Resumen propedeutica

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT
 APUNTES PARA EL ALUMNO DEL CURSO TALLER
 PROPEDÉUTICA, SEMIOLOGIA Y DIAGNÓSTICO FÍSICO AVANZADA
IV SEMESTRE
CICLO ESCOLAR 2016-2017
UNIDAD TEMATICA 1								
APARATO RESPIRATORIO 						
INTERROGATORIO CLINICO 						
EXPLORACION FISICA	
UNIDAD TEMATICA 2							
APARATO DIGESTIVO 						
INTERROGATORIO CLINICO 					
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES 				
EXPLORACION FISICA						
 UNIDAD TEMATICA 3 
APARATO UROGENITAL. 
INTERROGATORIO CLINICO 					
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES				
 EXPLORACION FISICA						
UNIDAD TEMATICA 4
SISTEMA TEGUMENTARIO
INTERROGATORIO CLINICO 					
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES				 
EXPLORACION FISICA						
UNIDAD TEMATICA 5
APARATO LOCOMOTOR 
INTERROGATORIO CLINICO					
 SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES				
EXPLORACION FISICA						
	
UNIDAD TEMÁTICA 1
APARATO RESPIRATORIO
COMPETENCIA ESPECÍFICA:
· Realizar la semiología de los síntomas y signos más frecuentes relacionados con el Aparato Respiratorio (disfonía, disnea, cianosis, expectoración, dolor torácico, hemoptisis, rinorrea, epistaxis.
· Realizar un interrogatorio clínico ordenado del Aparato Respiratorio para obtener información acerca de:
a) Ficha de Identificación.
	 b) Padecimiento actual.
c) Antecedentes heredo-familiares.
	 d) Antecedentes personales no patológicos.
	 e) Antecedentes personales patológicos.
	 f) Antecedentes gineco-obstétricos.
	 g) Estado de cada uno de los aparatos y sistemas. 
	 h) Estudios de laboratorio y gabinete previos.
	 i) Diagnóstico y tratamientos previos. 
· Realizar la exploración física del tórax posterior en un individuo, utilizando las técnicas adecuadas en la inspección, palpación, percusión y auscultación.
· Utilizar la terminología médica adecuada en la redacción de la historia clínica.
· Utilizar un lenguaje verbal o no verbal adecuado en su práctica clínica.
· Utilizar adecuadamente los instrumentos básicos para la exploración física.
· Elaborar con apoyo del profesor el análisis de los síntomas y signos para integrar los diagnósticos sindromáticos de condensación pulmonar, rarefacción pulmonar y los observados con mayor frecuencia en la unidad médica asignada.
· Realizar actividades de promoción de la salud en los individuos estudiados en los centros de salud.
INTERROGATORIO CLÍNICO
Signos y síntomas cardinales
Tos:
La tos es un síntoma tan importante en los enfermos del aparato respiratorio, que la podemos considerar como la manifestación principal de la semiología respiratoria. Existen enfermos que niegan el síntoma tos, quizá porque no es frecuente ni molesta y la consideran con el término erróneo de "tos natural". Puede existir además la tos de origen extrarespiratorio, del tipo simulado, nervioso, etc.
Si el enfermo tiene tos, el médico deberá resolver tres problemas fundamentales: ¿es aguda o crónica?; aquí debemos evaluar si el síntoma es pasajero o de evolución breve, o cuando es pertinaz y de evolución prolongada. 
¿Es de origen respiratorio?; cuando la tos es de origen respiratorio se va a caracterizar por ser fácil, húmeda y termina con la expulsión de la expectoración.
 ¿Es de origen extrarespiratorio?; aquí la podemos considerar como una tos difícil, seca y nunca termina con la expulsión de expectoración. 
El mecanismo de la tos tiene tres fases sucesivas: la primera, llamada de aspiración o de carga, se caracteriza por una inspiración profunda; la segunda, llamada de compresión, consiste en una espiración forzada con la glotis cerrada, y la tercera, llamada de expulsión, se caracteriza por la espiración y apertura brusca de la glotis. 
Disfonía:
Es un síntoma que puede representar alguna relación con el aparato respiratorio. 
Se puede observar en la tuberculosis, en la que generalmente la afección laríngea es concomitante con enfermedad avanzada, y esta patología local es prácticamente una complicación pulmonar, habitualmente por estasis de las secreciones contaminadas. 
Existe la posibilidad de neoplasias primarias benignas como pólipos, malignas como el cáncer de la laringe o metastásicas. La patología puede ser profesional en personas que hablan mucho o constantemente. 
Es importante no olvidar que esta patología puede estar dada por trastornos de tipo parésico o paralítico de uno de los nervios recurrentes por enfermedad intratorácica, aneurisma de la aorta y neoplasias pulmonares que los engloben o compriman, así como patología de la esfera neurológica. 
Expectoración:
La expectoración está íntimamente ligada con la tos, en algunas ocasiones existe y ésta no es expulsada, ya sea porque los enfermos la degluten como sucede frecuentemente en las mujeres y en los niños, o por la sencilla razón de que no saben expectorar.
En relación con la expectoración, debemos de recoger los siguientes datos: color, cantidad, olor, sabor y consistencia.
El observar la coloración de la expectoración es de gran ayuda para el clínico, ya que de este dato podrá iniciarse un juicio diagnóstico. 
Cuando se trata de expectoración mucosa su color es blanquecino, la expectoración mucopurulenta es de color verdoso, mientras que la expectoración purulenta es amarilla; ambas nos dan una idea del proceso infeccioso que está originando estos datos.
La expectoración de color rojizo es conocida como esputo hemoptoico y se caracteriza porque con la expectoración aparecen "hilos" sanguinolentos o bien un franco color rojizo. 
La expectoración "achocolatada" es en algunos casos muy sugestiva en abscesos hepáticos que se han abierto a bronquios, la expectoración que se produce en el edema agudo de pulmón es de color "salmón" y finalmente la expectoración negruzca debida a la antracosis, la observamos con frecuencia.
La cantidad puede ser variable según el sujeto y el padecimiento que lo afecte: es muy abundante en aquellos enfermos que presentan lesiones bronquiales de dilatación (bronquiectasia) o de destrucción parenquimatosa (cavernas, abscesos, etc.) lo que origina verdaderos receptáculos con almacenamiento de las secreciones.
Finalmente, cuando el olor es fétido y el sabor desagradable, podemos tener la certeza de que nos encontramos ante un cuadro de origen infeccioso causado predominantemente por gérmenes anaerobios y Gram negativos. 
Vómica:
Es la expulsión brusca y abundante por la boca, de líquido purulento proveniente del árbol respiratorio. Puede deberse a patología torácica por un absceso o quiste pulmonar o a una colección pleural abierta al pulmón. En raros casos proviene de una colección mediastinal y con más frecuencia de origen extratorácico como es el caso de absceso hepático amebiano abierto a bronquios.
Dolor torácico:
El dolor torácico es un síntoma de gran importancia dentro de la patología del aparato respiratorio; además, debemos tener presente que, en la mayoría de los procesos respiratorios con manifestaciones dolorosas, la pleura se encuentra interesada. 
Siempre que nos encontremos ante un caso similar, es muy importante el tener en mente, debido a su elevada frecuencia, aquellos dolores que podríamos llamar de actitud, los cuales se explican por la contracción prolongada de los músculos del tórax, principalmente en los grupos del dorso. 
Estos dolores pueden acompañarse de fatiga e inmovilización repentina cuando el enfermo adopta determinadas posturas y además es frecuente que sean impuestas por determinadas clases de trabajo, las cuales tienden a disminuir o desaparecer con el reposo o cambio de actividad. 
El dolor de causa esofágica es retroesternal y puede referirse a la región precordial, el hombro, el brazo y la mano izquierda. El dolor de causa gastroduodenal es epigástrico y puede referirse a la cara anterior del hemitórax derecho.
Hemoptisis:
Clínicamente se designa con este nombre a las hemorragias del aparato respiratorio provenientes de tráquea, bronquios y pulmones. Cuando la sangre es en pequeña cantidad y viene mezclada con la expectoración se habla de esputos hemoptoicos.
 Es necesario y muy importante diferenciar hemoptisiscon cuadros de epistaxis, gingivorragias y hematemesis; cuando estas últimas son abundantes, pueden originar que parte de la sangre pase a laringe, produciendo tos con expectoración hemoptoica, originando desde un principio errores en el procedimiento diagnóstico y generalmente existen antecedentes que son muy útiles para determinar el sitio donde se origina el sangrado. 
En la hemoptisis franca podemos observar que la mayoría de las veces se acompaña de esfuerzo de tos y la sangre es aereada y roja; posteriormente, el enfermo presenta esputos hemoptoicos. 
Cianosis:
La palabra cianosis proviene del griego y designa "azul oscuro"; este nombre es aplicable a todos aquellos enfermos que presenten esa coloración en los tegumentos y mucosas, siendo más aparente en la nariz, labios, lóbulos de las orejas, lengua y uñas. 
Disnea:
La palabra disnea proviene del griego y designa "dificultad para respirar". Clínicamente, la disnea presenta dos formas principales: la subjetiva y la objetiva. La primera es aquella que se manifiesta como síntoma durante el interrogatorio y la segunda es la que el médico observa como signo físico durante el interrogatorio y a la exploración. 
Ante un enfermo con disnea habrá que precisar si esta es de grandes, medianos o pequeños esfuerzos, si es continua o se presenta en fase de agudización de algún proceso crónico agregado, o si es en decúbito. Además deberá de establecerse si es causada por alteración primaria respiratoria, o bien si se presenta secundaria a algún trastorno cardíaco. 
Estertores:
Los estertores son ruidos anómalos que acompañan a los ruidos respiratorios, modificados o no en sus caracteres, y se pueden originar en diferentes porciones del aparato respiratorio, cambiando sus particularidades y denominándose de diferente manera.
Cuando su origen es en tráquea y bronquios gruesos se les denomina roncantes y sibilantes; cuando su origen es en las porciones terminales alveolares se les llama crepitantes y cuando indican la presencia de secreciones en los bronquiolos terminales, estertores subcrepitantes; y de acuerdo con las características de las burbujas en su timbre e intensidad se les puede diferenciar en pequeñas, medianas y grandes burbujas. Cuando el ruido es extrarespiratorio, en la propia pleura, se les conoce como frotes pleurales.
