Patología quirúrgica del niño mayor

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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL NIÑO MAYOR 
Se entiende en este caso como niño mayor a la edad entre 1 mes y la adolescencia. 
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO 
Estrechamiento de la luz pilórica. No tiene una etiología certera, sino que existen teorías: 
 Hiperacidez gástrica. 
 Alteración de la inervación pilórica que produce un espasmo pilórico crónico con la 
consecuente hipertrofia de la capa muscular. 
GENERALIDADES 
- 3 cada 1000 nacidos vivos. 
- Relación hombre/mujer 4:1. 
- Más frecuente en la raza blanca. 
- Es característicamente más frecuente en el 1° hijo varón. 
- Si uno o ambos padres han desarrollado esta patología, sus hijos tienen mayor riesgo de 
desarrollarla. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
- Edad de comienzo: 2°-4° semana de vida. Los síntomas comienzan cuando a la hipertrofia 
muscular se le agrega el edema de mucosa y submucosa causado por el traumatismo del 
paso forzado de los alimentos. 
- Vómitos: nunca biliosos, de contenido gástrico, a veces adquieren color oscuro por la 
ruptura de pequeños vasos de la mucosa. De acuerdo a la progresión de la estenosis van a 
ir aumentando en cantidad y frecuencia, son vómitos potentes “en proyectil” (por la fuerza 
de la musculatura). Tiene la particularidad de que luego de vomitar, los niños desean seguir 
alimentándose, para luego volver a vomitar. 
EXAMEN FÍSICO 
Inspección 
Los hallazgos dependen del momento en el que revisemos al paciente. 
- Distensión epigástrica: si lleva 1 o 2 horas sin vomitar. Si se examina luego de haber 
vomitado, el estómago estará vacío y no encontraremos este signo. 
- Ondas gástricas antiperistálticas: en la región del hipocondrio izquierdo, contracciones que 
van desde abajo a la izquierda, hacia arriba y adentro. 
- Deshidratación. 
- Constipación. 
- Ictericia: 5-10% de los pacientes, NO es muy importante intentar detectarla. Pero a veces 
lleva a confusiones, ya que el vómito puede simular un vómito bilioso. 
- Desnutrición. 
Palpación 
- Oliva pilórica = diagnóstico. 
El píloro posee el tamaño de una aceituna, esto puede llegar a palparse en el 85% de los casos, 
se ubica entre hipocondrio derecho y epigastrio, cerca de la columna (es bien posterior). Difícil 
de palpar. 
En la práctica, es muy difícil confirmar el diagnóstico solo con la palpación. 
Repercusión en el medio interno 
- Alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasémica e hiponatrémica. 
Esto nos ayuda a hacer el diagnóstico. Antes de la cirugía esto debe corregirse para evitar 
complicaciones. 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
Ante la sospecha clínica de esta patología: 
- Rx directa abdominal: distensión gástrica y poco aire distal. Se pueden observar ondas de 
lucha. 
 
 
- Ecografía abdominal: gold estándar. Medimos dimensiones pilóricas: longitud (>14 mm) y 
espesor de su pared (>4 mm). Nos da diagnóstico certero. 
 
- Seriada gastroduodenal: certero. Se observa estómago aumentado de tamaño, ondas de lucha 
gástrica y lo más importante→ desfiladero pilórico. 
 
TRATAMIENTO 
Piloromiotomía extramucosa de Fredet-Ramstedht 
- Descripta en 1911. 
- Extramucosa (a diferencia de la piloroplastía, en la que se secciona el píloro completo). 
- Convencional o laparoscópica. 
Se hace una incisión longitudinal en el píloro y con pinzas se va agrandando la incisión para ir 
rompiendo las fibras musculares, hasta que logramos la herniación de la mucosa. Esto permite 
agrandar la luz pilórica, la cual es mantenida por el tránsito normal. No queda prácticamente 
cicatriz. 
 
Características de la oliva: blanco-nacarada, dura. 
 
Vómitos biliosos Enterorragia 
INVAGINACIÓN INTESTINAL 
También denominada intususcepción. No es muy frecuente, pero su diagnóstico tardío tiene 
gran impacto clínico. 
Progresión del intestino sobre sí mismo siguiendo su peristalsis normal. Se debe a una cabeza 
de invaginación que varía de acuerdo al tipo de la misma. 
GENERALIDADES 
- Incidencia: 4 por 1000 nacidos vivos. 
- Edad: 4-10 meses. 
- Afecta fundamentalmente al sexo masculino. 
- Se presenta por lo común en niños eutróficos, bien alimentados y de buen medio 
socioeconómico. 
CLASIFICACIÓN 
Primaria o idiopática Secundaria (2-8%) 
No se encuentra una causa orgánica, anatómica 
que actúe como cabeza. Se supone que puede 
estar desencadenada por un enterovirus: 
- Hiperplasia de tejido linfoide: generalmente 
en el íleon terminal. 
Se produce a partir de una causa orgánica que 
actúa como cabeza: 
- Divertículo de Meckel. 
- Pólipos. 
- Linfomas. 
- Hematomas. 
- Hemangiomas. 
 
