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13/11/2017 1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA FACULTAD DE PSICOLOGÍA NEUROPSICOLOGÍA Selección de diapositivas de teóricos sobre temas del segundo parcial Grossi-Rubiales, 2017 Estimados alumnos: Los Power Points (PPTs) son instrumentos auxiliares en una presentación, no una explicación ni un desarrollo completo de los temas. Les facilitamos la siguiente selección de PPTs de teóricos a solicitud de Uds. Es importante que tomen en cuenta que no forman parte del material obligatorio, ni incluyen la totalidad de los temas del parcial, ni reemplazan la lectura y estudio de los textos que sí son obligatorios. Por estas razones conocer exclusivamente el contenido de los PPTs sin integrarlo a un estudio exhaustivo de los temas correspondientes no garantizará un buen rendimiento en los exámenes. Lic. Grossi - Dra. Rubiales. 13/11/2017 2 Clase. PATOLOGÍAS de la ATENCIÓN Patologías • Atención selectiva: negligencia atencional. • Atención sostenida: trastorno por déficit de atención. • Estado de alerta: síndromes confusionales y en casos más severos estados de coma. 13/11/2017 3 NEGLIGENCIA Fallo en atender a un estímulo de forma que la respuesta al mismo, ya sea orientarse a él o actuar sobre él, esta alterada o ausente (dada la no existencia de trastornos elementales, sensoriales o motores, a los que pudiera atribuirse los fallos). • Esta falla está primariamente dirigida a estímulos o acciones que ocurren en el lado contralateral a la lesión hemisférica (Heilman y cols., 1993). 13/11/2017 4 La heminegligencia es más frecuente por lesiones del hemisferio derecho. Mesulam: el hemisferio derecho atiende selectivamente a los dos hemiespacios mientras que el izquierdo atiende esencialmente al hemiespacio derecho. NEGLIGENCIA ATENCIONAL NEGLIGENCIA INTENCIONAL O MOTORA NEGLIGENCIA AFECTIVA NEGLIGENCIA REPRESENTACIONAL 13/11/2017 5 • NEGLIGENCIA ATENCIONAL – 1. Heminegligencia atencional o sensorial: dificultad en responder a un estímulo en el lado contralateral a la lesión cerebral, no logrando dirigir la atención visual, auditiva o táctil. – 2.Extinción sensorial a estímulos simultáneos: Dificultad para responder a estímulos presentados simultáneamente de ambos lados. – 3. Heminegligencia espacial: Dificultad en responder a estímulos en el espacio extracorporal. – 4. Heminegligencia personal: Hemiasomatognosia. Dificultad en el reconocimiento de la mitad del propio cuerpo. Dificultad del esquema corporal. • NEGLIGENCIA INTENCIONAL O MOTORA – Hemiakinesia: Subutilización motriz de un hemicuerpo, retraso en la iniciación de los movimientos o ausencia de los mismos sin existir déficit motor. – Extinción motora: Al estimular a la persona de ambos lados ella dice sentir la estimulación, pero solo puede mover el lado del cuerpo sano. – Impersistencia motora: falla para mantener una posición a la orden. 13/11/2017 6 • NEGLIGENCIA AFECTIVA En algunos casos aparece maltrato a esa parte del cuerpo por la falta de reconocimiento del mismo como propio. Ausencia de significado emocional de los estímulos. Actúa como si nada sucediera, semejante a la anosognosia (desconocimiento de enfermedad). • NEGLIGENCIA REPRESENTACIONAL – Pérdida de la conciencia de los estímulos situados en el hemiespacio izquierdo en una imagen mental. Ejemplo: caso descrito por Bisiach del paciente que describe la Plaza del Duomo de Milán. 13/11/2017 7 PATOLOGÍA DE LA ATENCIÓN SOSTENIDA El TDAH Se define como un patrón persistente de síntomas de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en las personas con un grado de desarrollo similar. 13/11/2017 8 CARACTERÍSTICAS: . Inicia en la infancia y sus manifestaciones deben presentarse antes de los doce años. . Los síntomas de ben ser evidentes en más de un contexto (casa, escuela, trabajo, etc.), durante un período superior a los seis meses, y deben interferir con las actividades sociales y académicas del de la persona. . Presentación heterogénea. . Es uno de los motivos de consulta psicológica y psicopedagógica más frecuente. . Es uno de los trastornos más investigados y controvertidos en los últimos años. TRIADA DIAGNÓSTICA DESATENCIÓN IMPULSIVIDAD HIPERACTIVIDAD 13/11/2017 9 Síntomas secundarios Problemas emocionales y motivacionales. Problemas de conducta Problemas de integración social Problemas de lenguaje Déficit ejecutivo ¿Qué es la memoria? “Capacidad del Sistema Nervioso Central de fijar, organizar y actualizar (evocar) y/o reconocer eventos de nuestro pasado psíquico”. Fontán, 1999. 13/11/2017 10 Cuatro formas básicas de aprendizaje Tipo de aprendizaje Definición: capacidad de… Con qué se relaciona Sustrato neuroanatómico Aprendizaje perceptivo … aprender a reconocer un estímulo determinado Gnosias Cambios en la corteza sensitiva de asociación Aprendizaje E-R (condicionamiento clásico o instrumental) … aprender a ejecutar una conducta determinada ante un estímulo determinado Gnosias y Praxias Establecimiento de conexiones entre los circuitos que participan en la percepción y el movimiento Aprendizaje motor … aprender a ejecutar una nueva respuesta Praxias Cambios en los sistemas motores Aprendizaje relacional …aprender las relaciones que existen entre estímulos individuales Aprendizaje espacial, episódico, observacional Circuito de Papez: hipocampo-mamilo- talamo-cingular Persistencia muy breve de la información, 30 seg. No deja huellas. Persistencia ilimitada Capacidad limitada 7+/- 2 Ilimitada Recuperación sin esfuerzo, inmediata. Información conciente. Recuperación que requiere tiempo y esfuerzo. Información en estado inactivo,latente. Información con formato conservado al imput sensorial. Información como réplica semántica (conserva el sentido general). Función retentiva y de codificación y elaboración (opera con la información). Función de almacenamiento, retentiva. Proceso fisiológico: activación neuronal que es mantenida por circuitos reverberantes. Corteza prefrontal. Sistema límbico, corteza temporal. MCP MLP 13/11/2017 11 Tulving, 1995 Memoria de Trabajo No declarativa Primaria Inmediata AMNESIA ANTEROGRADA AMNESIA RETROGRADA Dificultad patológica para recuperar información ya adquirida. Es una amnesia de los eventos anteriores a una alteración cerebral. Dificultad patológica para adquirir nueva información. Es una amnesia de los acontecimientos que suceden después de una alteración cerebral. 