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TÓRAX POSTERIOR
Exploración broncopulmonar:
En la exploración broncopulmonar intervienen importantemente los diversos métodos exploratorios: inspección, palpación, percusión y auscultación; debe realizarse en las condiciones que faciliten más la obtención de mayor número de datos. 
Se estudiarán los ruidos respiratorios normales, la transmisión de la voz, la presencia de soplos (estridor laríngeo), y la de ruidos adventicios (estertores traqueobronquiales, bronquioalveolares y frotes). 
Asimismo, se buscarán datos clínicos para la integración de los principales síndromes pulmonares de condensación pulmonar, de rarefacción pulmonar, cavitario, de atelectasia y síndromes pleurales: derrame, neumotórax y mixto.
Forma, pared, volumen y movimientos:
Clínicamente se han señalado diferentes tipos de tórax en condiciones normales: 
Longilíneo (Ectomórfico). 
Brevilíneo (Endomórfico). 
Normolíneo (Mesomórfico).
Cualquier modificación que sufra la cavidad torácica puede ser secundaria a padecimientos osteomusculares, pleuropulmonares o mediastinales. 
Modificaciones generales del tórax (las más frecuentes): 
Tórax enfisematoso. Conocido también como tórax en tonel, globoso, en barril o tórax en inspiración permanente. 
Tórax paralítico. Conocido también como tórax aplanado, tísico o tórax en espiración permanente. Se observa en desnutrición avanzada y en enfermedades caquectizantes (infecciones crónicas o neoplasias, tuberculosis pulmonar). 
Tórax raquítico. El carácter fundamental es el rosario costal (paraesternal) y las deformaciones del tórax.
Tórax cifoescoliótico. Se observa en la enfermedad de Pott, traumatismos de la columna dorsolumbar y congénito. 
Modificaciones localizadas a un hemitórax:
 
 1.-  Abombamiento. Por lesiones pulmonares (enfisema vicariante o enfisema hipertrófico, tumores pulmonares, neumonías basales). Por lesiones pleurales (síndrome de condensación pleural, derrame pleural y empiema). 
 2.-  Retracción. Lesiones pleurales (cualquier proceso infeccioso, traumático, degenerativo o neoplásico que pueda provocar engrosamiento de las hojas pleurales (paquipleuritis). 
3.- Lesiones pulmonares (fibrosis, tuberculosis pulmonar, resecciones pulmonares y costales
Modificaciones parciales del tórax:
1.-  Abombamiento. Por enfisema subcutáneo, edema de la piel, lipomas. Lesiones osteomusculares (fracturas costales, miositis, procesos inflamatorios de las articulaciones condroesternales, fracturas vertebrales). 
2.-   Retracción. Por lesiones parietales (fracturas o resecciones de las costillas, deformaciones óseas postraumáticas, atrofias musculares). Lesiones pleurales (pleuritis hemorrágica, pleuritis reumática, pleuritis neoplásica). Lesiones pulmonares (esclerosis pulmonar, tuberculosis).
Exploración broncopulmonar:
En la exploración broncopulmonar intervienen importantemente los diversos métodos exploratorios: inspección, palpación, percusión y auscultación; debe realizarse en las condiciones que faciliten más la obtención de mayor número de datos. 
Se estudiarán los ruidos respiratorios normales, la transmisión de la voz, la presencia de soplos (estridor laríngeo), y la de ruidos adventicios (estertores traqueobronquiales, bronquioalveolares y frotes). 
UNIDAD TEMÁTICA 2
APARATO DIGESTIVO
COMPETENCIA ESPECÍFICA:
· Realizar la semiología de los síntomas y signos más frecuentes relacionados con el Aparato Digestivo.
· Realizar un interrogatorio clínico ordenado de el Aparato Digestivo para obtener información acerca de:
a. Ficha de Identificación.
b. Padecimiento actual.
c. Antecedentes heredo-familiares.
d. Antecedentes personales no patológicos.
e. Antecedentes personales patológicos.
f. Antecedentes gineco-obstétricos.
g. Estado de cada uno de los aparatos y sistemas. 
h. Estudios de laboratorio y gabinete previos.
i. Diagnóstico y tratamientos previos. 
· Realizar la exploración física de un individuo, utilizando las técnicas adecuadas en la inspección, palpación, percusión, auscultación de abdomen.
· Utilizar la terminología médica adecuada en la redacción de la historia clínica.
· Utilizar un lenguaje verbal o no verbal adecuado en su práctica clínica.
· Utilizar adecuadamente los instrumentos básicos para la exploración física.
· Elaborar con apoyo del profesor el análisis de los síntomas y signos para integrar los diagnósticos sindromáticos ulceroso, disentérico rectal, ictérico y los observados con mayor frecuencia en la unidad médica asignada.
· Realizar actividades de promoción de la salud en los individuos estudiados en los centros de salud.
INTERROGATORIO CLINICO
Signos y síntomas cardinales
Dolor:
Anotar siempre: modo de principio, sitio, intensidad, radiaciones, modalidad, horario, duración, relación con los alimentos, evolución, síntomas que lo acompañan, factores que lo disminuyen, factores que lo exacerban, relación con la ingestión de alimentos, defecación y expulsión de gases.
Pirosis y agruras:
Es la sensación de ardor o quemadura retroesternal. En ocasiones esa sensación ardorosa, quemante, ácida, puede discurrir hasta la garganta, produciendo la sensación que se conoce como agrura. Ambas tienen la misma significación.
Regurgitación:
Es la llegada a la boca, sin esfuerzo, del contenido esofágico o gástrico. Debe distinguirse del vómito, en el que hay esfuerzo y síntomas vagales. Cuando proviene del esófago puede ser inmediata a la ingestión de alimentos que se expulsan sin modificación y en pequeña cantidad, e indica un obstáculo al paso de los alimentos, que puede ser de diferente etiología: cáncer esofágico, divertículos, estenosis por cáusticos, etc., o puede ser de gran volumeny tardíos como en la acalasia y divertículos grandes. En ambos casos no hay jugo gástrico ni bilis (no son amargos ni ácidos).
Cuando proviene del estómago su contenido es de alimentos y/o de jugo gástrico, con sabor ácido, indica una insuficiencia del cardias. Pueden ser posturales, al inclinarse hacia adelante, o por la noche acostado, en este último caso se pueden acompañar de tos por broncoaspiración (tos genogénica).
Eructo:
Expulsión por la boca del aire contenido en el estómago o a veces en el esófago. Es normal cuando es ocasional, después de una comida copiosa o de ingerir bebidas gaseosas. Cuando el olor es putrefacción, indica estasis y descomposición de alimentos que puede estar en relación con divertículos esofágicos o retención gástrica.
Disfagia:
Es la dificultad al paso de los alimentos. Puede ser brusca por espasmos, o de instalación paulatina, primero a los sólidos y luego a los líquidos como en las estenosis por cáusticos en fase de cicatrización, o en el cáncer del esófago. Puede ser aguda después de la ingestión de un cuerpo extraño (niños que se tragan monedas, pequeños juguetes, alfileres de seguridad, etc.; adultos que se tragan durante un ataque epiléptico lo que traen en la boca o puentes dentales). Obliga a un estudio cuidadoso del esófago por medio de la radiografía y endoscopia.
Náusea:
Es una sensación desagradable que puede presentarse aislada o preceder al vómito. Se acompaña de salivación, palidez y mareo. Igual que el vómito, indica alteración gástrica, pero puede ser de origen reflejo como en el embarazo en la enfermedad vesicular.
Vómito:
Es la expulsión violenta por la boca del contenido gástrico. Generalmente está precedido de náuseas, sudoración y salivación abundante. Hay contracción de los músculos del abdomen y del diafragma, con apertura del cardias y contracción brusca del estómago.
El vómito "cerebral" es decir, de causa central, no es precedido de náusea ni de síntomas vagales y se le llama también vómito en proyectil. Debe indicarse su volumen, frecuencia, horario en relación con la ingestión de alimentos (inmediato, tardío), sabor, olor, presencia de sangre fresca o digerida (hematemesis), de bilis, de alimentos recién ingeridos o con más de 12 horas, presencia de parásitos, contenido intestinal (porráceo) o francamente fecaloide (obstrucción).
Sus causas son múltiples, pueden pertenecer a patología propiamente gástrica: gastritis, úlcera péptica, neoplasias y estenosis pilóricas; o ser reflejo por patología presente en otro sitio del propio aparato digestivo: vesícula, intestino delgado, colon, páncreas, o de otros aparatos y sistemas.
Puede poner en peligro la vida por deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico si son muy abundantes y frecuentes, sobre todo en niños o ancianos. Cuando calman el dolor, generalmente son de origen gástrico y si no lo calman, su origen puede estar en otros órganos. 
Hematemesis:
Es la expulsión de sangre fresca o digerida que proviene de la parte alta del tubo digestivo: esófago, estómago, duodeno o de las vías biliares y del páncreas. Debe diferenciarse de la hemoptisis en donde la sangre viene aereada, acompañada de tos con esputo hemoptoico; de la expulsión de alimentos de color rojo: betabel, tunas rojas, vino tinto, etc.
Debe anotarse cuándo apareció, su frecuencia, su intensidad, si se acompaña o no de síntomas de anemia, si es precedida o seguida de melena. Sus causas más frecuentes en nuestro medio son: ruptura de várices esofágicas, gastritis erosiva, úlcera péptica, cáncer gástrico, hernia hiatal y divertículos.
Ictericia:
Es la coloración amarilla de piel y mucosas debido al aumento de las bilirrubinas circulantes. Es necesario distinguirla de coloraciones amarillentas de la piel en la ingestión abundante de carotenos (zanahoria, papaya, mango, jitomate), o de algunos medicamentos (atebrina, ácido pícrico). En estos casos no hay pigmentación de las mucosas.
Debe interrogarse la presencia o ausencia de: coluria, acolia y prurito; este último participa de manera importante en la obstrucción biliar.