Vamos a tener en cuenta la invaginación primaria. 
Anatómicamente de acuerdo con los segmentos comprometidos, la invaginación puede ser: 
- Íleo-ileal. 
- Íleo-ceco-cólica. 
- Íleo-íleo-ceco-cólica. 
- Colo-cólica. 
CUADRO CLÍNICO 
Tríada diagnóstica 
 
 
 
 
 
Cronología 
Una vez que comienza la cabeza de la invaginación a progresar sobre el 
intestino, genera dolor por distensión de las asas abdominales, es de tipo cólico 
(las crisis están acompañadas por palidez y sudoración). Se genera una seudo 
obstrucción intestinal, lo cual comienza a producir vómitos primero 
alimentarios y luego biliosos. A medida que progresa produce lesión de vasos 
arteriales y venosos por compresión del mesenterio generando sangrado en 
jalea de rosella. 
 
Crisis de llanto (corresponde al dolor abdominal) 
La importancia del diagnóstico precoz estriba en que la magnitud del sufrimiento del asa está, 
en la mayor parte de los casos, en relación con el tiempo transcurrido desde el momento del 
comienzo de los síntomas hasta que se efectúa diagnóstico y tratamiento. 
EXAMEN FÍSICO 
- Somnolencia o letargia: corresponde al intenso dolor abdominal. 
- Masa palpable. 
- FID libre: ya que la más frecuente es íleo-cecal. 
- Ruidos de lucha intestinal. 
- Tacto rectal: enterorragia (“jalea de grosellas”) e hipotonía esfinteriana. Muchas veces la 
enterrorragia no se da espontáneamente, si no cuando se hace el tacto rectal. 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
- Rx abdomen de pie: en la mayor parte de los casos es normal. Pero en algunos casos se 
puede encontrar asas dilatadas. 
 
 
- Ecografía: confirma el diagnóstico. Se buscan 2 imágenes muy características: 
 
Imagen en Pseudoriñón Imagen en escarapela 
- Colon por enema: diagnóstico y tratamiento. 2 imágenes características: 
 
Imagen en cabeza de cobra Imagen en copa de champagne 
TRATAMIENTO 
- No quirúrgico: colon por enema (con bario, con aire, contraindicaciones: abdomen peritoneal, 
invaginación recidivada probablemente secundaria a patología orgánica). La ventaja de 
realizarlo con aire, es que si se llega a producir una perforación, el medio de contraste es 
altamente irritativo. 
Efectivo en el 80-90% de los casos. En 24hs alta. 
 
 
- Quirúrgico: se indica cuando el colon por enema fracasa o se contraindica. 
Consiste en buscar la cabeza de la invaginación por laparotomía y con maniobras digitales 
suaves desinvaginar. Controlar todo el intestino para descartar perforación o necrosis- 
Generalmente en 72 hs puede alimentarse, y tiene buena evolución. 
 
DIVERTÍCULO DE MECKEL 
Persistencia parcial del conducto onfalomesentérico. 
 
 
GENERALIDADES 
Sigue la regla de los 2: 
- Ocurre en el 2% de la población. 
- Relación hombre/mujer 2:1. 
- Se localiza frecuentemente a 2 pies de la válvula ileocecal, en el borde antimesentérico. 
- Mide usualmente 2cm de diámetro. 
- Mide constantemente 2 pulgadas de longitud. 
- Puede contener 2 tipos de tejido ectópico (comúnmente gástrico y pancrático). 
- Es más habitual antes de los 2 años de edad. 
CUADRO CLÍNICO 
En la mayoría de los casos es totalmente asintomático. Cuando se complica, se hace sintomático: 
Complicaciones 
- Obstrucción. 
- Infección. 
- Invaginación. 
- Hemorragia. 
 
