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ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Se halla ubicado profundamente en medio de la excavación pelviana, rodeado de un anillo óseo interiormente revestido por diversos elementos musculares y aponeuróticos. Se compone de dos partes: 1) Ovario: cuerpo sólido glandular. 2) Trompas de Falopio, útero y vagina: conducto en forma de T. Finaliza en la vulva. El peritoneo cubre en una gran extensión el aparato genital. ÓRGANOS GENITALES INTERNOS OVARIOS Son dos cuerpos ovoides de 3x2x1,5 cm, de color blanco grisáceo y consistencia dura. Alcanza su mayor tamaño en la mujer adulta pero sufre modificaciones cíclicas producidas por el desarrollo de sus folículos. Está suspendido por un repliegue de la hoja posterior del ligamento ancho, el mesoovario, por donde pasan sus vasos sanguíneos, nervios y linfáticos. Es el único órgano realmente intraperitoneal. Otros 3 ligamentos lo mantienen en su posición: Ligamento suspensorio del ovario Constituido por un repliegue peritoneal en cuyo interior se hallan los vasos uteroováricos rodeados por fibras musculares lisas. Tiene su extremo fijo en la pared pelviana y el extremo móvil en el mesoovario. Ligamento uteroovárico Formado por un cordón fibroso que se extiende en sentido transversal desde el ángulo uterino correspondiente hasta las vecindades del polo ovárico. Ligamento tuboovárico Mantiene al pabellón de la trompa en las cercanías de la gónada. Posee: a) Epitelio superficial: antes denominado germinal. Cúbico monoestratificado, cubre su superficie. b) Estroma cortical: en él se hallan sumergidos los folículos y demás estructuras derivadas de ellos. Pose algunas fibras musculares lisas. c) Estroma medular: tejido conectivo laxo por el cual transcurren vasos. d) Folículos. e) Hilio: red de pequeños tubos ramificados y anastomosados revestidos por epitelio cúbico o cilíndrico que constituyen la rete ovarii. TROMPAS DE FALOPIO También denominadas oviductos, son dos conductos que se extienden a ambos lados del útero, desde el correspondiente ángulo superior o cuerno hasta la proximidad de los ovarios. Cada una está situada en el borde superior del ligamento ancho. Su trayecto es flexuoso y de una longitud de 10-12 cm. Su diámetro es de 2-3 mm en las inmediaciones del útero, pero va aumentando a medida que se aleja de él y llega en su extremo externo a medir 8 mm o más. Posee 4 partes: 1) Porción intersticial: situada en el espesor del cuerno uterino. 2) Porción ítsmica. 3) Ampolla: porción más extensa y amplia. 4) Pabellón: pequeño embudo formado por fimbrias, de las cuales la de mayor longitud se adosa al ligamento tuboovárico (fimbria ovárica). Posee 3 capas: Interna, endosálpinx o mucosa Epitelio cilíndrico uniestratificado de células ciliadas, aciliadas (secretoras) y de transición; la corriente ciliar se realiza en dirección al útero. Media o miosálpinx Dos capas de fibras musculares, una interna circular y una externa longitudinal. Externa o perisálpinx Formada por peritoneo visceral, que envuelve al órgano, salvo en su borde inferior, por donde penetran vasos y nervios. ÚTERO Órgano impar, medio y simétrico, hueco, de gruesas paredes musculares. Tiene forma de pera aplanada. Un pequeño surco divide al órgano en dos importantes segmentos: el superior o cuerpo y el inferior o cuello; entre ambos se halla el istmo, porción estrecha. CUERPO UTERINO Forma triangular, presenta dos caras, una anterior y otra posterior, y tres bordes, dos de ellos laterales y el otro transversal o fondo uterino. Su longitud es de 5-6 cm. Ambas caras están recubiertas por peritoneo. a) Cara anterior: se apoya sobre la pared posterior de la vejiga, de la cual se halla separada por el fondo de saco peritoneal vesicouterino. b) Cara posterior: se correlaciona con el recto y las asas del intestino delgado. c) Bordes laterales: en su conjunción con el fondo forman los cuernos uterinos, donde se