19 Miomas uterinos

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MIOMAS UTERINOS 
 
• Leiomiomas, también llamados miomas o fibromas, son tumores benignos derivados de 
músculo liso de pared uterina. 
• Tumores benignos más frecuentes de aparato genital femenino, causa más frecuente de cirugía 
mayor ginecológica. 
• Incidencia de 30% en > 30 años, 40% en > 40 años. 
• 20-40% son asintomáticas. 
 
Etiología y factores de riesgo 
 
• Cada mioma proviene de una sola estirpe celular, desarrollada a partir de células 
totipotenciales que dan origen a músculo liso. 
o cada uno puede tener origen citogenético independiente. 
• Se desconoce mutación primaria que inicia proliferación clonal. 
o En 40% de miomas se identifican defectos de cariotipo. 
• En general no presentan actividad mitótica ni aparecen o crecen en la postmenopausia. 
o Son tumores que no malignizan. 
o Si se diagnosticó leiomioma y luego se “maligniza”, lo más probable es que nunca fue 
leiomioma, sino que leiomiosarcoma. 
• Sospechar sarcoma en: 
o Premenárquicas. 
o Postmenopáusicas. 
o Crecimiento post menopáusico. 
o Crecimiento acelerado. 
• Sensibles a estrógenos y progesterona (suelen desarrollarse en edad fértil) 
• Crean ambiente hiperestrogénico: 
o Mayor número de receptores de estrógenos. 
o Menor conversión de E2 a estrona. 
o Mayor nivel de aromatasa. 
 
Clasificación 
• Inicialmente siempre son intramurales. 
• Al aumentar de tamaño, la mayoría permanece intramural. 
o Algunos protruyen a superficie uterina (leiomiomas subserosos) o hacia cavidad uterina 
(leiomiomas submucosos). 
• En algunos casos desarrolla pedículo, extendiéndose más allá de la pared uterina (leiomiomas 
pediculados). 
• Los subserosos causan irregularidades del útero. 
• Los submucosos son los más responsables de sintomatología. 
• Mujer puede tener en uno o más de estos lugares. 
• Algunas desarrollan múltiples miomas de pequeño tamaño, y otras, pocos miomas de gran 
tamaño. 
o Razón de esta diferencia está en investigación. 
• Clasificación anatómica: 
o Intramural (60-70%). 
o Submucoso (15-25%). 
o Subseroso (10-15%). 
o Cervical (8%). 
o Pediculado. 
o Parásito (miomas subserosos pediculados que 
reciben nutrición de tejido cercano). 
▪ Pueden desprenderse o no de su sitio 
original. 
o Intraligamentoso (retroperitoneales, se introduce dentro del ligamento ancho). 
 
Patología y alteraciones degenerativas 
• Tumor blanco nacarado, firme, encapsulado, con plano de disección claro. 
• Separados de miometrio por capa fina de tejido conectivo. 
• Microscopía: manojo de células musculares lisas con escaso tejido conectivo laxo y 
vascularización sanguínea. 
• Menos arterias que el miometrio, y estas son más desorganizadas. 
o Son vulnerables a isquemia. 
• Degeneración: 
o Proceso por el cual el tejido muscular normal del mioma presenta necrosis secundaria a 
isquemia y es reemplazado por elementos degenerativos. 
o Son poco frecuentes, generalmente se diagnostican con histología. 
 
• Tipos de degeneración: 
• Degeneración hialina: 
o Degeneración más frecuente. 
o Suele presentarse en miomas subserosos. 
o Tejido reemplazado por colágeno. 
• Degeneración quística o mixoide. 
• Degeneración roja (necrosis central del mioma): 
o Durante el embarazo, 1/3 de miomas crece, otro disminuye y otro no cambia. 
o Puede crecer rápidamente, con necrosis del núcleo del mioma, con licuefacción y 
sangrado y produciendo dolor abdominal agudo. 
• Degeneración grasa: 
o Frecuente en obesas. 
• Degeneración calcificada: 
o Más frecuente en postmenopausia. 
o Habitualmente posterior a la necrosis. 
• Degeneración atrófica: 
o Más frecuente en postmenopausia. 
• Necrobiosis: 
o Muerte natural de las células. 
 
Clínica 
• Mayoría son asintomáticas, se diagnostican por hallazgo al examen físico (tumor palpable) o en 
ecografía de control. 
• 20-40% presentan síntomas. 
 