Resto permeable del conducto 
onfalomesentérico en el borde 
antimesentérico del intestino, en 
la unión de yeyuno con íleon. 
Obstruccióne infección (diverticulitis) 
Puede producir obstrucción por distintos mecanismos. En algunas oportunidades se produce su 
inversión hacia la luz intestinal y de esta forma actúa como cabeza de invaginación; en otras, 
existe una banda congénita que lo une al ombligo, por lo que se produce un vólvulo de asa sobre 
ese eje. 
- Indistinguible de un abdomen agudo (apendicitis). 
- Hernias internas. 
- Vólvulo. 
Invaginación intestinal 
Cuadro indistinguible de una invaginación primaria. Se confirma por cirugía. 
Hemorragia 
Es la complicación más frecuente, secundaria a ulceración de la mucosa ileal adyacente a la 
mucosa gástrica ectópica. No produce hemorragia el divertículo que no tiene mucosa gástrica o 
tejido pancreático ectópico. 
- Presentación más frecuente en niños menores de 2 años. 
- Se manifiesta como un episodio indoloro de hemorragia típicamente rojo vivo- marrón. No 
se presenta melena. 
DIAGNÓSTICO 
- Paciente descompensado: pálido, pulsos débiles, ausencia de diuresis. Se 
lo debe compensar, y en caso de seguir con sangrado activo, se realiza 
cirugía de urgencia. 
- Paciente compensado: se determina que ha dejado de sangrar, se puede 
realizar centellografía con Tc 99 que detecta mucosa gástrica ectópica. Se 
realiza cirugía programada. 
 
TRATAMIENTO 
Resección y anastomosis término-terminal convencional o laparoscópica. Generalmente la 
resección es total, para no dejar células gástricas en la parte periférica. 
 
 
REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO 
Es una entidad tanto en niños como en adultos, de características fisiológicas. Cuando este 
reflujo comienza a producir lesiones o síntomas en esófago o sistémicos, recibe el nombre de 
ERGE. 
Definición: presencia de contenido gástrico en esófago. 
 
GENERALIDADES 
- Todos los individuos presentan episodios de RGE. 
- Es normal. 
- Hay un equilibrio con la barrera antirreflujo. 
Barrera antirreflujo 
- Cura diafragmática (hiato esofágico). 
- Ángulo de His. 
- Motilidad esofágica (limpia el reflujo). 
- EEI (zona de alta presión). 
- Esófago abdominal (sometido a pr +). 
- Vaciamiento gástrico (mientras más rápido, menor presión gástrica). 
 
Cuando cualquiera de estos elementos falla, comienza a persistir el reflujo y dañar la mucosa 
esofágica → ERGE (por ejemplo en hernia hiatal). 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
En el paciente pediátrico las manifestaciones son más floridas→ abarca sistema digestivo, 
respiratorio, neurológico y a nivel sistémico. 
Digestivas 
(más frecuentes en adulto) 
Respiratorias 
 
Vómitos (más frecuente), regurgitación, 
disfagia. Estos pueden pasar desapercibidos y 
el paciente debuta con: 
 
 
Esofagitis – estenosis del tercio inferior – 
esófago de Barret. 
Tos, apneas, sibilancias recurrentes. 
 
 
Hiper-reactividad bronquial – neumonías – 
abscesos – atelectasias. 
 
Sistémicas ORL 
Llanto, irritabilidad, anemia por sangrado 
crónico. 
 
 
Retardo del crecimiento (curva por debajo del 
Pc3) – Síndrome de muerte súbita – Síndrome 
de Sandifer (tortícolis). 
Otitis, otalgia. 
 
 
Otitis media recurrente – laringitis recurrente 
– faringitis a repetición. 
 
DIAGNÓSTICO 
Seriada esofagogastroduodenal 
- Primer estudio del algoritmo (todo paciente en donde sospeche ERGE). 
- Valora la anatomía del TGI. 
- Diagnostica el RGE secundario a alteración anatómica. No diagnostica a paciente con 
anatomía normal, con RGE funcional. 
- Se realiza en un corto tiempo. 
- El medio de contraste no es fisiológico. 
- No evalúa período del sueño. 
- Diagnostica: hernia hiatal, estenosis esofágica, fístula traqueoesofágica, compresiones 
extrínsecas, obstrucciones pilóricas. 
 