13/11/2017 12 Fallo en el aprendizaje relacional. Primeras tres conclusiones (Milner, Corkin y Teuber) 1- El hipocampo no es la sede de la MLP, ni es necesario para la recuperación de recuerdos a largo plazo. 2- El hipocampo no es la sede de la memoria inmediata. 3- El hipocampo interviene en la trasformación de la memoria inmediata (a corto plazo) en memoria a largo plazo. Esta transformación se denomina consolidación. Amnesia anterógrada Capacidades de aprendizaje en la amnesia anterógrada en humanos Tipo de aprendizaje Preservado Con qué se relaciona Sustrato neuroanatómico Aprendizaje perceptivo Sí Gnosias Cambios en la corteza sensitiva de asociación Aprendizaje E-R (condicionamiento clásico o instrumental) Sí Gnosias y Praxias Establecimiento de conexiones entre los circuitos que participan en la percepción y el movimiento Aprendizaje motor Sí Praxias Cambios en los sistemas motores Aprendizaje relacional NO Aprendizaje espacial, episódico, observacional Circuito de Papez 13/11/2017 13 UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA FACULTAD DE PSICOLOGÍA NEUROPSICOLOGÍA Clase. Tema Neuronas Espejo, ToM y Emociones. Tema Praxias. NEURONAS ESPEJO Y ToM El mecanismo de base de la neuronas espejo podría explicar cómo se genera la empatía y la capacidad de pensar las conductas y pensamientosde otras personas. 13/11/2017 14 El término Teoría de la Mente (ToM) fue propuesto por Premack y Woodruff (1978) para referirse a la habilidad para comprender y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias. Teoría de la Mente EVALUACIÓN DE ToM Diferentes niveles de complejidad Reconocimiento facial de emociones. Creencias de primer y segundo orden. Comunicaciones metafóricas e historias extrañas: ironía, mentira y mentira piadosa. Meteduras de pata. • Expresión emocional a través de la mirada. Empatía y juicio moral. 13/11/2017 15 PRAXIAS SEGUNDO NIVEL DE INTEGRACIÓN CORTEZA DE ASOCIACIÓN UNIMODAL. NIVEL GNÓSICO-PRÁXICO. 17:30 •Área Somatosensitiva unimodal •Área Visual unimodal •Área Auditiva unimodal •Área Gustativa primaria •Área Olfativa primaria Reconocimiento de cada información sensorial. 13/11/2017 16 LIEPMANN • Introdujo la noción de “fórmula” para denominar una determinada organización de una secuencia de movimiento que se alteraba por ciertas lesiones del cerebro. • Denominó APRAXIAS a esas alteraciones. Esas fórmulas son manifestaciones de procesos de aprendizaje. PRAXIA Organización determinada de estereotipos cinestésico-motores que corresponde a un aspecto corriente del comportamiento motor. 13/11/2017 17 GENERALIZACIÓN INHIBICIÓN DIFERENCIAL SÍNTESIS CONSOLIDACIÓN Etapas en la organización de una praxia HÁBITOS MOTORES Consolidación y estabilización de la actividad motora como producto de la repetición 13/11/2017 18 El lenguaje permite reforzar o inhibir aspectos en el proceso de aprendizaje motor, mediante las indicaciones del instructor (lenguaje externo) y mediante las instrucciones que la persona se da a sí misma (lenguaje interno). Papel del lenguaje en el reforzamiento Se trata de la dificultad o imposibilidad de ejecutar un acto motor en ausencia de paresia, ataxia, rigidez, trastornos agnósicos o afásicos o demencia. APRAXIA 13/11/2017 19 CLASIFICACIÓN DE LAS APRAXIAS SEGÚN LA NOMENCLATURA CLÁSICA BILATERALES • IDEATORIA • IDEOMOTORA • CONSTRUCTIVAS • DEL VESTIR UNILATERALES • MIELOCINÉTICA • BUCOLINGUOFACIAL • De la MARCHA • FORMAS UNILATERALES DE APRAXIA IDEOMOTORA Clase. GNOSIAS Y AGNOSIAS 13/11/2017 20 DEFINICIÓN • Función cerebral superior • Estereotipos sensoperceptivos adquiridos mediante un proceso previo de aprendizaje. Hay gnosias para cada forma de sensopercepción. • Capacidad de reconocer un referente concreto previamente aprendido. CLASIFICACIÓN • Según los ANALIZADORES que intervienen: Gnosias Simples Gnosias Complejas • Según la FORMA SENSOPERCEPTIVA: GNOSIAS AUDITIVAS Analizador auditivo Corteza temporal Ruidos, sonidos, música. GNOSIAS VISUALES Analizador visual Corteza occipital Colores, formas, distancias, figuras, rostros. GNOSIAS TÁCTILES Analizador táctil Corteza parietal Forma, peso, textura, tamaño. GNOSIAS gustativas, olfatorias N/D N/D N/D 13/11/2017 21 Agnosia • Falla o incapacidad en el reconocimiento de un estímulo sensorial que no puede atribuirse a déficits elementales, deterioro cognitivo, alteraciones atencionales, afasia o falta de familiaridad con el mismo. • Proviene del griego: gnosis (conocimiento) y a (negación, ausencia), y significa desconocimiento. • Diagnóstico: 1°) el estímulo debe ser conocido para la persona; 2°) debe existir la posibilidad de reconocerlo por otro canal sensorial. CLASIFICACIÓN AGNOSIAS VISUALES AGNOSIAS TÁCTILES 13/11/2017 22 Agnosias visuales - Para los OBJETOS. - Para los COLORES (Acromatognosia). - Para las LETRAS (Alexia Óptica). - Para los objetos animados, rostros (Prosopagnosia). - Para integrar partes de un estímulo (Simultagnosia). - Para la información espacial (Visuoespaciales). Incapacidad de reconocer los estímulos mediante la visión, a pesar de conservarse la sensación visual. Agnosias auditivas - Para los sonidos no verbales. - Para la música (Amusia). - Para las voces (Fonoagnosia). - Para los sonidos del lenguaje (Sordera verbal. Algunos autores la consideran parte de la clasificación de la afasia). Incapacidad para reconocer estímulos auditivos; aunque tenga una función auditiva intacta. Pueden ser globales o parciales. 