Debe anotarse: modo de principio, brusco o lento; duración, si hay intermitencias con coloración normal de piel y mucosas y desaparición de la coluria o acolia, si fue o no precedida de dolor en hipocondrio derecho, si se acompaña de fiebre, malestar general o diarrea.
Su causa puede ser hepática: cirrosis o hepatitis; posthepática: cálculos enclavados en colédoco, neoplasia de cabeza de páncreas, de colédoco o de ámpula de Váter; prehepática: hemolisis exagerada por ingestión de medicamentos, paludismo, anemias congénitas, transfusiones incompatibles, etc.; en este caso la ictericia es acolúrica. 
Acolia:
Es la despigmentación de la materia fecal; blanca o amarilla muy pálida, debido a la falta de pigmento biliar en el tubo digestivo. Puede ser transitoria como en la fase inicial de la hepatitis, o permanente como en obstrucciones bien establecidas de las vías biliares; cálculos muy enclavados en el colédoco o neoplasias.
Coluria:
Es la hiperpigmentación amarilla de la orina debida a la eliminación de bilirrubina directa. Se presenta en las ictericias de origen hepático o biliar y no se presenta en el caso de las ictericias prehepáticas o de tipo hemolítico.
Estreñimiento o constipación:
Puede ser horaria, cuantitativa y cualitativa. En la horaria hay alargamiento del tiempo entre una evacuación y otra (debe compararse al hábito normal del enfermo); la cuantitativa se refiere a disminución de la cantidad de materia fecal y la cualitativa a la presencia de escíbalos que indican mayor deshidratación de las heces.
 
Pueden combinarse las tres o presentarse aisladas. Indican un tránsito lento en el colon, su causa más común es funcional (constipación simple) por malos hábitos higiénico-dietéticos, ingestión de poca fibra, de poca agua, hábitos sedentarios, bloquear el deseo de la defecación, embarazo o problemas psicológicos; pero pueden deberse a padecimientos orgánicos como neoplasias del tubo digestivo, neuropatías, endocrinopatías, etc.
Debe anotarse si es persistente su duración, si alterna con períodos de evacuaciones normales o con diarrea y si es ocasional, si hay abuso de laxantes o de enemas. Si ha habido cambios en la dieta.
Diarrea:
Evacuaciones de mayor contenido acuoso y tránsito intestinal acelerado. Anotar si es aguda o crónica, el número de evacuaciones, el olor, color, cantidad, presencia de alimentos no digeridos (lienteria); presencia de grasa (esteatorrea) o fibras musculares (creatorrea); parásitos, espuma, moco o sangre; si son precedidas de retortijón, de ruidos hidroaéreos; si son imperiosas, si producen ardor anal, si hay fiebre. 
En las agudas, preguntar antecedentes de ingestión de alimentos sospechosos y si otras personas que los ingieren tienen diarrea; investigar cambios en la costumbre alimenticia. Uso de antibióticos, o de laxantes, presencia de parásitos u otras anormalidades. En las crónicas, si alterna con períodos de constipación o de normalidad. 
Se denomina falsa diarrea a evacuaciones en donde coexisten escíbalos que indican un tránsito lento y líquido en el cual flotan; esto se debe a la secreción a nivel del sigmoides y del recto, de moco y líquido por irritación y no a un tránsito rápido. En realidad, hay constipación y este síntoma se debe a padecimientos del colon descendente y rectosigmoides.
Indicadores prácticos para la clasificación de la diarrea:
Edad: niño-adulto-anciano
Presentación: brusca-larvada
Evolución: aguda-crónica
Intensidad: leve-moderada-severa
Terreno: sano-empobrecido
Origen: local-consecuencia
Etiología: infecciosa-no infecciosa
Función alterada: ósmosis-secreción-absorción-motilidad.
Rectorragia:
Es la expulsión de sangre fresca por el recto. Su significado clínico es presencia de lesión activa de la porción inferior del tubo digestivo. Las causas son variables: hemorroides, ulceraciones, diverticulitis, cáncer y pólipos.
La sangre puede estar separada del excremento o revuelta de manera homogénea o parcial.Es decir, mientras más fresca y más independiente de las heces, la lesión causal se encuentra más próxima al ano. En todos los casos de rectorragia debe efectuarse exploración digital y endoscopia.
Melena:
Es la expulsión por el recto de sangre digerida. Puede ser de color negro o rojizo, líquida, pastosa, o sólida. No sólo las hemorragias altas la producen, el color es tanto más oscuro mientras mayor sea el tiempo de estancamiento de la sangre en el tubo digestivo. Así como grandes hemorragias altas pueden producir evacuación de sangre fresca, pequeñas hemorragias del colon, estancadas largo tiempo oscurecen por acción de la flora y se evacuan con aspecto melénico.
Debe distinguirse de las evacuaciones negras producidas por ingestión de medicamentos: subnitrato o subcitrato de bismuto, carbón o hierro; o de alimentos: betabel, espinacas, tunas rojas, etc. Anotar frecuencia, si se acompaña o no de hematemesis, volumen, duración y síntomas de anemia.
Pujo o tenesmo:
Se denomina así a la sensación de evacuación incompleta o a la sensación de tener el recto ocupado, sin lograr evacuación, o sólo de pequeñas cantidades de materia fecal, de moco o de sangre. 
Se debe a espasmo de los músculos intrínsecos del recto y de los esfínteres e indica inflamación a nivel del recto.
Flatulencia:
Es la expulsión en mayor cantidad que lo normal de gases por el recto. Debe investigarse la alimentación: ingestión exagerada de alimentos que producen gas: farináceas, celulosas, lácteos, etc. Existen carencias enzimáticas como de lactasa y sacarilasa, que ocasionan flatulencia y aun diarrea.
Prurito anal:
Puede tener causa local: hemorroides, fisuras, fístulas, parasitosis especialmente por oxiuros, tricocéfalos y ascárides; falta de aseo adecuado posdefecación, alergia a ciertos alimentos. Puede tener causa general: dermatosis generalizadas, ictericia y aun causas psicógenas. Anotar relación con defecación, si es diurno o nocturno, constante o no y otros síntomas agregados.
Parásitos:
Sólo se pueden identificar los helmintos: ascárides, proglótidos de tenias, tricocéfalos y oxiuros.
EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN
Forma y volumen
Existen tres diferentes tipos patológicos del abdomen: abdomen globoso, abdomen en batracio y abdomen en batea. 
1.- Abdomen globoso. Se presenta si existe una causa que provoque aumento de la presión intraabdominal. Si la presión dentro del abdomen es muy marcada puede llegar a provocar protrusión de la cicatriz umbilical; si persiste o aumenta la presión intraabdominal puede favorecer la formación de hernias umbilicales. Esta variedad de abdomen se observa en el embarazo, tumoraciones intraabdominales, quistes gigantes del ovario, ascitis libre, íleo paralítico o tumoraciones retroabdominales. 
2.- Abdomen en batracio. Se presenta esta variedad cuando se pierde el tono de los músculos anterolaterales del vientre y la presión intraabdominal o de las vísceras vence la resistencia. Este tipo de abdomen se observa en los ancianos, obesos, embarazo a término (multíparas), tumoraciones intraabdominales y en casos de pacientes cirróticos con ascitis.
3.- Abdomen en batea. Es consecutivo a pérdida del tejido celular y de las masas musculares. Las salientes óseas se acentúan, la piel se torna seca y lisa y los pliegues cutáneos se hacen más acentuados; la cicatriz umbilical se encuentra retraída. Este tipo de abdomen se observa en la desnutrición grados II y III, neoplasias avanzadas, infecciones crónicas y procesos degenerativos y, en general, procesos caquectizantes. 
Pared:
Se pueden presentar alteraciones cutáneas de la pared abdominal por causas locales o sistémicas. Las neoformaciones vasculares venosas en la pared del abdomen, son secundarias a obstrucción o hipertensión de la vena porta, vena esplénica o vena cava inferior. 
Si la red venosa colateral es supraumbilical es secundaria a hipertensión o trombosis de la vena porta (cirrosis hepática) o trombosis de la vena esplénica. Si la red venosa colateral es infraumbilical, es secundaria a cualquier proceso patológico que ocasione obstrucción de la vena cava inferior (sépsis abdominal, operaciones abdominales o de origen idiopático). 
La presencia de manchas equimóticas y petequias, se ve en las púrpuras trombocitopénicas, leucemia, afibrinogenemia, hipoplasia medular, anemia aplásica, hipoprotrombinemia.
La pared abdominal en su parte superior participa de los movimientos respiratorios; esta movilidad disminuye o desaparece con la distensión abdominal. A través de la pared abdominal, en sujetos enflaquecidos, pueden apreciarse latidos de la aorta o de aneurismas abdominales. Durante el embarazo pueden observarse movimientos propios de este estado. 
En casos de obstrucción intestinal mecánica pueden observarse movimientos peristálticos (peristaltismo de lucha) o en estados de inflamación peritoneal tuberculosa o en la desnutrición crónica.
Hernias:
Se denomina hernia a la salida del contenido abdominal a través de un orificio natural (ombligo, canal inguinal, crural). 
Hernia umbilical. Protrusión a través del orificio umbilical dilatado del contenido abdominal; puede ser epiplón o intestino. Debe investigarse si entra y sale libremente, si tiene o no dolor o se producen ruidos hidroaéreos cuando se reduce, lo que indica que su contenido es intestinal. Si no puede reducirse indica que está estrangulada o encarcelada. 
Hernia de la línea blanca. Generalmente es de grasa subperitoneal, produce mucho dolor, se encuentra en la línea media entre el ombligo y la punta del esternón.
Hernia inguinal. Se produce a través de los orificios inguinales, puede ser directa o indirecta. Reductible o no. Su tamaño es muy variable; su contenido puede ser intestino delgado, colon, vejiga, o epiplón. Debe explorarse tanto en decúbito como de pie. 
Hernia crural. Se produce a través del orificio crural, se dirige hacia el muslo, es más frecuente en mujeres que en hombres. Puede ser reductible o no. Su tamaño generalmente es pequeño es difícil de diagnosticar en personas obesas.