• Síntomas: 
• Hipermenorrea: 
o Manifestación más frecuente. 
o En caso de metrorragia, siempre se debe descartar patología endometrial (no es el 
síntoma típico de mioma). 
o Puede ser por miomas a cualquier nivel del endometrio. 
o Comprimen venas vecinas, con dilatación de vénulas endometriales distales. 
▪ Al desprenderse el endometrio durante menstruación, se rompen las vénulas, 
superando mecanismos hemostáticos del endometrio. 
o Otros mecanismos descritos: 
▪ Aumento de superficie endometrial (mioma submucoso), aumento de PG local, 
erosión endometrial. 
• Anemia o poliglobulia: 
o Secundaria a hipermenorrea o miomas productores de EPO respectivamente. 
• Síntomas compresivos: 
o Principalmente los subserosos. 
o Polaquiuria es el más frecuente, también puede haber urgencia miccional, disuria de 
esfuerzo, hidroureteronefrosis, sensación de pujo rectal. 
• Dolor pélvico crónico: 
o Dismenorrea asociada a hipermenorrea es forma de presentación frecuente en miomas, 
aunque es más típico de la adenomiosis. 
o También es frecuente la dispareunia y dolor pélvico no cíclico. 
• Dolor pélvico agudo: 
o Por degeneración roja o torsión de tumores pediculados de gran tamaño. 
o En miomas en degeneración el manejo es sintomático, cediendo en 24-48 hrs. 
• Mioma uterino en expulsión: 
o Los submucosos pueden expulsarse a través del cérvix. 
o Consultan por dolor abdominal cólico hipogástrico asociado a metrorragia. 
o Debe biopsiarse para diagnóstico diferencial con CCU y sarcoma uterino. 
• Metrorragia posparto: 
o Miomas de gran volumen, pueden asociarse a inercia uterina al impedir mecánicamente 
la retracción. 
• Alteraciones reproductivas: 
o Poco frecuentes, 3% de infertilidad se puede atribuir completamente a miomas. 
• Distocia de presentación fetal: 
o Por miomas grandes del istmo uterino. 
• Aborto espontáneo: 
o Aumenta riesgo con el número de miomas, sin relación con la ubicación ni el tamaño. 
o Con historia de aborto recurrente y miomas uterinos múltiples, la miomectomía se 
asocia a mejoría clínica. 
 
Diagnóstico 
 
• Examen físico: 
• Mayoría de miomas > 4 cm son palpables al tacto vaginal. 
o Algunos pueden palparse en examen abdominal, a veces incluso hasta el ombligo. 
• Se palpa útero aumentado de tamaño y/o irregular. 
• Se desplazan junto a movilización uterina (a diferencia de los anexiales). 
• Sospecha se complementa con eco TV. 
 
• Imágenes: 
• Ecografía TV: 
o Más frecuente solicitada. 
o Bien definidos, ecogénicos, con consistencia distinta al miometrio, pueden presentar 
sombra acústica. 
o En úteros < 10 cm tiene S: 100%. 
▪ Disminuye S con miomas múltiples o útero > 10 cm. 
• Histerosonografía: 
o Permite delimitar y caracterizar mejor miomas submucosos, y su relación con miometrio 
• RM: 
o Mejor imagen para visión total del número de miomas y su ubicación. 
o Se reserva para programar cirugías en mujeres en edad fértil con deseo reproductivo 
que deban realizarse miomectomía (mejor planificación). 
o También para planificar procedimientos de alta complejidad o previo a embolización de 
arterias uterinas. 
 
Tratamiento 
• En algunas asintomáticas basta con seguimiento y educación sobre síntomas de reconsulta. 
• Enfatizar que es benigna y frecuente, y posee tratamiento. 
• Objetivo principal es alivio sintomático. 
• Elección de manejo se decide según: 
o Tipo y severidad de síntomas. 
o Tamaño del mioma. 
o Localización del mioma. 
o Edad de la paciente. 
o Historia obstétrica y planes reproductivos. 
 
Farmacológico 
 
• AINES: 
• De primera línea. 
• Útil para dolor y sangrado, disminuyendo dismenorrea y volumen de sangrado en 30%. 
• Inicio 1-2 días antes de menstruación, por 5 días en total. 
• Los más usados: 
o Ácido mefenámico 500 mg c/8 hrs. 
o Nimesulida 100 mg c/12 hrs. 
• Si no hay alivio deseado, pueden asociarse o no con AC hormonal o DIU con progestágeno. 
 