13/11/2017 23 Agnosias táctiles - AHILOGNOSIA: falta de reconocimiento a partir del contacto pasivo, sin actividad motora, de aspectos elementales del objeto (textura, peso). - AMORFOGNOSIA: incapacidad para reconocer la forma por medio de la palpación. - AESTEROGNOSIA O ASIMBOLIA TÁCTIL: pérdida para identificar y denominar los objetos por medio del tacto. Déficit en el reconocimiento táctil de un objeto, manteniendo una adecuada sensibilidad. Clase. Lenguaje. Planos del pensamiento y del lenguaje. Las afasias. UNIVERSIDAD NACIONAL DE MAR DEL PLATA FACULTAD DE PSICOLOGÍA - NEUROPSICOLOGÍA 13/11/2017 24 Las afasias: concepto • La afasia es una alteración de la comprensión y/o producción de mensajes verbales debido a una lesión recientemente adquirida del SNC. • Comprensión y expresión de los mensajes verbales: son dificultades de naturaleza lingüística, no debidas a alteraciones sensoriales (ceguera, sordera) o motoras (disartria, disfonía). Para las alteraciones de la comunicación no verbal (gestual, emocional) no se usa el término afasia. • Con «lesión recientemente adquirida» como causa, la definición separa la afasia de las alteraciones de la adquisición del lenguaje cualquiera sea su origen, y también la producción alterada del lenguaje que se observa en la confusión mental y en trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia. 13/11/2017 25 Los síndromes afásicos clásicos • Afasias con repetición anormal: Afasia de Broca Afasia de Wernicke Afasia de conducción Afasia global • Afasias con repetición normal: Afasia transcortical sensorial Afasia transcortical motora Afasia transcortical mixta Afasia anómica • Alteraciones de una modalidad aislada: Afemia (o anartria pura) Sordera verbal pura Variables implicadas en los cuadros afásicos (González Lázaro & González Ortuño) • LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN • LENGUAJE ESPONTÁNEO (fonético, fonológico, morfosintáctico, discursivo) • COMPRENSIÓN • REPETICIÓN • DENOMINACIÓN • LECTURA • ESCRITURA 13/11/2017 26 Síntomas en relación al nivel lingüístico Nivel fonético. Parafasias fonéticas: fonemas con realización articulatoria alterada. Nivel fonémico. Parafasias fonémicas: la palabra correcta aún reconocible pero con adición, omisión o sustitución de uno o varios fonemas. Neologismo: las sustituciones fonémicas tan numerosas que impiden el reconocimiento de la palabra. Fonemas bien pronunciados. Nivel sintáctico: agramatismo/paragramatismo AFASIA DE BROCA • Habla espontánea: no fluente, mal articulada, disprosódica y agramática. Hay errores fonéticos y fonémicos. • Repetición: alterada. Mismas características del habla espontánea. • Comprensión auditiva del lenguaje: más conservada que la expresión. No completamente normal. Dificultades de comprensión de oraciones sintácticamente complejas y palabras de clase cerrada. • Denominación: Dificultades para recuperar formas fonológicas de la palabras, para su planificación fonémica, para su realización fonética. Mejora con claves fonémicas. • Lectura: Palabras de contenido mejor comprendidas que las de clase cerrada. Comprensión de oraciones escritas: idem auditiva. Lectura en voz alta: idem habla espontánea. • Escritura: siempre alterada. 13/11/2017 27 PAUL BROCA. Lesión de la corteza frontal del hemisferio izquierdo que ocasionó en el paciente alteración del lenguaje expresivo. AFASIA DE WERNICKE • Lenguaje espontáneo: fluido, incluso logorreico. Nivel fonético, sin alteración. Nivel fonológico, parafasias fonológicas, semánticas y neologismos. Disminución en el uso de palabras de clase abierta. Jergafasia. Morfosintáctico, paragramatismo. Discurso carente de información.• Comprensión: Alterada. Reducida a palabras aisladas o frases simples. • Denominación: Anomias que no mejoran con facilitación. Producen neologismos, parafasias fonológicas y semánticas, circunloquios. • Repetición: Afectada por parafasias fonológicas y semánticas, neologismos. • Lectura: La comprensión de la lectura está tan alterada como la comprensión auditiva. En lectura en voz alta, errores fonémicos y paralexias. • Escritura: Mismos problemas que en el lenguaje espontáneo: paragrafias y errores de deletreo (sustitución, adición, omisión o intercambio de letras). Producción jergagráfica. 13/11/2017 28 AFASIA DE WERNICKE • Localización de la lesión: Región perisilviana posterior afectando la porción superior del lóbulo temporal incluyendo el área de Wernicke (AB 22), el área auditiva primaria (AB 41 y 42). Las lesiones suelen extenderse al lóbulo parietal posterior afectando la circunvolución supramarginal y el giro angular (AB 40 y 39 respectivamente). AFASIA GLOBAL Trastorno severo del lenguaje que combina rasgos de las afasia de Broca y Wernicke. • Localización de la lesión: generalmente provocada por grandes lesiones que afectan todo el territorio silviano del hemisferio dominante, más allá de las regiones frontales y témporo-parietales del lenguaje. • Lenguaje espontáneo: mutismo o producción de una sílaba, palabra o neologismo estereotipado • Comprensión: Severamente alterada. Casi nula. • Denominación: Nula. • Repetición: Nula. Balbuceos y estereotipias. • Lectura y escritura: severas alteraciones. 