Linfomas: Repaso Anatómico e Classificação

Vista previa del material en texto

LINFOMAS 
 
REPASO ANATÓMICO 
En el cuerpo hay dos tipos básicos pero estrechamente relacionados de inmunidad. 
- En uno de ellos el cuerpo produce anticuerpos circulantes, que son moléculas de globulinas 
presentes en el plasma sanguíneo capaces de atacar al microorganismo invasor. Este tipo de 
inmunidad se llama inmunidad humoral o inmunidad del linfocito B (porque los linfocitos B 
producen los anticuerpos). 
 
- El segundo tipo de inmunidad adquirida se consigue mediante la formación de un gran 
número de linfocitos T activados que se habilitan especialmente en los ganglios linfáticos 
para destruir el microorganismo extraño. Este tipo de inmunidad se llama inmunidad celular 
o inmunidad del linfocito T (porque los linfocitos activados son linfocitos T). 
Localización: los linfocitos se localizan más extensamente en los ganglios linfáticos, pero 
también se encuentran en tejidos linfáticos especiales como el bazo, la submucosa del aparato 
digestivo, el timo y la médula ósea. 
El tejido linfático se distribuye de una forma ventajosa en el cuerpo para interceptar a los 
microorganismos invasores o toxinas antes de que se propaguen de forma generalizada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Embriología: los dos tipos de linfocitos derivan originalmente en el embrión de las células 
precursoras hematopoyéticas pluripotenciales que forman células progenitoras linfoides 
comunes como uno de sus descendientes más importantes cuando se diferencian. Casi todos 
los linfocitos que se forman acaban finalmente en el tejido linfático, pero antes de ello se 
diferencian aún más o se «preprocesan» de las siguientes formas: 
- Las células progenitoras linfoides comunes destinadas finalmente a formar linfocitos T 
activados migran primero al timo y son preprocesados, y por ello reciben el nombre de 
linfocitos «T» para designar la función del timo. Son responsables de la inmunidad celular. 
 
- La otra población de linfocitos (los linfocitos B destinados a formar anticuerpos) es 
preprocesada en el hígado durante la mitad de la vida fetal y en la médula ósea al final de la 
vida fetal y tras el nacimiento (linfocitos «B» porque fueron descubiertos en las aves, en la 
Bolsa de Fabricio). 
 
 
 
 
PROCESAMIENTO DE LOS LINFOCITOS 
 
 
LINFOCITOS T 
 
Los linfocitos T, tras originarse en la médula ósea, migran primero al timo. 
Aquí se dividen rápidamente y al mismo tiempo forman una diversidad 
extrema de capacidad de reacción frente a antígenos específicos 
diversos.  Este proceso continúa hasta que hay miles de tipos diferentes 
de linfocitos tímicos con reactividades específicas frente a muchos miles 
de antígenos diferentes. 
 
Estos tipos diferentes de linfocitos T preprocesados dejan el timo y se 
diseminan a través de la sangre por todo el cuerpo para alojarse por todo 
el tejido linfático. 
 
 El timo se asegura de que los linfocitos T no reaccionen frente a 
proteínas u otros antígenos que estén presentes en los tejidos propios. 
Si un linfocito T reacciona, es destruido y fagocitado en lugar de 
liberado, lo que le sucede hasta al 90% de las células. 
 
La mayor parte del preprocesamiento de los linfocitos T en el timo tiene 
lugar poco antes del nacimiento y durante unos meses después. 
 
 
 
LINFOCITOS B 
 
En el ser humano, los linfocitos B se preprocesan en el hígado durante la 
etapa intermedia de la vida fetal y en la médula ósea durante la última 
etapa de la vida fetal y tras el nacimiento. 
Los linfocitos B son diferentes de los linfocitos T en dos aspectos: 
- Primero, en lugar de que toda la célula desarrolle la reactividad frente 
al antígeno, los linfocitos B secretan activamente anticuerpos que son 
las sustancias reactivas. 
- En segundo lugar, los LB tienen una diversidad incluso mayor que los 
linfocitos T, con lo que forman muchos millones de tipos de anticuerpos 
con diferentes reactividades específicas. 
 
