La iniciación al tratamiento - Freud - Adriana Santillán

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Facultad de Filosofía, Letras y Ciencia de la Educación
Psicología Clínica
 
Fundamentos de Psicoterapia con Orientación Psicoanalítica
 
Trabajo de tutoría:
La iniciación al tratamiento
 
Integrantes:
Santillán Espinoza Adriana
Duarte Carrillo Rita
Pozo López Divana
Tumbaco Pazmiño Madelin
 	
18/11/2019
Sobre la iniciación al tratamiento es un capítulo desarrollado dentro del tomo XII de las obras completas de Sigmund Freud en 1913. Se va a centrar en temas acerca de los aspectos más relevantes a tomar en cuenta antes de la iniciación al tratamiento y durante el tratamiento de análisis. Freud va a presentar sus exposiciones como consejos que se pueden seguir y no como obligaciones a cumplir para el tratamiento analítico.
Quien pretenda aprender por los libros el nombre juego del ajedrez, pronto advertirá que sólo las aperturas y los finales consienten una exposición sistemática y exhaustiva, en tanto que la rehúsa la infinita variedad de las movidas que siguen a las de apertura. (Freud, 1913, p.125)
Al inicio del capítulo expone una metáfora sobre el juego de ajedrez, relacionándolo con lo que ocurre en el tratamiento analítico; con la finalidad de dar a entender que hay un proceso en el medio de las “aperturas” y los “finales” que es complejo y en donde puede suceder cualquier situación, la cual podrá ser determinante para la dirección de la cura. Es decir, este “juego medio” es un punto clave para el tratamiento en análisis. Por todo ello, se concluye que en el método psicoanalítico no se puede mecanizar. 
Freud (1913) nos va a decir que “la iniciación del tratamiento con un período de prueba así, fijado en algunas semanas, tiene además una motivación diagnóstica” (p.126) Para iniciar el tratamiento de análisis con un paciente es necesario que existan entrevistas previas, las cuales le permitirán al analista determinar si puede o no puede atender el caso. Freud consideraba que la psicosis no era apta para el método analítico, porque de acuerdo a él, no había cura para estas. Entonces el capítulo refiere como pacientes aptos a los neuróticos, mientras que los pacientes psicóticos eran considerados no aptos; y solo por medio de entrevistas previas al tratamiento se podría determinar aquello y evitar el “fracaso” que supondría un intento de curación en estos casos. 
Nos va a advertir que “prolongadas entrevistas previas antes de comenzar el tratamiento analítico, (..), así como un conocimiento anterior entre el médico y la persona por analizar, traen nítidas consecuencias desfavorables para las que es preciso estar preparado” (Freud, 1913, p.127). Estas consecuencias desfavorables están relacionadas con la transferencia. Que exista una postergación prolongada para iniciar el tratamiento podría dar cuenta de cierta resistencia y la no formación de la transferencia terapeuta-paciente; mientras que, el hecho de ya conocer y haber tratado socialmente a la persona que se va a analizar podría suponer riesgos en la relación formada; además, al ya haber un vínculo, predispone de una transferencia, por cual, el terapeuta tendrá que descubrir de qué va, pudiendo significar una complicación para iniciar el tratamiento analítico.
Para el comienzo de la cura analítica nos va a hacer mención de puntos importantes a tomar en cuenta, los cuales son las estipulaciones sobre tiempo y dinero (Freud, 1913, p.128). En relación al tiempo, para Freud es necesario designar una determinada hora para cada paciente, para que estos sepan que aquella hora es su hora, aquella hora les pertenece; además que, podría ser útil para reconocer momentos puntuales donde surja resistencia al tratamiento. Con ello, Freud dará cuenta de la manera como el tiempo lógico del paciente determinará la duración de su hora.
Siguiendo esta misma línea, el paciente pregunta al analista, sobre la duración del tratamiento, es decir, cuánto tiempo necesita para poder liberarlo del padecimiento que tiene. Pero esta pregunta no es fácil contestar, tomando en cuenta que hay muchos factores que influyen en que el tratamiento se alargue o, por el contrario, tenga un tiempo más breve. La respuesta a este interrogante va ser casi imposible, porque a medida que el paciente vaya avanzando se va poder ir viendo resultados favorables, pero si se estanca, es más difícil que se logre definir un tiempo determinado.
“El psicoanálisis requiere siempre lapsos más prolongados, medio año o uno entero; son los largos de lo que esperaba el paciente” (Freud, 1913, p.131). Por ello es necesario advertir de algunos aspectos al paciente antes de empezar el tratamiento. No en el afán de asustarlos, pero si es conveniente que ellos sepan a qué se van a enfrentar, debido que en algún momento se van a presentar dificultades o sacrificios y es necesario anticiparlo, ya que se verá un mejor resultado a la hora de pasar esta primera prueba.