Eventración. Se produce a nivel de cicatrices quirúrgicas de operaciones previas o de diástasis de los músculos rectos del abdomen. En todas ellas debe anotarse el tamaño; deben explorarse con el enfermo en reposo y en esfuerzo; debe anotarse si son reductibles o no y si hay fenómenos de oclusión o suboclusión intestinal o de compromiso vascular. El ombligo se desplaza hacia arriba por crecimientos intraabdominales y hacia abajo por ascitis (signo de Tanyol).
Hígado:
La palpación es el procedimiento que mayor número de signos nos aporta en la exploración del hígado. Se le estudia tamaño, consistencia, estado de la superficie (liso, rugoso, nodular), sensibilidad y movilidad. En la cirrosis, el borde anterior es cortante, de consistencia dura, no doloroso, se palpan nodulaciones de forma y tamaño variables y se desplaza con los movimientos respiratorios. 
En neoplasias primarias o secundarias, el borde anterior es romo o anfractuoso, de consistencia leñosa, poco doloroso, se pueden palpar nodulaciones y puede o no sufrir desplazamientos con los movimientos respiratorios, dependiendo de si la neoplasia tiene adherencias con órganos vecinos. 
Percusión. Por medio de la percusión se delimita el área hepática. A través de este procedimiento se podrá demostrar si el hígado conserva su tamaño, está disminuido o aumentado. Asimismo, la percusión nos permite identificar la movilidad del hemidiafragma derecho que suele estar elevado e inmóvil en el absceso hepático amebiano y que puede ser motivo de confusión con procesos basales pulmonares derechos en que exista derrame pleural.
En casos de absceso hepático amebiano del lóbulo izquierdo del hígado puede observarse matidez en la base del hemitórax izquierdo.
Bazo y riñón:
Bazo. Normalmente el bazo no es palpable; el bazo palpable generalmente es indicativo de problema clínico que requiere aclaración. Son diversos los factores que pueden provocar crecimiento del bazo. 
Las principales causas que originan aumentode este órgano son: 
a. Cirrosis hepática: por obstrucción de la circulación portoesplénica. 
b. Infecciones: septicemias, endocarditis bacteriana, mononucleosis infecciosa. 
c. Metabólicas: hemosiderosis, amiloidosis, porfiria, galactosemia. 
d. Hematológicas: anemia hemolítica, esferocitosis, anemia de Cooley, leucemias. 
e. Neoplasias: linfosarcoma, sarcoma celular, reticulares, etc.
f. Otras: insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva, policitemia vera. 
Debe hacerse diagnóstico diferencial de esplenomegalia con tumores renales, tumores de cola de páncreas o tumores del colon transverso. Por percusión de la región esplénica se puede delimitar y proyectar este órgano a la región anterolateral del abdomen y a la parte inferior del hemitórax izquierdo.
Riñón. La exploración de la región lumbar puede ser útil para descubrir la presencia de patología renal, particularmente de cuadros inflamatorios como en la pielonefritis crónica o el absceso perirrenal. En los padecimientos inflamatorios renales o de las vías urinarias altas la maniobra de puño-percusión es dolorosa, pero también puede ser positiva esta maniobra cuando existe inflamación de las masas musculares. 
Asimismo, en la exploración de abdomen pueden identificarse masas uni o bilaterales correspondientes a quistes renales o tumoraciones. Los tumores de riñón crecen hacia abajo, afuera y adelante llegando a ocasionar deformación del hipocondrio, flanco y fosa ilíaca. Se debe investigar en casos específicos la existencia de dolor en los llamados puntos ureterales.
Dolor: 
Durante la exploración manual del abdomen es posible comprobar la presencia del dolor relatado por el paciente, o bien, durante la palpación profunda, originar este signo cuyo sitio, intensidad y características pueden orientar al clínico a identificar el órgano involucrado. Con este propósito y por razones prácticas se ha acostumbrado dividir el abdomen en cuadrantes que se identifican como: superior e inferior, derechos e izquierdos.
 
En el cuadrante superior derecho (CSD), los cuadros dolorosos pueden deberse a patología hepatobiliar, gastroduodenal, pancreática o renal derecha. 
En el cuadrante superior izquierdo (CSI) suelen expresarse órganos como páncreas, colon izquierdo, bazo, riñón izquierdo. 
En el cuadrante inferior derecho (CID) el dolor puede ser originado en región íleocecal, apéndice, ovario derecho, uréter y riñón derechos. 
En el cuadrante inferior izquierdo (CII) se expresan órganos como el colon izquierdo, uréter, riñón y ovario izquierdos. El epigastrio suele ser el sitio donde se irradia el dolor de diversas vísceras abdominales: vesícula, apéndice, ovario, estómago, intestino, colon, etc.
El dolor periumbilical sugiere patología del intestino delgado.
Peritoneo parietal. Esta estructura tiene una inervación rica en receptores somáticos. Es sensible a la tracción, presión e inflamación como también lo son el mesenterio y el epiplón menor. Cuando el peritoneo parietal es estimulado, el dolor es referido al área cutánea adyacente.
La hipersensibilidad de la pared abdominal se distingue del dolor intraabdominal haciendo palpación superficial mientras se contrae el músculo, si el dolor es de la pared, se intensifica y si es de origen intraabdominal, disminuye.
El síntoma generalmente se exacerba con la presión local, con los movimientos, cambios de postura, con la inspiración profunda y con la tos. Puede ser severo, localizado en un sitio específico y circunscrito; es el tipo de dolor que se siente en casos de apendicitis aguda, diverticulitis, o colecistitis cuando los órganos inflamados están en contacto con el peritoneo. 
En otras ocasiones, si la estimulación dolorosa tiene lugar a nivel del diafragma, el dolor se irradia a hombro y cuello, en los dermatomos que corresponden a C-3 y C-4, raíces que constituyen las fibras aferentes del nervio frénico. 
En casos de cuadro abdominal agudo, debe investigarse la presencia de hiperestesia cutánea e hiperbaralgesia como indicativos de participación peritoneal. 
Tumoraciones: 
A toda tumoración que se encuentre en el abdomen, se le estudiarán las siguientes características: sitio, forma, sensibilidad, consistencia, tamaño, desplazamientos que sufre con los movimientos respiratorios, caracteres de su superficie y su relación con los órganos abdominales; la percusión permitirá saber si es sólida o no. 
Ascitis:
Es la presencia de líquido acumulado en la cavidad peritoneal y puede llegar a tener gran volumen observándose tensión de la piel y la cicatriz umbilical sobresaliente. Cuando la cantidad del líquido no es muy grande, en posición de decúbito dorsal se acumula en los flancos dando el vientre en batracio; en este caso, con los cambios de posición, el líquido corre hacia las porciones más declives, deformando el abdomen. 
Si existe líquido de ascitis libre en la cavidad peritoneal, en las paredes declives se encuentra ruido mate y en las altas, timpánico, porque están ocupadas por las asas del intestino; en los cambios de posición variarán las zonas de matidez y percusión.
El signo de la fluctuación es patognomónico de derrame peritoneal. Los padecimientos que cursan con ascitis, principalmente son: cirrosis del hígado, tuberculosis peritoneal, tumor del ovario y neoplasias con invasión peritoneal. Además de la ascitis es posible observar en ciertos casos dilatación y aumento de la red venosa superficial debido a hipertensión del sistema portal; se presenta sobre todo en la región supraumbilical y de la cara inferior si es infraumbilical. 
En ocasiones se encuentra esta red colateral aumentada alrededor de la cicatriz umbilical en forma radiada, dando la llamada cabeza de medusa, la que aparece solamente cuando persiste la circulación onfalomesentérica, que generalmente desaparece en las primeras semanas de la vida. 
Los padecimientos en que podemos encontrar red venosa colateral son: cirrosis hepática, obstrucción de la cava abdominal y tumoraciones de la cavidad abdominal. 
Ruidos intestinales:
Normalmente se escuchan a la auscultación los ruidos intestinales y la transmisión del latido aórtico. El ruido intestinal es un sonido grave, arrítmico, crepitante, que varía de intensidad de una región a otra, no tiene relación con los movimientos respiratorios y la frecuencia en la unidad de tiempo varía de una persona a otra. En el íleo paralítico se encuentra silencio abdominal por falta de movilidad de las asas intestinales y solamente se escuchará la transmisión del latido aórtico. 
En la hernia estrangulada, al principio aumentará la intensidad y la frecuencia de los ruidos intestinales por encima del sitio de la obstrucción (peristaltismo de lucha), pero con el tiempo aparece la fatiga muscular, con lo que desaparecen los ruidos intestinales y se instala un íleo paralítico.
El signo de Cullen corresponde al color amoratado del ombligo y el signo de Grey-Turner es una mancha amoratada de la piel de costados e inglés. Representan el paso de fluido sanguinolento resultante de la pancreatitis hemorrágica, el embarazo ectópico o el aneurisma aórtico rotos.
UNIDAD TEMÁTICA 3
APARATO UROGENITAL
 COMPETENCIA ESPECÍFICA:
· Realizar la semiología de los síntomas y signos más frecuentes relacionados con el Aparato Urogenital.
· Realizar un interrogatorio clínico ordenado del Aparato Urogenital para obtener información acerca de:
1. Ficha de Identificación.
2. Padecimiento actual.
3. Antecedentes heredo-familiares.
4. Antecedentes personales no patológicos.
5. Antecedentes personales patológicos.
6. Antecedentes gineco-obstétricos.
7. Estado de cada uno de los aparatos y sistemas. 
8. Estudios de laboratorio y gabinete previos.
9. Diagnóstico y tratamientos previos. 
· Realizar la exploración física de un individuo, utilizando las técnicas adecuadas en la inspección, palpación, percusión, auscultación, medición del segmento abdomen.
· Utilizar la terminología médica adecuada en la redacción de la historia clínica.
· Utilizar unlenguaje verbal o no verbal adecuado en su práctica clínica.
· Utilizar adecuadamente los instrumentos básicos para la exploración física.
· Elaborar con apoyo del profesor el análisis de los síntomas y signos para integrar los diagnósticos sindromáticos de obstrucción urinaria baja, infeccioso de vías urinaria, climatérico, premenstrual y los observados con mayor frecuencia en la unidad médica asignada.
