MIOMAS UTERINOS

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MIOMAS UTERINOS
CONCEPTOS GENERALES
· Leiomiomas uterinos, también conocidos como miomas o fibromas, son tumores benignos derivados del músculo liso de la pared uterina
· Son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital femenino y la causa más frecuente de cirugía mayor ginecológica
· Incidencia es cercana al 30% en mujeres > 30 años y 40% en mujeres de 40 años
· Alrededor de 20 a 40% de las pacientes son sintomáticas
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
· Neoplasias benignas de músculo liso
· Estudio histogenético ha demostrado que cada mioma proviene de 1 sola estirpe celular que se desarrolló a partir de células totipotenciales que dan origen a músculo liso
· Cada mioma proviene de 1 solo miocito progenitor y, por ende, cada mioma puede tener orígenes citogenéticos independientes
· Se desconoce la mutación primaria que inicia la proliferación clonal, pero en cerca del 40% de los miomas se identifican defectos de cariotipo
· Por lo general, los miomas NO presentan actividad mitótica ni aparecen o crecen en la postmenopausia
· Miomas son tumores benignos que NO malignizan
· Cuando se hace el Dx inicial de un mioma y luego este “maligniza”, lo más probable es que ese tumor siempre haya sido un leiomiosarcoma (neoplasia maligna)
· Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en:
· Premenárquicas
· Postmenopáusicas
· Crecimiento post menopáusico
· Crecimiento acelerado
· Miomas son sensibles a estrógenos y progesterona, por lo tanto, suelen desarrollarse durante la edad fértil
· Estudios recientes sugieren que los miomas se caracterizan por crear un ambiente hiperestrogénico:
1. Presentan mayor número de receptores de estrógenos
2. Menor conversión de estradiol a estrona (hormona más débil)
3. Mayor nivel de aromatasa
CLASIFICACIÓN DE LOS MIOMAS UTERINOS
· Fibromas se originan del miometrio, inicialmente siempre son intramurales
· En la medida en que aumentan de tamaño, la mayoría de ellos permanece en situación intramural
· Algunos pueden protruir hacia la superficie uterina (leiomiomas subserosos) o hacia la cavidad uterina (leiomiomas submucosos)
· En algunos casos, el fibroma desarrollará un pedículo y se extenderá más allá de la pared uterina (leiomiomas pediculados)
· Miomas subserosos causan irregularidad del útero
· Fibromas submucosos son más a menudo responsables de la sintomatología asociada a esta enfermedad
· Una mujer puede tener fibromas en uno o más de estos lugares
· Además, algunas mujeres desarrollan leiomiomas múltiples que son de pequeño tamaño, mientras que otras desarrollan sólo algunos de gran tamaño
· La razón de esta diferencia en el tamaño y el número sigue en investigación
· Clasificación Anatómica:
· Intramural (60 a 70%)
· Submucoso (15 a 25%)
· Subseroso (10 a 15%)
· Cervical (8%)
· Pediculado
· Parásito: miomas subserosos pediculados que reciben nutrición de un tejido cercano. Pueden desprenderse o no de su sitio original
· Intraligamentoso: retroperitoneales, se introduce dentro del ligamento ancho
PATOLOGÍA Y ALTERACIONES DEGENERATIVAS
· Macroscópicamente, los miomas corresponden a un tumor blanco nacarado, firme, capsulado y con un plano de disección claro
· Se encuentran separados del miometrio por una fina capa de tejido conjuntivo
· La visión microscópica muestra manojos de células musculares lisas con escaso tejido conectivo laxo y vascularización sanguínea
· Los miomas presentan un menor número de arterias que el miometrio y sus arterias son más desorganizadas, lo que los hace vulnerables a sufrir isquemia
· Degeneración es el proceso en el cual el tejido muscular normal del mioma presenta necrosis secundaria a isquemia y es sustituido por elementos degenerativos
· Las alteraciones degenerativas son poco frecuentes y generalmente se diagnostican por estudio histológico
· Tipos de degeneración
· Degeneración hialina
· Degeneración más frecuente
· Suele presentarse en miomas subserosos
· El tejido del mioma es sustituido por colágeno (material hialino acelular)
· Degeneración quística o mixoide
· Degeneración roja (necrosis central del mioma)
