SAF, Reynaud, SS

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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO (SAF) 
Síndrome caracterizado por la aparición de trombosis, tanto arteriales como venosa, abortos a 
repetición o muerte fetal, con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. 
Constituye la trombofilia adquirida más frecuente. 
NO todas sus manifestaciones clínicas pueden explicarse por eventos trombóticos. 
 Activación plaquetaria. 
 Activación del complemento. 
 Manifestaciones inmunomediadas. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Afecta sobre todo en mujeres (80%) entre los 20 y 40 años. 
 
PATOGENIA 
Los anticuerpos interactúan con los fosfolípidos unidos a proteínas expresadas en las 
membranas de las células endoteliales y de las plaquetas provocando su activación. 
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
 
 
Trombosis 
Son más frecuentes las venosas que las arteriales y tienen a recidivar. Los 
lugares más frecuentemente afectados son: 
- Venosas: miembros inferiores, renales, hepáticas, senos venosos, cavas, etc. 
- Arteriales: cerebrales, renales, mesentéricas, etc. 
Sospechar SAF cuando ocurren eventos trombóticos en pacientes 
jóvenes, sin factores de riesgo trombótico o en sitios inusuales. 
Manifestaciones 
neurológicas 
Manifestaciones mediadas por anticuerpos. 
Se incluyen: Manifestaciones psicológicas y psiquiátricas, migraña, cefalea, 
epilepsia, mielitis transversa, deterioro cognitivo. 
 
 
Manifestaciones 
cutáneas 
Presentes en el 50% de los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
Accidentes 
obstétricos 
 
- Muerte fetal inexplicada (≥10 semanas) en un feto morfológicamente normal. 
- Parto pretérmino <34 semanas secundario a eclampsia, preeclampsia o 
insuficiencia placentaria. 
- Tres o más muertes embrionarias (<10 semanas) no atribuibles a anomalías 
cromosómicas o malformaciones anatómicas maternas. 
 
Otras 
manifestaciones 
clínicas 
 
- Hematológicas: trombocitopenia, anemia hemolítica, microangiopatía 
trombótica, sangrado (anti- protrombina). 
- Pulmonares. 
- Cardiovasculares: isquemia, IAM, valvulopatía. 
- Gastrointestinales. 
- Oseas. 
- Renales / Adrenales. 
- Oculares. 
- SAF catastrófico: enfermedad trombótica generalizada con fallo multiorgánico. 
 
 
DIAGNOSTICO 
 
Manifestaciones clínicas Alteraciones analíticas 
- Trombosis arterial o venosa. 
- Abortos: 
1. ≥ 1 aborto después de la semana 10 
2. ≥ 3 abortos consecutivos antes de la 
semana 9 
3. ≥ 1 pérdida fetal después de la semana 34 
debido a preeclampsia o eclampsia 
Presencia de al menos UN articuerpo antifosfolípido (aPL) 
en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de 
diferencia: 
- Ac anticardiolipina: ELISA IgG o IgM. 
- Anticoagulante lúpico: prolongación de pruebas de 
coagulación in vitro (TTPK), no revierte con plasma 
normal. 
- Anti β2 glicoproteína I: ELISA IgG o IgM. 
El diagnóstico se establece cuando se presenta un criterio clínico acompañado de un criterio analítico. 
 
 
 Manifestaciones que si bien no son criterios, me deben hacer sospechar SAF (extra-
criterios): livedo reticularis, trombocitopenia, valvulopatía, nefropatía. 
 
TRATAMIENTO 
El tratamiento es el mismo para SAF primario y secundario 
Evento agudo (trombosis)  Heparina (LMWH o no fraccionada). 
 Mantenimiento: 
 
 Anticoagulantes orales convencionales: 
 Warfarina. 
 Acenocumarol. 
 Hidroxicloroquina: 
- Reduce el tamaño y la persistencia del trombo. 
- Revierte la activación plaquetaria inducida por los aPL. 
 
Debido a la elevada tasa de recurrencia de eventos trombóticos (11% por año) la recomendación 
es la anticoagulación por tiempo indeterminado. 
 
SAF obstétrico: 
- Antecedente obstétrico compatible y embarazo actual: AAS 100 mg/día + heparina bajo peso 
molecular 40 mg/día SC (dosis profiláctica) hasta 6 semanas post-parto. 
- Antecedente de trombosis vascular y embarazo actual: heparina bajo peso molecular (dosis 
anticoagulación). 
 
