História Clínica- GINECOLOGIA

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História Clínica 
GINECOLOGÍA 
Historia clinica ginecológica 
La anamnesis debe ser sistemática, estructurada y 
dirigida. 
 Debe incluir los siguientes apartados: 
 • Datos de filiación 
• Motivo de consulta 
• Antecedentes personales 
• Antecedentes familiares 
Datos de filiación 
 • Debe incluir los siguientes puntos: 
• Nombre y Apellido 
 • Estado civil 
• Nacionalidad 
 • Edad 
Anamnese 
EDAD: 
• Niñez: Ginecopatías congénitas, malformaciones, 
procesos inflamatorios vulvovaginales. 
• Adolescencia: Trastornos funcionales del ovario, 
metrorragias, ciclos monofásicos. 
• Madurez sexual: 
❖ De los 20 a 35 años: Enfermedades venéreas, 
aborto, embarazo ectópico, mola hidatiforme, 
coriocarcinoma, infecciones puerperales, 
traumatismos obstétricos, esterilidad. 
❖ De los 35 a 45 años: La patología deja de ser 
predominantemente inflamatoria o relacionada con 
el embarazo y pasa a ser fundamentalmente 
tumoral o determinada por alteraciones de la 
estática genital. 
❖ De los 45 a 50 años: A las ginecopatías citadas se 
agregan los trastornos funcionales ováricos, 
habitualmente ciclos monofásicos. 
• Fase postmenopausica: Al cesar la función trófica del 
ovario y resentirse todos los elementos que constituyen 
el aparato de fijación, se exteriorizan prolapsos hasta 
entonces en latencia y aumenta la patología tumoral 
maligna. 
Motivo de consulta 
Debe consignarse el motivo o motivos por los que la 
paciente acude a consulta 
Debe describirse dicho síntoma o síntomas, procurando 
seguir: 
• Orden cronológico de su evolución 
• Intensidad 
• Frecuencia 
• Signos o síntomas acompañantes 
Información sobre consultas y/o pruebas realizadas por la 
paciente con anterioridad a nuestra consulta 
Principais motivo de consulta 
• FLUJO: 
❖ Síntoma inespecífico muy común. 
❖ Deberán consignarse la fecha de aparición del flujo, 
su cantidad y calidad, y si es permanente o solo pre 
o post menstrual y si determina o no otros síntomas. 
❖ Las características físicas del flujo permiten 
sospechar su fuente de origen y su etiología. 
TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL: 
Sobre las menstruaciones se averiguará su cantidad y 
ritmo. 
• Oligomenorrea: menstruaciones atrasadas más de 35 
días y menos de 90 días. 
• Polimenorrea: menstruaciones cada 20días o menos. 
• Hipermenorrea: menstruaciones abundantes pero de 
duración normal. 
• Menorragias: menstruaciones abundantes en cantidad y 
duración más de 7 días y menos de 14 días. 
• Metrorragias: sangrado irregular, intermenstrual. 
• Amenorrea: ausencia de menstruación por 90 días o 
más. 
DOLOR ABDOMINO-PELVIANO: 
❖ En el análisis del dolor se investigará la iniciación, la 
topografía, la relación con el ciclo, la intensidad, la 
modalidad y la propagación. 
❖ Los diferentes sectores del aparato genital poseen 
distinta sensibilidad. 
❖ En algunas ginecopatías el dolor comienza con la 
enfermedad pero en otras es un síntoma tardío 
como sucede en el carcinoma. 
AUMENTO DEL VOLUMEN ABDOMINAL: 
❖ Obedece a diversas causas y será necesario precisar 
todas las particularidades que acompañan a tal síntoma. 
❖ Debe determinarse si la distensión abdominal es 
permanente o transitoria. 
❖ La distensión puede ser lenta, progresiva o rápida 
según su etiología 
❖ Miomas uterinos y los tumores ováricos no 
complicados presentan un crecimiento lento, de años 
y una evolución rápida, en las gestantes y los tumores 
ováricos malignos. 
❖ Incremento de tamaño en el hipogastrio en una 
mujer en actividad sexual debe pensarse primero en 
un embarazo. 
