Infecciones osteoarticulares

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Infecciones osteoarticulares
INTRODUCCIÓN
· Tipos
· Osteomielitis (hueso)
· Artritis séptica (articulación)
· Espondilodiscitis (cuerpo y disco vertebral
· Poco frecuentes
· Diagnóstico difícil y tardío
· Frecuentes SECUELAS, que en niños pueden ser muy invalidantes
· Tratamiento prolongados y costosos (médico, Qx)
EPIDEMIOLOGÍA
· Artritis séptica y Osteomielitis son las más frecuentes
· H:M 2,5 es a 1
· Mayor incidencia de AS durante los primeros años de vida
· OM se distribuyen en forma mas homogénea en todos los grupos pediátricos. 
ETIOLOGÍA
· S. aureus (70% a 90%)
· S. pyogenes
· S. pneumoniae
· SGB (RN)
· En < 5 años 
· KINGELLA KINGAE (MO fastidioso) 
PATOGENIA
· Via HEMATÓGENA
· Bacteriemia sintomática o asintomática
· Las zonas más irrigadas del complejo osteo-articular son la metáfisis ósea y la membrana sinovial articular
· Es la via más frecuente en niños
· Inoculación directa
· Heridas o fracturas expuestas
· Invasión local o contigüidad
· Profundización de infección
CLÍNICA
· La mayoría de los pacientes con IOA son sintomáticos por uno o varios días, siendo los síntomas más frecuentes dolor, fiebre e impotencia funcional
· Dolor (81%, lactantes <50%)
· Signos inflamatorios locales (70%)
· Fiebre (61%)
· Rango movilidad reducido (50%)
· Claudicación (49%)
· En OM el dolor es muy intenso incluso en reposo
· Síntomas inespecíficos en niños menores
· Irritabilidad, rechazo alimentario, vómitos, inestabilidad T°
· En estos pacientes el EF debe ser muy acucioso y dirigido, palpando huesos largos y movilizando activamente las articulaciones, especialmente la cadera
· En RN puede haber infección múltiple (importancia en el manejo quirúrgico)
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
· LABORATORIO GENERAL
· Hemograma (Leucocitosis 35%)
· VHS (elevada 91%)
· Lenta, peak 3er-5to día
· Baja a las 2-3 semanas de tto ATB (NO SIRVE PARA SEGUIMIENTO)
· PCR (elevada 80%)
· Precoz, 24 hrs, peak 2do día
· Baja a las 6 hrs de tto ATB (IDEAL PARA SEGUIMIENTO)
· CULTIVOS
Se identifica MO en 50-80% de los casos
· HEMOCULTIVO x2 (+) 30-60%
· CULTIVOS de secreción o tejido (+) entre el 60-70%
. El rendimiento del cultivo mejora si la muestra se almacena en frascos de hemocultivos pediátricos
. Indicar al laboratorio que prolongue el período de observación > 7 días para MO fastidiosos
. Se recomienda siempre guardar una muestra de líquido o tejido refrigerada para procesamiento posterior
· PCR universal (en investigación)
· IMÁGENES
· Rx simple AP y Lateral
· S 16-20% E 80-100% (alta) VPP 96%
· En etapas precoces es posible observar sólo aumento de volumen de partes blandas
· Imágenes patológicas aparecen entre los 10-21 días (osteolisis, reacción perióstica)
· Utilidad en descartar fracturas o tumores
· Ecografía
· S 55% E 47% (baja) VPP 82%
· Confirma derrame articular, absceso subperióstico
· Guía punción articular o drenaje
· Cintigrama óseo (Tc 99)
· S 73-100% E 50-70% (baja) VPP 39-82%
· Precoz (+) 48-72 hrs, focos múltiples, sin sedación
· Utilidad cuando NO se sabe la localización específica (escanea todo el cuerpo) (paciente refractario a tratamiento)
· TAC
· S 67% E 50% VPP 65%
· Segunda línea, OM crónicas (secuestro óseo)
· RM
· S 80-100% E 70-100% VPP 84-93%
· GOLD STANDARD
· Precoz, alto costo, baja disponibilidad
· Requiere sedación
TRATAMIENTO
· ATB EV 7 días
· Iniciar una vez tomadas las muestras
· RN → Ampicilina + Cloxacilina + Cefotaxima
· 2m-5a → Cloxacilina (S. aureus) + Ceftriaxona (Kingella)
· >5 años →  Cloxacilina + Gentamicina o sólo Cefazolina
· Pie → Cloxacilina + Amikacina o Ciprofloxacino
· Sospecha SAMR (catéter vascular) →  Vancomicina
· ATB oral
· 4 semanas en AS
· 6 semanas en OM
· Cambio a terapia oral
· Afebril 48 hrs
· Notoria disminución dolor
· PCR en descenso
· Buena tolerancia oral
· Familia comprometida con la terapia y controles del niño
COMPLICACIONES
· Sepsis (sobre todo en RN)
· Osteomielitis Crónica
· Destrucción articular
· Necrosis cabeza femoral (AS cadera)
· Deformidades (OM que afecte cartílago de crecimiento)
· Diferencia longitud EEII (OM que afecte cartílago de crecimiento)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (NO IOA)
· Fractura
· Enfermedad de Perthes
· Epifisiolisis
· Tromboflebitis
· Fiebre Reumática
· Tumores (Osteosarcoma, Sarcoma Ewing, Leucemia, Neuroblastoma)
OSTEOMIELITIS
EPIDEMIOLOGÍA
· Edad promedio 6,6 años
· Incidencia hasta 50 casos x 100.000 niños
· Factores de riesgo
· Desconocido 47%
· Trauma 29.5-50%
· Infección sistémica reciente 37%
FISIOPATOLOGÍA
· Edema óseo a nivel metafisiario, la fisis sirve de barrera defensiva al ser avascular
· Progresión de la infección produce abscesos intraóseos, luego subperiósticos. 
