores de la base de la lengua
· Macroglosia
· LARÍNGEA
· LARINGOMALACIA (más frecuente)
· Parálisis de cuerdas vocales
· Estenosis subglótica
· Hendidura laríngea
· Hemangioma subglótico (tumor)
· Papilomas
· Quiste y laringocele
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· Depende de
· LUGAR de compromiso
· RAPIDEZ de la instalación
· Aguda
1. Tos y disfonía (sin dificultad respiratoria)
2. Taquipnea, estridor bifásico, tiraje supraesternal, retracción supraclavicular (dificultad respiratoria)
3. Silencio auscultatorio, cianosis, compromiso de conciencia (HIPOVENTILACIÓN) → PRINCIPAL MECANISMO DE LA HIPOXEMIA
· Crónica
. Respiración ruidosa persistente o intermitente
. Instalación lenta de los síntomas y suele ser mejor tolerado por el niño
. Momento más vulnerable es durante el sueño
· MAGNITUD de la obstrucción
. A mayor magnitud de la obstrucción mayor es el estridor y más UMA para superar la presión negativa
PUNTAJE DOWNES
· LEVE
· Estridor al llanto, sin retracción muscular
· MODERADO
· Estridor en reposo, retracción SE y SC, sin agitación
· SEVERO
· Estridor bifásico (sugiere obstrucción fija), retracción marcada, dificultad respiratoria ++
· FALLA RESPIRATORIA
· Alteración conciencia, fatiga respiratoria
ELEMENTOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD
· Mala entrada de aire
· Estridor bifásico en reposo
· Retracción (UMA)
· Cianosis 
· Compromiso de conciencia (hipoxemia)
LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA
· Enfermedad aguda de causa INFECCIOSA que provoca inflamación de la laringe y tráquea con obstrucción del flujo de aire en esta zona
· Relativamente frecuente, de carácter leve y autolimitada (7 días); sin embargo, puede comprometer de forma crítica la VAS
EPIDEMIOLOGÍA
· Se presenta característicamente entre los 6 meses y 3 años (u 8m - 4a)
· La mayoría de los casos se presentan en relación con la epidemia anual de virus en otoño e invierno que condicionan un aumento en las consultas preferentemente en horario nocturno (22:00-04:00). 
· Del total de consultas en SU, 5% hospitalización y 4% nueva consulta en 48h
· 2% de los preescolares durante los meses de epidemia en una relación H:M de 3:2 
ETIOLOGÍA
· El virus más frecuente involucrado en laringitis aguda obstructiva es el virus PARAINFLUENZA (PI), seguido por adenovirus y VRS
FISIOPATOLOGÍA
· La infección viral va a producir una inflamación en la vía aérea, pero especialmente en la laringe y tráquea donde el flujo aéreo puede comprometerse en forma crítica
· El área infraglótica de la vía aérea del preescolar es proporcionalmente más estrecha, donde el cartílago cricoides es un anillo completo que no permite la expansión para el paso del aire
· inflamación de la pared condiciona un aumento de resistencia hasta 16 veces en el punto crítico de acuerdo a la fórmula de flujos (en adultos es 3 veces)
· Flujos turbulentos determinan aumento del trabajo respiratorio y aparición de respiración ruidosa que podría condicionar obstrucción severa al flujo aéreo con hipoxemia e hipercapnia debida a la hipoventilación
CLÍNICA
· Síntomas catarrales inespecíficos 
· Coriza, fiebre baja y congestión nasal
· Signos característicos de compromiso laríngeo aparecen a las 24-48 horas
· Tos de perro, disfonía y estridor 
· Si el edema y estrechamiento de la VA aumenta, el paciente compensa
· Taquipnea y UMA (tiraje supraesternal, retracción intercostal y subcostal) 
· Si progresa la obstrucción al flujo aéreo, el paciente puede presentar
· Cianosis evidente y compromiso de conciencia (agitación y luego letargo)
· Fatiga respiratoria (hipoventilación), disminución entrada de aire a los pulmones, movimiento paradojal del tórax
· Paro respiratorio
· Signos vitales anormales, ruidos respiratorios audibles a distancia y UMA, nos obliga a tomar medidas terapéuticas inmediatas
· PUNTAJE DE WESTLEY (evalúa gravedad)
· Nivel de conciencia y cianosis otorgan más puntos
· Si da 5, ya hay hipoxemia por hipoventilación (falla respiratoria)
1. INTUBAR
DIAGNÓSTICO
· Es CLÍNICO
· En RN se deben descartar condiciones NO infecciosas (condiciones congénitas). Amerita estudio endoscópico
· Evolución grave o tórpida, o sospecha de un diagnóstico alternativo 
· PCR múltiples patógenos respiratorios
· Exámenes radiológicos
