6 LES y SX ANTIFOSFOLIPIDICO

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Lupus	Eritematoso Sistémico 
Síndrome Antifosfolípido
Lupus Eritematoso Sistémico
MULTISISTEMICA 
INMUNOMEDIADA (enf de autoanticuerpos) 
Medicina Interna, 17 ed. Farreras-Rozman
DEFINICIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida que puede afectar a cualquier aparato o sistema del organismo y ocasionar una gran variedad de manifestaciones clínicas.
crónica.
Enfermedad autoinmune	inflamatoria, sistémica
Curso clínico con remisiones y recaídas
Mujeres : hombres = 10 : 1	en edad fértil 
GENERALIDADES
Portadores de HLA DR2, 3
Deficit del complemento 
Hiperactivacion de la inmunidad innata (cel dendríticas, INFa, y PMN
Alteración de la inmunidad adquirida 
Alteración en la apoptosis 
Factores geneticos e inmunológicos 
Factores genéticos 
(HLA-DR2, DR3)
Factores hormonales
(entorno estrogénico)
Factores ambientales
(fármacos, Rx, Uv, tabaquismo, EBV)
Perdida supresión linfocitos CD8 
Producción exagerada de anticuerpos 
Perdida supresión linfocitos B
Alteración linfocitos T CD8
El defecto fundamental en el LES es un fallo en los mecanismos que mantienen la autotolerancia 
Vesículas apoptóticas 
Factores desencadenantes 
Radiacion ultravioleta: produce apoptosis de queratinocitos y mutacion en ciertas proteínas estructurales (RO) haciéndolas antigénicas 
Estrogenos: activa y aumenta la superviviencia de linfocitos T y B 
Infecciones (VEB)
Tabaquismo 
Visión general 
En el inicio uno o dos órganos pueden ser afectados 
Luego otras lesiones aparecen 
Remisión y exacerbaciones
Remisión completa es rara
Los autoanticuerpos característicos ya están desde el inicio 
MANIFESTACIONES CLINICAS
Generales
Mialgia 
Artralgia 
Cefalea 
Fatigabilidad
Fiebre 50% 
Variaciones de peso
Postración 
Compromiso Musculoesquelético
Poliartritis (60%): mano, puño, rodilla migratoria, intermitente, simétrica, no erosiva, deformidad reductible. RX: edema pericapsular con osteopenia periarticular, sin erosiones ni quistes.
Osteonecrosis aséptica o necrosis avascular (15-30%): dolor mecánico intenso, asimétrico en hombro, rodilla cadera. 
Miositis es poco frecuente.
Artropatía de Jaccoud
Compromiso mucocutáneo (80%)
Depende si hay afectación de la unión dermo-epidermica
Lupus cutáneo agudo (50%)
En regiones fotoexpuestas
15
NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA 
Lupus cutáneo subagudo (15%)
Lesiones eritematosas anulares confluentes
Con descamación 
No deja cicatriz 
Hipopigmentacion residual 
Asociados a anticuerpos anti RO
Lupus cutáneo crónico (20%)
Lupus discoide es la forma mas frecuente 
50% son ANA +
En cara y cuero cabelludo 
Deformante y cicatricial 
Hipopigmentacion y alopecia 
Lívedo reticularis
Alopecía
Fenómeno de Raynaud
Compromiso mucocutáneo
Vasculitis:
-púrpura palpable; ulceraciones lecho ungueal o digitales; hemorragias en astilla.
Compromiso mucocutáneo
Compromiso Renal
Junto con las infecciones es una de las causas mas frecuentes de morbimortalidad
Afectacion glomerular por deposito de inmunocomplejos 
 
Generalmente se desarrolla los primeros años de la enfermedad.
Detección	por	examen	de	orina,	cuantificación	de	proteínas, creatininemia.
Biopsia	para	definir	tipo	y	extensión	del	compromiso	renal
Lo importante con la biopsia es saber si la lesión es reversible o irreversible porque va a determinar las pautas para el tratamiento 
Clasificación OMS Nefropatía LES
Compromiso Neurológico (50%) 
Defectos cognitivos (dificultad para concentrarse o perdida de memoria 50%)
Compromiso cardiopulmonar
Pleuritis (50%): bilateral, con o sin derrame. Pueden aparecer infiltrados infecciosos. Neumonitis, hipertensión pulmonar y hemorragia alveolar masiva (mortalidad elevada)
Cardiaca: pericardiritis (30%) y miocarditis. Endocarditis de Libman-Sacks puede producir IA o IM
Manifestaciones hematológicas (85%)
Citopenias:
Leucopenia (60%): <4500, sintomática < 2000.
Anemia de transtornos crónicos (70%): normo normo
Anemia hemolítica es rara, puede ser muy severa.
Trombocitopenia también es frecuente, sangramiento con plaquetas <25000
LA ASOCIACION DE TROMBOPENIA Y ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE RECIBE EL NOMBRE DE SX DE EVANS, CARACTERISTICO DEL LES 
Compromiso GI (30%)
Inespecificas (nauseas, vomitos, diarrea)
Dolor 
Vasculitis
Reflujo Gastroesofágico
Compromiso de hígado inespecífico, pensar en hepatitis crónica activa (hepatitis lupoide)
Factores precipitantes
Exposición al sol
Infecciones
Stress
Cirugía
Embarazo,	tratamientos	coadyuvantes	para inducir embarazo, abortos terapéuticos.