Síntomas mamarios 
❖ Dolor (mastalgia, mastodinia) 
❖ Mastodinia: Dolor cíclico mamario que se presenta días 
previos a la menstruación y suele estar asociado a otros 
síntomas que engloba lo que se denomina síndrome 
premenstrual y se caracteriza por desaparecer con la 
menstruación. 
❖ Mastalgia: Dolor mamario en general o no cíclico y su 
causa puede ser muy diversa: mastopatía fibroquística, 
quistes, procesos inflamatorios como mastitis o abscesos, 
procesos traumáticos, vasculares, neurológicos, etc 
• Trastornos en las relaciones sexuales: 
❖ Dolor durante el coito (Dispareunia) 
❖ Ausencia de la líbido y de orgasmo 
❖ El dolor que persiste en el tiempo se debe a 
trastornos anatómicos y funcionales. 
Localización del dolor: 
❖ En el introito: vaginismo por proceso traumático 
(fisuras) o por processos inflamatorios agudos o por 
sequedad del vestíbulo, por atrofia genital. 
❖ En la pelvis: parametritis, anexitis, pelviperitonitis, 
retrodesviaciones uterinas fijas. 
Sensación de cuerpo extraño en rima vulvar con 
síntomas urinarios (Pérdida involuntaria de orina) o sin 
ellos: 
❖ Por lo general a la sensación continua de peso se 
agrega la de cuerpo extraño que aparece en el 
introito, sobre todo cuando aumenta la presión 
intraabdominal (bipedestación, tos, esfuerzos); en 
estos casos al cesar el esfuerzo, el tumor vulvar 
desaparece. 
❖ En otras oportunidades la sensación y presencia de 
cuerpo extraño son permanentes (colpocistocele, 
colporectocele, histerocele). 
❖ Síntomas urinarios en forma de incontinencia de 
orina, tenesmo, polaquiuria, disuria, retención urinaria. 
Prurito vulvar: 
❖ Es un síntomas bastante común y que obedece a 
muy diversas etiologías 
❖ Puede deberse a: 
❖ Procesos inflamatorios 
❖ Lesiones benignas de vulva 
❖ Lesiones que anteceden al carcinoma de vulva 
Antecedentes personales 
• Los antecedentes personales consisten en una 
revisión de los antecedentes patológicos y 
hábitos de la paciente. 
Sirven para conocer las enfermedades anteriores a la 
actual y que pueden tener vinculación o no con ésta. 
• ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Y 
GINECOLÓGICOS 
• ANTECEDENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS 
• ANTECEDENTES GENERALES 
Antecedentes obstétricos y ginecologico 
ANTECEDENTES OSTÉTRICOS: 
→ Hace referencia al número de embarazos, 
abortos y partos que ha tenido la paciente a lo 
→ largo de su vida reproductiva hasta el momento 
de la consulta. 
→ Se consignará si los puerperios han sido 
normales o patológicos. 
→ Si amamantó o no a sus hijos. 
→ Anotar la fecha del último parto y aborto. 
MENARCA: la edad en que se presentó la primera 
menstruación. 
→ Menarca precoz: antes de los 8 años 
→ Menarca adelantada: entre los 8 y los 10 años 
→ Menarca normal: entre los 10 y los 16 años 
→ Amenorrea primaria: falta de menarca cumplido 
los 16 años 
FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: el día que 
empezó la última menstruación. 
TIPO MENSTRUAL: Duración, cantidad y ritmo de la 
menstruación, el aspecto de la sangre, aparición de 
síntomas anormales antes, durante o después de la 
menstruación (flujo, dolor, distensión abdominal o 
mamaria). 
La menstruación es una hemorragia genital que se 
presenta cada 28 días y tiene una duración de 3 a 5 días. 
GRÁFICA DE KALTENBACH: 
Para esquematizar las características de la menstruación. 
Es un paralelograma subdividido por líneas equidistantes 
horizontales y verticales. 
Los espacios limitados por las líneas verticales finas 
corresponden a períodos de 7 días cada uno. 
Los espacios comprendidos por las líneas verticales 
gruesas corresponden a períodos de 28 días. 
Con un lápiz de color rojo se rellenan tantas casillas 
verticales como días dure el período menstrual. 
La intensidad de la pérdida sanguínea se marca 
refiriéndose a las líneas horizontales: si la cantidad es 
normal el trazo rojo llega hasta la segunda línea horizontal. 