13/11/2017 29 AFASIA ANÓMICA • Localización de la lesión: Las lesiones que producen anomia más severa son las del lóbulo temporal izquierdo (regiones anteriores e inferiores). • Lenguaje espontáneo: Fluencia normal o reducida por pausas anómicas. Parafasias poco frecuentes. Circunloquios. • Comprensión: Normal. • Denominación: Alteración de la capacidad para denominar: problema de acceso al léxico. Cuando se les proporciona el inicio de la palabra pueden nombrarla. Cuanto menos frecuentes, más abstractas o menos familiares, tanto mayor la dificultad. • Repetición: Normal. Pueden repetir desde palabras hasta oraciones complejas. • Lectura y escritura: prácticamente intactas, con problemas para encontrar las palabras al escribir. AFEMIA (anartria pura) Se trata de una alteración exclusiva de la salida oral. • Localización de la lesión: Lesiones pequeñas en el opérculo frontal (porción inferior de AB 6), porción posterior del área de Broca (AB 44) y en la sustancia blanca subyacente al área de Broca. • Lenguaje espontáneo: mutismo que evoluciona a un habla no-fluente, laboriosa, hipofónica, disprosódica, con errores fonéticos y fonémicos idénticos a los observados en la afasia de Broca. A diferencia de ésta, en la afemia la recuperación de las palabras y sintaxis son casi completamente normales. • Comprensión: muy conservada o con alteración leve. • Denominación: La denominación oral presenta los mismos problemas articulatorios que el habla espontánea. En la escrita no hay problemas. • Repetición: Igual que el habla espontánea. • Lectura: Comprensión lectora conservada. Lectura en voz alta con los mismos problemas articulatorios que en el habla. • Escritura: Conservada. Buena recuperación de las palabras y sintaxis. 13/11/2017 30 SORDERA VERBAL PURA Se trata de una alteración exclusiva de la salida oral. • Localización de la lesión: lesiones pequeñas en la circunvolución temporal superior uni o bilaterales, que afectan áreas auditivas primarias (AB 41 y 42) y respetan el área de Wernicke. • Lenguaje espontáneo: inicialmente conservado. En los casos en que no mejora la discriminación pueden aparecer parafasias fonémicas y fonéticas. • Comprensión: alterada debido a la dificultad para reconocer los sonidos del lenguaje. Conservados: reconocimiento de la prosodia emocional del habla, timbre de voz de personas conocidas y ruidos ambientales no verbales. • Denominación: conservada. • Repetición: alterada porque no puede discriminar el estímulo pronunciado por el examinador. • Lectura: conservada tanto en lectura en voz alta como en comprensión. • Escritura: conservada la espontánea, el dictado no. 1. Trastornos mixtos receptivo-expresivos: 1.1. Agnosia auditivo-verbal 1.2. Déficit fonológico-sintáctico 2. Trastornos expresivos: 2.1. Dispraxia verbal 2.2. Programación fonológica 3. Trastornos del procesamiento de orden superior o central: 3.1. T. léxico-sintáctico 3.2. T. semántico-pragmático Trastornos del lenguaje en el niño Subtipos de TEL (Rapin y Allen, 1987, 1996) 13/11/2017 31 Agnosia auditivo-verbal • Incapacidad para reconocer y discriminar los sonidos del lenguaje comprensión alterada. • Afectada la expresión verbal. • Funcionalmente sordos para el lenguaje aunque su audición es normal. • Buena comprensión y expresión no verbal. • Buena empatía; escaso lenguaje oral aunque adecuado al contexto comunicativo. Déficit fonológico-sintáctico Dificultades de comprensión cuando el enunciado: • incluye estructuras sintácticas complejas. • es largo. • está descontextualizado. Fonología alterada en la vertiente expresiva. 13/11/2017 32 Dispraxia verbal • Emisión verbal escasa. • Esfuerzo para articular. • Poca fluidez e inteligibilidad. • Dificultades para gestos bucales no verbales. • Comprensión conservada. Trastorno de la programación fonológica • Sin problemas de fluidez pero imprecisión articulatoria y cambiantes defectos en la pronunciación. • Pueden producir sílabas y fonemas aisladamente pero éstos se desestructuran u omiten al utilizarlos en el contexto de la palabra y/o frase. • Mejoría articulatoria en tareas de repetición respecto a la emisión espontánea. • Sin dificultades en el uso cognitivo y pragmático. 13/11/2017 33 Trastorno léxico-sintáctico • Nivel pobre de comprensión de vocabulario limitación en la comprensión de enunciados, la posibilidad de relacionar significados y de mantener el referente a lo largo de varias proposiciones. • Déficit principal: evocación lexical. Anomias, pobreza terminológica, circunloquios y autocorrecciones frecuentes. Dificultades para expresar una idea. Trastorno semántico-pragmático • Comprensión literal o limitada a frases sencillas y concretas • Expresión verbal muy fluida, frases sintácticamente correctas, pero no tan adecuada como aparenta: utilizan frases sin conocer el significado; emisiones repetitivas y discurso mal cohesionado. Cuesta narrar un relato, explicar de manera secuencial una experiencia vivida o expresar una idea de forma coherente. 13/11/2017 34 Funciones ejecutivas, síndrome frontal Lóbulo frontal: anatomía funcional CORTEZA MOTORA PRIMARIA CORTEZA PRE-MOTORA CORTEZA PRE-FRONTAL 13/11/2017 35 Corteza pre-frontal • En el lóbulo pre-frontal se combinan aspectos: ✓ Cognitivos ✓ Emocionales ✓ Volicionales ✓ Perceptivos necesarios para la conducta adecuada a un fin y un contexto. • Es una de las áreas más altamente interconectadas con lóbulos parietales, temporales, regiones límbicas, núcleos de la base, ganglios basales y cerebelo. Corteza pre-frontal: anatomía funcional • La corteza pre-frontal puede dividirse en: 1- corteza dorsolateral 2- corteza orbital 3- corteza medial 13/11/2017 36 Córtex dorsolateral • Interacción entre la información sensorial del córtex posterior y la información del sistema límbico y córtex paralímbico (interacción entre las sensaciones y el estado de ánimo). • ¿Cómo hacerlo? Planificar la acción y organización de las acciones dirigidas hacia