Tras el preprocesamiento, los linfocitos B, como los linfocitos T, migran al 
tejido linfático de todo el cuerpo, donde se alojan cerca, pero ligeramente 
separados, de las zonas de los linfocitos T. 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS GENERALES 
CLASIFICACIÓN DE NEOPLASIAS LINFOIDES OMS 2016 
 
 
En la clasificación de los linfomas cada uno de los subtipos histológicos se considera una entidad 
nosológica con características biológicas y clínicas particulares. De todas maneras, la 
aproximación diagnóstica, el estudio de extensión, muchos de los factores pronósticos y, por el 
momento, la mayoría de los tratamientos son comunes a todos ellos. 
Con respecto a la presentación clínica, la afección ganglionar es el dato clínico más 
característico. Por ese motivo, resulta de interés conocer las principales regiones linfáticas del 
organismo: 
 
- La presencia, tamaño y distribución de las adenopatías varían notablemente de un tipo de 
linfoma a otro:  adenopatías generalizadas y simétricas, con una larga historia previa, en 
los linfomas indolentes, frente a localizadas y de aparición reciente en los linfomas 
agresivos. 
La presencia de masas adenopáticas de gran tamaño debe reseñarse siempre, ya que se trata 
de un parámetro de mal pronóstico. 
- En ocasiones, estas masas provocan síntomas por compresión de las estructuras adyacentes, 
como los vasos sanguíneos, linfáticos o las vías aéreas (síndrome de vena cava superior, 
linfedema, dificultades respiratorias). 
 
- En una cuarta parte de los casos el linfoma tiene su origen en territorios extraganglionares, 
como la piel, el tubo digestivo, el SNC o el pulmón. 
DIAGNÓSTICO: 
El diagnóstico de un linfoma debe ser histológico. Siempre que sea posible hay que tomar 
muestra ganglionar, ya que el ganglio linfático es el origen del linfoma y es en la adenopatía 
donde se realizará con mayor seguridad tanto el diagnóstico de linfoma como la caracterización 
detallada del mismo. 
 La elección de la adenopatía en la que se ha de realizar la biopsia es de gran trascendencia: 
siempre que sea posible deben escogerse los ganglios situados en las regiones 
supraclaviculares o laterocervicales en vez de los axilares o inguinales, donde las lesiones 
reactivas inespecíficas son mucho más comunes. 
 Una vez extirpada la adenopatía, y antes de fijarla, se pueden efectuar improntas 
ganglionares y reservar parte de la muestra para estudio por citometría de flujo. 
ESTUDIO DE EXTENSIÓN: El estudio de extensión es común a todos los linfomas. 
Como en cualquier enfermedad neoplásica, el pronóstico y el tratamiento del paciente 
dependen en parte de la extensión del linfoma. 
Exploraciones que deben realizarse como norma general: 
 
Además de la anamnesis, de una exploración física detallada, y del estudio bioquímico del suero, 
es importante: 
- Disponer de una radiografía simple de tórax y de un ECG previos al tratamiento. 
 
- Para determinar la extensión de la enfermedad hay que efectuar un estudio mediante TC 
de tórax, abdomen y pelvis, así como una biopsia de médula ósea (MO). Más 
recientemente, la tomografía por emisión de positrones (PET) se considera una prueba 
estándar para todos los tipos histológicos con avidez por el radiotrazador. 
 