insertan las trompas, los ligamentos redondos y uteroováricos. A partir de ellos, se extienden los ligamentos anchos por donde transcurren los vasos uterinos. Su pared posee 3 capas: Externa o perimetrio Serosa peritoneal. Muscular o miometrio 3 capas: - Interna (submucosa): fibras circulares. - Media (plexiforme): la más importante por su espesor y función. - Externa (subserosa): longitudinal. Todas las fibras de esta capa forman espirales que se entrecruzan oblicuamente, lo que determina el aspecto de una malla plexiforme. Interna, mucosa o endometrio Constituido por glándulas tubulares simples, revestidas por epitelio cilíndrico y rodeadas por estroma formado por células estrelladas y ramificadas. La superficie está revestida por epitelio cilíndrico ciliado. Posee dos capas: - Funcional: es la más superficial y sufre los cambios morfológicos del ciclo menstrual. Es la que se disgrega en cada menstruación, para regenerarse luego durante la fase proliferativa. - Basal: parte más profunda, no experimenta cambios funcionales. CUELLO UTERINO O CÉRVIX Segmento cilíndrico de 3 cm. Lo dividimos en 3 porciones: a) Superior: extravaginal o supravaginal, de 1,5-2cm; se halla en relación con la vejiga. Se comunica con el cuerpo a través del orificio cervical interno (OCI). b) Intermedia: vaginal, es la zona de inserción de la vagina, donde los elementos musculares de ambos órganos presentan íntima conexión. c) Intravaginal: hocico de tenca, 1-2 cm, aparece en el examen vaginal con el espéculo como un cilindro redondeado o cono de vértice truncado, donde se encuentra un orificio de 2-3 mm de diámetro en la mujer nulípara, y alargado transversalmente en mayor o menor extensión en la mujer que ha tenido partos; es el orificio cervical externo (OCE), que divide a esta porción en dos partes llamadas labio anterior y posterior. El conducto cervical se halla tapizado por un tipo de mucosa totalmente distinta, denominada endocérvix, constituido por epitelio cilíndrico, glándulas arracimadas formadoras de moco cervical y estroma de tejido fibroso. La unión del epitelio cilíndrico y estratificado se halla por encima del límite anatómico del OCE y se denomina zona de lucha y es donde se origina la mayoría de los carcinomas cervicales. LIGAMENTOS UTERINOS 1) Ligamentos anchos: las hojas peritoneales pelvianas que tapizan la cara anterior, fondo y cara posterior del cuerpo uterino se extienden a ambos lados hasta las paredes laterales de la pelvis, continuando luego con el peritoneo parietal; de esta forma se forman a ambos lados del útero los ligamentos anchos. Presentan: - Borde interno: inserción en el costado uterino, donde ambas hojas se separan para tapizar la cara anterior y posterior del útero; por él pasan la arteria y venas uterinas, linfáticos y nervios. - Borde externo: relacionado con la pared lateral de la pelvis. - Hacia arriba, partiendo del cuerpo uterino, 3 elementos anatómicos hacen relieve en la serosa peritoneal formando sendas aletas: a) superior, ocupada por la trompa, forma el mesosálpinx, b) anterior, constituida por el ligamento redondo, c) posterior, compuesta por varios elementos: ligamento uteroovárico, ligamento mesoovárico y tuboovárico. 2) Ligamentos redondos: parten a la derecha e izquierda de la cara anterior del útero, en las cercanías de la inserción tubaria, se dirigen hacia adelante y afuera en busca de la pared anterior del abdomen, penetran en el conducto inguinal por su orificio profundo, al cual recorren, y terminan disociándose en numerosas fibras, en el tejido adiposo y dermis del Monte de Venus y labios mayores. 