· Realizar actividades de promoción de la salud en los individuos estudiados en los centros de salud.
INTERROGATORIO CLINICO
Signos y síntomas cardinales
Diuresis y alteraciones de la orina:
Los signos y síntomas que frecuentemente encontramos son: 
A.- Los que habitualmente son usados en nefrología, pues tienen que ver con la función renal de formación de la orina:
1. Poliuria.
2.- Oliguria. 
3. Anuria. 
B.- Los que tienen relación con la función de eliminación de la orina y por lo tanto son urológicos: 
1. Polaquiuria. 
2. Disuria. 
3. Hematuria.
4. Pujo y tenesmo vesical. 
C.- Otros signos que frecuentemente encontramos son: 
1. Cambios en el color de la orina. 
2. Secreciones uretrales. 
3. Enuresis, que se usa exclusivamente para aludir nicturia con incontinencia involuntaria en niños. 
Piuria: 
Puede ser macro y microscópica. La piuria macroscópica es la única que puede ser sospechada por un buen interrogatorio, aunque muchas veces puede no ser observada por el enfermo.
La piuria tiene la particularidad de enturbiar la orina, pero existen otras circunstancias que pueden darle el mismo aspecto: fosfaturia, quiluria, lipiuria.
 
La fosfaturia o alguna otra clase de despeños de sales alcalinas con la orina se ven frecuentemente. 
La piuria puede ser total, inicial o terminal, siendo esto un dato para la localización de la fuente que la origina (riñón, uretra o vejiga respectivamente). 
El dolor, la hematuria y la piuria son los únicos datos de interrogatorio que pueden recogerse en los padecimientos renales. Todos los demás síntomas urinarios, los acaparan los padecimientos de órganos del aparato urinario, particularmente la vejiga. 
Cólico renal:
El riñón duele por la distensión de sus cavidades (pelvis, cálices) de allí que los padecimientos obstructivos ureteropiélicos, particularmente la litiasis, cursen con dolor como síntoma predominante y frecuentemente único.
Las irradiaciones del dolor renal, siguiendo el curso del uréter, se situarán en hipocondrio, vacío o cuadrante y fosa ilíaca correspondiente y, particularmente aumenta su intensidad, siguiendo el trayecto de los nervios abdominogenitales; podrán incluir en sus irradiaciones al testículo y la cara interna del muslo en el lado afectado, llegando en ocasiones a la punta del pene. 
El dolor renal en el nivel elevado de cólico se acompaña con mucha frecuencia de síntomas de otros aparatos y particularmente del gastrointestinal, como son náuseas, vómitos y meteorismo que pueden desviar el diagnóstico.
El paciente con cólico renal tiene un estado de agitación constante, ninguna posición le alivia. Esto determina el juego de palabras: nefrítico-frenético.
APARATO GENITAL MASCULINO 
Impotencia (disfunción eréctil):
Es la incapacidad de lograr o mantener la erección firme el tiempo suficiente para lograr un coito satisfactorio y el orgasmo de la pareja. Las causas de este trastorno pueden ser psicológicas, funcionales o ambas.
La impotencia psicológica es provocada por factores interpersonales o intrapsíquicos, como por ejemplo, la falta de armonía marital, depresión. Los factores orgánicos incluyen: Diabetes Mellitus, toxicomanías (alcohol, narcóticos, estimulantes), agentes farmacológicos (anticolinérgicos, medicamentos antihipertensivos, narcóticos, estrógenos), insuficiencia de los sistemas circulatorios, cardiorrespiratorio, renal, complicaciones quirúrgicas (prostatectomía perineal, que ya se usa muy poco), traumatismo (lesiones de los discos intervertebrales y la médula espinal), trastornos endócrinos (pituitaria, tiroides, suprarrenales), padecimientos del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, tumores, neuropatías periféricas, anemia perniciosa, sífilis), problemas urinarios (fimosis, enfermedad de Peyronie, priapismo mal tratado o no tratado) y anomalías congénitas (síndrome de Klinefelter, hipospadias). 
Escurrimientos uretrales:
Buscar datos de relación sexual con pareja sospechosa de tener infección genital. 
Lesiones peneanas:
 
Las lesiones del pene más frecuentes en las que se deberá interrogar son: 
a. Fimosis. 
b. Antecedentes de chancro.
c. Balanitis. 
d. Postitis. 
e. Lesiones herpéticas. 
f. Tumoraciones del pene, papilomas y verrugas. 
Dolor testicular:
Revisar el tema de exploración genital masculino. 
Alteraciones escrútales
Los crecimientos de la bolsa escrotal son debidos a tumor testicular, haciendo diagnóstico diferencial con: 
1. Epididimitis crónica. 
2. Hidrocele. 
3. Hernia inguino-escrotal. 
4. Varicocele
APARATO GENITAL FEMENINO
Menarca:
Es la presentación de la primera menstruación. 
Gestaciones:
Por gesta se entiende el número de embarazos que una mujer presenta. Tiene importancia saber qué tanto después de iniciadas las relaciones sexuales fecundantes, presentó su primer embarazo.
También es fundamental preguntar la fecha del último embarazo.
Las gestas incluyen: partos a término, prematuros y abortos. 
Durante la investigación de las gestas, hay que preguntar la sintomatología del primer trimestre: náuseas, vómitos, polaquiuria. 
Del tercer trimestre: sangrados, edema de miembros inferiores o generalizado, hipertensión. 
Partos:
 
Se refiere al número de productos prematuros o a término, nacidos por vía vaginal. Se debe investigar si hubo alguna maniobra quirúrgica durante el parto y el tipo de puerperio que presentó la paciente: fisiológico o patológico.
En el patológico, los principales signos son: fiebre y hemorragia.
Aborto:
Es la expulsión del producto de la concepción antes de que sea viable. Puede ser espontáneo o provocado. Hay tres tipos clínicos: amenaza de aborto, aborto en evolución y aborto incompleto. En el aborto incompleto puede haber retención de partes del producto o de placenta y membranas en la cavidad uterina. 
Cesáreas:
Se investigará el número de cesáreas realizadas; si es posible, averiguando la causa de ellas. Y si después de la cesárea se aplicó dispositivo intrauterino, o se realizó salpingoclasia.
Leucorrea: 
Por leucorrea se entiende todo escurrimiento por vía vaginal, no hemático. Es el signo más importante en ginecología. Las características del flujo pueden variar y en algunos casos ser patognomónico de la etiología. 
Un flujo verde, ligado, espeso, aereado y fétido, con puntilleo hemorrágico de las mucosas, corresponde generalmente a tricomoniasis.
Un flujo blanco, grumoso, espeso, no fétido, pero con enrojecimiento de la piel de la vulva y de las mucosas, corresponde a moniliasis.
Un flujo abundante, no fétido, generalmente espeso, amarillo o verde, puede corresponder a una infección por gonococo, o a múltiples gérmenes no específicos. 
Lactancia:
La secreción láctea se inicia en una mujer puérpera a las 24 horas del parto, con la expulsión del calostro. 
Calostro. Es la secreción de las mamas durante los primeros cinco días después del nacimiento del producto. Posee un color amarillo, reacción alcalina y densidad media de 1.040-1.060. La cantidad de calostro total secretada al día es de 10-40 ml. 
Hemorragia transvaginal:
Se llama así a la salida de sangre por vía vaginal que puede coincidir con la fecha menstrual o fuera de ella y tener como etiología trastornos endócrinos (hemorragia del climaterio), tumores benignos del útero (fibromas, pólipos del cuello), y tumores malignos uterinos del cuello.
En algunas ocasiones procede de las paredes vaginales, por lesiones en ella durante el coito, o la aplicación de sustancias cáusticas con fines abortivos. 
Alteraciones menstruales:
Las alteraciones menstruales pueden ser por disminución del flujo hemático con aumento de los días intermenstruales o poraumento de los días menstruales y cantidad del flujo hemático y disminución de los días intermenstruales.
Trastornos del climaterio:
Están caracterizados principalmente por alteraciones en la menstruación, sobre todo con aumento del escurrimiento en los días menstruales y la disminución en los días intermenstruales, además de presentar ciclos anovulatorios. O bien, aumento de los días intermenstruales con disminución de los días de sangrado y cantidad durante ellos, ocasionalmente alternando con ausencia menstrual de algunos meses.
Menopausia:
La menopausia está caracterizada por la ausencia menstrual, la ausencia de ovulación y trastornos neurovegetativos, como son: bochornos, sudores, labilidad emocional, insomnio y aumento de peso.
Perturbación y alteraciones sexuales:
Estas se presentan generalmente en la mujer, por falta de deseo sexual y/o ausencia de orgasmo. Estos trastornos son mucho más frecuentes en la época del climaterio y de la menopausia, generalmente están asociados a trastornos emocionales y psicológicos del climaterio o a la ineptitud del compañero durante la preparación y la realización del acto sexual.
Amenorrea: 
Las amenorreas pueden ser primarias o secundarias. Se dice primaria cuando en ninguna ocasión ha tenido la mujer escurrimiento hemático vaginal.
La amenorrea fisiológica ocurre en la pubertad, el embarazo, la lactancia y la menopausia. Se considera amenorrea en una mujer que ya ha menstruado, la ausencia de 3 ciclos menstruales; después de la pubertad y asociada a la falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios y después de los 18 años con desarrollo sexual normal.
Actividad sexual:
Es un dato que se investigará sólo en caso necesario, ya que se trata de un asunto de manejo delicado en la relación médico-paciente y con frecuencia se deja para ser investigado por el médico especialista. Sin embargo, debe recordarse que la promiscuidad sexual es antecedente muy importante de las enfermedades venéreas y además, que se ha considerado como un factor predisponente del cáncer cérvico-uterino. 
Métodos anticonceptivos:
Los métodos anticonceptivos pueden ser: 
a. Métodos naturales: coito interrumpido, lactancia materna, Ogino-Knaus, temperatura basal y métodos combinados. 
b. Métodos de barrera: diafragma (no existe actualmente en México), preservativos, espermaticidas locales.
c. Métodos intrauterinos, Diu: inertes, liberadores de iones y liberadores de hormonas.
d. Métodos hormonales: orales, intramusculares e implantes subdérmicos.
e. Métodos quirúrgicos: vasectomía y ligadura tubaria. 