- Cuando existe sospecha de infiltración de algún órgano debe efectuarse una biopsia del 
mismo (ej. mediante endoscopias respiratorias y digestivas). La punción lumbar 
exploratoria con estudio citológico del LCR es obligatoria en subtipos histológicos con alto 
riesgo de infiltración del SNC, como el linfoma linfoblástico o el linfoma de Burkitt. La RM 
es la exploración de referencia en los linfomas del sistema nervioso central. 
CLASIFICACIÓN (P.E) 
El grado de extensión de la enfermedad se valora tradicionalmente mediante la 
clasificación de Ann Arbor, elaborada en un principio para el linfoma de Hodgkin y 
aplicada posteriormente a todos los linfomas. Se distinguen cuatro estadios clínicos: 
 Estadio I: compromiso de un solo grupo ganglionar (I) o de un sitio extranodal (IE*) por 
parte del linfoma. 
 
 EstadioII: compromiso de dos o más grupos ganglionares (II) o dos sitios extranodales (IIE) 
en uno de los lados del diafragma. 
 
 Estadio III: compromiso de dos o más grupos ganglionares en ambos lados del diafragma 
(III). 
 
 Estadio IV: compromiso visceral difuso (IV), producido por diseminación a distancia por vía 
hematógena. 
 
 
 Sintomatología general: 
 
A. Asintomático. 
B. Fiebre > de 38° C, sudores nocturnos o pérdida inexplicable de más del 10% del peso 
corporal en los 6 meses previos al diagnóstico. (Se observan sobre todo en las formas 
más avanzadas y agresivas de la enfermedad). 
(*)Enfermedad extraganglionar: se añade el sufijo «E» si la extensión es por contigüidad; si se 
trata de afección a distancia debe considerarse estadio IV. 
 Enfermedad voluminosa (bulky): se considera si existen: a) masa ≥ 1/3 de la anchura 
mediastínica, o b) masa adenopática ≥ 10 cm de diámetro 
 
TRATAMIENTO Y VALORACIÓN DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA 
El tratamiento varía según el tipo histológico de linfoma y su extensión. 
 En la mayoría de los linfomas se basa en el empleo de quimioterapia o 
inmunoquimioterapia, esto es, la combinación de quimioterapia con un AcMo. 
- Antes de hacer quimioterapia es muy importante hacer un ECG porque el 
quimioterápico adriamicina es cardiotóxico. 
 
 La radioterapia puede ser útil en formas localizadas de la enfermedad y como tratamiento 
complementario. 
 
 Los AcMo pueden conjugarse con sustancias radiactivas en una modalidad terapéutica que 
se conoce como radioinmunoterapia. 
 
 En los casos resistentes al tratamiento o que recaen a los pocos meses de concluido el 
mismo, el TPH puede ser la única opción terapéutica con potencial curativo. 
La respuesta al tratamiento y su rapidez son variables pronósticas muy importantes. La 
respuesta debe valorarse durante el tratamiento y de forma muy especial una vez finalizado el 
mismo. Si a lo largo del tratamiento se advierte que el linfoma no responde o progresa, es 
preciso cambiar de inmediato la estrategia terapéutica. 
Una vez completado el tratamiento, se distinguen los siguientes tipos de respuesta: 
• Respuesta completa (RC): desaparición de todo signo o síntoma de la enfermedad.  La 
presencia de masas residuales de significado dudoso es un problema bastante frecuente: en 
estos casos, la biopsia de tal masa si resulta accesible es lo más aconsejable. Si no es así, la 
PET-TC es la mejor opción para determinar si existen o no células tumorales viables en la 
masa residual. 
- La negatividad de la PET-TC permite considerar al paciente en remisión completa a pesar 
de que persistan masas residuales en la TC. 
 
• Respuesta parcial: reducción de más del 50% de la masa tumoral, pero con persistencia de 
enfermedad. 
 
• Enfermedad estable: no hay respuesta, pero tampoco evidencia de progresión del linfoma. 
 