3) Ligamentos uterosacros: desde su origen en la cara posterior del cérvix, a cada lado de la línea media, se dirigen hacia atrás pasando por las paredes laterales del recto y se pierden frente a las primeras vértebras sacras. VAGINA Órgano hueco, impar, muy elástico, con forma de tubo aplanado en sentido anteroposterior, de cavidad virtual por adosamientode sus paredes, que presentan dos caras, una anterior y otra posterior y dos bordes laterales. Mide entre 7-8 cm de longitud y 2,5-3 cm de ancho. Por su extremo superior se inserta alrededor del cuello uterino, formando entre la vagina y el cuello un surco circular pericervical que se denomina fondo de saco vaginal o “fórnix”, al cual se lo divide en anterior, laterales y posterior (más profundo). Su extremo inferior se abre en la vulva mediante el orificio vulvovaginal (introito), que en la mujer virgen se halla parcialmente cerrado por la membrana himeneal o himen. El trayecto vaginal es oblicuo, desciende de atrás hacia adelante. La pared anterior en sus ⅔ inferiores se relaciona con la uretra y su ⅓ superior con el trígono vesical. Entre la cara anterior y los órganos urinarios se interpone una capa de tejido celular que los une, formando el tabique vesicovaginal, laxo y el uterovaginal, firme. Su pared posee 3 capas: Interna o mucosa Compuesta por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado que asienta sobre corion constituido por tejido conectivo denso. Se reconocen desde la profundidad a la superficie los sgtes estratos: - Basal: células cuboides o cilíndricas que asientan sobre la membrana basal. - Parabasal: 2 o 3 capas de células. - Intermedio: células poligonales. - Superficial: células planas. Las células de los estratos intermedio y superficial contienen abundante glucógeno en su citoplasma. Este epitelio es un efector altamente sensible a los estímulos hormonales. Media o muscular Constituida por fibras musculares lisas, sistematizadas en capa interna circular y externa longitudinal. Externa Tejido fibroso denso que se continúa con las fascias pelvianas. ÓRGANOS GENITALES EXTERNOS (VULVA) MONTE DE VENUS Zona situada delante de la sínfisis pubiana. Está constituida por un espeso panículo adiposo cubierto por piel que en la adolescencia se cubre de pelos gruesos; se halla limitado ambos lados por los pliegues inguinales y arriba por el surco suprapúbico. FORMACIONES LABIALES 1) Labios mayores: dos repliegues cutáneos alargados de 7-8 cm de longitud por 2-3 cm de ancho y de espesor variable. Por sus extremidades anteriores se unen formando la comisura anterior, que se continúa con el Monte de Venus, y por las posteriores, la comisura posterior u horquilla. Cada uno presenta 2 caras: externa (separada del muslo por el surco genitocrural) e interna (se relaciona con el labio menor, y cuando la vulva está cerrada, con el labio mayor opuesto). Poseen abundantes folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas (holocrinas y apocrinas). 2) Surco interlabial. 3) Labios menores o ninfas: dos repliegues cutáneos ubicados por dentro de los labios mayores. Sus dos caras, interna y externa, son lisas, rosadas, húmedas, revestidas por epitelio de transición carente de folículos pilosos y provistas de numerosas glándulas sebáceas. Su espesor está constituido por tejido conjuntivo, carente de tejido adiposo. La extremidad anterior se divide en dos pliegues que, al unirse con los del labio opuesto, circunscriben al clítoris, formando el prepucio o capuchón y su frenillo. VESTÍBULO Pequeña superficie triangular ligeramente deprimida, limitada a sus lados por los labios menores y en su base por el orificio uretral y el borde anterior del introito, mientras que su vértice está ocupado por el clítoris. Su superficie es lisa y presenta pequeños orificios correspondientes a la desembocadura de glándulas diminutas. MEATO URINARIO Orificio redondeado situado en la línea media, a 2 cm detrás del clítoris. HIMEN Insertado en su borde adherente en el límite vulvovaginal, es una membrana transversal perforada. En las primeras relaciones sexuales suele desgarrarse y ocasiona una pérdida sanguínea escasa. ORIFICIOS GLANDULARES En las proximidades del meato uretral puede observarse 2 orificios que corresponden a la desembocadura de los conductos excretores de