· Rx simple de cuello AP: Signo de punta de lapiz
· TAC de VAS: malformaciones o compresión extrínseca
· Evaluación endoscópica de la VA (48h de tratamiento)
· Dx diferencial de laringitis aguda obstructiva se debe plantear siempre ante una edad de presentación inhabitual o una evolución inadecuada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· INFECCIOSO
· Epiglotitis
· Fiebre alta y CEG
· Traqueítis bacteriana 
· Persistencia de signos de OVAS y fiebre pese a tto adecuado
· Absceso retrofaríngeo
· NO INFECCIOSO
· Cuerpo extraño de la VAS
· Sialorrea intensa y respiración bucal ruidosa
· Croup espasmódico
· Ausencia de fiebre y recurrencia de los episodios
· Mecanismo alérgico en pacientes con hiperreactividad de la VA
· Trauma de VA
· Edema angioneurótico
MANEJO
· Puntaje de intensidad clínica GRAVE
· Compromiso de conciencia, pobre entrada de aire, Sat.O2 < 92%
· Intervención rápida para evitar la progresión hacia la falla respiratoria 
· A, B
1. Mascarilla de Venturi
1. Máscara de no reinhalación
1. Eventualmente, soporte ventilatorio con estricta supervisión y monitorización continua antes de considerar medicamentos
· C
2. Vía venosa y administración de SF en bolos de 20 cc/kg ante sospecha de SIRS
· Si estabilidad respiratoria, proceder con medidas de sostén
3. Hidratación con fluidos (idealmente por VO)
3. Control de la fiebre de forma sintomática
3. Evitar excesivo monitoreo (aumenta ansiedad del paciente)3. Ideal que se mantenga en brazos de sus cuidadores
· FÁRMACOS
· CORTICOIDES SISTÉMICOS
· Dexametasona por vía sistémica (VO, IM o IV)
1. Dosis única de 0.15 - 0.6 mg/kg, máx.16 gr VO
1. < 0.15 mg/kg en laringitis con puntaje leve
1. > 0.6 mg/kg en laringitis con puntaje grave
· Budesonida en forma inhalada NO disponible en Chile
· Pilar fundamental, disminuye edema de la VA
· Disminuye consulta SU, hospitalización (y UPC) e reintubación. También disminuye puntaje de Westley, uso de adrenalina adicional
· EPINEFRINA / ADRENALINA
· Epinefrina nebulizada,terapia estándar para el tratamiento de laringitis obstructiva con puntaje MODERADO O GRAVE
1. Epinefrina racémica 0.05 mL/kg por dosis, máx. 0.5 mL de la solución al 2.25% diluido en SF 3 ml durante 15 min
1. Epinefrina regular 0.5 mL/kg por dosis, máx. 5 mL de la solución 1:1000 durante 15 min
1. Similares resultados clínicos y sin diferencias en EA
· Disminuye edema mediante vasoconstricción (alfa adrenérgico)
· La administración de epinefrina puede repetirse cada 15 o 20 min, pero en los que lo requieren se debe considerar la hospitalización
· Deben ser vigilados durante 2 horas para verificar que su situación clínica NO vuelva a su basal producto del término de efecto
· INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
· Laringitis aguda obstructiva con puntaje GRAVE
· Laringitis aguda obstructiva con puntaje MODERADO luego de administración de tratamiento por dos horas
· Apariencia clínica tóxica que sugiere infección bacteriana
· Necesidad de O2 adicional para SaO2 > 92%
· Elementos clínicos de deshidratación
· Fiebre alta, Sialorrea intensa
· Edad < 6 meses
· Re-consulta al SU en 24 horas
· Dificultad para ofrecer adecuado control y seguimiento
· Enfermedad de base que condiciona una peor evolución (Enfermedad neuromuscular o displasia broncopulmonar)
· CRITERIOS DE ALTA DE SU
· Ausencia de estridor en reposo
· Sat.O2 en rango normal (SaO2 > 93%)
· Buena entrada de aire
· Nivel de conciencia normal
· Tolerancia para líquidos normal
· Padres entrenados en reconocer síntomas de gravedad
· HOSPITALIZACIÓN
· UPC durante las primeras 24h
· Monitorización, sobre todo mientras recibe tto con epinefrina en dosis repetidas
· Se replica protocolo de SU
COMPLICACIONES
· Necesidad de intubación es < 1% de los pacientes hospitalizados
· Puntaje GRAVE
· Neumotórax
· Neumomediastino
· Edema pulmonar post obstructivo
· Obstrucción completa de la VA
· Traqueítis bacteriana
· Dx por medio de broncoscopia flexible y cultivos
· El tratamiento debe cubrir S. aureus (MO más frecuente)
· Neumonía
· Sospechar en pacientes que NO responden de forma adecuada en las primeras 48h
DERIVACIÓN
· Estridor de evolución prolongada (>1 semana)
· Puntaje de intensidad grave
· Evolución atípica
· < 3 meses
· Dismorfias craneofaciales