• Progresión: fracaso total del tratamiento con evidencia de progresión de la enfermedad. 
LINFOMA DE HODGKIN 
El linfoma de Hodgkin (LH) representa aproximadamente el 20% de todos los linfomas. Es una 
neoplasia linfoproliferativa B clonal, caracterizada por la presencia de células de Reed-
Sternberg y/o mononucleares de Hodgkin. 
EPIDEMIOLOGÍA 
 Incidencia bimodal: entre 15 y 30 años y otro pico en > 55 años. 
 Más frecuente en varones. 
 2-2,5 casos/ 100.000 habitantes. 
 Es potencialmente curable. 
 La supervivencia relativa es aproximadamente 92% al año, 85% a los 5 años y 80% a los 
10 años del diagnóstico. 
ETIOLOGÍA 
La etiología del LH es desconocida: 
• Algunos agentes infecciosos, particularmente el Virus del Epstein-Barr (EBV), podrían estar 
implicados en la patogénesis de la enfermedad.  En más del 50% de los pacientes se detecta 
el virus en las muestras tumorales. Los pacientes con antecedentes de mononucleosis 
infecciosa tendrían más riesgo de desarrollar LH. 
- Los enfermos inmunodeprimidos desarrollan con más frecuencia mononucleosis 
infecciosa. Así, en los pacientes con infección por HIV hay una mayor incidencia de LH, si 
bien el diagnóstico de LH no constituye un criterio de SIDA. 
 
• Finalmente, existe cierta predisposición genética. Un 1% de los casos presenta antecedentes 
familiares de LH, y los hermanos de los pacientes tienen cinco veces más riesgo de padecer 
este linfoma; este riesgo es mayor en gemelos monocigotos. 
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
El diagnóstico de la forma clásica del LH se establece por el hallazgo de la célula de 
Reed-Sternberg (R-S) acompañada de células inflamatorias reactivas. 
CÉLULA DE REED STERNBERG (R-S) 
 
 La célula R-S es una célula gigante con un amplio citoplasma anfófilo y núcleos bilobulados 
con grandes nucléolos centrales. 
 
 Célula R-S es un linfocito B del centro germinal, que por mutaciones pierde la capacidad de 
expresar Ig y se convierte en una célula incapaz de realizar su función fisiológica y por tanto 
debe morir en el ganglio linfático por apoptosis. 
 
 Ocasionalmente la célula de R-S presenta otras alteraciones en sus genes que le confieren la 
capacidad de sobrevivir en el ganglio linfático, escapar al control de las células encargadas de 
la vigilancia inmunológica y proliferar de forma incontrolada. 
 
 La liberación de citocinas por la célula RS (IL-7 en sinergismo con IL-2, IL-4, IL-9, IFgamma, 
FNT, etc) serían las responsables de la acumulación de células reactivas. 
 
 El ADN del EBV se halla en el 20% al 50% de la célula R-S. 
 
 Estas células expresan los antígenos de activación CD30 y CD15, pero generalmente son 
negativas para el antígeno leucocitario común (CD45) y los antígenos de líneas B y T, 
CLASIFICACIÓN 
 Variedades histológicas de linfoma Hodgkin según la OMS: 
 Clásico (95%). 
- Esclerosis nodular. 
- Celularidad mixta. 
- Depleción linfocítica  ES EL DE PEOR PRONÓSTICO. (P.E) 
- Rico en linfocitos. 
 LH con predominio linfocítico nodular o paragranuloma nodular. 
 
LH DE TIPO 
ESCLEROSIS 
NODULAR 
 
- Se presenta frecuentemente en el mediastino de mujeres jóvenes y se 
caracteriza por la presencia de una variante de la célula de R-S, denominada 
célula lacunar, que es mononucleada o multinucleada con un citoplasma claro 
que se retrae con facilidad para dejar un espacio claro alrededor del núcleo. 
 
- El segundo aspecto morfológico característico de este subtipo es la presencia 
de fibrosis colágena que tiende a delimitar nódulos linfoides. 
 
 
LH RICO EN 
LINFOCITOS 
 
- Se caracteriza por un borrado difuso de la arquitectura con presencia de 
ocasionales células de R-S que pueden ser difíciles de observar en el seno de 
una gran cantidad de linfocitos de aspecto maduro que son 
predominantemente de tipo T. 
- Se presenta clínicamente en forma de linfadenopatía localizada. 
 