una meta. • Funciones ✓ Memoria de trabajo. ✓ Programación, planificación de la acción de acuerdo a información sensorial. ✓ Conceptualizar y establecer categorías. ✓ Regulación de la acción mediante pistas externas. • Déficit en planificación, secuenciación y resolución de problemas. • Dificultad en ordenación temporal de acontecimientos,verbales y motores. • Fallas en la capacidad de alternar entre categorías cognitivas y conceptualizar. Ej. Test de Wisconsin. • Alteración del aprendizaje y recuperación de información, MT. • Síndrome disejecutivo. • Déficit en la fluencia verbal y no verbal. • Memoria: dificultades en la memoria de trabajo, pueden almacenar información, aunque tienen problemas en la correcta codificación, y en las estrategias para recuperarla. • Déficit en la programación motora; sabe lo que tiene que hacer, puede verbalizarlo, pero no lo puede hacer. Corteza dorsolateral: lesión 13/11/2017 37 Córtex Orbital: funciones • Control Inhibitorio: eliminar los estímulos irrelevantes internos y externos que pueden interferir en la conducta, la cognición o el habla. • Iniciación de conductas sociales, evaluación de conductas riesgosas. • Regulación del procesamiento emocional implicado en la toma de decisiones. • Desinhibición, falla en el control de impulsos. • Conductas inapropiadas. • Irritabilidad. • Dependencia ambiental y conductas de imitación y utilización. • Dificultades en responder a señales sociales. • Autorregulación emocional. • Labilidad emocional. • Sentido del humor particular. 13/11/2017 38 Córtex medial, función Función: mediar en la iniciativa de las acciones, en la intencionalidad de las respuestas, dirección adecuada de la emoción y en la focalización de la atención. Monitoreo de la conducta. Corrección de errores. • Apatía y disminución de la iniciativa. • Mutismo akinético: apatía, no muestra ningún tipo de emoción. No contesta a las preguntas ni presenta respuestas motoras. Puede hablar y moverse perfectamente a voluntad. • Abulia (falta de deseo) estado de ausencia de motivación e iniciativa. 13/11/2017 39 Córtex pre-frontal y las acciones voluntarias • ¿Cómo hacerlo? El córtex dorso-lateral, junto al área pre-motora media en las metas a alcanzar y planifica la acción de acuerdo con la información sensorial procedente de otras áreas posteriores. • ¿Qué hacer? El córtex orbito-frontal actúa eliminando o inhibiendo lo que no se debe hacer • ¿Cuándo hacerlo? El córtex medial anterior aporta los aspectos motivacionales y actúa de temporizador y media en la intencionalidad del acto. El término FUNCIONES EJECUTIVAS es relativamente nuevo. • Luria fue el primero en estudiarlas, fue el antecesor directo del concepto al describir pacientes con lesiones frontales que presentaban incapacidad respecto de su iniciativa y motivación, dificultad en el autocontrol de la conducta, y también en el diseño de planes de acción en función de la búsqueda de un objetivo deseado. • Sin embargo quien las definió como tales fue Lezak. 13/11/2017 40 • Actualmente las FE son definidas como un conjunto de habilidades cognitivas que permiten establecer objetivos, planificar, iniciar actividades, autorregular y monitorizar las tareas, seleccionar los comportamientos y conductas de manera precisa y ejecutar acciones para lograr los objetivos. • Las mismas son: flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo e inhibición. Especialización hemisférica 13/11/2017 41 Los hallazgos previos + localizacionismo = considerar al HI como DOMINANTE. HD como NO DOMINANTE, MENOR, … Actualmente, se conocen las competencias cognitivas, perceptivas y motoras en las que el HD tiene un papel preponderante. Más apropiado que «dominancia»: ESPECIALIZACIÓN (o diferenciación) HEMISFÉRICA Neuropsicología de las asimetrías cerebrales • Asimetría anatómica: ciertas zonas del lóbulo temporal izquierdo son más grandes en personas diestras. • Asimetría auditiva: el hemisferio Izquierdo tiene preferencia para los estímulos verbales y el hemisferio derecho para el tono, la intensidad y la melodía. • Asimetría visual: hemisferio izquierdo con preferencia para estímulos verbales y hemisferio derecho para los colores, figura/fondo, forma, localizar estímulos. • Asimetría somestésica: hemisferio derecho estimulación táctil más precisa. • Asimetría motriz: la escritura es preferentemente con la mano derecha. • Asimetría emocional: lesiones izquierdas se acompañan frecuentemente de depresión. Elementos que avalan la asimetría hemisférica 13/11/2017 42 Asimetrías en el sistema visual La información presentada en un solo campo visual es procesada más eficientemente por el hemisferio especializado en ese tipo de estímulo. El campo visual izquierdo de los dos ojos ... …proyecta a la corteza visual derecha Ambos campos derechos proyectan a la corteza visual izquierda. Asimetría en el sistema auditivo El sistema auditivo no está tan completamente cruzado como el visual: cada hemisferio recibe proyecciones de cada oído. 13/11/2017 43 Asimetría en el sistema auditivo Kimura, Doreen (1960): escucha dicótica, estímulos presentados simultáneamente a ambos oídos. La vía desde el OD tiene acceso preferido hacia el HI y la vía ipsilateral es relativamente suprimida. Asimetría somatosensorial Cada miembro se sirve principalmente por el hemisferio cerebral en el lado opuesto. Las vías somatosensoriales y motoras se cruzan casi en su totalidad. 13/11/2017 44 Asimetría somatosensorial • Test dicápticos (Broadbent) • En el reconocimiento de formas, ángulos y patrones la mano izquierda de los diestros es superior. • Ventaja de la mano derecha para identificar letras. Asimetrías motoras - Observación Análisis cuadro por cuadro en grabación de video muestra que el lado derecho de la boca se abre más grande y más rápido en la producción de la sílaba «ma» en la secuencia «mabopi». (Wolf & Goodale). Rol importante del H izquierdo en selección, programación y producción de movimientos verbales y no verbales. 