· Durante el embarazo 1/3 de los miomas crecen, 1/3 disminuye de tamaño y 1/3 NO cambia
· En embarazos puede producirse crecimiento rápido con necrosis del núcleo del mioma, con licuefacción y sangrado, produciendo dolor abdominal agudo
· Degeneración grasa
· Frecuente en pacientes obesas
· Degeneración calcificada
· Más frecuente en la postmenopausia
· Habitualmente ocurre posterior a la necrosis
· Degeneración atrófica
· Más frecuente en la postmenopausia
· Necrobiosis
· Muerte natural de las células
CUADRO CLÍNICO
· La mayoría de las mujeres son asintomáticas e ignoran su condición hasta que el Dx se realiza por hallazgo al examen físico (tumor palpable) o en una ecografía de control
· En las mujeres que presentan síntomas (20 a 40%), los más comunes son:
· HIPERMENORREA (manifestación más frecuente)
· En pacientes con metrorragia y miomas uterinos, SIEMPRE debe descartarse primero patología endometrial como causa del sangrado, pues el síntoma típico de los miomas es hipermenorrea y NO metrorragia
· Suele atribuirse principalmente a miomas submucosos, pero a cualquier nivel del miometrio los miomas pueden causar compresión sobre las venas vecinas, produciendo dilatación de las vénulas endometriales distales
2. Por lo tanto, al desprenderse el endometrio con la menstruación las vénulas se rompen superando los mecanismos hemostáticos del endometrio, dando lugar a hipermenorrea
2. Otros mecanismos descritos son aumento de superficie endometrial (miomas submucosos), aumento de las prostaglandinas locales y erosión endometrial
· ANEMIA (secundaria a la hipermenorrea) o POLIGLOBULIA (miomas productores de eritropoyetina)
· SÍNTOMAS COMPRESIVOS
· Principalmente en tumores subserosos
· El más frecuente es polaquiuria (irritación vesical), pudiendo presentar también urgencia miccional, disuria de esfuerzo, hidroureteronefrosis (por compresión de uréter) o sensación de pujo rectal
· DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
· Dismenorrea asociada a hipermenorrea es más frecuente como síntoma de presentación de la adenomiosis, sin embargo, igual es una forma de presentación frecuente en los miomas
· También es frecuente que causen dispareunia y dolor pélvico NO cíclico
· DOLOR PÉLVICO AGUDO
· Asociado degeneración roja o por torsión de tumores de gran tamaño subserosos pediculados
· En los miomas en degeneración el tratamiento es sintomático, cediendo espontáneamente el dolor en 24-48 horas
· MIOMA UTERINO EN EXPULSIÓN
· Miomas submucosos pueden ser expulsados de la cavidad a través del cuello uterino
· Paciente consultará habitualmente por dolor abdominal de tipo cólico hipogástrico, asociado a metrorragia
· Debe realizarse biopsia para el Dx diferencial con cáncer cervicouterino y sarcoma uterino
· METRORRAGIA POSTPARTO
· Miomas de gran volumen, se puede asociar a inercia uterina al impedir mecánicamente la retracción uterina
· ALTERACIONES REPRODUCTIVAS
· Si bien estas alteraciones son poco frecuentes, hasta 3% de los casos de infertilidad pueden atribuirse completamente a miomas
· DISTOCIA DE PRESENTACIÓN FETAL 
· Puede ser causada por miomas grandes del istmo uterino
· ABORTO ESPONTÁNEO
· Riesgo aumenta con el número de miomas, pero NO se relaciona con la ubicación ni tamaño del mioma
· En mujeres con historia de aborto recurrente y miomas uterinos múltiples, la miomectomía se asocia a mejoría clínica
DIAGNÓSTICO
· Examen Físico
· La mayoría de los miomas > 4 cm son palpables al TV
· Algunos más grandes pueden palparse fácilmente en el examen abdominal de la pelvis, a veces tan alto como a la altura del ombligo
· Al TV se palpa un útero aumentado de tamaño y/o irregular
· Estos tumores se caracterizan por desplazarse junto con la movilización del útero (por su parte, los tumores anexiales se mueven separadamente del útero)
· Dx de sospecha se complementa con la ecografía ginecológica transvaginal
· Imágenes
· Ecografía Transvaginal
· Imagen más frecuentemente solicitada
· Miomas se ven bien definidos, ecogénicos, con una consistenciadistinta a la del miometrio circundante y pueden presentar además sombra acústica
· En úteros < 10 cm presenta una sensibilidad cercana al 100%