 
LH DE TIPO 
CELULARIDAD 
MIXTA 
 
- Las células de R-S se acompañan de una mezcla de linfocitos, células 
plasmáticas, eosinófilos y polimorfonucleares. Se suelen ver formas 
mononucleares de las células R-S, que se denominan células de Hodgkin. 
 
 
LH DE TIPO 
DEPLECIÓN 
LINFOCÍTICA 
 
- Se suele presentar en estadios avanzados, frecuentemente retroperitoneales, 
y se caracteriza por una gran cantidad de células R-S y variantes mononucleares 
y muy escasas células inflamatorias acompañantes. A veces se acompaña de 
fibrosis. 
 
 
 
 
LH DE 
PREDOMINIO 
LINFOCÍTICO 
NODULAR 
 
 
- En estos casos no existen células de R-S clásicas. En su lugar aparecen células 
grandes con núcleos lobulados, pero de cromatina fina y nucléolos pequeños 
(células L-H). 
 
- Estas células L-H aparecen en el seno de nódulos linfoides, generalmente con 
histiocitos, que parecen corresponder a folículos linfoides expandidos con 
presencia de células foliculares dendríticas. Estos hallazgos sugieren que podría 
tratarse de una neoplasia peculiar del folículo linfoide y que no guardaría una 
relación patogenética con el LH de tipo clásico. 
 
- Clínicamente, poseen una presentación más localizada y un curso más 
indolente. Algunos casos puedenevolucionar a linfomas de células grandes. 
 
 
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO 
• Adenopatías no dolorosas, de consistencia elástica: 
- Superficiales: cervicales-supraclaviculares 55%, axilares 10%, inguinales 5%. 
- Profundas: mediastinales 15%, hilio pulmonares 10%, paraaórticas 5% e ilíacas 5%. 
 
• Afectación hepática siempre 2º a la esplénica. 
 
• Afectación hepática, MO, y hueso implican diseminación hematógena. 
 
• Masas mediastinales o retroperitoneales por los linfáticos perineurales  pueden invadir la 
médula espinal, causando síndrome neurológico. 
 
• Síntomas B: pérdida de peso, fiebre y/o sudoración nocturna. 
 
• Fiebre de Pel-Ebstein, aunque infrecuente, es característica del LH y consiste en una fiebre 
intermitente que recurre en días o semanas y que dura una o dos semanas. 
 
• Prurito generalizado (y resistente al tratamiento) 
 
• Inflamación de los ganglios con la ingesta de alcohol (signo de Oster). 
 
• La biopsia de MO puede evidenciar la infiltración con fibrosis granulomas, eosinofilia, 
plasmocitosis y células RS. 
 
• Existen formas de comienzo generalizadas, con esplenomegalia y síntomas B severos. 
 
• El déficit de inmunidad celular por supresión de la actividad funcional de los linfocitos T 
facilita la infección por virus, hongos y gérmenes oportunistas, lo cual persiste aún luego de 
RC prolongadas. 
 
• Manifestaciones paraneoplásicas: colestasis hepática, dolor adenopático por la ingesta de 
alcohol, síndrome nefrótico por cambios mínimos, lesiones cutáneas como ictiosis o urticaria, 
degeneración del cerebelo o fenómenos autoinmunes (anemia o plaquetopenia 
autoinmune). 
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 
Laboratorio: 
 Hemograma, VSG, PxE y evaluación de la función hepática y renal.  Anemia en 
enfermedades crónicas o anemia hemolítica con coombs positiva, leucocitosis con 
neutrofilia, eosinofilia o monocitosis; la linfopenia es de mal pronóstico. 
 
 PxE: hipoalbuminemia con hiper o hipo ɤglobulinemia e hiper α2. 
 
 VSG: aumenta en los períodos de progresión del LH, se acompaña de aumento de LDH. 
 
 Metabolismo del hierro: ferremia disminuye y la ferritina se eleva por anomalías de 
movilización y reutilización del hierro. 
 
