1-TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN NEUTROPENIA FEBRIL

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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN 
NEUTROPENIA FEBRIL
Dra. Rosa de las Mercedes 
Angelini
HUESPEDES INMUNOCOMPROMETIDOS
• Los huéspedes se clasifican de acuerdo al estado 
inmune en:
a) INMUNOCOMPETENTES
b) INMUNOCOMPROMETIDOS 
• Las inmunodeficiencias (predisponen a infecciones 
graves) pueden ser:
1) INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (IDP): defectos 
genéticos caracterizados por ausencia o deficiencia 
cuantitativa o cualitativa de componentes 
celulares/humorales, complemento, fagocitosis o 
inmunidad innata.
2) INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA (IDS): son 
adquiridas como consecuencia de una enfermedad o su 
tratamiento.
Inmunodeficiencia secundaria (IDS)
• Pacientes oncológicos/ hematológicos
• Trasplante de células hematopoyéticas (TCH) 
autólogo o alogénico 
• Trasplante de órganos sólidos 
• VIH/SIDA 
• Asplenia funcional o anatómica 
• Mieloma múltiple 
• Tratamiento con corticoides (altas dosis y tiempo 
prolongado) metilprednisona: ≥20 mg/día, mas 
de 14 días 
• Drogas mielosupresoras/ radioterapia
NEUTROPENIA FEBRIL
En los pacientes con cáncer, el apropiado abordaje diagnóstico y 
terapéutico constituye un desafío para todos los médicos que 
tratan a diario estos enfermos y la prevención de las infecciones 
debería ser un objetivo primario. 
• La fiebre durante la neutropenia, luego de la terapia de 
inducción, puede ser el único indicio de la presencia de una 
infección grave, dado que los signos y síntomas de inflamación 
pueden estar atenuados. 
• Las infecciones bacterianas son la principal causa de 
morbimortalidad en estos pacientes. Estas continúan siendo la 
complicación infecciosa más frecuente y se presentan durante los 
estadios más tempranos de la neutropenia, mientras que las 
infecciones fúngicas, particularmente por aspergillus spp., ocurren 
más tardíamente. 
NEUTROPENIA FEBRIL
• Los neutrófilos son los encargados de combatir a las bacterias 
extracelulares no encapsuladas y a los hongos levaduriformes y 
filamentosos 
• El defecto inmunológico más importante del componente fagocitario se 
denomina neutropenia
• Las infecciones son la principal causa de mortalidad en los pacientes con
neutropenia y fiebre.
• Fiebre: un único registro de temperatura axilar ≥ 38 ºC.
• Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <1.000/mm3.
• Neutropenia grave: ≤ 500/mm3 o espera se llegue en las siguientes 48 hs.
• Neutropenia profunda: ≤ 100 neutrófilos/mm3
• Neutropenia prolongada: cuando su duración es ≥ 7 días.
NEUTROPENIA FEBRIL
• Las poblaciones con mayor riesgo de desarrollar neutropenia son 
los pacientes con:
-leucemia aguda
-en quimioterapia
-en radioterapia, 
-con anemia aplásica 
-en los primeros 30 días del trasplante.
• Cuando un paciente con neutropenia desarrolla fiebre se considera 
de origen infeccioso en el 60% de los casos o más.
• Mientras más bajo es el RAN las infecciones son más graves.
• También se considera que a mayor duración de la neutropenia, los 
episodios febriles son más recurrentes y más variados en 
microorganismos .
Focos clínicos más frecuentes en neutropenia 
febril
• - Orofaríngeo (ej. mucositis) 
• - Sanguíneo /accesos vasculares 
• - Pulmonar
• - Gastrointestinal (ej. 1/3 inferior esófago, región 
cecal)
• - Perineal y perianal
• - Urinario 
• - Piel y partes blandas.
• - Sitios de punción de médula ósea.
Microorganismos frecuentemente asociados a infecciones en 
neutropénicos
Evaluación inicial del paciente neutropénico febril
• Examen físico minucioso y diario, buscando sitios 
potenciales de infección: catéter venoso central [CVC], piel 
y partes blandas (incluyendo uñas y lecho subungueal), área 
perineal y perianal, aparato respiratorio, fauces, encías, 
faringe y abdomen.
• El laboratorio debe incluir; hemograma con recuento 
diferencial de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, 
electrolitos, bilirrubina, enzimas hepáticas, urea y 
creatinina. Saturación de oxígeno y estado ácido-base si 
fuese clínicamente necesario.
• Los estudios de laboratorio deberán repetirse al menos cada 
48-72 h mientras el paciente se encuentra bajo tratamiento 
antibiótico. 
