4 Patologías más frecuentes infantojuvenil

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PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES 
 
Una conciencia de los problemas que son únicos en ginecología pediátrica y adolescente es 
básica para la gestión apropiada del particular paciente joven. 
El cuidado es esencial en desempeñar un examen pélvico porque ambos traumas, físico y 
emocional puede infligirse inadvertidamente. Frecuentemente, un examen físico completo 
antes del examen pélvico, puede ayudar para establecer relación y confianza en un paciente 
que no está acostumbrado a exámenes pélvicos. El paciente adolescente debería tener un 
examen pélvico con la aparición de la menarca o por lo menos en la escuela secundaria, o 
cuando comienza con una actividad sexual regular. 
 
EXAMEN GINECOLÓGICO PEDIÁTRICO 
 
Visualización de la vagina 
Los instrumentos para visualizar la vagina incluyen: 
- Vaginoscopio, 
- Uretroscopio, 
- Espéculo pediátrico. 
Los estribos son comúnmente innecesarios para la preadolescente, se realiza el examen con la 
paciente en posición de rana. En un paciente ocasional puede ser necesaria la sedación IV para 
realizar un examen genital completo. 
Para determinar la presencia o ausencia de los genitales internos, el ultrasonido y la 
resonancia magnética son útiles. 
 
Examen rectal 
La inspección de la zona ano-genital debe efectuarse con la paciente en posición genupectoral, 
para poder visualizar las regiones anal, perineal y vulvar, y el introito vaginal. 
Es frecuentemente más informativo porque el fondo posterior vaginal es corto y no puede 
distenderse y el fondo de saco no existe. 
 
El examen Pélvico de un paciente pediátrico puede dar a conocer lo siguiente: 
 Una descarga de flujo vaginal y hemorragia vaginal en una niña 2 semanas después de su 
nacimiento es el resultado de los estrógenos maternos. 
 Un introito que se ubica más anterior de lo normal y un clítoris que es más prominente de 
lo normal (1-2 cm). 
 Un himen redundante que pueda sobresalir deformado y con restos, esencialmente, del 
mismo tamaño hasta la edad 10 años. 
 Un epitelio vaginal que es no queratinizado y eritematoso con un pH alcalino. 
 Un útero pequeño (2.5-3 cm de longitud), con el cuello que comprende ⅔ del órgano, al 
revés de proporciones adultas. 
Un cuello uterino que normalmente aparece como un ectropión. 
 
Posiciones para el examen genital infantil 
Posición de rama, exploración en el regazo de la madre, posición de litotomía o ginecológica. 
Posición genupectoral: inspección de la zona ano-genital, esta posición permite visualizar las 
regiones anal, perineal y vulvar y el introito vaginal. 
 
 
 
 
Irrititiva: mala 
higiene.
Bacteriana:
origen dérmico, 
intestinal, 
neisseria.
Micótica: (poco 
frecuente en niñas): 
ATB, corticoides, DM, 
inmunosuprimidos
Parasitaria:
oxiurus, 
trichomonas.
Viral:
respiratorio, 
herpética, 
HPV.
VULVITIS 
Inflamación de la mucosa vulvar, sin presencia de flujo vaginal. 
Causada por gérmenes de la piel circundante o por reacción alérgica. Ambas se presentan con 
prurito considerable. 
Las pacientes presentan vesículas o pápulas sobre la piel, que se encuentra edematosa y color 
rojo brillante. En los casos crónicos se advierte descamación, fisuras cutáneas y liquenificación. 
La anamnesis debe incluir el grado de higiene, el contacto con posibles irritantes cutáneos. 
Muchas pacientes padecen dermatitis del pañal por el contacto con orina y heces fecales. 
Es importante mantener la piel seca, cambiando con frecuencia los pañales o aplicando cremas 
emolientes como vaselina o pomadas con vitaminas A y D para crear una barrera de humedad. 
Las causas más frecuentes son: baños de burbujas, jabones, detergentes, suavizantes de telas, 
blanqueadores, papel higiénico perfumado o de color. 
En la mayor parte de los casos, eliminar la sustancia causal y la prescripción de baños de 
asiento una o dos veces al día es suficiente; estos consisten remojar el área afectada durante 
20’ en agua tibia con dos cucharadas de bicarbonato de sodio. 
Si el prurito es intenso se prescribe algún medicamento oral. 
 