 Inversión de la fórmula: linfocitos > neutrófilos. 
Imágenes: 
 Rx. 
 TAC 
 PET- CT 
 
 
 
 
El conocimiento de la extensión del LH es indispensable para indicar el tratamiento adecuado. 
 
PET-CT pre y post tratamiento. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
El diagnóstico diferencial se establecerá en primer lugar entre el LH clásico y la variedad de 
predominio linfocítico nodular, que tiene diferentes características inmunofenotípicas entre las 
que se cuenta la negatividad para el EBV (en el linfocítico nodular). 
El LH también debe diferenciarse del LNH, linfoma anaplásico de células grandes, del linfoma 
difuso de células grandes (en especial del linfoma B rico en células T) y del linfoma folicular. 
PRONÓSTICO 
Antes de iniciar el tratamiento hay que estimar la probabilidad de curación de cada paciente 
mediante los factores pronósticos (los más importantes son el estadio clínico de Ann-Arbor y la 
presencia de síntomas B). 
El tratamiento del linfoma Hodgkin se adapta a cada paciente según pertenezcan a uno de los 3 
grupos pronósticos: 
 
GRUPO 1 
 
 
Estadios iniciales de pronóstico favorable: 
Estadios I y II, no presentan ninguno de los factores pronósticos desfavorables 
referidos en el grupo 2. 
Curación aprox. 95%. 
 
GRUPO 2 
 
 
Estadios iniciales de pronóstico desfavorable: 
Estadios I y II que presentan 1 o > de los siguientes factores pronósticos: 
 Afectación de 3 o más áreas ganglionares. 
 Afectación por continuidad de órganos no linfáticos. 
 VSG >50mm 
 Síntomas B 
 Masa mediastino > 7-10 cm 
Este grupo representa la mitad de todos los linfomas de Hodgkin. Curación 
aprox. 90%. 
 
 
GRUPO 3 
 
 
Estadios avanzados 
Estadio III o IV. Suponen un 30% de los casos, curación es cercana al 80%. 
 
Antes de iniciar el tratamiento de los estadios avanzados se debe valorar la presencia de 7 
factores pronósticos: 
 
 
 
 
 
 
 
Los pacientes que presentan 3 o más de estos factores pueden requerir un tratamiento más 
intensivo. 
TRATAMIENTO 
Las opciones y recomendaciones de tratamiento dependen de varios factores, entre ellos: 
 El tipo de linfoma y su estadio. 
 Posibles efectos 2°. 
 Los resultados de los PET-CT durante el tratamiento. 
 Las preferencias del paciente y su estado de salud general. 
Según edad, estadios y respuesta: 
 Radioterapia: RTTC - RTIM 
 Quimioterapia: 
• 1° línea: ABVD – BEACOPP – ESHAP – Stanford V – ICE - etc. 
• 2° línea. 
 Ambas: RT+QT. 
 Inmunoterapia: Brentuximab – Nivolumab - Pembrolizumab 
 Trasplante de progenitores hematopoyéticos. 
 
 
Tratamiento del linfoma 
de Hodgkin clásico en 
estadios iniciales (I-II sin 
factores de riesgo) 
 
 
Se recomienda el uso de 4 ciclos de poliquimioterapia tipo ABVD 
(adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina) o bien de 2 
ciclos de ABVD acompañados de 25-30 Gy de radioterapia en 
campo afecto, restringida por tanto a las áreas linfoides inicialmente 
afectas. 
 
 
Tratamiento del linfoma 
de Hodgkin clásico en 
estadios avanzados 
 
 
La administración de 6-8 ciclos de la combinación ABVD se 
considera el tratamiento estándar de los pacientes con LH en 
estadios avanzados. 
 
