LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
DR. JOSE MIGUEL AREVALO MARTINEZ
MEDICO INTERNISTA- PU III
FMOcc-UES
DEFINICION
Enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida que afecta a múltiples sistemas orgánicos. 
El LES tiene una amplia gama de manifestaciones clínicas heterogéneas y se caracteriza por brotes y remisiones de la enfermedad. 
La gravedad de la enfermedad cubre un amplio espectro, lo que provoca una morbilidad grave y un aumento de la tasa de mortalidad.
Datos epidemiológicos
Estudios poblacionales recientes en los Estados Unidos han informado un aumento en la incidencia de LES durante las últimas décadas. 
La incidencia es de 9 por 100.000 personas y la prevalencia es de hasta 128 por 100.000 personas; en algunos grupos étnicos no blancos, se ha informado que la prevalencia es mayor. 
Más común en niñas y mujeres que en niños y hombres, con una proporción de mujeres a hombres que varía de 9: 1 a 15: 1. El LES se observa a menudo en mujeres en edad fértil; más de la mitad de las pacientes con LES tienen un inicio de la enfermedad entre los 16 años y la mitad de los 40. 
En las mujeres posmenopáusicas, la proporción de mujeres a hombres está más cerca de 2: 1. La prevalencia de LES es mayor entre las niñas y mujeres negras, nativas americanas e hispanas. Las niñas y mujeres negras tienden a tener una edad de inicio más temprana y una mayor prevalencia de complicaciones renales en el LES.
Etiologia y Genética
Se desconoce la causa del LES, pero se han identificado múltiples contribuyentes a la patogenia. Incluyen influencias genéticas, hormonales, inmunológicas y ambientales, como la luz ultravioleta y los virus.
Los estudios sobre gemelos y familias han demostrado que un componente genético contribuye al inicio del LES. Los gemelos monocigóticos tienen una tasa de concordancia más alta (> 25%) que los gemelos dicigóticos. Los estudios de asociación a gran escala de todo el genoma han identificado alrededor de 50 loci de genes con múltiples polimorfismos, incluidos genes HLA de clase II, genes del complemento y genes del receptor de inmunoglobulina (Ig) que aumentan el riesgo de susceptibilidad al LES.
Patogenia
La patogenia del LES se caracteriza por 
Pérdida de tolerancia periférica, tanto a los autoantígenos como a la producción de autoanticuerpos. 
Se forman complejos inmunes que se unen al complemento, liberan mediadores inflamatorios y se depositan en los tejidos, lo que provoca lesiones. 
La inmunidad innata es activada por los inmunocomplejos circulantes a través de los receptores tipo Toll 7 y 9 y da como resultado la producción de interferón-α tipo I. Este resultado conduce a la liberación de citocinas proinflamatorias posteriores, como el factor de necrosis tumoral α, que aumenta en manifestaciones específicas de LES, como la nefritis lúpica. 
Además, las células T y B tienen anomalías, con una disminución de la función de las células T citotóxicas y de las células T supresoras y un aumento de las células T auxiliares y de la hiperactividad de las células B, lo que da como resultado la activación policlonal y la producción de autoanticuerpos.
Manifestaciones Clínicas
SIGNOS MUCOCUTANEOS.(80%)
Las erupciones de lupus tienen 4 tipos comunes: 
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO AGUDO:erupción malar eritematosa elevada o plana (erupción en mariposa) que no afecta los pliegues nasolabiales y se agrava con la luz solar (fotosensibilidad)
LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO SUBAGUDO (SCLE): anillos eritematosos anulares con bordes serpiginosos e hipopigmentación central en áreas expuestas al sol, como brazos, hombros, cuello y tronco. La erupción de SCLE se asocia con anticuerpos anti-SS-A (Ro) y anti-SS-B (La); puede ocurrir en ausencia de manifestaciones de LES.
LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE: lesiones papulares eritematosas crónicas o similares a placas que afectan la cara, el cuero cabelludo y las extremidades, y puede ocurrir sin manifestaciones de LES.
LUPUS PROFUNDO
Otros: alopecía, úlceras orales y en tabique nasal
Hallazgos Articulares (95%)
La poliartralgia y la artritis inflamatoria son las características de presentación más frecuentes del LES y afectan hasta al 90% de los pacientes. 
A diferencia de la artritis reumatoide, la artritis relacionada con el LES es clásicamente no deformante y no erosiva. 