VAGINITIS 
Secreción proveniente de la vagina por alteración de la 
microflora vaginal o infección por hongos, virus o 
parásitos. 
 
VULVOVAGINITIS 
Afectación de la mucosa vulvar y de la vaginal. 
 
Causas: 
- Irritativo por mala higiene; 
- Bacteriana de origen dérmico o intestinal o por 
gonorrea; 
- Micótico (es poco frecuente en niñas), por DBT, atb, 
corticoides, inmunosupresión, 
- Parasitaria: oxiuros, trichomonas; 
- Viral: respiratorios, herpético, hpv. 
 
Interrogatorio: 
- Características habitacionales, colecho, baños compartidos. 
- Hábitos higiénicos. 
- Actividades físicas (ciclismo, equitación, natación). 
- Trastornos intestinales o gastroenteritis recientes. 
- Enfermedades infecciosas recientes (varicela, parotiditis). 
- Tratamientos recientes con ATB, DBT, inmunocompromiso, corticoides. 
 
Todo flujo vaginal en una niña debe ser considerado patológico y requiere su investigación 
IMPORTANTE es saber si el germen hallado es patógeno o forma parte de la flora habitual. 
 
Bacteriológico de flujo. Se hace cuando: 
- existe secreción vaginal; 
- hay síntomas asociados: disuria, prurito, sangrado; 
- flujo a repetición; 
Hacer parasitológico de materia fecal - Test de Graham. 
Sangrado 
genital
Con desarrollo de 
caracteres sexuales 
secundarios
PPC, PPP, tumores funcionantes de 
ovario, ingesta de estrógenos 
exógenos, quistes foliculares.
Sin desarrollo de 
caracteres sexuales 
secundarios (CSS)
Vulvovaginitis, traumatismos, abuso 
sexual infantil, tumores funcionantes de 
ovario, lesiones dérmicas vulvares, 
cuerpo extraño, prolapso de uretra, 
tumores tracto genital inferior (TGI)
 
 
 
Tratamiento 
1. Medidas de higiene. 
2. Paños locales o asientos con té de manzanilla o malva, 
3. Pasta Lassar (zno, lanolina, almidón, vaselina), cremas locales, con ATB (muprocina) 
2/día durante 10-15 días. 
 
¿Cuándo derivar? 
- No responde a las medidas habituales. 
- Existe flujo vaginal. 
- Existe sangrado genital asociado. 
- Sospecha de ASI. 
- Flujo fétido, sanguinolento. 
 
SANGRADO GENITAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRAUMA 
Clínica 
• Rasgaduras, excoriaciones, equimosis y hematomas son comunes en 
preadolescencia. La incidencia es más alta en niñas entre 4 a 12 años. 
Mecanismos de daño más comunes: abuso sexual, daños de horcajadas, 
penetración accidental, abducción súbita de las extremidades y fracturas 
pélvicas. 
La mayoría de los traumas genitales resultan de daños de encuadramiento tal 
como un niño que aterriza sobre la barra central de la bicicleta. 
Puede aparecer como una pequeña área equimótica o un gran hematoma 
vulvar. El médico clínico debe sospechar siempre el abuso sexual. 
 