las glándulas parauretrales de Skene (homólogas de la próstata en el hombre). Entre las glándulas vestibulares propiamente dichas se distinguen las menores, o de Hurguier, pequeñas glándulas mucosas del revestimiento vestibular, y las mayores, o de Bartholin, situadas en la zona posterolateral del introito. Estas últimas son de tipo mucíparo. FORMACIONES ERÉCTILES 1) Clítoris: situado en la parte anterosuperior de la vulva, es el homólogo del pene en el hombre. Se origina en las raíces o cuerpos cavernosos, que siguen el trayecto de las ramas isquiopubianas, donde se insertan; dirigidas hacia adelante, convergen en la línea media para formar el cuerpo clitoridiano. La porción vulvar del clítoris se halla constituida por el cuerpo que tiene forma cilíndrica y termina en un nódulo fibroso, el glande. 2) Bulbos vestibulares o de la vagina: son dos formaciones eréctiles, desarrolladas a izquierda y derecha de la uretra y vagina. ESTÁTICA DEL APARATO GENITAL Los órganos que forman el aparato genital mantienen su posición gracias a la acción combinada, sinérgica, de diversos elementos musculares, ligamentosos y fasciales, que en conjunto constituyen su aparato de fijación, al cual se lo subdivide en: - Medios de sostén. - Medios de suspensión. Intervienen además en este mecanismo el efecto de la presión intraabdominal y el tonismo uterino. Estructuras musculoaponeuróticas pelvianas relacionadas con el aparato genital La pelvis se abre hacia arriba en la cavidad abdominal, mientras que hacia abajo está cerrada por la conjunción de elementos musculares y aponeuróticos que constituyen el piso pelviano y el perineo. Piso de la cavidad pelviana a) Elevador del ano: presenta dos porciones, externa o lámina se inserta por delante, partiendo a 1 cm de la sínfisis pubiana; a los lados, en un arco tendinoso de la aponeurosis del músculo obturador, y por detrás, en la cara interna de la espina ciática. Los fascículos musculares se dirigen desde su inserción hacia atrás siguiendo un plano descendente. La mayoría de ellos se entrecruzan en la línea media con los del lado opuesto, detrás del recto, mientras que los posteriores se fijan en los bordes del cóccix. La porción interna o pilares del elevador está constituida por manojos puborrectales, que se fijan también en las ramas pubianas, y desde allí se dirigen hacia atrás, cruzan lateralmente la vagina y al llegar al recto sus fibras prerrectales se entrecruzan. En la línea media, los manojos puborrectales no están en contacto con los del lado opuesto, sino que delimitan un espacio denominado hendidura urogenital, lugar de paso de la uretra y vagina hacia el exterior. b) Músculo isquiococcígeo: situado detrás del elevador, de forma triangular, se inserta en la espina ciática y ligamento sacrociático menor; de allí, ensanchándose, se dirige hacia dentro y se fija en el borde del cóccix. Perineo Conjunto de partes blandas situadas por debajo del diafragma pelviano. Su límite superior está constituido por la cara inferior de los elevadores del ano, y el límite inferior a ambos lados por los pliegues genitocrurales y los bordes internos de los glúteos mayores, hacia adelante por la sínfisis pubiana y hacia atrás por el cóccix. El diámetro transversal divide al perineo en dos regiones triangulares: - Perineo anterior: delante de la línea biisquiática, constituido por partes blandas situadas por debajo del diafragma pelviano. Se encuentra ocupado por el extremo distal del aparato urogenital y las estructuras que lo rodean formando la vulva. Posee músculos profundos: o Transverso profundo: músculo triangular que se extiende desde la cara interna del isquion hasta el núcleo central del perineo; su cara inferior está revestida por la aponeurosis perineal media. Este plano fibromuscular cierra por debajo la hendidura o hiato urogenital. o Esfínter estriado de la uretra: cumple una función esfinterianasin ser verdadero. Está formado por fibras estriadas