ANTECEDENTES SEXUALES: 
→ Edad de inicio de relaciones sexuales 
→ Número de parejas sexuales 
→ Métodos anticonceptivos empleados en el 
pasado y en la actualidad 
TRASTORNOS GINECOLÓGICOS: 
→ Dismenorrea (dolor con la menstruación) 
→ Enfermedades de transmisión sexual 
Antecedentes médico y quirúgicos 
• Alergias a medicamentos, metales o látex. 
• Fármacos u otros tratamientos que está tomando en el 
momento actual o recientemente. 
• Enfermedades crónicaso agudas que se hayan sufrido o 
se padezcan en laactualidad. 
• Cirugías a las que la paciente haya sido sometida, 
especialmente de abdomen y pelvis. 
Antecedentes generales 
• Hábitos de consumo de sustancia tóxicas como: 
alcohol, tabaco, drogas de uso ilegal. 
• El trabajo que realiza la paciente para determinar los 
riesgos sanitarios, especialmente en caso de deseo 
gestacional. 
• El tipo de nutrición y hábitos alimenticios o dietas. 
Presencia o no intolerancias a lactosa, fructosa o gluten.. 
Antecedentes Familiares 
• Desde el punto de vista clínico, los más relevantes son 
los oncológicos y las enfermedades hereditarias. 
• El estado de salud del esposo y conocer si ha tenido 
infecciones de transmisión sexual. 
• La entrevista con la pareja es imprescindible si se está 
frente a un cuadro de infertilidad. 
Examen Físico 
. Antes de examinar a una paciente: 
❖ Vestimenta adecuada 
❖ Presentación e identificación 
❖ Solicitar permiso 
❖ Explicarle lo que va a realizar 
❖ Respetar el pudor de la paciente 
❖ Médicos acompañados por una asistente feminina 
 
❖ Iniciar el examen de la paciente por la cabeza, tiroides, 
mamas y el abdomen, dejando para el final el 
examen genital. 
❖ EXAMEN DE TIROIDES: 
❖ Inspección del cuello 
❖ Palpación: agrandamiento o no de la glándula y 
presencia o no de nódulos tiroideos, pidiendo a la 
paciente que haga movimientos de deglución. 
EXAMEN DE LAS MAMAS: 
❖ INSPECCIÓN: 
❖ Con los brazos de la paciente a los lados y luego 
con las manos apoyadas en la cadera y/o con 
los brazos en alto 
❖ Observar la simetría de ambas mamas 
❖ Deben localizarse cicatrices, cambios de 
coloración, úlceras y edema 
❖ PALPACIÓN: 
❖ Explorar por cuadrantes 
❖ Constar procesos tumorales o inflamatorios 
❖ Expresión del pezón (galactorrea) 
Hueco axilar y supraclavicular (adenopatías) 
• EXAMEN DEL ABDOMEN: 
• INSPECCIÓN: 
• Abdomen simétrico o no (tejido adiposo, 
formación tumoral) 
• Cicatrices operatorias 
• Orificios herniarios 
• PALPACIÓN: 
• Dolor 
• Tumor: ubicación, tamaño, consistencia, 
movilización 
Examen Genital 
Está constituido por: 
• Inspección de los genitales externos 
• Especuloscopía 
• Tacto vaginal 
• Tacto rectal (eventualmente) 
Local del examen: 
❖ Ambiente privado 
❖ Buena iluminación 
❖ Temperatura adecuada 
❖ Comodidad para que la paciente se desvista 
❖ Uso de bata o sabanita 
❖ Posición de la paciente en la mesa ginecológica 
(litotomía): 
Inspección de los genitales externos 
❑ Piel que recubre los labios mayores 
❑ Cara interna de los muslos 
❑ Periné y región perianal 
❑ Distribución del sistema piloso 
❑ Presencia de: foliculitis, pediculosis, quistes, nevus, 
várices, úlceras, eczema, hemorroides, etc. 
❑ Clítoris 
❑ Labios menores 
❑ Meato urinario 
❑ Vestíbulo 
❑ Introito vaginal 
❑ Himen y sus restos 
❑ Presencia de: flujo, sangre, pólipos, desgarros, 
condilomas, etc. 
❑ Se hace pujar o toser a la paciente: prolapso genital 
ESPECULOSCOPÍA 
• Se practica después de la inspección genital y 
previo al tacto vaginal. 