Embarazo 
Fecha de última regla. Se sabe embarazada o ha habido alguna otra causa que le produzca ausencia menstrual (medicinas, enfermedades, anovulatorios, estados tensionales intensos).
Si la mujer está embarazada deberá estudiarse en: primero, segundo y tercer trimestre del embarazo. 
En el primer trimestre se investigarán: anorexia, náuseas, vómitos, lipotimias, cefaleas, disminución de peso, aumento de volumen de las glándulas mamarias, frecuencia en el número de micciones y sangrados en poca o mucha cantidad, coincida o no con la fecha menstrual. Presión arterial, pulso y respiraciones. 
Deberá pedirse citología hemática, química sanguínea, examen de orina, grupo sanguíneo y factor Rh, V.D.R.L. y H.I.V. Segundo trimestre: se investigará la dieta y cantidad ingerida, presión arterial, pulso, respiraciones, frecuencia cardíaca, aumento de peso, aumento del volumen de las mamas. A partir del quinto mes se debe auscultar el foco fetal. La madre debe percibir los movimientos fetales.
La ausencia de movimientos, ruidos fetales y disminución del volumen del vientre, obligará la remisión de la paciente al especialista.
Tercer trimestre: presión arterial, pulso, respiraciones. Vigilar si hay edema, sangrado en poca o mucha cantidad o salida, a través de los genitales, de líquido con los caracteres del amniótico. 
La presión arterial y el examen de orina durante todo el embarazo, deben ser normales. La elevación de la presión arterial, edema y albúmina en la orina en el tercer trimestre, indican el envío inmediato al médico de la especialidad: se trata de embarazo de alto riesgo. 
El aumento de peso deberá ser de un kilogramo al mes. Puede, a partir del segundo trimestre, haber un incremento de 1,300g o 1,500g mensuales, el cual se debe controlar disminuyendo los hidratos de carbono. 
Si el aumento en el tercer trimestre coincide con edema en miembros inferiores y aumento de la presión arterial, debe internarse a la paciente.
Mortinato:
Es el nacimiento de un niño muerto, cuando tiene el tiempo de vida intrauterina suficiente para nacer vivo.
Prematuros:
Se entiende por prematuro a todo niño nacido a partir de la semana 28 de gestación. 
Ultima fecha menstrual: 
Debe preguntarse el primer día de la última menstruación. 
Embarazo múltiple:
Es frecuente en la consulta hospitalaria: se registran de dos a tres por mes, principalmente gemelares.
Tiene importancia, porque la presencia de dos productos o más ocasiona mayor volumen uterino que puede originar parto prematuro. Además, el embarazo múltiple, siempre se considera de alto riesgo, por la frecuencia con que llega la paciente a la preeclampsia severa, ruptura uterina, parto prematuro y la coincidencia con diabetes materna
EXPLORACIÓN FÍSICA
GENITAL EN EL HOMBRE 
Pene y uretra:
La exploración del pene y de la uretra puede poner de manifiesto la presencia de fimosis o parafimosis, lesiones ulcerosas o inflamatorias: chancro, herpes, verrugas, lesiones uretrales, secreciones anormales (uretritis), hipospadias, epispadias, etc.
El priapismo o erección permanente sin deseo sexual es debido a irritación local, blenorragia, uretritis calculosa vesical o uretral, lesión medular, leucemias mieloblásticas; descartar el factor psicológico.
Testículos y escroto:
En el escroto se identifican los testículos, de los que se investiga: tamaño, consistencia, presencia de tumoraciones o de nódulos; alteraciones epididimarias y del cordón espermático, que debe ser explorado hasta el canal inguinal.
 
Debe constatarse el descenso de ambos testículos en el niño; en el adulto, atrofia testicular. 
No debe olvidarse la posibilidad de la existencia de hidrocele (derrame escrotal) o la presencia de várices (varicocele) testiculares. El virilismo se encuentra en los tumores de glándulas suprarrenales y en la pubertad precoz. 
El signo de Birch indica que el testículo izquierdo está normalmente más abajo que el derecho y la inversión de este hecho coincide con la transposición visceral.
Próstata: 
Revisar tacto rectal 
Periné:
En éste se observan con frecuencia lesiones del tipo de enfermedades piógenas (impétigo), dermatosis (moniliasis), prurito, parasitosis (pediculosis), virosis (verruga vulgar, condiloma acuminado, herpes), neurodermatitis (localizada o difusa). 
Tacto rectal:
El tacto rectal debe practicarse siempre. Su indicación precisa es la detección oportuna de lesión tumoral. Se podrán encontrar procesos locales como hemorroides, fisuras, abscesos, etc. y es de primordial utilidad en el diagnóstico de apendicitis aguda.
En la mujer, el tacto rectal permitirá palpar el cuello uterino y detectar neoplasias en caso de que el tacto vaginal esté proscrito. A través del saco de Douglas se identifican los anexos, tumoraciones anexiales, miomas y fibromas, colecciones del fondo de saco (hematocele pélvico), flemones de los ligamentos anchos, tumores intraligamentarios y abscesos, embarazo extrauterino y abscesos de trompas. En el hombre se realiza para el estudio de próstata y vesículas seminales. En próstata se investiga tamańo, consistencia y presencia de nódulos.
GENITAL EN LA MUJER
 
Vulva:
 
Se puede comprobar la integridad o no del himen. En caso de estar imperforado, puede acumularse la sangre menstrual, dando origen al "hematocolpus" que se manifiesta por una tumoración vaginal que hace protrusión en la vulva.
Por simple inspección se puede diagnosticar cistocele o rectocele, que preceden frecuentementeal prolapso uterino. 
Vagina:
Se estudiará la longitud del conducto vaginal (8 a 10 cm normalmente), grado de humedad, temperatura local, amplitud de los fondos de saco vaginal, deformaciones, cicatrices, retracciones, trayectos fistulosos que comunican a la vejiga o al recto con la vagina. 
Cuello: 
El cuello uterino se identifica a los 8 a 10 cm del orificio exterior de la vulva, pero puede estar próximo a la hendidura vulvar como en el prolapso genital y en la hipertrofia del cuello. Es importante conocer del cuello su situación, forma, tamaño, movilidad, consistencia, pérdida de sustancia, tumoraciones o pólipos endometriales o endocervicales u otras lesiones destructivas de tipo neoplásico o parasitario que son friables y muy sangrantes.
Útero y parametrios:
La exploración bimanual nos ayudará a identificar principalmente la forma, volumen, estado de la superficie y movilidad del útero o padecimientos como embarazo ectópico, inflamación pélvica, quiste ovárico con o sin torsión del pedículo.
Cualquier maniobra manual o bimanual que provoque dolor intenso en su realización no deberá llevarse a cabo porque los resultados obtenidos son poco confiables y se corre el riesgo de ruptura de embarazo ectópico, absceso tubo-ovárico o desgarros de tumoraciones. 
La palpación de los parametrios nos ayudará a identificar el estadio del carcinoma cérvico-uterino. 
Los relieves o prominencias que se encuentren en el fondo de saco vaginal posterior, nos hará pensar en la acumulación de secreción serosa, hemática o purulenta. 
Periné:
Revisar en aparato genital del hombre. 
UNIDAD TEMÁTICA 4
SISTEMA TEGUMENTARIO
COMPETENCIA ESPECÍFICA:
· Realizar la semiología de los síntomas y signos más frecuentes relacionados con el Sistema Tegumentario.
· Realizar un interrogatorio clínico ordenado del Sistema Tegumentario para obtener información acerca de:
a. Ficha de Identificación.
j. Padecimiento actual.
k. Antecedentes heredo-familiares.
l. Antecedentes personales no patológicos.
m. Antecedentes personales patológicos.
n. Antecedentes gineco-obstétricos.
o. Estado de cada uno de los aparatos y sistemas. 
p. Estudios de laboratorio y gabinete previos.
q. Diagnóstico y tratamientos previos. 
· Realizar la exploración física de piel de un individuo, utilizando las técnicas adecuadas.
· Utilizar la terminología médica adecuada en la redacción de la historia clínica.
· Utilizar un lenguaje verbal o no verbal adecuado en su práctica clínica.
· Utilizar adecuadamente los instrumentos básicos para la exploración física.
· Elaborar con apoyo del profesor el análisis de los síntomas y signos para integrar los diagnósticos sindromáticos de urticaria, prurigo y púrpura.
· Realizar actividades de promoción de la salud en los individuos estudiados en los centros de salud.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Signos y síntomas cardinales.
Piel y faneras 
El diagnóstico dermatológico es con frecuencia una fase del diagnóstico integral.
Así la desnutrición, la leucemia y otras patologías hematológicas, la hiperlipidemia, las enfermedades hepáticas y muchas infecciosas, pueden sospecharse por sus manifestaciones en la piel 
Las enfermedades de la piel son motivo de consulta muy frecuente. Las que forman la mayor parte de la consulta del médico general son: verrugas, infecciones, virosis, micosis superficiales, parasitosis, vitiligo y la iatrogenia. 
Se hará examen de toda superficie de la piel, anexos y mucosas; deberá haber buena iluminación (con luz blanca), adecuada temperatura y un interrogatorio bien orientado. 
Lesiones elementales. Con objeto de recordar y familiarizar al médico con los signos de las enfermedades de la piel, damos aquí algunos puntos básicos de la propedéutica dermatológica: 
Condiciones de un buen examen: 
1. Examen de toda la superficie de la piel. 
2. Examen de los anexos y mucosas. 
3. Buena iluminación con luz blanca. 
4. Adecuada temperatura.
5. Interrogatorio bien orientado. 
Bases para el diagnóstico dermatológico: 
1. Topografía. Señalar todas y cada una de las partes de la piel afectadas, señalando su simetría y su preferencia (por ejemplo: a partes expuestas, a pliegues, a partes salientes).