• AC hormonales: 
• ACO combinados no aumentan tamaño de los miomas, a pesar de tener EE (más potente). 
• Disminuye hipermenorrea (predominio progestágeno adelgaza endometrio).• Mirena no tiene estudios que evalúen su uso en este contexto. 
o Se ha visto que reduce volumen uterino y sangrado por miomas. 
o Aprobado por la FDA para control de sangrado uterino abundante. 
o Contraindicado en pacientes con miomas intracavitarios posibles de extraer por 
resectoscopía. 
 
• Análogos de GnRH: 
• Uso excepcional. 
• Al inicio tienen efecto análogo de GnRH en la hipófisis (“flare up”), pero por su vida media 
prolongada terminan inhibiendo LH y FSH. 
o Hipogonadismo hipogonadotropo reversible. 
• Indicado previo a cirugía del mioma: 
o Reduce anemia y tamaño del mioma, permitiendo incisión abdominal más pequeña o 
abordaje laparoscópico. 
o Disminuyen sangrado intraoperatorio al reducir vascularización del mioma. 
• Especialmente usados en anémicas y con miomas de gran volumen. 
• Máximo efecto al usarlos 3-6 meses pre cirugía (reducción de tamaño de 30-60%). 
• También disminuye tamaño de miomas pequeños, lo que los hace más difícil de palpar, 
visualizar y resecar. 
o Además, produce pequeña alteración en plano de clivaje, lo que a veces dificulta la 
técnica quirúrgica. 
• No se usan > 6 meses por disminución de hueso trabecular que no se recupera post suspensión. 
• Efectos secundarios por hipogonadismo, revierten al suspender. 
o Bochornos, atrofia de tracto genital, etc. 
• Si se usan > 6 meses, algunos recomiendan uso de terapia de apoyo hormonal. 
o Agonistas de GnRH + dosis bajas de estrógeno y progesterona. 
o Beneficios de GnRH sin efectos secundarios. 
• Al suspender vuelve a crecer el mioma. 
• Costo elevado. 
• Los más usados son: 
o Leuprorelina: 3,75 mg/mes o 11,25 mg c/3 meses IM. 
o Triptorelina. 
 
• Agentes anti-progestágenos (RU-486 Mifepristona): 
• Han demostrado reducir tamaño de miomas por inhibición de reactividad a receptores de 
progesterona. 
• Aumento transitorio de aminotransferasas (complicación frecuente, principalmente con dosis 
altas). 
• Reduce volumen uterino en mujeres con miomas en 26-74%. 
• Revierte su efecto rápidamente al suspender. 
• Mejoraría sintomatología y calidad de vida. 
• No está aprobado por la FDA para manejo de miomas uterinos. 
 
• Modulador de progesterona (acetato de Ulipristal): 
• Inhiben ovulación con poco efecto en estrógenos. 
• Disminuiría cuantía del sangrado y mejoraría Hb. 
o Incluso reduciría tamaño uterino. 
• No hay claridad sobre duración de su efecto, por lo que se reserva para casos excepcionales. 
• No hay suficiente información sobre efectos adversos (principalmente seguridad endometrial). 
 
• Esteroides androgénicos (Danazol): 
• 19-nortestosterona derivado con efectos androgénicos y progestágenos. 
• Inhibe secreción de gonadotropinas, inhibe directamente el crecimiento endometrial y a las 
enzimas ováricas que participan en síntesis de estrógenos. 
• Logra buen control de la anemia, aunque no ha mostrado reducción de volumen uterino. 
• Efectos adversos: 
o Aumento de peso, alteración de enzimas hepáticas, disminución de volumen mamario, 
acné, hirsutismo, bochornos, cambios de ánimo, depresión. 
 
Quirúrgico 
• Tratamiento inicial más racional es miomectomía. 
• 20-30% de recidiva a 3 años (probablemente por miomas pequeños no visualizados). 
o Disminuye hasta un 15% en caso de embarazo posterior a la miomectomía. 
• Puede realizarse por abordaje mínimamente invasivo o invasivo. 
• Cirugía mínimamente invasiva: 
• Ambulatorios, reducen pérdida de sangre y tiempo de recuperación a la mitad. 
• Sólo los fácilmente visibles (por laparoscopio o histeroscopio) se pueden extirpar. 
o El resto pasa inadvertido. 
• Algunos usan simultáneamente histeroscopía y laparoscopía, para extirpar miomas subserosos 
y submucosos (aunque no se ven intramurales). 
• Son eficaces a corto plazo en reducción de tamaño y síntomas. 
o Mayoría evalúa resultados posquirúrgicos inmediatos (ej. pérdida de sangre). 
o Escasos datos a largo plazo. 
 