13/11/2017 45 Asimetrías cerebrales en el hombre y en la mujer VARONES MUJERES ANATOMÍA CEREBRAL • En general su cerebro es más asimétrico. • Tienen un mayor desarrollo del plano temporal izquierdo. • Presentan retraso en el desarrollo anatómico del hemisferio izquierdo. • El cuerpo calloso en la edad adulta disminuye de tamaño. • En general su cerebro es más simétrico. • Tienen mayor simetría en el plano temporal. • Tienen el cuerpo calloso más desarrollado. • El cuerpo calloso puede incrementar su tamaño con el transcurso del tiempo. LATERALIDAD • Mayor número de zurdos. • Menor número de zurdas. FUNCIONES COGNITIVAS • Más localizadas sobre áreas específicas de cada hemisferio. • Más distribuidas en cada hemisferio. • Mayor distribución bihemisférica de funciones. RECUPERACIÓN DE LESIONES CEREBRALES • Efectos más devastadores tras daño cerebral. • Peor pronóstico y peores posibilidades de recuperación. • Efectos menos invasivos tras daño cerebral. • Mayores posibilidades de recuperación funcional. Asimetrías cerebrales en el hombre y en la mujer manifestadas en diversas tareas Rinden más en pruebas de cálculo, memoria verbal, memoria de objetos, habilidades motoras finas y percepción. Rinden más en las pruebas de razonamiento matemático, percepción de formas geométricas, rotación mental, habilidades motoras dirigidas a blancos e imágenes visuales. 13/11/2017 46 Asimetrías del lenguaje Área de Wernicke Área de Broca Localización • Circunvolución temporal superior. • Lóbulo temporal izquierdo. • Circunvolución frontal inferior. • Lóbulo frontal izquierdo. Área de Brodmann • 22 • 44, 45 Función básica • Lenguaje comprensivo. • Lenguaje expresivo. Competencias del HD • Aspectos pragmáticos del lenguaje comprensivo. • Comprensión de la prosodia. • Reconocimiento de la melodía. • Comprensión de la gestualidad. • Comprensión del doble sentido del lenguaje. • Aspectos pragmáticos del lenguaje expresivo. • Prosodia expresiva. • Mímica expresiva Competencias del HI • Comprensión fonológica. • Comprensión semántica. • Articulación del lenguaje oral y escrito. Asimetrías de la atención El HD es eldominante en el control de la actividad atencional, y sus lesiones afectan más intensamente a la actividad atencional: Síndrome de heminegliencia atencional 13/11/2017 47 HEMISFERIO IZQUIERDO HEMISFERIO DERECHO .VERBAL .ANÁLISIS TEMPORAL: ordena las cosas en secuencias. .LINEAL: Piensa en términos de ideas encadenadas. .PERCIBE DETALLES .LÓGICO: Sus conclusiones se basan en la lógica. .PROCESAMIENTO LINGÜÍSTICO Y NUMÉRICO .SECUENCIAL .ANALÍTICO: Estudia los elementos por separado. .RACIONAL: Saca conclusiones basadas en la razón y los datos. .NO VERBAL .ATEMPORAL: sin sentido del tiempo. .HOLÍSTICO: Ve las cosas completas .PERCIBE FORMAS .INTUITIVO .RECONOCIMIENTO PERCEPTUAL DE LAS COSAS .PARALELO .SINTÉTICO: estudia los elementos agrupados. .NO RACIONAL: No se basa en la razón, ni en los hechos. Síndromes de interés neuropsicológico Demencias y 13/11/2017 48 • El nombre proviene de de (fuera de) y mens (mente). Fuera de la mente o privado de ella. • Síndrome adquirido que afecta al cerebro, que produce una alteración de las funciones cognitivas y/o de la conducta del sujeto (respecto a un estado anterior conocido o estimado) de carácter irreversible, de suficiente importancia como para impactar significativamente en las AVD e independiente de alteraciones del estado de consciencia. Dicho deterioro debe ser sostenido por evidencia clínica y documentado por evaluación neuropsicológica. Demencia, concepto Diagnósticos diferenciales • Con deterioro cognitivo leve • Con depresión • Con olvido benigno de la vejez 13/11/2017 49 • 1. Por la localización del proceso patológico. • 2. Por la etiología (clasificación etiopatogénica). • 3. Por el curso evolutivo. Demencia, clasificación • 1. Por la localización. -CORTICALES: comprometen a la corteza cerebral.Trastorno del lenguaje, memoria, agnosia, apraxia, alteraciones visuoespaciales y constructivas, trastornos disejecutivos. Enfermedad de Alzheimer, Demencia del Lóbulo Frontal, Enfermedad de Pick y Demencia por cuerpos de Lewy. -SUBCORTICALES: regiones subcorticales (Núcleo estriado, tálamo, sustancia blanca, núcleos del tronco, cerebelo). Enlentecimiento del pensamiento, apatía, alteraciones frontales, amnesia leve y trastornos motores. Las alteraciones de memoria son más tardías y menos profundas. Demencia por Enfermedad de Huntington, Enfermedad de Parkinson. -MIXTAS: déficits corticales y subcorticales. Demencia, clasificación 13/11/2017 50 • 2. Por la etiología. -Demencias degenerativas primarias (irreversibles, progresivas): Enfermedad de Alzheimer, Demencia del Lóbulo Frontal, y Demencia por cuerpos de Lewy. -Demencias secundarias o de causas tratables: Demencias por infartos múltiples, por infarto único, etc. -Pseudodemencias: Infecciones, enfermedades metabólicas o endócrinas, carenciales, traumáticas, tóxicas. Demencia, clasificación • 3. Por el curso evolutivo. -De inicio gradual y deterioro cognitivo continuo: Por ejemplo, Enfermedad de Alzheimer. -De comienzo agudo, con curso fluctuante: Demencia Vascular. -Demencias de curso rápido: Encefalitis límbica, Enfermedad por priones, Hematoma subdural crónico, Neoplasias, Meningitis crónica, etc. Demencia, clasificación 13/11/2017 51 Demencia por Enfermedad de Alzheimer (DTA) 50% del total de las demencias. evolución es progresiva y crónica. Los factores predisponentes más importantes son: • La edad: a partir de los 65 años se duplica la probabilidad de padecerla cada 5 años. A los 85 el 50 %. • Genética: rutas genéticas cromosomas 1, 14 y 21. APOE4, PS1, PS2 • Género: Se presenta más frecuentemente en mujeres. • HTA • Síndrome de Down. Déficit progresivo temprano de la memoria episódica Trastornos cognitivos, disejecutivos, del lenguaje, apraxias, desorientación temporo-espacial, incapacidad de aprendizajes nuevos. Síntomas conductuales Patogenia de la DTA: placas seniles o amiloides y ovillos neurofibrilares. La consecuencia de tales lesiones incide en la pérdida de transporte axonal. • Estudios de neuroimágenes estructurales: atrofia temporo-medial, corteza entorrinal e hipocampo, prolongándose hacia el lóbulo parietal y en etapas tardías la atrofia es global. Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL) Segunda causa de demencia después del Alzheimer. Es una enfermedad degenerativa. Etiopatogenia: Cuerpos de Lewy en las neuronas del córtex cerebral y de otros núcleos subcorticales o del tronco. La Enfermedad de Parkinson, la Enfermedad de Parkinson con Demencia y la Demencia por Cuerpos de Lewy se consideran trastornos “del espectro de los desórdenes asociados a Cuerpos de Lewy”. Todas ellas presentan inclusiones neuronales anormales de alfa sinucleina (proteína) “Regla de Oro”: diferencia temporal entre los síntomas motores y cognitivos. 13/11/2017 52 Demencia por cuerpos de Lewy (DCL) Rasgos Básicos • Demencia progresiva con deterioro de memoria • Defectos frontosubcorticales de atención y visuoespaciales. Rasgos Principales • Fluctuaciones cognitivas con cambios marcados en atención y alerta • Síntomas psicóticos: Alucinaciones visuales nítidas y detalladas, delirios paranoides. • Signos motores espontáneos de parkinsonismo (rigidez, amimia, trastornos de la marcha, hipotonía, temblor). Rasgos que apoyan el Diagnóstico • Caídas repetidas • Sincopes • Delirios sistematizados • Hipersensibilidad a los neurolépticos • Pérdida de conciencia transitoria • Otras alucinaciones Ausencia de ACV u otra enfermedad orgánica Demencia frontotemporal (DFT) • Presenta lesiones histopatológicas básicamente de tipo PICK: inclusiones globulares o cuerpos Pick y neuronas balonadas acromáticas (células de Pick). • Degeneración selectiva de los lóbulos frontales y temporales. • Representan la tercera causa de demencia degenerativa. • Importante compromiso genético ya que entre un 40 y 60 % de los pacientes con DFT tienen antecedentes familiares, y presentan un patrón de herencia autosómica dominante. En este sentido se reconoce la importancia de mutaciones genéticas asociadas a la proteína TAU en familias con DFT. • Su inicio generalmente es presenil (entre los 40 y 50 años) con carácter insidioso y progresión gradual. 13/11/2017 53 Demencia frontotemporal (DFT) Trastornos de la conducta • Inicio insidioso y progresión lenta • Pérdida precoz de la introspección personal, negligencia en el cuidado personal • Pérdida precoz de la introspección social, descuido de las normas de buen comportamiento social • Signos precoces de desinhibición • Rigidez e inflexibilidad mental • Conducta hiperoral • Conducta perseverativa y estereotipada • Conducta de utilización • Distractibilidad excesiva, impulsividad, impersistencia • Anosognosia precoz Demencia frontotemporal (DFT) PREDOMINIO FRONTAL PREDOMINIO TEMPORAL Cambios en la Personalidad Dificultades en lenguaje Funciones Ejecutivas Test de fluencia Secuencias Alternantes Pensamiento Abstracto Memoria de trabajo Demencia Semántica: Ruptura y comprensión del lenguaje y trastornos de conducta Afasia no fluente progresiva: Afectación de componentes sintácticos y fonológicos 13/11/2017 54 Demencia vascular Se diagnostica cuando hay evidencia de enfermedad cerebro vascular y/o presencia de factores de riesgo para un accidente cerebro vascular (ACV). Los factores de riesgo para este tipo de demencia son los mismos que para el ACV: • Hipertensión arterial • Obesidad • Diabetes • Problemas cardiacos • Consumo elevado de alcohol, tabaco, café • Sedentarismo La demencia aparece rápida o bruscamente cuando la suma de lesiones en distintas partes adquiere un volumen crítico, por debajo del cual, la función se altera o se pierde. Demencia vascular Criterios Diagnósticos • Comienzo brusco • Deterioro en escalones o a “saltos” • Distribución “salpicada” del déficit (comprometiendo varias áreas o funciones) • Síntomas o signosneurológicos focales • Evidencia de compromiso vascular generalizado Existe un instrumento de medición llamado Escala de Hachinsky que desarrolla estos mismos ítems. El peor puntaje posible corresponde al puntaje más alto (18). Puntajes bajos (8) hacen el diagnóstico de Demencia por Infartos Múltiples poco probable. Un puntaje alto no es definitorio para el diagnóstico porque existen formas mixtas (Alzheimer más compromiso vascular), siendo muy difícil de discriminar si alguna independientemente es responsable del cuadro. Si la TAC o la RNM muestran lesiones isquémicas múltiples contribuyen, por lo antes expuesto, tampoco son de por sí definitorias. 13/11/2017 55 • Historia clínica exhaustiva • Examen del estado mental mediante test de cribado (MMSE, Test del Reloj, Minimental) • Estudios de laboratorio • Estudios de Neuroimágenes (TAC – RMf - SPECT) • Pruebas neuropsicológicas Diagnóstico y evaluación Terapéutica Objetivos del tratamiento: • Mantener el mayor tiempo posible al sujeto en su contexto familiar y social. • Detectar en el acompañante sentimientos de agotamiento, abandono o depresión. • Tratar los trastornos comportamentales que pueden agravar el riesgo de falta de integración social. • Asegurar necesidades biológicas elementales del demente (hidratación y alimentación). • Proponer protección jurídica adaptada. 