2. Morfología. Enumerar las lesiones dermatológicas elementales y describirlas. 
3. Evolución. Recabar lo más fiel posible el tiempo y forma de la evolución y señalar la terapéutica empleada. 
4. Sintomatología. Dolor, prurito y disestesia son los únicos síntomas que se constatan en las enfermedades de la piel. 
Lesiones elementales. Son los signos de las enfermedades de la piel, como las letras del alfabeto dermatológico, con ellas se construyen todas las entidades dermatológicas y de su identificación depende en buena parte el diagnóstico. Se dividen en primitivas y secundarias (que asientan sobre las primitivas). 
Las lesiones primitivas son: 
1.- Mancha. Simple cambio de color de la piel. Puede ser de tipo vascular y de tipo pigmentario. Entre las primeras tenemos: eritema o mancha congestiva, que se borra con la presión (psoriasis, lupus eritematoso), mancha de tipo purpúrico o por extravasación, no se borra con la presión (petequias). Entre las pigmentarias tenemos las acrómicas por ausencia de pigmento (vitiligo), hipocrómicas, por disminución de la melanina (pitiriasis alba) e hipercrómicas, por aumento del mismo pigmento (melasma, Addison). También tenemos manchas por depósito de sustancias extrañas: tatuajes, carotenodermia, ictericia. 
2.- Levantamientos circunscritos de contenido líquido. Dentro de estos tenemos a: 
a. Vesícula y ampolla. De contenido seroso, la vesícula es de milímetros y la ampolla es mayor. El herpes simple da vesículas, el pénfigo ampollas. 
b. Pústula y absceso. Son de contenido purulento. La pústula es de milímetros y la colección es siempre epidérmica, no tiene tendencia a dejar cicatriz si no se le maltrata (impétigo, acné), el absceso es mayor y más profundo, es dérmico, deja cicatriz (acné, furunculosis). 
3.- Levantamientos circunscritos de contenido sólido (celular). Entre ellos tenemos: 
a.Pápula. Lesión inflamatoria, resolutiva (no deja cicatriz si no se le maltrata), de corta evolución, cuyo contenido es un infiltrado en dermis y epidermis de polinucleares y linfocitos; ejemplo: acné, prurito, sífilis temprana.
b.Nódulo. Lesión inflamatoria no resolutiva de larga evolución (meses o ańos) cuyo contenido es a base de células histiocitarias caracteriza las infecciones crónicas como lepra, tuberculosis y a las micosis profundas. Cuando el nódulo sufre un proceso de necrosis, se reblandece y abre al exterior, recibiendo el nombre de goma (sífilis tardía, esporotricosis).
4. Levantamientos no precisos 
a. Roncha. Lesión fugaz, pruriginosa, debida a un edema transitorio vasomotor de los vasos dérmicos. Caracteriza al síndrome urticaria.
b. Nudosidad. Lesión hipodérmica, más palpable que visible, dolorosa, de corta evolución, debida a una vasculitis de los vasos hipodérmicos y un infiltrado de polimorfonucleares y linfocitos. Caracteriza al síndrome eritema nudoso (lepra, medicamen tos, virus). 
Las lesiones secundarias son: 
1. Costra. Concreción de un exudado que se seca. Melicéricas (amarillentas) cuando el exudado es seroso o purulento (impétigo), hemáticas cuando es sangre, lesiones diminutas, seńal de rascado y por tanto prurito (dermatitis solar, escabiasis). 
2. Escama. Desprendimiento en bloque de la capa córnea. Hay escamas laminares, de aspecto yesoso, furfuráceas (pitiriaisis alba, pitiriasis de la cabeza, psoriasis). 
3. Escara. Desprendimiento de una zona necrosada de la piel (gangrena).
4. Liquenificación. Engrosamiento de la piel, marcados los pliegues losángicos, seńal de rascado crónico (dermatitis crónica).
5. Ulceración. Pérdida de sustancia. Cuando es sólo de las capas superficiales de la epidermis, no deja cicatriz y se llama erosión. Ejemplo: complejo de pierna. 
6. Atrofia. Disminución de todas o algunas de las capas de la piel. La piel se ve adelgazada, con telangiectasias (lupus discoide, esclerodermia). 
7. Esclerosis.Engrosamiento y endurecimiento de la piel a base del tejido conjuntivo (esclerodermia). 
8. Cicatriz. Reparación de una solución de continuidad por tejido fibroso (acné, queloide)
9. Verrugosidad. Lesión seca, áspera, anfractuosa resultado de una hiperqueratosis y papilomatosis (verrugas vulgares). 
10. Vegetación. Lesión húmeda, anfractuosa, mal oliente, debida a papilomatosis (condilomas acuminados). Las lesiones se combinan y dan placas (conjuntos de lesiones) eritematoesca mosas, papulocostrosas, papuloescamosas, etc.
11. Neoformaciones. Lesiones con tendencia a persistir y a crecer que pueden ser primitivas o secundarias y que toman aspecto de pápulas, de nódulos, de ulceraciones, pero en su estructura está la misma estirpe celular desordenadamente formada (carcinomas, quistes, etc.) 
UNIDAD 5
APARATO LOCOMOTOR
COMPETENCIA ESPECIFICA: Describir y realizar la semiología de los síntomas y signos más comunes en la patología de miembros superiores, inferiores y columna vertebral.
 Realizar una historia clínica completa del aparato locomotor en un modelo de estudio y de un paciente en el área clínica.
TERMINOLOGÍA:
ABDUCCIÓN.
Movimiento de una parte al separarse de la línea media del cuerpo.
ADUCCIÓN.
Es el movimiento de una parte hacia la línea media del cuerpo.
En la línea de las extremidades, la línea media empleada como referencia para los dedos, es la que discurre a lo largo del dedo medio de la mano y del dedo medio del pie, respectivamente.
ANQUILOSIS. 
Perdida de la movilidad por fusión espontánea o quirúrgica.
ARTICULACION.
Conjunto de formaciones anatómicas que unen dos o mas huesos.
ATROFIA. 
Reducción de volumen, en tejidos u órganos.
CAVO.
Excavado. Hueco. Exageración de la bóveda plantar longitudinal del pie, o sea un arco excesivamente alto.
CIFOSIS.
Zona dorsal saliente. Aumento de la curva de la columna dorsal en sentido sagital
CIRCUNDUCCIÓN.
Movimiento circular en una articulación.
COXA.
La cadera. La extremidad superior del fémur.
COXA PLANA.
Cabeza femoral achatada.
COXA VALGA.
Aumento Del ângulo cuello- diáfisis femoral superior a 130º 
CÚBITO VALGO
Es el aumento del ángulo normal del codo. Antebrazo desviado hacia fuera con relación al brazo.
CÚBITO VARO. 
Es una disminución del ángulo normal del codo. Antebrazo desviado hacia adentro con relación al brazo.
DORSIFLEXIÓN.
Movimiento articular hacia el dorso. En el pie, acercando su cara dorsal a la pierna; en realidad flexión del pie sobre la pierna. En la mano es la hiperextensión de la muñeca.
EQUINO.
El eje del pie forma con el eje de la pierna permanentemente, un ángulo de 90º. En la marcha, el pie no apoya el talón.
ESCOLIOSIS.
Desviación lateral y permanente de la columna como rotación vertebral.
EVERSIÓN.
Movimiento combinado de abducción y pronación a nivel del pie, o sea la desviación.
EXTENSIÓN.
Movimiento que permite la máxima abertura del ángulo articular.
FLEXIÓN.
Movimiento que permite el cierre del ángulo articular.
FLEXIÓN PALMAR.
Es el movimiento de la mano o de los dedos de la mano en dirección a la cara palmar.
FLEXIÓN PLANTAR.
Es el movimiento del pie o de los dedos del pie en dirección a la cara plantar.
GENO.
La rodilla.
GENO FLEXO.
La rodilla.
GENO RECURVATUM.
Angulación de seno anterior a nivel de rodilla.
GENO VALGUM.
Los pies están separados cuando las rodillas están juntas.
HALLUX.
El dedo gordo.
HALLUX RÍGIDUS.
Restricción o ausencia de la movilidad articular metatarso- falangica del dedo gordo.
HALLUX VALGUS.
Es una deformidad del dedo grande del pie en aducción a través de la articulación metatarso- falángica. 
INVERSIÓN.
Movimiento combinado de aducción y supinación a nivel de pie, (desviación de la cara plantar del pie hacia adentro en relación con la pierna).
LORDOSIS.
Curva de seno posterior en la columna vertebral lumbar o cervical.
PIE CAVO.
Es una exageración del arco longitudinal normal del pie, o sea, un arco excesivamente alto.
PIE TALO.
El eje del pie forma con el eje de la pierna permanentemente, un ángulo menor de 0º. En la marcha apoya el talón, pero no el hincapié 
PIE VALGO.
Es la actitud que toma el pie como resultado del movimiento de eversión.
PIE VARO.
Es la actitud que toma el pie como resultado del movimiento de la inversión.
PRONACIÓN.
En el pie, rotación sobre el eje longitudinal orientando la cara plantar hacia fuera. En el antebrazo, su movimiento giratorio que hace que la palma de la mano mire hacia atrás.
RECURVATUM.
Angulación hacia atrás. En el geno- recurratum angulación de seno anterior de la rodilla.
ROTACIÓN.
Giro. Alrededor del eje.
TARSO GIBOSO.
Dorso del pie sobresaliente o exostósico.
VALGO. 
Hacia fuera de la línea media.
VARO.
Hacia adentro de la línea media
HISTORIA CLÍNICA / INTERROGATORIO / GENERALIDADES
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES
Sensibilidad 
Dolor
Investigar descartando su origen: neurológico, musculoesquelético o visceral. Tiempo de evolución, localización, irradiaciones, tipo de dolor, duración, causas que lo exacerban o lo calman.
Parestesias
Sensaciones anormales de tipo táctil, doloroso o térmico. Pueden ser episódicas o constantes. Deben estudiarse su localización, irradiaciones y duración. 
En la lepra, el paciente sufre disestesias y anestesias que le impiden percibir traumatismos, infecciones y mutilaciones
Hipoestesia o anestesia
Tiempo de evolución, localización inicial; corroboración a la exploración de los tipos de sensibilidad afectados. 
La localización del trastorno sensitivo nos orienta a conocer el nivel de afección (raíces nerviosas, nervios periféricos o sistema nervioso central). 