• El abuso sexual necesita atención médica inmediata, incluyendo un completo examen 
físico, tacto cervical y rectal, estudios serológicos y evaluación psicológica y seguimiento. 
Cuando se presentan hallazgos genitales, deben registrarse muy cuidadosamente a causa de 
su importancia en alegaciones suplementarias de abuso en la corte procesal. La colposcopía 
es usada para documentar hallazgos específicos. Sin embargo, en casos de abuso sexual, 96% 
de anormalidades se detectan a simple vista. 
 
Clínica 
Si hay sangrado vaginal por trauma: completo y detallado examen, evaluación del sistema 
urinario y rectal, vaginoscopia para ubicar fuente de sangrado. 
 
Terapia 
Terapia conservadora: 
- Reposo, hielo y analgésicos. 
- Si existe una laceración vaginal grande, una laparotomía puede ser necesaria para asegurar 
que el hematoma no se ha expandido hacia el espacio retroperitoneal. 
- Las excoriaciones superficiales y las laceraciones de vulva, si no hay sangrado activo puede 
ser higienizado únicamente. 
- En el abuso sexual, la terapia con antibióticos se aconseja como profilaxis contra algunas 
enfermedades de transmisión sexual (ETS). 
 
PROLAPSO URETRAL 
Clínica 
- Pequeña hemorragia indolora + masa friable que circunda la uretra: presentación 
más común. 
- Lesión puede confundirsefácilmente con condiloma. El ácido acético aplicado a 
un condiloma vuelve blanco ese tejido, el prolapso uretral permanecerá rosado y 
de aspecto carnoso. 
- Edad promedio de diagnóstico: 5 años. 
- El prolapso suele darse como resultado de un aumento de la presión 
intraabdominal. 
 
Tratamiento 
• Sin inhibición miccional: terapia local puede ser suficiente. 
Estrógenos tópicos (cremas) y los baños de asiento (con manzanilla) son la 
terapia de sostén. 
El prolapso comúnmente resuelve después de 4 semanas de terapia. 
 
• Retención urinaria o necrosis: remoción quirúrgica y cateterización. 
 
Tratamiento antibiótico. 
 
TUMORES FUNCIONANTES DE OVARIO 
Son raros en la edad pediátrica y representan del 1 al 5% de los tumores infantiles. 
Son más frecuentes entre los 9 y los 12 años y alcanzan un mayor porcentaje de malignidad en 
las niñas de mayor de edad. 
 
 Tipo histológico más frecuente en la edad pediátrica es el derivado de las células 
germinales. 
 Respuesta de órganos periféricos a la estimulación estrogénica. 
 Producen niveles altos de estradiol y gonadotrofinas inhibidas. 
 Estimulan el endometrio, pero inicialmente no producen desarrollo de CSS ni aumento de 
talla (no desarrollan CSS). Generan un cuadro de Pseudo-pubertad precoz. 
 El 60% son tumores de la granulosa. 
 Ingesta de ACO o pasaje por la lactancia. 
 
Clínica 
- Asintomático: detectado ocasionalmente por ECO abdominal o 
ginecológica. 
- Sintomático: dolor abdominal, distensión, disuria, vómitos, etc. 
Cuando una niña consulta por dolor abdominal se debe solicitar ECO 
ginecológica y ante la presencia de quiste o tumor de ovario, derivar. 
Puedan presentarse como una torción de los ovarios. 
Cuadro de seudo-pubertad precoz. 
Comienzo brusco, con telarca uni o bilateral. 
Hiperpigmentación de aréolas. 
Leucorrea y sangrado de intensidad variable. 
 
Diagnóstico 
• Se detectan con ecografía y rara vez por palpación. 
 
QUISTES FOLICULARES 
Cuadro de seudo-pubertad precoz periférica 
 
Clínica 
Telarca, estimulación vulvar con leucorrea intensa. 
Sangrado por depravación ante la involución del quiste 
Talla y EO  acorde a EC. 
Estrógenos altos, Gonadotrofinas inhibidas, urocitograma estimulado 
 
LESIONES VULVOVAGINALES 
LIQUEN ESCLEROSO Y ATRÓFICO 
Clínica 
Lesión papular blanca, similar a una leucoplasia, que puede cubrir la vulva y 
regiones perianales. Presenta presentarse con prurito vulvar. 
 