Profilaxis primaria para SAF: 
- Administrar tratamiento para prevenir un primer evento trombótico: 
 AAS a bajas dosis (100 mg/día VO) 
 ± hidroxicloroquina 200 mg/12 hs VO 
- Indicaciones: 
 Enfermedad del tejido conectivo + anticuerpos aPL positivos (cualquier título). 
 Pacientes sin clínica de SAF con perfil de anticuerpos positivos de alto riesgo trombótico. 
 Anticoagulante lúpico. 
 Doble o triple positividad para aPL. 
 Títulos de aPL persistentemente elevados. 
 
En resumen… 
 
 
 Si un paciente con aumento del TTPA no responde a la infusión de plasma (como sería 
de esperar si la causa fuese un déficit de factores de la coagulación), habría que 
investigar la presencia de anticoagulante lúpico. 
 
 El síndrome antifosfolipídico se diagnostica mediante la existencia de un criterio clínico 
(trombosis o patología obstétrica) y uno analítico (anticuerpos anticardiolipinas, antiB2-
glicoproteína I o anticoagulante lúpico). 
 
 Puede ser primario o secundario (generalmente a lupus). Precisa tratamiento con 
anticoagulación oral, en caso de trombosis, y con heparina de bajo peso y AAS, en caso 
de una embarazada con abortos de repetición o trombosis previos. En el caso de 
presentar anticuerpos sin clínica, puede administrarse AAS (aunque no se ha 
demostrado claramente que disminuya el riesgo de trombosis). 
 
FENÓMENO DE RAYNAUD 
Consiste en episodios de cambio de coloración en zonas distales, en respuesta al frío o al estrés 
emocional. Se suele manifestar en manos, pies, pabellón auricular y nariz. 
Criterio diagnóstico: aparición de 2 de 3 de los siguientes síntomas en el tiempo: 
palidez (criterio obligatorio), cianosis, rubicundez. 
 
PRIMARIO SECUNDARIO 
 Simétrico. 
 Sin enfermedad vascular periférica asociada. 
 Sin lesiones cutáneas. 
 Capilaroscopía normal. 
 Inmunológico normal. 
 1°dedo respetado. 
 
 Enfermedades del tejido conectivo. 
 Enfermedad vascular oclusiva. 
 Drogas. 
 Traumatismo. 
 Congelación. 
 Enfermedades hematológicas. 
 
FISIOPATOLOGÍA 
 
 Primario: reactividad anormal por aumento del tono alfa-adrenérgico.  Se produce a nivel 
de la anastomosis arteriovenosa o capilar. 
 
 Secundario: activación de receptores de endotelina-1.  Se produce a nivel arterial. 
 
 
Cuando el Fenómeno de Raynaud se asocia a úlceras digitales, sospechar esclerosis sistémica 
(esclerodermia). 
 
 
 
 
 
ABORDAJE DIAGNÓSTICO 
1. Interrogatorio: antecedente de enfermedad reumática, esclerodermia, LES, polimiositis, 
Sjögren. 
2. Capilaroscopía periungueal: es un estudio complementario no invasivo que permite la 
observación in vivo de la microcirculación capilar. Tiene por objetivo determinar patrones 
que puedan asociarse a enfermedades autoinmunes sistémicas, y el seguimiento de los 
pacientes. 
 
 
3. Laboratorio: 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMIENTO 
 
Medidas generales: 
 Cese del hábito tabáquico. 
 Evitar la exposición al frío y otros desencadenantes. 
 
 
Tratamiento farmacológico cuando: 
 Fenómeno de Raynaud secundario. 
 Fenómeno de Raynaud primario que no responde a las medidas generales. 
Fármacos: 
 Los antagonistas cálcicos (usualmente nifedipina) deben ser considerados terapia de 
primera línea, ya que reducen la frecuencia y severidad de los ataques. 
 FAN. 
 FR. 
 C3 / C4. 
 Anti Ro. 
 Anti centrómero. 
 
 Anti La 
 Anti Sm 
 Anti RNP 
 SCL 70 
 
 
 Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafil) pueden usarse como tratamiento de 
primera línea o en asociación a los anteriores. 
 En casos de fenómeno de Raynaud severo, y luego de fracasada la terapia oral, considerar 
el uso de análogos de las prostaglandinas por vía EV (iloprost). 
 Un pequeño estudio demostró que la fluoxetina puede disminuir los ataques de Raynaud. 
 
Tratamiento de ulceras digitales en esclerosis sistémica: 
 Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafil) y los análogos de las prostaglandinas EV 
(iloprost) promueven la curación de las úlceras digitales. 
 Los inhibidores del receptor de endotelina-1 (bosentan) reducen la aparición de nuevas 
úlceras y su uso no se recomienda enel periodo agudo. 
 