3. Sensibilidad disminuye si son múltiples o útero mide > 10 cm en total
· Histerosonografía
. Permite delimitar y caracterizar mejor miomas submucosos y determinar su relación con el miometrio
· Resonancia Magnética
. Mejor imagen para tener visión total del número de miomas y su ubicación
. Se reserva para programar cirugías en mujeres en edad fértil con deseo reproductivo que deban realizarse una miomectomía
. Otro uso es para planificar procedimientos de alta complejidad o previo a la embolización de arterias uterinas
TRATAMIENTO
· En algunas pacientes asintomáticas, bastará con realizar seguimiento y educar a la paciente sobre síntomas por los cuales volver a consultar
· Enfatizar que es patología benigna y frecuente y que posee tratamiento
· Para quienes NO pueden optar a lo anterior, existen distintas alternativas de manejo de los miomas, cuyo objetivo primordial es el alivio sintomático
· Cirugía es el tratamiento definitivo para las pacientes sintomáticas
· Elección del manejo se decidirá según:
· Tipo y severidad de los síntomas
· Tamaño del mioma
· Localización del mioma
· Edad de la paciente
· Historia obstétrica y planes reproductivos
Opciones de Tratamiento
1. FARMACOLÓGICO
· ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)
· Tratamiento sintomático de primera línea
1. Útil para controlar el dolor y el sangrado
· Iniciar su uso 1 a 2 días previos a la menstruación, continuándolos durante 5 días en total
2. Este tratamiento logra una disminución de la dismenorrea y volumen de sangrado en un 30%
· AINES más usados son:
3. Ácido Mefenámico 500 mg cada 8 horas
3. Nimesulida 100 mg cada 12 horas
· En caso de NO tener el alivio sintomático deseado se pueden utilizar asociado o no con ACO o DIU medicado con progestágeno
· ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
· ACO combinados tienen etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces más potente que el estradiol que circula normalmente por el plasma
1. Sin embargo, su uso NO aumenta el tamaño de los miomas
1. Además, ayuda a disminuir síntomas como la hipermenorrea, ya que por el predominio del efecto progestágeno adelgaza el endometrio y disminuye el sangrado en el periodo menstrual
· DIU medicado (Mirena), actualmente NO existen estudios randomizados controlados para manejo de hipermenorrea en contexto de miomas uterinos
2. Sin embargo, se ha visto que tiene efecto beneficioso en reducir el volumen uterino y el sangrado provocado por presencia de miomas
2. Aprobado por la FDA para el control del sangrado uterino abundante
2. Contraindicado en pacientes con miomas intracavitarios posibles de extraer por resectoscopía
· ANÁLOGOS DE GnRH
· Su uso es excepcional
· Producen, inicialmente, un efecto análogo a GnRH en la hipófisis (“flare up”); pero por su vida media prolongada, finalmente inhiben la secreción de LH y FSH (“hipogonadismo hipogonadotrófico” reversible)
· Se indican como tratamiento a corto plazo previo a la cirugía del mioma, con el fin de reducir la anemia y el tamaño de los miomas
3. Se traduce en incisión abdominal más pequeña o permite que se pueda realizar vía laparoscópica y una mejor recuperación
3. Además, disminuyen el sangrado intraoperatorio al reducir la vascularización de los miomas
· Son especialmente empleados en pacientes anémicas y en pacientes con miomas de gran volumen
4. Se usan 3 a 6 meses previos a la cirugía, donde logran su máximo efecto (reducción del tamaño entre un 30 y 60%)
4. Reducen tanto el tamaño de los fibromas grandes como el de los de menor tamaño, lo que provoca que estos últimos se vuelvan difíciles de palpar, visualizar y resecar
4. La disminución de tamaño produce alteración en el plano de clivaje de estos tumores, y dificulta algunas veces la técnica quirúrgica
· NO se emplean por > 6 meses
5. Tras el tratamiento, generan disminución de hueso trabecular que NO se recupera post suspensión
5. Producen significativos efectos secundarios que pueden aparecer a raíz de la falta de estrógenos causada por el hipogonadismo hipogonadotrófico (bochornos, atrofia del tracto genital, etc.), efectos que revierten una vez suspendido el tratamiento