que se insertan en las caras laterales de la vagina y en el núcleo fibroso central del perineo. Posee además músculos superficiales: o Transverso superficial: se inserta en la tuberosidad isquiática y se extiende hacia adentro hasta el rafe anovulvar; algunas de sus fibras se prolongan con las del músculo del lado opuesto o con las del bulbocavernoso y esfínter externo del ano. o Isquiocavernoso: se inserta en el isquion y se dirige hacia adelante y adentro, cubriendo la raíz del cuerpo cavernoso de su lado. Termina en el clítoris. o Bulbocavernoso o constrictor de la vagina: rodea el orificio inferior de la vagina y la parte terminal de la uretra. Se bifurca en la cara dorsal del clítoris. Plano superficial del perineo anterior: formado por la piel y el tejido celular, vasos y nervios superficiales. - Perineo posterior: situado detrás de la línea biisquiática, en él se hallan el orificio anal, su esfínter y la parte terminal del recto y lateralmente las fosas isquiorrectales, espacio ocupado por tejido celuloadiposo. o Esfínter estriado del ano: nace en el rafe anococcígeo, rodea la parte inferior del recto y sus fibras superficiales terminan en el núcleo fibroso del periné. ESPACIO PELVISUBPERITONEAL Y LIGAMENTOS Este espacio está situado entre las paredes óseas y musculares laterales de la pelvis, el piso pelviano y el peritoneo que cubre las vísceras pelvianas. Se halla ocupado por tejido fibroadiposo que presenta condensaciones regionales. Éstas, centradas alrededor del cuello uterino y la bóveda vaginal, se dirigen hacia afuera en forma radiada para fijarse en las paredes pelvianas, constituyendo en conjunto el retículo uterino, elemento de gran importancia como suspensor de los órganos genitales. Éste retículo presenta zonas de mayor condensación con forma de haces o ligamentos: o Manojos anteriores: se insertan en la cara anterior del cuello uterino y la bóveda vaginal, pasan por debajo de la vejiga y se extienden hasta la cara posterior del pubis, donde se fijan. A esta estructura se la denomina parametrio anterior o ligamento pubovesicouterino. o Manojos laterales: situados en la base del ligamento ancho, se dirigen hacia afuera y atrás situándose en la aponeurosis pélvica; se los designa con diversos nombres: parametrio lateral, ligamento de Mackenrodt o vaina de la hipogástrica de Delbet. o Haces posteriores: orientados hacia atrás, siguen por la base de los ligamentos uterosacros formando parte de ellos. FASCIA ENDOPELVIANA Es continuación de la fascia endoabdominal, que al llegar al estrecho superior de la pelvis se divide en dos láminas, una parietal, que cubre a los músculos de la pared pelviana fusionándose con sus fascias propias, y otra visceral, que penetra en el espacio pelvisubperitoneal y tapiza el útero, recto y vagina. La fascia propia de la vagina, al fusionarse con las correspondientes de la vejiga y el recto, forma los fuertes tabiques fasciales vesicovaginal y rectovaginal. IRRIGACIÓN E INERVACIÓN El aparato genital femenino recibe su mayor aporte sanguíneo por ramas de la arteria hipogástrica. Del tronco anterior de este vaso nace la arteria uterina, que presenta 3 porciones: a) parietal, que se dirige hacia adelante y hacia abajo en la parte lateral de la pelvis; no emite ramos importantes. El uréter pasa por dentro de la arteria. B) transversa, transcurre por la base del ligamento ancho, en dirección al útero, y se cruza con el uréter por delante de él. A poco de producido el cruzamiento, se acoda formando el cayado de la uterina, para dirigirse hacia arriba por el borde lateral del útero. En esta porción da importantes ramos: vesicales inferiores, uretéricos, finos ramos peritoneales y cervicovaginales. C) Porción ascendente: suministra ramas colaterales para el cuello y cuerpo. Al final de su trayecto la arteria uterina, en las proximidades de la trompa, se divide en 2 ramas terminales: la rama del fondo va al cuerno y fondo uterino, y