 
SÍNDROME DE SJÖGREN 
Enfermedad autoinmune sistémica que afecta al sistema glandular exocrino (principalmente 
glándulas salivales y lagrimales) y tiene como principal manifestación la xerostomía y la 
xeroftalmia. 
Prevalencia en la población general: 
 
• 0.3 - 1/1000 habitantes. 
• Más frecuente en mujeres (9:1). 
• Edad de aparición: 40-60 años. 
CLASIFICACIÓN: 
 Primario. 
 Secundario a otra enfermedad autoinmune sistémica (ej: AE, LES o ES). 
 
ETIOPATOGENIA 
Es desconocida pero como en el resto de las enfermedades interviene un factor genético y otro 
ambiental. 
- Estímulo celular epitelial. 
- Respuesta inmune adaptativa. 
- Activación de linfocitos B y producción de autoanticuerpos. 
- Hay una infiltración glandular exocrina por linfocitos CD4 e hiperestimulación de los LB. 
 
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
 
Manifestaciones 
glandulares (80%) 
 
1. EXOCRINOPATÍA. 
2. Síndrome sicca (xerostomía, xeroftalmía, xerodermia) 
1. XEROSTOMÍA (manifestación más frecuente) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síntomas: 
- Sensación de quemazón. 
- Dificultad para deglutir alimentos 
secos. 
- Intolerancia a los alimentos ácidos. 
- Disgeusia. 
- Halitosis. 
Signos: 
- Mucosas secas. 
- Ausencia de lago salival. 
- Lengua depapilada y con 
fisuras. 
- Caries dental. 
- Candidiasis oral. 
 
Otras causas de xerostomía: 
- Fármacos: 
• Descongestivos (pseudoefedrina, antihistamínicos). 
• Diuréticos. 
• Antidepresivos. 
• Tramadol. 
 
- Deshidratación. 
- Trastornos psiquiátricos. 
- Diabetes mellitus. 
- Infección por HCV. 
- Radioterapia cráneo-cervical. 
- Envejecimiento. 
 
Hipertrofia de glándulas salivales: 
- 30-50% de los pacientes. 
- Episodios recurrentes o persistentes de tumefacción de glándulas 
salivales. 
- Consistencia firme y difusa, sin flogosis. 
- Unilateral o bilateral. 
 
 
2 - XEROFTALMÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Otras causas de xeroftalmia: 
- Fármacos: 
• Descongestivos (pseudoefedrina, antihistamínicos). 
• Diuréticos. 
• Antidepresivos. 
• Tramadol. 
• Uso prolongado de lentes de contacto. 
 
- Exposición prolongada a pantallas. 
- Deshidratación. 
- Trastornos psiquiátricos. 
- Envejecimiento. 
 
Manifestaciones 
extraglandulares 
(30- 40%) 
En raras ocasiones, las manifestaciones extraglandulares constituyen la 
forma de presentación. 
- Fiebre, astenia, fatiga. 
- Manifestaciones cutáneas: 
• Urticaria. 
• Petequias/púrpura no palpable (¿trombocitopenia?). 
• Eritema multiforme (anti-Ro). 
• Eritema nodoso. 
• Raynaud en el 20%. 
Síntomas 
- Picazón, quemazón, fotofobia. 
- Sensación de cuerpo extraño o 
arenilla ocular. 
- Empeora con el parpadeo y por 
las mañanas. 
- Empeora durante transcurso del 
día por efecto de la evaporación. 
 
Signos 
- Hiperemia ocular. 
- Pérdida del brillo conjuntival. 
- Secreción blanquecina, escasa 
en el ángulo interno del ojo. 
- Queratoconjuntivitis seca. 
 
• Vasculitis. 
• Úlceras cutáneas. 
 
- Manifestaciones hematológicas: 
• Citopenias en general. 
• Anemia hemolítica autoinmune. 
• Trombocitopenia autoinmune. 
• Púrpura trombocitopénica trombótica. 
• Gammapatías monoclonales. 
• Linfoma no-Hodgkin de células B (5-10% de probabilidad de 
desarrollarlo, con riesgo 15-20 veces superior al de la población). 
 
- Manifestaciones pulmonares: 
• Hiposecreción traqueobronqueal  xerotráquea (tos seca), 
infecciones respiratorias recurrentes. 
• Hiperreactividad bronquial. 
• Enfermedad pulmonar intersticial: 
 Neumonía intersticial no específica (NINE)  Patrón más 
frecuente de afectación intersticial. TCAR: áreas de vidrio 
esmerilado 
 Neumonía intersticial usual (NIU)  Mal pronóstico. TCAR: 
áreas de panalización de predominio bibasal. 
 