➢ Histeroscopía - resectoscopía: 
o Mioma submucoso con > 50% en cavidad endometrioal (FIGO tipo 1). 
o Por cirujano experto, mediante asa monopolar (glicina) o bipolar (salina) con medio de 
dilatación previo. 
 
➢ Laparoscopía: 
o Mioma subseroso único < 8 cm. 
o Contraindicado si es ístmico, múltiple o > 8 cm. 
 
• Cirugía invasiva: 
 
➢ Laparotomía: 
o Expone cavidad abdominal, permitiendo palpar el útero en busca de miomas 
intramurales y pequeños no visibles con endoscopía. 
o Mayores complicaciones (pérdida de sangre, necesidad de transfusión). 
o La anemia aumenta posibilidad de formación de adherencias y altera mecanismo de 
recogida del óvulo por las trompas (afecta la fertilidad). 
o Tanto esta como laparoscopía condicionan que parto posterior deba ser cesárea. 
 
➢ Histerectomía: 
o Indicación frecuente de histerectomía. 
o Invasivo y definitivo, preferible en mujeres con paridad cumplida, recidiva post 
miomectomía, múltiples y si se sospecha malignidad (leiomiosarcoma). 
o Puede ser total o subtotal. 
▪ Si es subtotal, educar sobre mantener PAP. 
▪ No tienen diferencias en incontinencia urinaria, disfunción sexual, recuperación 
postoperatoria, complicaciones, necesidad de transfusión ni readmisión. 
▪ La subtotal tendría más tasa de sangrado cíclico persistente post cirugía. 
o Vía vaginal: 
▪ Con útero móvil, < 12 cm, asociado a prolapso o incontinencia urinaria de 
esfuerzo. 
▪ Menor tasa de complicaciones, estadía hospitalaria, y costo que laparotomía. 
▪ Contraindicada con patología anexial, cirugía pélvica previa, sospecha de 
malignidad o más de una cesárea (esta es relativa). 
o Vía laparoscópica: 
▪ Menor dolor y recuperación que laparotomía. 
▪ Mayor riesgo de lesión de vejiga. 
▪ Mayoría de histerectomías en centros con cirujanos entrenados. 
o Vía laparotomía: 
▪ En úteros muy grandes, sospecha de malignidad o contraindicación de otra vía. 
 
Otras alternativas 
 
• Procedimientos mínimamente invasivos: 
 
➢ Embolización: 
o Mioma depende de irrigación de miometrio circundante, por la arteria uterina. 
o Se cateteriza esta, ingresando por la femoral, y se inyecta alcohol polivinílico. 
o Disminuye circulación en todo el útero, reduce tamaño del mioma en 80%. 
o Estudios a corto plazo muestran: 
▪ Reducción de tamaño de 48-78%. 
▪ Mejoría de síntomas en 79-92%. 
o Eficacia a largo plazo no ha sido bien estudiada. 
o En la práctica clínica se ve que reduce poco el volumen, y la mejora sintomática es 
transitoria. 
▪ Útero es altamente vascularizado, con gran potencial angiogénico, por lo que 
vasos nuevos pueden eludir a los bloqueados. 
o Riesgo de necrosis de tejido sano, aumentando síntomas relacionados a daño uterino. 
▪ No es recomendable en pacientes que deseen fertilidad. 
➢ Ultrasonido focalizado (FUS): 
o Termoablativa, emite energía por US a un pequeño volumen de tejido, generando 
destrucción térmica. 
o Ambulatorio. 
o Contraindicado en miomas resecables por histeroscopía. 
o En general se recomienda en miomas < 10 cm. 
▪ Si son más grandes, se puede usar análogos de GnRH para reducir su tamaño. 
o Poco preciso, con baja aplicabilidad clínica. 
 
➢ Ablación percutánea guiada por RM: 
o A través de criogenia, láser o radiofrecuencia. 
 
• Procedimientos invasivos: 
• Ablación endometrial: 
o En mujeres que han cumplido paridad, alternativa para manejo de miomas submucosos 
mediante histeroscopía y/o resectoscopía. 
• Oclusión de arterias uterinas: 
o Vía laparoscópica o vaginal, clampeo de arterias uterinas es alternativas para control de 
sangrado por miomas en pacientes con paridad cumplida. 
o Experiencia publicada es limitada.