No es obligatorio tener un tiempo en el tratamiento para que el paciente persevere, lo que sí puede hacer es interrumpir el tratamiento cuando lo considere necesario, pero será advertido de las consecuencias de esto en cuanto a su resultado, ya que se presenta como insatisfecho debido a la operación incompleta que se va obtener. Anteriormente las dificultades que se presentaban era poder preservar a los pacientes, pero en los últimos tiempos a lo que se quiere llegar es a constreñir a cesar. 
La abreviación en el tratamiento analítico sigue siendo un deseo en el que se sigue trabajando para cumplirlo, pero un factor que retrasa el proceso es las alteraciones anímicas profundas, que se refiere a la atemporalidad de los procesos inconscientes. A veces la dificultad también radica en que se quieren deshacer de sus dolencias dividiéndola en dos partes, las que son intolerables y las secundarias, pidiendo que lo que necesitan es terminar con aquel dolor de cabeza o una angustia en específica, subestimando el poder del tratamiento psicoanalítico. 
Otro punto importante del que se debe conocer en el inicio de la cura es en el dinero, los honorarios del profesional. “En la estima del dinero coparticipan poderosos factores sexuales” (Freud, 1913, p.132), y por ello se muestra que el hombre de cultura maneja los asuntos que conciernen al dinero de la misma forma que lo concerniente a lo sexual. El profesional puede cobrar lo que le parezca necesario debido a que está seguro de los beneficios de su tratamiento. También puede optar por negarse a recibir al paciente de forma gratuita, ya que esto dispone de un tiempo y de una forma de ganarse la vida del profesional, además que puede causar un efecto traumático. Otra consecuencia que traería una consulta gratuita es la poca implicación que se vería por parte del paciente, ya que el dinero de cierta forma pone un imperativo de peso para el compromiso a seguir asistiendo a su terapia y de ver algún tipo de avance o ayuda en cuanto a su bienestar. 
Acerca del diván, práctica que aún se realiza en las sesiones clínicas, Freud mencionó varias razones a favor del porqué merece ser conservada la práctica de llevar al paciente al diván. La primera razón consiste en permanecer con la mirada fija de otra persona por alrededor de ocho horas o más. La segunda razón tiene un propósito más específico, tiene que ver con “Prevenir la inadvertida contaminación de la transferencia con las ocurrencias del paciente, aislar la transferencia y permitir que en su momento se la destaque nítidamente circunscrita como resistencia” (Freud, 1913, p. 135).
Luego se va a plantear cómo se debe comenzar el tratamiento, Freud nos advierte que hay que dejar al paciente escoger cómo iniciar y el analista está en su deber de familiarizarse con lo que pudiera ocurrir cuando valla hablar. Hay que mencionarle que sus pensamientos u ocurrencias, ya sean vergonzosas o carezcan de sentido, es importante que diga lo que se le pase por la mente.
En el texto, el autor también da ejemplo de algunos pacientes que podrían llegar a consulta y a menudo comienzan relatando su biografía. No se debe esperar un discurso ordenadoni causarlo. Así mismo, existen pacientes que preparan su relato, esto se lo define como resistencia, ya que el contenido se verá afectado y escapará de la comunicación. Si llega a ocurrir que el paciente dialoga con otras personas su tratamiento es importante decirle que esa práctica que está haciendo lo puede tentar a dejar el tratamiento. Dentro de las condiciones para que se produzca la iniciación del tratamiento, podría ocurrir que algún paciente necesite otro tipo de intervención, en este caso es aconsejable concluir con lo psíquico para ser intervenido en lo orgánico.
Volviendo al tema abordado, pueden llegar pacientes al consultorio que no se les ocurra que decir, esto puede indicar resistencia y es menester no indicarle que decir. Esto se relaciona con el discurso de pacientes mujeres, debido a algún trauma o en los hombres homosexualidad reprimida. El deber del analista es percatarse de las resistencias que tuvo el paciente, ya que a partir de eso se podría ver el tipo de neurosis que lo gobierna. 
“Mientras las comunicaciones y ocurrencias del paciente afluyen sin detección, no hay que tocar el tema de la transferencia” (Freud, 1913, p.140). Se refiere a la relación a la transferencia, esta dinámica se va construyendo con lo que va diciendo el paciente y las primeras resistencias que presentó. Freud menciona que es importante aguardar para este momento durante el proceso de la cura.