· Osteomielitis crónica cuando existe necrosis ósea con formación del secuestro (tejido óseo necrótico), involucro que es el tejido reactivo alrededor y pueden formarse fistulas al exterior
LOCALIZACIÓN
· Metafisiaria de huesos largos, de crecimiento más rápido y más frecuente en EEII
· Fémur distal (27%)
· Tibia proximal (22%)
· Húmero (12%)
· Pelvis (10%)
TRATAMIENTO
· Médico-quirúrgico
· “Los ATB salvan la vida, la Qx salva el hueso”
· Una vez que se tiene el diagnóstico o si la sospecha diagnóstica es alta, se debe proceder a realizar una cirugía. 
· QUIRÚRGICO PRECOZ
· Ventana ósea, para drenar el material purulento
· Resecar hueso desvitalizado 
· Aseo abundante con SF
· Muestras para estudio
· Secreción: Gram, cultivo, PCR universal 
· Tejido óseo: cultivo y biopsia (sarcoma de Ewing)
· Excepción a la cirugía
· OM de pocas horas de evolución, con una RNM que NO demuestre colecciones
· Terapia ATB empírica debe iniciarse idealmente sólo después de haber obtenido las muestras
RECOMENDACIONES
ARTRITIS SÉPTICA
CARACTERÍSTICAS
· 5-10 casos x 100.000 niños (más frecuente en < 3 años)
· VERDADERA URGENCIA TRAUMATOLÓGICA
· Alto índice de sospecha
· Elevadas tasas de secuelas (retraso en el Dx)
· Hasta 40% en cadera
FISIOPATOLOGÍA
· Reacción inflamatoria
· Destrucción de cartílago articular (tan precoz como a las 6 horas de infección)
· Hipoxia y necrosis del cartílago por aumento de presión intraarticular y trombosis de pequeños vasos
· Daño directo de toxinas bacterianas
LOCALIZACIÓN
· CADERA: 35% (niños MENORES)
· RODILLA: 35% (niños MAYORES)
· Tobillo: 10%
· Muñeca, codo, hombro: 15% 
CLÍNICA
· Signos inflamatorios LOCALES (articulaciones más superficiales)
· Usualmente 1 articulación (22% múltiple en RN)
· Posición antiálgica articular
· Dolor a la movilización pasiva
· CADERA
· Dolor ingle, muslo o rodilla
· Posición antiálgica: flexión, abducción, rotación externa
CRITERIOS DE KOCHER
Artritis séptica vs sinovitis transitoria
Útil por dificultad artrocentesis de cadera
2 = 40% IOA
3 = 93% IOA
· Fiebre (> 38.5°C)
· Incapacidad de cargar peso
· GB sangre > 12.000
· VHS > 40
ESTUDIO LÍQUIDO ARTICULAR
· PUNCIÓN ARTICULAR
· GOLD STANDARD
· Técnica estéril, en niños pequeños con sedación
· Envío de muestra lo más precoz posible
· Líquido articular
· Citoquímico
· Gram (+) 30-50%
· Cultivo: S 54-66% (frasco de hemocultivo pediátrico)
3. Indicar al laboratorio que prolongue el periodo de observación > 7 días, para MO fastidiosos como la KINGELLA KINGAE
· PCR universal
· Frascos
. Tubo de tapa verde: recuento diferencial total y estudio de cristales
. Tubo de roja: gram, cultivo, baciloscopia, PCR universal
. Frasco de hemocultivo pediátrico
3. Si poco líquido priorizar este
3. > S hasta 30%
TRATAMIENTO
· QUIRÚRGICO INMEDIATO (URGENCIA TRAUMATOLÓGICA)
· Aseo quirúrgico con abundante SF
· Artroscópico, si lo permite la articulación y las condiciones técnicas. Si no es así, se debe realizar una
· Artrotomía (si NO se puede hacer artroscopía
· Muestras para estudio
· Secreción: Gram y cultivo 
· Tejido óseo: cultivo y biopsia
· Algunos estudios muestran que NO existirían diferencias en la realización de múltiples artrocentesis y lavados comparados con cirugía, pero NO son concluyentes y NO se hace en la UC
RECOMENDACIONES