Sistema motor 
Parálisis o paresia
Si la alteración motora es total se habla de parálisis o plejia; cuando es parcial, de paresia. Si la alteración afecta a uno de los cuatro miembros se hablará de monoparesia o monoplejia; si son ambos miembros inferiores se denomina paraparesia o paraplejia; si se encuentra afectada la mitad del cuerpo se conoce como hemiparesia o hemiplejia y si son las cuatro extremidades se llama cuadriparesia o cuadriplejia.
 Se determinará tiempo de evolución, localización inicial y evolución, si existen alteraciones en el tono muscular y en el trofismo.
En la exploración se valora la fuerza, el trofismo y los reflejos musculares. 
a. Si la alteración se acompaña de hipotonía, hiporreflexia e hipotrofia muscular acentuada, sugiere lesión de raíces anteriores, nervios periféricos o músculos; si además hay fasciculaciones, la lesión se localiza en las motoneuronas de la médula espinal. Si el daño es a nivel de nervios periféricos, el defecto motor se acompaña de alteraciones sensitivas
b. Si la parálisis o paresia se acompaña de aumento del tono muscular, hiperrreflexia y signos de Hoffman y Babinski, la lesión afecta a la vía piramidal.
Coordinación
Tiempo de evolución, forma de instalación, que puede ser brusca o de carácter progresivo. En la exploración hay alteración en la metría, sinergia y diadoco cinesia. 
a. La instalación brusca sugiere trastorno vascular cerebral o padecimiento desmielinizante.
b. La instalación progresiva nos orienta a procesos expansivos (neoplasia, cisticercos, granulomas fímicos, etc.) 
Marcha 
a. La marcha en Steppage se caracteriza por la caída pendular del pie que obliga a elevar demasiado la pierna y el muslo. Indica lesión del nervio ciático poplíteo externo; se observa en las polineuropatías, en la afección de las motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal y en lesiones traumáticas.
b. Marcha hemipléjica por lesión de la vía piramidal; se efectúa con hiperextensión de la extremidad inferior, con el muslo en abducción y dirigiendo la extremidad hacia afuera (marcha en segador).
c. La marcha en la paraplejia espástica es a pequeńos pasos arrastrando los pies, dirigiendo las extremidades hacia afuera (marcha en tijera). 
d. Marcha cerebelosa, se realiza con aumento de la base de sustentación y con desviación hacia los lados. 
e. Marcha vestibular: se caracteriza por desviación hacia el lado de la lesión al caminarhacia adelante y al lado opuesto al caminar hacia atrás (marcha en estrella).
Marcha miopática: se realiza balanceando la pelvis hacia uno y otro lado
Marcha Parkinsoniana: es a pasos cortos, arrastrando los pies, con la cabeza y tronco flexionados, con pérdida del balanceo de los brazos, a veces con dificultad para que el paciente la inicie o para detenerse (marcha procursiva).
Marcha tabética: con separación de las piernas, con taconeo, se efectúa con ayuda visual, existe signo de Romberg. Indica lesión de cordones posteriores
HISTORIA CLINICA
GENERALIDADES
La anamnesis y exploración física de los enfermos del Aparato Locomotor sigue los mismos lineamientos que se utilizan en la elaboración de la Historia Clínica General, con las variantes de las particularidades características del Aparato Locomotor.
INTERROGATORIO
Se inicia con la obtención de datos personales.
Sexo: Determinadas enfermedades tienen un claro predominio de varones o de mujeres. La gota y la espondilitis anquilosante son menos frecuentes en la mujer, mientras que la artritis afecta más a las mujeres.
Edad: la fiebre reumática se observa sobre todo en el primer decenio de la vida. Gran parte de artrosis aparecen entre los 40 y los 50 años y algunas de ellas son mucho más fuertes, como la artrosis de la rodilla en las mujeres.
Profesión. Hay una gran cantidad de entidades nosológicas ligadas a ella. La espodiloartrosis de los trabajadores de fuerza y de los deportistas, la lesión de meniscos de los futbolistas, etc.
PADECIMIENTO ACTUAL.
Se comenzará por las tres preguntas clásicas: ¿Qué tiene? ¿Desde cuándo lo tiene? ¿A qué lo atribuye?
Deberá remontarse lo máximo posible al origen y circunstancias de la aparición del cuadro, así como también al estado de salud del sujeto al comienzo de la enfermedad.
Se preguntará el modo de inicio para saber si el cuadro se instauro bruscamente y con agudeza; si tuvo o no gran afectación articular con intensos dolores, fiebre, repercusión sobre el estado general, etc.; si el comienzo fue subagudo, afectando rápidamente a diversas articulaciones de forma poco intensas; o por último, si fue crónico, con desarrollo gradual de la sintomatología y limitación progresiva de la movilidad.
Se averiguará el tiempo transcurrido desde el comienzo de la enfermedad y del modo como ésta ha evolucionado: a) por brotes con intervalos libres de toda la sintomatología; b) de un modo continuo y progresivo; c) por brotes de intensidad y duración crecientes que dejan secuelas cada vez más importantes; d) con un cuadro clínico estacionario desde el comienzo de la enfermedad hasta que el enfermo consulta.
Debe preguntarse sobre la localización y el número de articulaciones afectadas. A veces es muy importante y sugestivo para el diagnóstico conocer la articulación o articulaciones afectadas en primer lugar y cómo a partir de éstas se difundió el proceso. Precisar si las primeras en afectarse fueron las articulaciones pequeñas o las grandes y si la afectación simétrica o desordenada.
Es necesario averiguar también las peculiaridades del dolor, la duración y su horario, así como sus relaciones con la actividad diaria y con el reposo. Es muy orientador tener presente que el dolor del enfermo artrósico es de tipo “mecánico” que aparece al ponerse en función la articulación y que suele aliviarse con el reposo. El dolor inflamatorio, por el contrario, aunque aumenta también con la función articular no desaparece en reposo. También es muy típica la aparición de la primera crisis dolorosa del ataque agudo de gota, en que el sujeto, previamente en buen estado, se despierta con dolor agudísimo, no pudiendo soportar ni el roce de las ropas de la cama, localizado con frecuencia en la articulación metatarso-falángica, del primer dedo del pie, que representa un aspecto inflamatorio peculiar.
Los dolores debidos a trastornos de la estática articular genu valgo, genu varo, pie plano, aumentan paulatinamente durante el día debido a la sobrecarga a que están sometidas las estructuras de sostén de la articulación, encontrándose el sujeto bien durante el reposo y en las primeras horas de actividad.
La irradiación del dolor es muy demostrativa, así por ejemplo, el dolor de tipo mecánico que aparece en la cara anterointerna del muslo y de la rodilla, será, con toda probabilidad, expresión de un proceso a nivel de articulación coxofemoral. En las compresiones radiculares de cualquier origen, el dolor seguirá de una manera muy concreta el trayecto de la raíz o las raíces afectadas. Un ejemplo de este tipo de dolor es la lumbociática de origen distal. En ocasiones, el dolor se acompaña, o es sustituido, por parestesias de distinto grado, con sensación de hormigueo y calambres, que sugieren sufrimiento radicular.
El concepto de rigidez articular conviene desglosarlo de la sensación de dificultad dolorosa matutina, que va remitiendo a lo largo de la jornada con la actividad, y de la rigidez articular orgánica, establecida por procesos intrínsecas o extrínsecos de la articulación y que no cambia con el ejercicio corporal habitual.
Hay otro tipo de rigidez muy frecuente, que se presenta en los enfermos artrosos, y que aparece con los primeros movimientos después del reposo nocturno o de un periodo largo de inactividad, desapareciendo poco después de iniciada la movilización articular.
Las alteraciones locales de temperatura y los cambios de coloración de la piel se preguntaran al enfermo, aunque estos datos pocas veces llaman la atención del paciente a no ser que sean muy manifiestos.
Se interrogara al enfermo si ha observado derrame articular, aunque, de no ser éste muy evidente y en una articulación superficial, es difícil que el sujeto lo aprecie.
Se insistirá particularmente en la posible existencia de un antecedente traumático o de un esfuerzo violento que el enfermo puede relacionar o no con su proceso. Así vemos en la práctica diaria cómo accidentes poco importantes de tráfico con hiperextensión forzada de la columna cervical desencadenan con mucha frecuencia procesos dolorosos en dicho segmento raquídeo. Igualmente encontraremos la relación causa a efecto entre un esfuerzo con la columna lumbar y la aparición de un lumbago.
A continuación se preguntaran sobre los trastornos generales, anorexia, astenia, adelgazamiento, fiebre, sudoración. Otras veces los signos del proceso reumático pueden localizarse en estructuras aparentemente no relacionadas con las articulaciones; así, por ejemplo: soriasis, eritema reumático, una iritis o una uretritis pueden ser la primera expresión de un proceso articular de tipo inflamatorio.
No olvidar interrogar sobre los tratamientos realizados y los resultados obtenidos, que nos informarán el mismo tiempo sobre la posible existencia de intolerancias y efectos secundarios.
Interrogatorio por aparatos y sistemas. Será el habitual en toda la historia clínica.
Antecedentes personales y familiares. Hay que informarse sobre la historia anterior del sujeto: enfermedades de la infancia, fundamentalmente reumatismo, corea y procesos estreptocócicos; enfermedades infecciosas ( tuberculosis, fiebre malta y tifoidea entre otras), trastornos endocrinos (principalmente la menopausia natural o quirúrgica, por coincidir en relación a ella la gota y las artrosis); la práctica intensiva de deporte (causa de espondiloartrosis cervicales y lumbares y de lesiones de menisco); la existencia de sensibilizaciones medicamentosas e intervenciones quirúrgicas. Una historia renal con cólicos nefríticos de repetición puede conducirnos a un diagnóstico de gota.
En cuanto a los antecedentes familiares, se efectuará un interrogatorio cuidadoso por la importancia de la herencia o predisposición familiar en muchos procesos del aparato locomotor. Así se ha comprobado en los gotosos que aproximadamente un 15% presentan antecedentes familiares. El factor reumatoide se encuentra con una frecuencia mucho mayor en los parientes de enfermos de artritis reumatoide que en la población testigo (aunque estos portadores de factor