Casi al final, Freud plantea una pregunta relevante en torno a las comunicaciones. Él formula la pregunta de cuándo es conveniente empezar con las comunicaciones al paciente, revelarle el significado de lo que manifiesta y en relación a eso comentarle los principios y procedimientos del análisis. La respuesta a esas interrogantes podría ser “no antes de que se haya establecido en el paciente una transferencia operativa, un rapport en regla” (Freud, 1913, p.140). Esto es importante ya que una de las metas del tratamiento, es precisamente acercar al paciente a este y al mismo tiempo acercarlo al médico o analista. 
Freud advierte que a menudo, uno se apresura a comunicar al paciente el significado de sus síntomas y de paso, a darle las posibles soluciones. Esto no es más que un error, dado a que cuando se dan estas comunicaciones demasiado pronto, en especial si se dan durante la primera entrevista, esto conlleva a que en el paciente afloren las resistencias. Freud también aclara que independientemente de si las hipótesis del analista son acertadas o no, es un error comunicarlas antes de tiempo. Incluso advierte que cuando el analista acierta, la resistencia es aún mayor. Por ello concluye que no se debe “comunicar una solución de síntoma y traducción de un deseo antes que el paciente esté próximo a ello” (Freud, 1913, p.141). Si se hace de otro modo, se corre el riesgo de que el efecto terapéutico sea nulo o que el paciente se sienta intimidado ante el análisis. Comunicar demasiado pronto obstaculiza el hecho de que el paciente por si mismo descubra su síntoma y con ello la solución. 
Además de lo anterior, Freud explica que la comunicación prematura de la solución puede conllevar a un fin prematuro del análisis, ya sea por las resistencias que se presentan o por un alivio (temporal) en el paciente. Entonces aquí, él se plantea otra interrogante “¿Es nuestra tarea prolongar el tratamiento?” (Freud, 1913, p.141). Para entender esto, él alude al significado del saber y al mecanismo de la curación. Estos dos términos se encontrarán presentes en las comunicaciones. Freud lo expone con un ejemplo, de una persona de quien se obtuvo información sobre el trauma infantil olvidado a través de terceras personas y que el analista se apresura a comunicar esta información al paciente, esperando que la cura sea exitosa y rápida. No obstante, esta intervención no hubiera podido tener éxito debido a que aún, comunicando conscientemente al paciente este recuerdo reprimido, este se negaba a reconocerlo, a salir a la consciencia. Esto lo lleva a plantearse una siguiente pregunta “¿Cómo podía ser que el enfermo, conociendo ahora su vivencia traumática, se comportara empero como si no supiera más que antes?” (Freud, 1913, p.142). Esto lo responde con otro caso similar en donde la comunicación no es exitosa porque se trata de un saber impuesto, lo cual tiene como desenlace una resistencia. 
Las comunicaciones apresuradas son un error porque lo que se comunica conscientemente al paciente, no tiene la fuerza o energía suficiente para enlazarse con el recuerdo reprimido. Es necesario, en primer lugar, vencer estas resistencias para así llegar al lugar, aquel lugar del inconsciente en donde al paciente le sea posible apoderarse de este saber para así formular su propia solución. El analista, a través de “las comunicaciones oportunas muestra al enfermo los caminos por los cuales debe guiar esas energías” (Freud, 1913, p.143). 
También es importante recordar que en algunas ocasiones el paciente no reconoce el saber que se va descubriendo en análisis porque hay un beneficio secundario del síntoma. En este sentido “el motor más directo de la terapia es el padecer del paciente y el deseo, que ahí se engendra, de sanar” (Freud, 1913, p.143). Retomando el tema de la transferencia, Freud explica que es importante durante el tratamiento y que, en ocasiones, se basta sola para eliminar los síntomas del padecer del paciente; pero eso es de manera provisional; por lo tanto, no es un psicoanálisis. En psicoanálisis se tratar de usar la transferencia para eliminar las resistencias. 
Otros factores importantes durante el tratamiento son los provenientes, no solo del analista sino también del paciente. En este último es importante que haya un interés intelectual e inteligencia; con el fin de implicarse en su malestar y saber reconocer su responsabilidad en el síntoma. Mientras que de parte del analista es importante que se pueda establecer una transferencia y la instrucción, refiriéndose a las comunicaciones, que le permitirán acercar al paciente a la solución. Para concluir, entonces se tiene que la primera comunicación debe esperar hasta haber establecido una transferencia; y las posteriores hasta que se elimine la perturbación producida por la aparición de las resistencias transferenciales (Freud, 1913, p.144) 
 
Referencias Bibliográficas
Freud, S. (1913). Sobre la iniciación del tratamiento. En Obras completas Sigmund Freud volumen 12 (pp.121-144). Buenos Aires: Amorrortu editores.