• La identificación del agente causal permitirá ajustar el 
tratamiento antimicrobiano inicial. Policultivar
CATEGORÍAS DE INFECCIONES EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES
• Microbiológicamente documentadas (20-30 %) 
• Clínicamente documentada (30-50%) 
• Fiebre de origen desconocido (30-40 %).
-Dado que la mayoría de las infecciones cursan con cultivos 
negativos y sin síntomas orientadores de foco, es importante 
recurrir a las imágenes para aumentar la sensibilidad 
diagnóstica y poder adaptar precozmente el tratamiento: 
• Ecografía de abdomen, TC de abdomen 
• Rx de tórax, TC de tórax, RNM de pulmón 
• RX y TC de senos paranasales.
MICROBIOLOGIA SEGÚN FOCO
Riesgo en neutropenia
• NEUTROPENIA DE BAJO RIESGO: 
Puntaje de la Asociación Multinacional para los Cuidados de Apoyo en el 
Cáncer (Score de MASSC) no aplica en < 16 años
• Presencia de fiebre y neutropenia sin síntomas o síntomas leves 5 
con síntomas moderados 3
• Sin hipotensión (PA sistólica >90mm Hg ) 5
• Sin EPOC 4
• Tumor sólido o cáncer hematológico sin inf. fúngica previa 4
• Sin deshidratación 3
• Ambulatorio al inicio fiebre 3
• < 60 años 2
≥21 puntos define bajo riesgo de complicaciones
Quedan incluidos sobre todo los tumores sólidos, con una duración de la
neutropenia < 7 días y ausencia de foco.
RIESGO EN NEUTROPENIA
NEUTROPENIA DE ALTO RIESGO: 
• Todas las leucemias agudas en inducción y mantenimiento y los 
trasplantes de células hematopoyéticas, también quedan incluidos 
la mayoría de los linfomas.
• Los que se encuentran internados al inicio de la fiebre, neutropenia 
esperable de >7 días, comorbilidad:
Inestabilidad hemodinámica
Mucositis oral o intestinal severa
Alteración del status neurológico
Infección del catéter
Infiltrados pulmonares
Anomalía función hepática o renal
Neoplasia no controlada y 
MASCC <21.
Conducta diagnóstica:
• Hemocultivos periféricos 
• Retrocultivar cada rama del catéter central semipermanente o permanente, pedir 
su análisis semicuantitativos y mandarlos junto a las muestras periféricas.
• El resto de las muestras están relacionadas a la presencia de foco: BAL (lavado 
broncoalveolar) en caso de neumonía, Biopsias en caso de lesiones cutáneas, etc.
• RxTx, si tiene síntomas respiratorios y la Rx es normal, pedir TC (el 50% de las Rx 
son normales en pacientes con neumonía y neutropenia).
• En caso de neumonía o cuadro de vía aérea superior, solicitar PCR multiplex para 
virus respiratorios.
• Todas las muestras deben procesarse para bacterias comunes (directo y cultivo), 
hongos (directo y cultivo), Mycobacterias (directo y cultivo), Tinciones para PCP y 
ser enviadas (de ser pertinente) a anatomía patológica.
• El urocultivo, ante ausencia de síntomas o anomalía anatómica no es necesario
• A partir del inicio de la neutropenia en los pacientes internados se monitoreará en 
forma bisemanal (martes y jueves) con Galactomanano en sangre y si se realiza BAL 
(en cualquier momento) en el líquido biológico.
• Si sospecha infecciones por Mycobacterias pedir PCR para Mycobacterias típicas y 
atípicas
TRATAMIENTO
• El inicio debe ser dentro de las 2 primeras horas de 
presentado el episodio febril. 
• La demora del inicio del tratamiento a 24 h se asocia 
con una mortalidad > 50% y a 48 h, con una mortalidad 
> 80%. 
• La antibióticoterapia debe ser racional, inicialmente 
empírica y luego ajustada al resultado de los cultivos, IV, 
monoterapia o combinada y bactericida o fungicida. 
• Debe estar dirigido para cubrir CGP y BGN siempre
• Monoterapia habitualmente en pacientes de bajo 
riesgo.
TRATAMIENTO
Neutropenia de bajo riesgo:
Adultos
Paciente no séptico, de bajo riesgo
Monodosis de
-cefepima o imipenem o meropenem,
observar durante 4 o más horas y si el paciente se 
mantiene clínicamente estable, continuar tratamiento 
ambulatorio con:
-Ciprofloxacina + amoxicilina-clavulánico
En casode alergia a penicilina, tratamiento 
hospitalario.
Tratamiento
• Neutropenia de bajo riesgo:
Tratamiento ambulatorio, siempre que tenga buen medio
socioeconómico y familia continente.
- Ciprofloxacina 500 o 750 mg/12 hs o Levofloxacina 16 a 20mg/kg en 2
dosis + Amoxicilina – Clavulánico 40mg/kg/dia 8 o 12 hs.