la tubárica interna se anastomosa con la arteria ovárica de su mismo lado. La arteria hipogástrica también da la arteria vaginal larga que irriga los ⅔ inferiores de la vagina, la arteria pudenda interna proporciona las ramas perineal superficial y profunda, que irrigan el perineo y la vulva; la arteria cavernosa y su rama terminal, dorsal del clítoris, para los órganos eréctiles. La aorta proporciona la arteria uteroovárica se anastomosa con la uterina formando un arco arterial ubicado en el mesosálpinx. De la arteria femoral se desprende la pudenda externa que irriga parte de los labios vulvares. ARTERIAS VENAS La mayoría de las venas que proceden de los órganos genitales constituyen numerosos plexos antes de descargar su contenido en las importantes venas colectoras que acompañan a sus arterias homónimas, para finalmente formar por confluencia con otras venas viscerales y parietales, intrapelvianas y extrapelvianas, la vena hipogástrica. A) El sistema visceral está compuesto por una red vascular que nace en el espesor de los órganos pelvianos, forma luego plexos que se anastomosan y termina en los siguientes pedículos: - Venas úterovaginales. - Venas uteroováricas: con las redes venosas del ovario componen el plexo pampiriforme. A la derecha terminan en la VCI y a la izquierda en la vena renal. - Venas hemorroidales medias. - Venas vesicales. - Venas superficiales de la vulva: desembocan en la safena interna y la femoral. B) Sistema parietal: las pudendas internas derivan la sangre proveniente del perineo y genitales externos, mediante las venas perineales superficiales y profundas, las hemorroidales inferiores y su anastomosis con la obturatriz. LINFÁTICOS Los ganglios linfáticos de la pelvis acompañan a los vasos principales y reciben el mismo nombre: a) Ganglios lumboaórticos. b) Ganglios interilíacos. c) Ganglios ilíacos primitivos. d) Ganglios ilíacos externos. e) Ganglios hipogástricos o ilíacos internos. f) Ganglios de la obturatriz. g) Ganglios presacros. El drenaje linfático hacia estos se establece por los siguientes pedículos: 1) Pedículo linfático superior: drena al tercio medio y superior del útero, los ovarios y la trompa a los ganglios lumboaórticos. 2) Pedículo linfático inferior: sigue a la arteria uterina y drena a los ganglios hipogástricos e ilíacos externos. 3) Pedículo linfático posterior: transcurre por los ligamentos uterosacros y drena en los ganglios presacros. 4) Pedículo linfático anterior: que a través de los ligamentos redondos drena a los ganglios inguinales. NERVIOS La mayoría de los órganos intrapelvianos están inervados por el ganglio hipogástrico. Al dividirse la aorta en sus ramas ilíacas los elementos nerviosos preaórticos del sistema simpático abdominal se agrupan en un cordón plano de densos fascículos, el nervio presacro, que pasa en la línea media delante del promontorio. Después de un recorrido descendente de 4-6 cm se bifurca en dos ramas laterales: nervios hipogástricos, que terminan en el ganglio hipogástrico, situado detrás del útero y la vagina. Es el componente más importante del ligamento uterosacro. Los nervios provenientes de este ganglio, se distribuyen por recto, vejiga, uréter, útero y vagina. Los nervios uterinos se dividen en 2 grupos: - Principal: penetra en las partes posteroexternas del istmo uterino. - Secundario: constituido por filetes que se distribuyen por el istmo y por una rama lateral que asciende por detrás de la arteria uterina hasta el lig. Redondo. La vagina recibe nervios de este ganglio y en su parte inferior filetes del nervio pudendo interno. La inervación de la vulva es provista por la rama perineal del pudendo interno, rama del plexo sacro, y por ramas genitales del plexo lumbar. Los nervios del ovario proceden de los ganglios mesentéricos superiores y preaórticos, mientras que la trompa está inervada por ramasprovenientes del ovario y útero.
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