5. Si se usa por > 6 meses, algunos médicos recomiendan el uso de terapia de apoyo hormonal (administración de agonistas de GnRH junto con bajas dosis de estrógeno y progesterona), que produce beneficios asociados a GnRH SIN los efectos secundarios
· Su efecto en la reducción de tamaño del mioma es transitorio, ya que una vez que se detiene su uso los miomas tienden a crecer nuevamente. Además, tienen alto costo
· Análogos de GnRh utilizados son:
7. Leuprorelina (utilidad demostrada): 3,75 mg/mensual o 11,25 mg cada 3 meses vía IM
7. Triptorelina
· Agentes anti-progestágenos (RU-486 Mifepristona)
· Han sido utilizados recientemente para tratar la sintomatología asociada a los miomas y han demostrado reducir el tamaño de estos por medio de la inhibición de la reactividad de los receptores de progesterona
· Una complicación frecuente es aumento transitorio de aminotransferasas, que se ha visto principalmente con el uso de altas dosis
· Reduce entre 26-74% el volumen uterino en mujeres con miomas
3. Su efecto se revierte rápidamente con la suspensión de la terapia
3. Existe evidencia que apoya su uso dado que mejora la sintomatología y la calidad de vida de las pacientes
· NO está aprobado por la FDA para el manejo de los miomas uterinos
· Modulador del receptor de progesterona (Acetato de Ulipristal)
· Su función es inhibir la ovulación, con poco efecto en niveles de estrógeno
· Al comparar con placebo, estudios han demostrado disminución de cuantía del sangrado y resultados significativos sobre la mejora de los niveles de hemoglobina. Incluso se ha visto disminución del tamaño uterino
· NO hay claridad sobre la duración de su efecto, por lo que también debe reservarse para casos excepcionales
· Además, aún NO hay suficiente información de sus efectos adversos, principalmente en relación con la seguridad endometrial
· Esteroides androgénicos (Danazol)
· Podría tener efectos positivos para el manejo de miomas sintomáticos
· Corresponde a 19-nortestosterona derivado con efectos androgénicos y progestágenos
· Su mecanismo de acción incluye la inhibición de la secreción hipofisaria de gonadotropinas e inhibición directa del crecimiento endometrial, junto con la inhibición de enzimas ováricas que participan en la síntesis de estrógenos
· Se ha visto que logra un buen control de la anemia, sin embargo, NO ha evidenciado reducción del volumen uterino
· Efectos adversos: aumento de peso, alteración de las enzimas hepáticas, disminución del volumen mamario, acné, hirsutismo, bochornos, cambios de ánimo e incluso depresión
0. QUIRÚRGICO
· El tratamiento inicial más racional es la miomectomía
· Se ha demostrado un 20 a 30% de recidiva de miomas a 3 años, probablemente por la posibilidad de que al sacar un mioma grande existan otros más pequeños que NO se hayan visualizado previamente
· La recidiva puede disminuir hasta un 15% en caso de haber un embarazo posterior a la miomectomía
A. Cirugía MÍNIMAMENTE invasiva (endoscópica):
· HISTEROSCOPÍA – RESECTOSCOPÍA
· Mioma submucoso con > 50% hacia la cavidad endometrial (FIGO tipo 1) y en manos de cirujano experto
· Resección mediante asa monopolar (glicina) o bipolar (solución salina) con medio de dilatación previo
· LAPAROSCOPÍA
· Mioma subseroso único de < 8 cm
· Contraindicado si es ístmico, múltiple o > 8 cm
· Pese a que ambos son procedimientos ambulatorios que reducen la pérdida de sangre y el tiempo de recuperación a la mitad, sólo los fibromas fácilmente visibles con el laparoscopio (típicamente subserosos) o con el histeroscopio (generalmente submucosos) se pueden extirpar, mientras que los fibromas que NO son visibles pasan inadvertidos
· Algunos médicos optan por el uso simultáneo de miomectomía laparoscópica e histeroscópica, combinación que logra extirpar fibromas subserosos y submucosos,pero NO logra visualizar y extraer los miomas intramurales
· Pese a que algunos estudios a corto plazo han demostrado que son eficaces disminuyendo el tamaño de los fibromas y sus síntomas, los datos a largo plazo son escasos
· Además, la mayoría de estudios a corto plazo sólo han examinado resultados posquirúrgicos inmediatos (pérdida de sangre, tamaño del fibroma, etc.)