La artritis es simétrica y generalmente afecta las pequeñas articulaciones de las manos, las muñecas y, a veces, las rodillas. 
Un subconjunto de una artritis deformante llamada artropatía de Jaccoud puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes y se manifiesta por inflamación del tendón y una artritis no erosiva con subluxaciones articulares y contracturas de manos y dedos.
Puede provocar Necrosis avascular del hueso.
Manifestaciones cardiovasculares (40%)
Pericarditis (mas frecuente),
miocarditis, 
endocarditis, 
aterosclerosis coronaria acelerada y, 
rara vez, vasculitis coronaria.
Manifestaciones pleuropulmonares (50%)
Pleuresía y derrames pleurales (más frecuente),
neumonitis aguda, 
hipertensión pulmonar, 
embolia pulmonar, 
hemorragia alveolar difusa y 
disfunción diafragmática ( síndrome del pulmón encogido).
Manifestaciones renales (50 – 75%)
enfermedad glomerular mediada por inmunocomplejos relacionados con la formación de anticuerpos anti-ADN
 La Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal han clasificado la nefritis lúpica según los hallazgos de la biopsia renal: 
mesangial mínima (clase I),
proliferativa mesangial (clase II), 
focal (clase III), 
difusa (clase IV), 
membranosa (clase V). ) y 
esclerosante avanzado (clase VI). 
Otras manifestaciones:
Trastornos Neuropsiquiatricos (60%)
Hematológicas (50%)
Gastrointestinales (20%)
Oculares (15%)
Cuadro 80.1 Criterios de clasificación para el diagnóstico del lupus eritematoso sistémico
Erupción malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
Úlceras bucales
Artritis no erosiva de 2 o más articulaciones periféricas
Serositis: pleuritis o pericarditis
Trastorno renal: proteinuria (proteína> 0,5 g / día) o cilindros celulares
Trastorno neurológico: convulsiones o psicosis
Trastorno hematológico: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia o trombocitopenia
Trastorno inmunológico: anticuerpos anti-ADN bicatenario, anti-Smith, antifosfolípidos
Prueba de anticuerpos antinucleares positiva en ausencia de fármacos infractores
Datos del American College of Rheumatology. 1997 Actualización de los criterios revisados ​​del American College of Rheumatology de 1982 para la clasificación del lupus eritematoso sistémico [Internet]. Atlanta (GA): Colegio Americano de Reumatología; c1997 [consultado el 10 de abril de 2019].
DIAGNOSTICO
BIOMETRIA HEMATICA
PRUEBAS DE REACTANTES DE FASE AGUDA (VSG, PCR….)
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO Y RENAL
OTRAS PRUEBAS SEGÚN DX
PRUEBAS ESPECIFICAS…….ANA, ANCAS,…
PATRONES DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Abreviaturas: DIL, lupus inducido por fármacos; DNP, desoxirribonucleoproteína; ENA, antígeno nuclear extraíble; MCTD, enfermedad mixta del tejido conectivo; ADNn, ADN nativo; LES, lupus eritematoso sistémico
	Patrón fluorescente	Antígeno	Asociación de Enfermedades
	Borde, periférico, peludo	ADNn	LES
	Homogéneo	DNP	SLE, DIL, otros
	Moteado	ENA	MCTD, LES, síndrome de Sjögren
	Nucleolar	ARN	Esclerodermia
AUTO-ANTICUERPOS EN ENFERMEDADES REUMATICAS
Abreviaturas: cresta, síndrome de c alcinosis cutis, R fenómeno Aynaud, e dismotilidad sophageal, s clerodactyly, y t elangiectasia; MCTD, enfermedad mixta del tejido conectivo; PM, polimiositis; RA, artritis reumatoide; LES, lupus eritematoso sistémico.