Utilidad en: 
• Toma de Papanicolaou. 
• Toma de estudio bacteriológico (leucorrea). 
• Toma de muestra para biopsia. 
• Inspección de paredes vaginales, fondos de saco 
y cuello uterino. 
EXAMEN GENITAL 
❖ Elasticidad y longitud de la vagina 
❖ Presencia o no de cuerpo extraño (DIU) 
❖ Características del cuello uterino 
❖ Procesos cervicales 
❖ Características del contenido vaginal 
❖ Citología vaginal y cervical 
❖ Colposcopía 
❖ Prueba de Schiller 
❖ Filancia del moco cervical 
❖ Exudado vaginal, etc. 
❖ Inspección del cuello uterino: 
❖ Forma: redondeada de 3-4cm de diámetro, 
que protruye 2,5cm en la vagina. 
❖ Posición: posterior, anterior; en la línea media, 
lateralizado. 
❖ Al retirar el espéculo se aprovecha para 
observar las características de 
❖ las paredes de la vagina. 
❖ Soltar la fijación que mantenía abiertas las 
hojas y retirarlo con delicadeza. 
❖ A veces debe rotarse un poco para observar 
zonas que estaban ocultas por las hojas del 
espéculo. 
❖ Apariencia vaginal normal: 
❖ Color rosado con arrugas, producidas por 
❖ pliegues de la membrana mucosa. 
❖ Las secreciones vaginales normales puede 
darle una apariencia húmeda y brillante. 
❖ En la embarazada la mucosa vaginal de 
coloración cianótica y flujo blanquecino. 
❖ En la postmenopausia las paredes puede ser 
rosa pálida y menos 
❖ rugosa. 
Espéculo: 
❖ Vocablo latino Especulum: espejo 
❖ Verbo Specere: “mirar a” 
ESPÉCULOS VAGINALES 
❖ De metal o de plástico desechable. 
❖ Tipos: Cusco, Collin, Graves, Pederson. 
❖ Tiene 2 hojas o valvas y um dispositivo 
❖ nivelador o de tornillo. 
❖ Se usan para inspeccionar la vagina y 
cuello uterino. 
TACTO VAGINAL 
• Expresión del extremo terminal de la uretra y de las 
glándulas periuretrales. 
• Palpación de las glándulas de Bartholino 
• Conducto vaginal: deformaciones, dolor, cicatrices, 
tabiques, nódulos, quistes, etc. 
• Fondos de saco: dolor, abombamiento, retracción, etc. 
• Cuello uterino: posición, consistencia, regularidad, 
contorno, movilidad, sensibilidad y características del 
orificio cervical externo. 
TACTO BIMANUAL 
Proporciona información sobre: 
• Vagina 
• Cuello del útero 
• Genitales internos (cuerpo uterino y anexos) 
• Fondos de saco y los parametrios. 
Vagina: 
• Elasticidad de sus paredes 
• Temperatura 
• Sensibilidad. 
Cuello: 
• Volumen 
• Forma 
• Situación 
• Orientación 
• Consistencia 
• Movilidad 
• Características del orificio y conducto cervical 
• Ante una masa palpable se debe precisar: 
• Tamaño 
• Forma 
• Consistencia 
• Movilidad 
• Sensibilidad. 
• Hallazgos normales: 
Útero: 
• Se palpa justamente por encima del pubis 
• Ligeramente movible 
• Forma de pera achatada 
• Firme y liso 
• Tamaño: 7- 8cm longitud, 4-5cm de diámetro 
transversal y 3cm de espesor. 
Trompas de Falopio: no se palpan 
Ovarios: puede o no palparse, pequeños, firmes forma 
almendrada movibles y lisos, dimensiones: 3-5 x 2-3 x 1-
2cm 
TACTO RECTAL 
❖ Puede ser importante en determinados contextos 
clínicos, por lo tanto, no es una exploración rutinaria. 
❖ Examen ginecológico de mujer virgen. 
Evaluación: 
❖ Grosor de tabiques rectovaginales 
❖ Rectocele 
❖ Nódulos endometriósicos 
❖ Fisuras 
❖ Rectorragias, Hemorroides 
❖ Parametrios (patología tumoral e inflamatoria).