Etiología 
Desconocida. Se cree que tiene relación con estado hiperestrogénico. 
 
Diagnóstico 
Biopsia: muestra hiperqueratosis superficial, cambios atróficos basales y cambios escleróticos. 
 
Tratamiento 
Es un trastorno benigno y autolimitado que puede resolverse de manera espontánea. Puede 
resolverse en la pubertad, pero generalmente de hace crónico. 
Mejorar la higiene. 
Prurito: se deben evitar los andrógenos. Cremas tópicas con esteroides de alta potencia, 
también se han usado cremas con progesterona. 
 
FUSIÓN DE LABIOS MENORES 
Clínica 
La adhesión del labio menor en la línea media, comúnmente es el resultado de una 
inflamación o una enfermedad de la piel. 
Una línea que se extiende verticalmente hacia abajo lo distingue de un himen imperforado y 
atresia vaginal. Hay retención de orina y secreciones vaginales. 
Son pacientes que pueden presentar vulvovaginitis o ITU frecuentes. 
Es una afección de naturaleza benigna. 
 
Terapia 
• Expectante: en asintomáticos. Mejorar la higiene puede ser suficiente. Se indica 
tratamiento si hay vulvovaginitis crónica o dificultad al orinar. 
 
• Separación manual: vaselina o estrógeno local (conjugado o estradiol al 0,01%), 1-2 veces 
por día, induce cornificación del epitelio y promociona separación espontánea. 
Betametasona tópica 0,05%. 
Uso de estrógenos por tiempo prolongado en mujer prepuberal, puede estimular el 
crecimiento de mamas y sangrado vaginal. La terapia debe ser limitada a 2 semanas. 
 
• Separación quirúrgica: es rara vez necesaria. 
 
Dehiscencia espontánea en la pubertad. Nunca se hace la debridación quirúrgica. 
 
HIMEN IMPERFORADO 
Presentación usual: introito abultado, que es comúnmente una anomalía aislada. 
 
Tratamiento 
• La mayoría de los casos son asintomáticos y se resuelven en la pubertad 
espontáneamente. 
• Corrección quirúrgica: si no hay resolución espontánea. Se realiza una incisión 
con remoción del exceso de tejido, que crea espacio suficiente para que fluya la 
menstruación y permite la actividad sexual. 
 
ANOMALÍAS CONGÉNITAS 
ATRESIA VAGINAL 
Clínica 
Es una falla del conducto mülleriano o bulbo sinovaginal desarrollado del seno urogenital. 
El desarrollo ovárico es normal, pero el útero es funcional en menos de 10% de casos. 
 
Tratamiento 
La corrección quirúrgica debería delegarse hasta que las estructuras estén bien desarrolladas a 
menos que esté presente un útero funcional. 
 
URÉTER ECTÓPICO CON VAGINA TERMINAL 
El uréter ectópico es la causa más común de quistes vaginales en niñas, presenta ureterocele, 
que aparece como una masa quística que sobresale desde la vagina. 
Si el uréter es reconocido, la irritación constante y la vaginitis puede estar presentes. 
Es comúnmente único de un par al riñón único, y casi siempre desagua al polo renal superior 
rudimentario del riñón. 
Hidroureter e hidronefrosis puede desarrollarse también. 
 
Diagnóstico 
Pielografía IV, que permite la visualización de la extensión urinaria entera. 
 
Tratamiento 
Resección de la porción baja del uréter, luego implantarlo dentro de la vejiga. 
 
ECTOPIA ANO-VAGINAL 
Es un ano imperforado asociado con comunicación rectovaginal. Un único hoyuelo de piel se 
encuentra en el sitio anal normal. 
 
Tratamiento 
Corrección quirúrgica.