pHmetría 
Medición del pH esofágico distal, a través de un electrodo colocado cercano al EEI. Graba 
durante 24 hs. 
¿Qué obtenemos?: 
 Cuantifica el tiempo que la mucosa esofágica está expuesta al jugo gástrico. 
 Capacidad del esófago para aclarar el ácido. 
 Cantidad de episodios de reflujo en 24 hs. 
 Su relación con el sueño, comidas, posturas, etc. 
Diagnostica qué paciente tiene reflujo gastroesofágico fisiológico o patológico cuando la SEGD 
no lo hace. 
Tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 96%. Es considerada el método gold 
estándar actualmente. 
Gammagrafía con Tc 99 
Consiste en hacerle ingerir al niño el radioisótopo y durante las próximas 4 a 6 horas se realizan 
imágenes para buscar el RI en la vía aérea superior. Así confirmar broncoaspiración. 
Actualmente se encuentra en desuso. 
Se utiliza preoperaatorio para valorar si tiene vaciado gástrico retardado, si esto ocurre se añade 
a la cirugía una piloroplastía para favorecerlo. 
Endoscopía 
Manometría 
TRATAMIENTO 
1. Postural y dietético: no está comprobada su eficacia. 
2. Médico: 2 pilares fundamentales, drogas q favorecen en el vaciado gástrico y otros que 
bloquean la producción de HCl. 
3. Quirúrgico: 
Indicaciones 
- RGE complicado (ej. Estenosis, hemorragia por úlcera). 
- RGE con alteraciones anatómicas. 
- Fracaso del tratamiento médico. 
 
Operación de Nissen: funduplicatura de 360°. Consiste en hacer un manguito de estómago 
alrededor del esófago distal, creando así un mecanismo valvular y manteniendo un porción de 
esófago intraabdominal. 
 
APENDICITIS AGUDA 
Consulta más frecuente en una guardia de cirugía infantil. 
GENERALIDADES 
- Aproximadamente el 7% de la población la presentará. 
- Pico de incidencia: 10-30 años. 
- Patología quirúrgica más frecuente en pediatría. 
- Poco frecuente en menores de 1 año. 
PATOGENIA 
Obstrucción de la luz apendicular por fecalito→ acumulación de secreciones→ distensión de la 
luz apendicular (comienza a producirse el dolor) → obstrucción arterial e isquemia→ 
PERFORACIÓN. 
FORMAS CLÍNICO-PATOLÓGICAS 
- Congestiva o catarral: ligera hiperemia y edema. 
- Flegmonosa: edema del apéndice, exudado fibrino-purulento, líquido peritoneal citrino. 
- Gangrenosa: áreas grisáceas, rojas-negruzcas, microperforaciones, líquido peritoneal 
turbio. Si persiste se perfora, y genera peritonitis. 
CLÍNICA 
 Presentación típica 
Muy similar al adulto: 
 Dolor abdominal: 1° es periumbilical o epigástrico, luego en FID (hacer diagnóstico 
diferencial con gastroenteritis, principal causa de abdomen agudo en niños), este dolor es 
gradual y constante. 
 Vómitos: siguen al dolor abdominal, primero son alimentarios y luego biliosos. 
 Anorexia. 
 Constipación / Diarrea. 
 Fiebre (<38°). 
EXAMEN FÍSICO 
Inspección 
- Fascies doliente. 
- Poca movilidad. 
Palpación 
- Punto de Mc Burney. 
- Signo de Blumberg. 
- Signo de Rovsing. 
- Signo del Psoas. 
- Signo del Obturador. 
- Punto uretral. 
- Tacto rectal (poco utilizado). 
 
 Presentación atípica 
Se presenta en niños <3 años y pacientes poli-medicados. También en inmunocomprometidos. 
 Dolor abdominal: tipo cólico, generalizado en un comienzo, diarrea. Similar a 
gastroenteritis. 
 Vómitos: nunca biliosos, sin vómitos. 
 
 Fiebre: a veces >38°. 
 Simil escroto agudo. 
 Masa abdominal. 
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
Laboratorio 
- Hemograma. 
- Sedimento de orina. 
Pueden ser normales. 
Imágenes 
- Rx abdomen de pie: se busca la presencia de coprolito (si se encuentra, especificidad 
cercana al 100%). 
- ECO abdominal: va adquiriendo mayor importancia. 
La evaluación clínica, repetida cada 2-3 hs, por el mismo “operador”, es la forma correcta 
de disminuir los errores diagnósticos. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Neumonía. 
- Gastroenteritis. 
- Litiasis vesicular. 
- Cólico renal. 
- Infección urinaria. 
- Patología anexial. 
- Adenitis mesentérica. 
- Peritonitis primaria, etc. 
Es decir, cualquier causa de dolor abdominal. 
TRATAMIENTO 
QUIRÚRGICO → APENDICECTOMÍA Y LAVADO PERITONEAL. 
Realizar ATBterapia preoperatoria y en formas avanzadas entre 3-7 días de ATB EV post 
operatorio. 
COMPLICACIONES 
Tempranas: 1° y 2° semana del post operatorio. 
- Absceso en herida (más frecuente, 6/10 niños), Douglas, interasas o subfrénico. 
Tardías: después del mes de operado,incluso años después. 
- Bridas.