 
Tratamiento de las 
recaídas y de la 
enfermedad resistente al 
tratamiento inicial 
 
 
Un 10%-15% de los pacientes se muestran resistentes al tratamiento 
de primera línea, mientras que aproximadamente un 30% de los 
enfermos recaen posteriormente una vez alcanzada una RC. 
- Los pacientes recaídos o refractarios tras radioterapia deben 
recibir tratamiento de rescate con poliquimioterapia, 
preferentemente ABVD. 
- El tratamiento de elección de los pacientes recaídos o 
refractarios tras la poliquimioterapia es la administración de 
quimioterapia de rescate seguida de TPH autogénico. 
 
 
• Albúmina < 4 gr/dl. 
• Hb < 10,5 gr/dl. 
• Sexo varón. 
• Estadio IV. 
• Edad ≥ 45 años. 
• Recuento de GB ≥ 15.000/mm3. 
• Recuento de linfocitos < 600/mm3 o < 8% del recuento de GB. 
 
 
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA Y SEGUIMIENTO 
 En caso de tener acceso al PET/TC, se recomienda esperar 3 a 4 semanas después de la 
última QT y hasta 3 meses posterior a RT. 
 Visita clínica con examen físico y laboratorio completo: c/4 meses en los primeros 2 años, 
c/6 meses hasta el quinto año, 1 vez/año para control de toxicidad tardía*. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 El seguimiento con imágenes debe adaptarse al criterio clínico y sospecha de recaída, NO 
se recomienda de rutina. 
 
 Si se realizó RT en cuello, control anual de TSH. 
 
 RT mediastinal, mamografía anual y control de la función cardíaca. 
 
 Por la alta tasa de curación y la larga sobrevida de los pacientes, deben considerarse los 
efectos tóxicos tardíos de la terapéutica que deben monitorearse en forma periódica en el 
seguimiento del paciente. 
LINFOMAS NO HODGKIN 
Grupo heterogéneo de neoplasias originadas en el tejido linfoide en diferentes estadios 
madurativos, con diferente histología, inmunofenotipo, alteraciones genéticas y moleculares, 
las cuales condicionan una distinta conducta clínica, un curso evolutivo y un tratamiento en 
particular. 
EPIDEMIOLOGÍA 
 Incidencia 3-7 casos/100.000 habitantes/año. 
 Son el 3% de causas de mortalidad por neoplasias. 
 Son 4 veces más frecuentes que LH. 
 Tasa de mortalidad 10 veces > que LH. 
 Frecuentes en edad adulta: 50-60 años 
 Incidencia > en varones. 
 Relación frecuente con factores ambientales y virus. 
 Fenotipo B es 8-9 veces más frecuente que T. 
 Niños: fenotipo T es 2 veces más frecuente que B. 
*Toxicidad tardía: 
 Hematológicos: mielodisplasia y leucemia aguda. 
 Pulmonares: riesgo de cáncer de pulmón y fibrosis pulmonar. 
 Cardíacos: insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria. 
 Infecciosos:inmunodeficiencia post QT. 
 Neoplasias: aumento del riesgo de neoplasias 2° (cáncer de mama, pulmón, 
tiroides, sarcoma en áreas irradiadas). 
 Neurológicos: neuropatías, atrofia muscular. 
 Alteraciones de la fertilidad: relacionadas al uso de alquilantes. 
 Psiquiátricos: ansiedad y depresión. 
 
CLASIFICACIÓN 
 
 Tipo T/NK: linfoma linfoblástico de células T; linfomas T periféricos (linfoma extraganglionar, 
intestinal, periférico no especificado, anaplásico de células gigantes, angioinmunoblástico). 
 