En caso de intolerancia oral o que no cumpla todos los requisitos el
paciente se interna, pero puede dejarse igual esquema en forma
parenteral.
Duración:
-Sin foco: 5 a 7 días, con recuperación de neutrófilos y 48 hs de
apirexia se suspende
-Con foco y/o documentación microbiológica: suspender antibióticos
luego de que complete el tratamiento del foco y haya salido de la
neutropenia
TRATAMIENTO
• Neutropenia de alto riesgo: 
• Niños, para los pacientes sin foco de riesgo:
-Ceftazidima 150mg/kg c/8h o cefepima 100-
150mg/kg fraccionado en tres tomas c/8h o
piperacilina/ tazobactam 240mg/30mg c/ 6h. + 
amikacina 15-20mg/kg c/24hs(hasta 1,5gr/día).
• Paciente con foco de riesgo:
-Meropenem 60mg/kg c/8h (o imipenem ) + 
amikacina.
TRATAMIENTO
• Cuando iniciar asociado a Vancomicina:
• Infección severa asociada a catéter venoso central clínicamente 
aparente (Ej.: catéter mal funcionante, infección de trayecto 
subcutáneo, escalofríos y/o fiebre luego de uso del catéter)
• Infección de piel y partes blandas.
• Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un 
patógeno. 
• Neumonía severa documentada por hipoxia o infiltrados 
pulmonares extensos o si se sospecha Staphylococcus aureus 
resistente a meticilina (SARM). 
• Colonización previa por SARM
• Profilaxis con quinolonas 
• Mucositis severa
• Reevaluar a las 48-72 hs la continuidad del tratamiento con 
vancomicina. Considerar suspensión si no se identifica un patógeno 
Gram positivo resistente.
TRATAMIENTO
Cuando iniciar antifúngicos empíricos: 
• Neutropénicos con fiebre persistente o recurrente 
después de 4 a 7 días de tratamiento antibiótico de 
amplio espectro y no presenta lesiones pulmonares se 
cubrirá Cándida con:
Caspofungina. Dosis de carga de 75 mg/d y luego 50 
mg/d
• En caso de lesiones pulmonares no filiadas se cubrirá 
empíricamente con:
Anfotericina complejo lipídico (5mg/k/d) o liposomal 
(3 mg/k/d). En caso de aislamiento se adecuará al 
patógeno y a su sensibilidad
TRATAMIENTO
Duración:
• Luego de 2 días de recuento PMN > 500/ mm 3, sin documentación
microbiológica o foco clínico, se puede suspender el ATB.
• Si venía recibiendo antifúngicos, estos se suspenderán una vez que
se descarte por TC o RMN foco activo que se exprese con la salida
de los neutrófilos.
• En pacientes que persisten febriles pero salen de neutropenia, se
puede suspender el ATB luego de 4 días.
• Si se había iniciado antifúngico por sospecha de IFI, deberán
realizarse todos los métodos diagnósticos complementarios para
descartar IFI antes de suspender el antifúngico.
• En caso de foco documentado, se completará el tratamiento según
corresponda.
CASO CLÍNICO
• Niña de 9 años, con diagnóstico de LLA 
(leucemia linfoblástica aguda), recibe 
tratamiento con quimioterapia por acceso 
venoso periférico.
• Al terminar con el ciclo de QT se le da el alta y 
a las 48 hs en su casa comienza con un cuadro 
febril con T° axilar de 38,7 °C, decaimiento y 
artralgias. No presentó otros síntomas.
• Al examen físico. FC: 100 lpm; FR: 16 rpm: TA: 
90/ 30; T°: 38,5 °C. Examen por órganos y 
aparatos sin alteraciones. 
CASO CLINICO
• Diagnóstico presuntivo. Justifique. ¿Tiene algún factor 
predisponente?
• Conducta a seguir: ¿internación?; ¿aislamiento? Justifique.
• ¿Qué exámenes complementarios solicita?
• Exámenes complementarios: (datos positivos) Leucocitos: 4000 
mm3. RAN: 95 mm3; Plaquetas: 30000mm3; Hb: 10 gr/dl; PCR: 
80mg/dl. Hemocultivos: negativos. Urocultivo: negativo. Rx tórax: 
normal. TAC: normal.
• ¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes?
• ¿Realiza tratamiento empírico? ¿Cuál?
• A las 48 hs de iniciada la fiebre, la niña presenta hipoxia. Se realiza 
una TAC de pulmón que muestra extensos infiltrados. Continua 
febril. ¿ Que conducta terapéutica toma?
• ¿Incluiría vancomicina? Justifique.
• ¿Qué parámetros tiene en cuenta para incluir un antifúngico?
• ¿Modifica el tratamiento al tener el resultado de bacteriología?. 
Justifique.
• ¿Cuándo suspende el tratamiento?