B. Cirugía INVASIVA: Laparotomía y resección (para miomas muy grandes)
· LAPARATOMÍA
· Expone la cavidad abdominal y permite al cirujano palpar el útero en busca de miomas intramurales, y aquellos de menor tamaño que generalmente pasan inadvertidos con las técnicas endoscópicas
· Mayores complicaciones respecto al aumento de la pérdida de sangre y mayor necesidad de transfusiones sanguíneas. Además, la anemia aumenta la posibilidad de formación de adherencias y altera el mecanismo de recogida del óvulo por las trompas, necesario para lograr el embarazo, afectando la fertilidad de la paciente
· Es importante recordar que la miomectomía (por laparotomía o laparoscopía) de miomas intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar cesárea en caso de embarazo, por el riesgo de rotura uterina
· HISTERECTOMÍA
· Procedimiento invasivo y es el tratamiento definitivo de los miomas, ya que al extirpar todo el útero NO existe posibilidad de que se desarrollen nuevas lesiones
· Es preferible en pacientes con paridad cumplida, recidiva post miomectomía, si son múltiples y si hay sospecha de malignidad (leiomiosarcoma)
· Histerectomía puede ser total o subtotal
3. En histerectomía subtotal (preservación del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente la necesidad de seguir realizándose los PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la población general de desarrollar una neoplasia cervical
3. Ambos tipos de histerectomía NO presentan diferencias en resultados de tasa de incontinencia urinaria, disfunción sexual, recuperación postoperatoria, complicaciones, necesidad de transfusión ni readmisión
2. No obstante, en histerectomía subtotal existiría mayor tasa de sangrado cíclico persistente luego de la cirugía
· Distintas vías de abordaje:
4. Vaginal
1. Si el útero es móvil, mide < 12 cm y si se encuentra asociado a prolapso o incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE)
1. Menos complicaciones, estadía hospitalaria y costo que la laparotomía
1. Contraindicaciones
· Patología anexial concomitante
· Cirugía pélvica previa
· Sospecha de malignidad 
· > 1 cesárea (contraindicación relativa)
4. Laparoscopía
2. Corresponde a la mayoría de las histerectomías
2. Presenta menor dolor y mejor recuperación postoperatoria que laparotomía
2. Mayor riesgo de lesión de vejiga que laparotomía abdominal
4. Laparotomía
3. Se sugiere en:
· Úteros muy grandes
· Sospecha de malignidad
· Contraindicación de otras vías
0. OTRAS ALTERNATIVAS
A. Procedimientos MÍNIMAMENTE invasivos
· Embolización
· Procedimiento de cateterización
· Se basa en la falta de sistema vascular propio del mioma, el cual depende del suministro de sangre del miometrio normal que lo rodea, provisto principalmente por la arteria uterina, e implica la inyección de alcohol polivinílico dentro de esta arteria pasando a través de la arteria femoral, lo que disminuye de manera importante la circulación en todo el útero, reduciendo el tamaño del mioma hasta en un 80%
· Resultados a corto plazo de distintos estudios indicaban que los leiomiomas infartados se reducían en promedio en un 48-78% de su volumen y que 79-92% de pacientes con sintomatología múltiple asociada, observaron una mejoría significativa
· Eficacia a largo plazo de este procedimiento NO ha sido bien estudiada, y se requiere de más datos
· En la práctica clínica, se ha visto que es poca la disminución del volumen y que sirve sólo para aliviar la sintomatología de manera transitoria
5. El útero es un órgano altamente vascularizado, con gran potencial de neoangiogénesis
· Su riesgo principal es la necrosis NO deseada de tejido uterino sano y aumentando así el riesgo de síntomas post procedimiento relacionados al daño del útero
6. Por esto, NO es recomendable su uso en pacientes que deseen fertilidad
· Ultrasonido focalizado (FUS)
. Técnica termoablativa que emite energía por ultrasonido a un volumen pequeño de tejido, generando destrucción térmica
. Se puede realizar de manera ambulatoria
. Contraindicaciones 
3. Miomas resecables por vía histeroscópica
3. Miomas > 10 cm
2. Se puede usar análogos de GnRH previo, y posterior a la disminución del tamaño del tumor, proceder a utilizar esta técnica
. Consideramos que es un procedimiento poco preciso y con baja aplicabilidad clínica
· Ablación percutánea guiada por RM
. A través del uso de criogenia, láser o radiofrecuencia
B. Procedimientos INVASIVOS
· Ablación endometrial
· En mujeres que han cumplido paridad suele ser una alternativa para el manejo de miomas submucosos mediante histeroscopía y/o resectoscopía
· Oclusión de arterias uterinas
· Vía laparoscópica o vaginal, el clampeo de los vasos uterinos suele ser una alternativa para el control del sangrado producido por los miomas en pacientes con paridad cumplida
· Sin embargo, la experiencia publicada en la literatura es limitada
 
RESUMEN DE MANEJO
· Seguimiento y educación
· En pacientes asintomáticas, SIN deseos de fertilidad o indicación quirúrgica
· Terapia médica (AINES, que pueden ser combinados con ACO o DIU medicados)
· En pacientes sintomáticas, SIN deseos de fertilidad o indicación quirúrgica, el seguimiento y la terapia médica son la primera línea, excepto si la paciente es candidata a una resección por histeroscopía
· Tratamiento quirúrgico según las características del mioma
· En pacientes sintomáticas con indicación quirúrgica o falla del tratamiento médico