 Tipo B: linfoma difuso de células grandes de línea, linfoma linfoblástico de células B, linfoma 
linfocítico de células pequeñas, linfoma linfoplasmocítico, linfoma de células del manto, 
linfoma folicular, linfoma MALT, linfoma de la zona marginal esplénica, linfoma de Burkitt. 
ESTUDIO DE EXTENSIÓN 
Procedimiento previo fundamental antes de iniciar el tratamiento de un LNH, su cumplimiento 
correcto nos permitirá: 
 Determinar la diseminación de la enfermedad. 
 Evaluar sus factores pronósticos. 
 Proporcionar la información necesaria para diseñar la estrategia terapéutica adecuada. 
¡IMPORTANTE!: 
Conocer ESTADIFICACIÓN e HISTOPATOLOGÍA. 
CLASIFICACIÓN:  ESTADÍOS CLÍNICOS DE ANN ARBOR. 
1. HISTORIA CLÍNICA: 
 
• Antecedentes familiares de LNH. 
• Exposición a factores químicos o físicos. 
• Antecedentes de inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. 
• Duración y ritmo de crecimiento de adenopatías. 
• Valoración de síntomas (B). 
• Síntomas de afectación extra ganglionar. 
 
2. EXPLORACIÓN FÍSICA 
 
• Valoración del estado general (ECOG). 
• Exploración de todos los territorios ganglionares periféricos. 
• Exploración de la orofaringe. 
• Examen de la piel. 
• Valoración de visceromegalias y masas bulky (> 7-10 cm). 
 
3. ESTUDIOS DE LABORATORIO 
 
• Hemograma completo. 
• VSG. 
• Función renal y hepática. 
• Proteinograma por electroforesis, cuantificar Ig. 
• LDH y B2-microglobulina. 
• Serología: virus de hepatitis B y C, HIV, EBV, CMV. 
• Test de Coombs. 
 
 
4. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES 
 
• Radiografía de tórax frente y perfil. 
• PET (tomografía por emisión de positrones). 
• TAC tóraco-abdómino-pelviana. 
• Endoscopía respiratoria y digestiva. 
• Ecografía cervical, testicular, tiroidea, ocular, etc. 
• TAC de SNC. 
• RNM. 
 
5. BIOPSIA DE M.O. 
 
• +/- improntas de BMO o PAMO. 
 
6. PUNCIÓN LUMBAR. 
 
7. BIOPSIA HEPÁTICA. 
 
8. ESTUDIOS DE CLONALIDAD EN SP ó MO. 
 
• Citometría de flujo: inmunotipificación. 
• Técnicas moleculares. 
• FISH. 
• Estudios citogenéticos. 
FACTORES PRONÓSTICOS PARA LINFOMA NO HODGKIN 
 
 
INICIALES 
 
 
RELACIONADOS CON EL PACIENTE: 
 Independientes del tumor: 
- Edad. 
- Sexo. 
- Enfermedades asociadas (comórbidas). 
 
 Interacción paciente/tumor: 
- Estado general (ECOG). 
- Síntomas B. 
 
 Masa y extensión del linfoma: 
- Masa tumoral > 7-10 cm. 
- Estadio de ann arbor. 
- Afectación ganglionar extensa. 
- Compromiso extra ganglionar > 1 territorio. 
- Infiltración de MO ó hepática. 
- Esplenomegalia. 
- LDH. 
- B2-microglobulina. 
- Citopenias, VSG, albuminemia. 
 
 
EVOLUTIVOS 
 
 
DEPENDIENTES DEL TRATAMIENTO 
 Respuesta al tratamiento. 
 Duración de la respuesta. 
RELACIONADOS AL PACIENTE 
 Edad. 
 
DEPENDIENTES DEL TUMOR 
 Progresión de enfermedad (Ann Arbor). 
 LDH. 
 Alteraciones citogenéticas/moleculares. 
 Transformación histológica. 
 
 
 
 
ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL PARA (IPI): 
Variables adversas: (1 punto c/ uno) 
- Edad > 60 años 
- Estadio Ann Arbor III – IV 
- ECOG > 2 ó PS 
- Nº de localizaciones extra ganglionares > 2 
- LDH > normal 
 
TRATAMIENTO 
Según: 
- IPI. 
- Histología. 
Puede ser: 
 Quimioterapia: esquemas (1°, 2°, 3°… línea). 
 Radioterapia. 
 Anticuerpos monoclonales. 
 Trasplante de progenitores – hematopoyéticos.