Anticuerpos y otras alteraciones séricas 
Existen otros ac: antineuronales, antiplaquetarios, antieritrocitario 
Puede haber presencia de FR (25%)
Para medir la actividad de un paciente con LES hay que basarse en:
Aumento de VSG, PCR o presencia de anemia de transtornos crónicos 
Aumento de títulos de antiDNA dc 
Consumo del complemento (C3-C4)
Criterios diagnósticos	de la American Rheumatism Association (ARA) para clasificación de Lupus (1997)
*Reunir al menos 4 criterios para clasificar
Eritema facial
Rash discoide: áreas de eritema solevantado, con descamación queratótica adherente, puede dejar cicatriz.
Fotosensibilidad: rash en piel resultante de reacción inusual de la luz solar
Ulceras orales: generalmente indoloras
Artritis: no erosiva, involucra 2 ó más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor, aumento de volumen
Serositis :
-Pleuritis – historia convincente de dolor pleurítico o frote en	examen físico, o evidencia de derrame pleural.
-Pericarditis – documentada por ECG, frote o evidencia de derrame pericárdico
Enfermedad renal: proteinuria persistente > 0.5gr x día ó > 3+ O	cilindros celulares (pueden ser de GR, Hb, granulosos o mixtos
Compromiso neurológico: convulsiones o psicosis(en ausencia de drogas o desórdenes metabólicos(uremia, cetoacidosis o desbalance	electrolítico.
Alteraciones hematológicas: Anemia hemolítica con reticulocitosis O Leucopenia <4000/mm3 en 2 ó + ocasiones , Linfopenia 1500/mm3 en 2	ó + ocasiones, O Trombocitopenia <100,000/mm3 en la ausencia de	efecto de drogas.
por al
Desórdenes Inmunológicos: aFL, anti-DNA+, o anti-Sm+, o VDRL falso+ menos 6 meses
Anticuerpos antinucleares +
Criterios diagnósticos	de la American Rheumatism Association (ARA) para clasificación de Lupus (1997)
*Reunir al menos 4 criterios para clasificar
Pasos hacia el diagnóstico del LES
Nuevos criterios diagnósticos	de SLICC (2012)
El paciente debe satisfacer por lo menos 4 criterios
Al menos un criterio clínico y un criterio inmunológico o:
el paciente debe tener una biopsia para la nefritis lúpica en la presencia de anticuerpos antinucleares o anti- dsDNA.
Nuevos criterios diagnósticos	de SLICC (2012)
Criterios clínicos
Lupus cutáneo agudo, incluyendo rash malar, fotosensibilidad, etc 
Lupus cutáneo crónico, incluyendo lupus discoide y otras
Úlceras orales 
Alopecia
Sinovitis involucran 2 o más articulaciones o sensibilidad en dos o más articulaciones y por lo menos con 30 minutos de rigidez matinal
Serositis
Compromiso Renal: proteinuria (≥ 500 mg protein/24 horas) o hematuria
Compromiso neurológico (por ejemplo, convulsiones, psicosis, neuritis, neuropatía, etc) 
Anemia hemolítica
Leucopenia o linfopenia
Trombocitopenia
Criterios inmunológicos
ANA nivel por encima del rango de referencia 
Anti-dsDNA 
Anti-Sm
Anticuerpos antifosfolípidos positivos
Complemento bajo
Resultado positivo de Coombs directo
Lupus	Inducido por	fármacos
Hidralacina y procainamida 
Isoniacida, clorpromacina, D-penicilamina, anti TNF
Positivizan ANA, pero sin la clínica
La aparición de la forma clínica es brusca, con clínica cutánea, articular o serosa
Factores de	Mal Pronóstico
Enfermedad renal (GN proliferativa) 
Hipertensión
Sexo masculino 
Edad joven
Estrato socioeconómico bajo
Raza negra
Presencia de anticuerpos antifosfolípidos 
Elevada actividad de la enfermedad
Síndrome Antifosfolípido (SAF)
Descripto por Hughes 1983
Se caracterizapor trombosis arteriales como venosas, abortos de repetición o muerte fetal y presencia de anticuerpos antifosfolipídicos
Afecta sobre todo a las mujeres (80%)
Más habitual entre los 20 y los 40 años
Más frecuente en pacientes con LES, también se ha descrito asociado a otras enfermedades, fundamentalmente autoinmunes y en individuos sin ninguna otra afección
CONCEPTO
Anticuerpos antifosfolipidicos 
Anticoagulante lupico: establece un estado procoagulante. Mas asociado a abortos 
Anticuerpos anticardiolipina: pueden ser IgG, IgM, IgA. Puede dar falsos positivos para test VDRL. 
Anticuerpo antibeta-2-glicoproteína: es el antígeno mas comun 
PATOGENIA
Anticuerpos podrían producir los fenómenos trombóticos al interaccionar con fosfolípidos en las membranas de células endoteliales y plaquetas
Se requiere un cofactor sérico 2-glucoproteína I
También protrombina puede participar como cofactor del anticoagulante lúpico
Otros mecanismos son alteración de equilibrio prostaciclina/tromboxano, inhibición de mecanismos anticoagulantes (proteína C/S o antitrombina) o la fibrinólisis e interferencia con la acción de la anexina A5
TROMBOSIS: pueden ser arteriales o venosas. Mas comun TVP en MMII. Pueden generar TEP. Afecta también a vasos cerebrales 
ABORTOS: mas frecuentes en el 1er TM
Otras: livedo reticularis, valvulopatias, migraña, artralgias/artritis, trombopenia o anemia hemolítica
SAF catastrófico: emergencia. Enfermedad tromboembolica de 3 o mas órganos. Alta morbimortalidad 
CUADRO CLÍNICO
fin