	Anticuerpo	Asociación de Enfermedades
	ADN anti-bicatenario	LES, 50% -70%
	Anti-Smith	LES, 30%
	Anti-U1-RNP (ribonucleoproteína)	MCTD, 100% a título alto; LES, 30%; esclerodermia
	Anti – SS-A (Ro)	Síndrome de Sjögren, 70%; LES, 35%; esclerodermia + MCTD; lupus neonatal
	Anti – SS-B (La)	Síndrome de Sjögren, 60%; LES, 15%; lupus neonatal
	Antihistona	LES inducido por fármacos, 95%; LES, 60%; RA, 20%
	Anti-Scl-70(antitopoisomerasa I)	Esclerodermia, 25%
	Anticentrómero	CRESTA, 70% -90%; esclerodermia, 10% -15%
	Anti-PM1 (polimiositis)	PM, 50%
	Anti-Jo1 (antisintetasa)	Síndrome antisintetasa (dermatomiositis, PM, enfermedad pulmonar intersticial, fiebre, artritis inflamatoria, fenómeno de Raynaud), 30%
TRATAMIENTO
El curso de la enfermedad del LES se caracteriza por períodos de mayor actividad de la enfermedad (brotes), síntomas persistentes, remisión y daño acumulativo de los órganos afectados. 
El tratamiento debe coincidir con la actividad de la enfermedad y la gravedad de la afectación del sistema de órganos. 
La monitorización frecuente de la actividad de la enfermedad (p. Ej., ADN anti-bicatenario, C3, C4, velocidad de sedimentación globular [VSG], proteinuria) permite un rápido reconocimiento y tratamiento de los brotes de LES. El cuadro 80.3 proporciona pautas para el tratamiento y el cuadro 80.4 describe las complicaciones del tratamiento.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
	Manifestación	Tratamiento
	Artritis, fiebre, síntomas sistémicos leves	AAS, AINE, corticosteroides en dosis bajas
	Fotosensibilidad, erupción	Evitación del sol, uso de protectores solares con SPF de 50 o más, corticosteroides tópicos y / o tacrolimus tópico, hidroxicloroquina oral, cloroquina oral
	Erupción, artritis	Hidroxicloroquina, metotrexato, leflunomida, azatioprina (Imuran), belimumab
	Trombocitopenia notable, anemia hemolítica	Corticosteroides, IVIG
	Enfermedad renal, enfermedad del SNC, pericarditis, afectación de otros órganos importantes	Corticosteroides, ciclofosfamida, ciclosporina
	Función renal que se deteriora rápidamente	Ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo, azatioprina
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
	Tratamiento	Complicación
	Ibuprofeno	Meningitis aséptica (dolor de cabeza, fiebre, rigidez de cuello, pleocitosis del LCR)
	AINE	Disminución del flujo sanguíneo renal.
	COMO UN	Hepatitis por salicilatos (común), benigna
	Corticosteroides	Necrosis avascular, diabetes mellitus, hipertensión, osteoporosis, dislipidemia, obesidad
	Hidroxicloroquina	Toxicidad retiniana, hiperpigmentación cutánea
	Metotrexato	Mucositis, hepatitis, náuseas, heces blandas, caída del cabello
	Leflunomida	Niveles elevados de enzimas hepáticas, citopenias, diarrea
	Azatioprina	Náuseas, citopenias, pancreatitis
	Inmunoglobulina	Reacciones a la infusión, dolores de cabeza.
	Micofenolato de mofetilo	Náuseas, dolores de cabeza, hipertensión, citopenias, mayor riesgo de infecciones oportunistas y no oportunistas, colitis
	Ciclofosfamida	Cistitis hemorrágica, alopecia, infecciones oportunistas y no oportunistas, aumento de la incidencia de linfomas (SNC), esterilidad (insuficiencia ovárica prematura)
	Ciclosporina	Hipertensión, hirsutismo, hiperpotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal
	Belimumab	Infecciones oportunistas y no oportunistas, reacciones a la infusión, diarrea
A CONSIDERAR…..
La hidroxicloroquina se ha considerado un medicamento esencial para el tratamiento a largo plazo del LES debido a su bajo perfil de efectos adversos, sus beneficios para reducir el daño orgánico y la trombosis, y su asociación con una mayor supervivencia del paciente. 
Belimumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe el estimulador de linfocitos B, el factor activador de linfocitos B soluble, ha sido aprobado como agente biológico disponible para el tratamiento de las manifestaciones cutáneas y articulares del LES que no responde a la terapia convencional. 
Se están realizando estudios para ampliar las indicaciones de su uso en otras manifestaciones del LES. 
El rituximab se ha utilizado como una alternativa no autorizada para las principales manifestaciones de LES, como en la NPSLE y la nefritis proliferativa, pero los ensayos recientes no han mostrado beneficios estadísticamente significativos.
GRACIAS