- Manifestaciones neurológicas: 
• Sistema nervioso periférico: 
 Polineuropatía sensitivomotora. 
 Mononeuritis múltiple. 
 Neuralgia del trigémino. 
• Sistema nervioso central 
 Encefalitis. 
 Meningitis aséptica. 
 Mielitis transversa. 
 Deterioro cognitivo. 
 
- Otras: 
• Glomerulonefritis. 
• Acidosis tubular renal. 
• Miocarditis / pericarditis. 
• Bloqueo cardiaco congénito. 
• Traspaso materno-fetal de anti-Ro. 
• Poliartritis / Poliartralgias.  Si la artritis es erosiva, se habla de 
formas de Sjogren secundario a artritis reumatoide. 
 
 
 
 
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ACR/ELAR diagnóstico cuando es >4 puntos. 
 
Complicación más grave: aparición de Linfoma B. 
 
 
DIAGNÓSTICO SÍNDROME DE SJÖGREN: 
 Objetivación del síndrome sicca. 
Diagnóstico para xeroftalmia Diagnóstico para xerostomía 
 Test de Schirmer: diagnostica hiposecreción 
lagrimal. 
 
 Tinción superficie ocular: 
 Rosa de Bengala. 
 Verde de lisamina. 
 
 Sialometría basal no estimulada. 
 
 Sialometría estimulada. 
 Gammagrafía de la glándula 
lagrimal. 
 Sialografía. 
 
 Anti-Ro positivo. 
 
Laboratorio 
 
 Elevación de VSG. 
 Anemia normocítica. 
 Leucopenia. 
 Hipergammaglobulinemia. 
 
 
 Biopsia de glándula salival menor. 
Objetivo: 
 Confirmar síndrome de Sjögren. 
 Excluir otros diagnósticos. 
Hallazgo característico en la microscopía óptica: agregados linfocitarios de localización 
periductal (sialoadenitis focal). 
 
TRATAMIENTO 
 
No hay tratamiento que modifique la evolución de la enfermedad, solo sintomático. 
Síndrome sicca: 
 Saliva/lágrimas artificiales. 
 N-acetilcisteína. 
 Pilocarpina: agonista muscarínico. 
 Tapón de silicona (xeroftalmía). 
 Anti-Ro (60-80%). 
 Otros anticuerpos: 
- Anti-La  Afección extraglandular. 
- Factor reumatoideo (50%). 
- FAN (80%) 
- Anti-centrómero 
 
 
Manifestaciones extraglandulares 
 Corticoides (reservado para afección visceral grave, como vasculitis sistémica, afectación 
pulmonar o renal) 
 Inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida) 
 Rituximab (cuando no hay respuesta a los corticoides). 
 
Para resumir… 
 
 
CONCLUSIONES: 
 
 El Síndrome por anticuerpos Antifosfolípido (SAF) constituye la trombofilia adquirida más 
frecuente y sus manifestaciones clínicas pueden ser trombóticas o inmunomediadas. La 
manifestación clínica más frecuente son las trombosis venosas. 
 Los pacientes con SAF y trombosis clínica deben permanecer anticoagulados por tiempo 
indeterminado, debido a la elevada tasa de recurrencias. 
 Un variado número de enfermedades reumáticas cursan con fenómeno de Raynaud en 
algún momento de su evolución. 
 El valor de la capilaroscopía periungueal en el estudio del fenómeno de Raynaud radica en 
su capacidad para detectar enfermedades reumáticas tempranas, principalmente 
esclerosis sistémica. 
 El Síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica que compromete las 
glándulas exócrinas; en ciertas ocasiones presenta manifestaciones extraglandulares que 
pueden ser la forma de presentación de la enfermedad. 
 Los pilares fundamentales para su diagnóstico son: la objetivación del síndrome sicca, el 
dosaje de anticuerpos y la biopsia de glándula salival menor. 
 El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por el infiltrado 
inflamatorio (predominantemente linfocitos CD4) de las glándulas exocrinas. Produce 
sequedad oral y conjuntival, con aumento del tamaño de las glándulas afectadas. 
 En la forma primaria, es característica la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La. 
 La causa más frecuente de síndrome de Sjögren secundario es la AR. 
 Los individuos con síndrome de Sjögren tienen más tendencia a desarrollar linfomas no 
Hodgkin de células B, siendo el más frecuente el linfoma MALT.