13/11/2017 56 Tratamiento de los trastornos comportamentales • Sopesar indicación de medicamentos psicotrópicos por sus efectos secundarios. • Tratar los trastornos que puedan agravar la demencia, ocasionar sufrimiento moral al enfermo o provocar un agotamiento del entorno. Cuidado médico-social • El cuidado de la persona sólo puede considerarse con un análisis de su red familiar y social. • Equipo médico. • Relación equipo médico/cuidador. • Cuidar al cuidador. • Institucionalización. • Protección de los bienes de la persona anciana. • Intentar respetar los deseos del paciente aunque sean difíciles de analizar. 13/11/2017 57 • SÍNDROME – Producto de un trastorno cerebral crónico. – Etiología: Causas diversas. – Prevalencia: 1,5 %. • Correlato neurofisiológico: – Perturbación cerebral que origina descargas neuronales (eléctricas), paroxísticas (despolarización brusca de un grupo de neuronas) y recurrentes. – Según: – Magnitud – Duración Serán las características clínicas – Lugar – Evolución EPILEPSIAS EPILEPSIA no es igual a CONVULSIÓN Las convulsiones son una de las manifestaciones clínicas de las epilepsias, pero pueden ocurrir en otras circunstancias no relacionadas con ella. 13/11/2017 58 Según el tipo de crisis y el EEG. • Crisis generalizadas: –Primariamente generalizadas. –Secundariamente generalizadas. • Crisis parciales o focales: Generalmente son la expresión clínica de una lesión cerebral focal y por lo tanto la localización determinara la expresión clínica. »Simples: sintomatología elemental. »Complejas: sintomatología compleja (Psicomotoras) CLASIFICACIONES GRAN MAL Epilepsia generalizada. Requiere apoyo psicológico: - Estigmatización, - Lugares de las crisis, - Cronicidad, - Manejo de la medicación, - Discriminación. • Caracterizada por: • Brusca pérdida del conocimiento. • Rigidez generalizada, sacudidas clónicas. • Mordedura de la lengua. • Espuma en la boca. • Incontinencia urinaria. • No conlleva trastorno cognitivo. • Controladas con medicación. • Pronóstico variable según: – Número y duración de las crisis. – Edad de comienzo – Presencia de patologías neurológicas – Historia familiar 13/11/2017 59 PETIT MAL Epilepsia generalizada • Afecta a niños en edad escolar • Crisis de ausencia: – De 3 a 30 seg. 30 o 40 veces por día. – Son desconexiones del mundo circundante; alteraciones breves de la conciencia. • Las frecuencias de las crisis pueden afectar el aprendizaje. • No convulsivas. • Buen pronóstico. • Controlado con la medicación. • Evolución: – Hacia un Gran Mal. – Desaparecen en la adolescencia. • El EEG es un elemento diagnóstico importante. • Pueden simular trastornos psiquiátricos. • Estado crepuscular, el paciente desarrolla conductas normales sin tener conciencia de sus actos y con amnesia de ellos. • Síntomas: EPILEPSIAS PARCIALES COMPLEJAS DEL LÓBULO TEMPORAL O PSICOMOTORAS COGNITIVOS Despersonalización Pensamiento forzado Sensación de irrealidad Distorsión del tiempo PSICOMOTORES Automatismos (conductas estereotipadas, movimientos masticatorio, entre otros) PSICOSENSORIALES Alucinaciones visuales o auditivas AUTONÓMICOS Epigastralgia Náuseas Dilatación pupilar Piloerección AFECTIVOS Sensación de terror Reacciones coléricas 13/11/2017 60 Agrupamiento de síntomas y signos particular, constante y reiterado, que remiten a una causa común. SÍNDROME 13/11/2017 61 Posibilidad de abordar y atribuir la etiología del síndrome: Alteración biológica, como determinante inicial y única. Debido a una etiología biológica pero perturbada desde un funcionamiento psíquico anómalo. CAPGRAS KLUBER-BUCY ALICIA EN EL PAÍS DE LAS MARAVILLAS GOURMAND ZELIG SÍNDROMES ESTUDIADOS 13/11/2017 62 Capgras y Lachaux (1923) • Desde la Psiquiatría: agnosia de identificación, la persona original desaparece y es reemplazado por un doble. Sensación de extrañeza, disociación, negación y proyección. Es una forma de resolver el conflicto amor/odio. • Desde la Neurología: es un emergente de disfunciones múltiples. Se observa falla de memoria y prosopagnosia que lleva a falsas identificaciones y creencias delirantes sobre la identidad. Síndromes de falsa identificación Variantes: ➢ Capgras: hipoidentificación, ve a una persona conocida como desconocida, aunque idéntica a la que conoce. ➢ Frégoli: hiperidentificación, identifica a una persona conocida como siendo otra persona también conocida. ➢ Síndrome de los dobles: cree que otras personas se han transformado en él mismo. ➢ Síndrome de Intermetamorfosis: cree que una persona se ha convertido en otra; intercambia la identidad de personas cercanas. 13/11/2017 63 ✓Agnosia visual. ✓Extremada docilidad. ✓Exagerada actividad exploratoria. ✓Exagerada oralidad. ✓Ingesta exagerada incluyendo sustancias no alimenticias. ✓Hipersexualidad indiscriminada. ✓Pérdida de las respuestas de miedo. ✓Pérdida de la respuesta agresiva o de furor. Síntomas de Kluber-Bucy • Lóbulos temporales. • Migrañas, infecciones virales, virus de Epstein Barr, epilepsia, intoxicaciones por drogas alucinógenas o fármacos. Alicia en el País de las Maravillas 13/11/2017 64 • Parte anterior derecha del cerebro vinculándose con el circuito fronto-límbico. • ACV, trastornos de la alimentación y conductas adictivas. GOURMAND ZELIG Conchiglia (2007) “Síndrome de dependencia del entorno” 13/11/2017 65 Fallas fronto- temporal, alteraciones del self, pérdida de memoria del contexto, falla ejecutiva y atencional. Síndromes y sus principales relaciones con ejes temáticos anteriores. Síndromes de interés neuropsicológico Epilepsia Esquema corporal e imagen corporal Dispositivos básicos del aprendizaje Métodos de estudio Modelos de funcionamiento cerebral Funciones cerebrales superiores Demencias
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