ATENCIÓN DEL PARTO

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ATENCIÓN DEL PARTO
C
Debe alentarse a las Px a acudir en fase temprana del trabajo de parto, en vez de esperar hasta que el nacimiento sea inminente por temor a tener un falso trabajo de parto. 
PROCEDIMIENTOS DE ADMISIÓN
Diferenciar entre: trabajo de parto falso y uno verdadero, casi siempre puede establecerse el Dx a partir de la FC y la intensidad de las CU así como por la dilatación del cuello uterino.
En los casos en que no es posible definir un Dx de trabajo de parto con certidumbre es prudente con frecuencia mantener a la paciente en observación durante un período mayor.
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Ausencia de RM o sangrado, con dilatación uterina ≥4 cm, las CU cada 5 min durante 1 h (es decir, 12 o más contracciones en 1 h) pueden corresponder al inicio del trabajo de parto.
TRABAJO DE PARTO ACTIVO:
Vigilancia electrónica de la FCF antes y durante el ingreso hospitalario
la vigilancia electrónica de la FCF se utiliza en los embarazos de riesgo elevado desde el momento del ingreso.
Vigilar a las mujeres con embarazos de bajo riesgo desde su ingreso con una prueba de bienestar fetal. 
Exploración vaginal
Se cuantifican la PA, T°, pulso y FR de la madre. 
El expediente gestacional se revisa con rapidez para identificar complicaciones.
Signos vitales y revisióndel expediente gestacional
Detectar hemorragias
Por medio de un guante, se introducen los dedos índice y medio dentro de la vagina, de tal modo que se evite el contacto con la región anal.
Detección de rotura de membranas
Debe instruirse a una embarazada durante el período preparto para reconocer de inmediato una pérdida de líquido por vía vaginal.
IMPORTANCIA
1° la presentación no esta fijada en la pelvis, aumenta en gran medida la posibilidad de prolapso y compresión del cordón umbilical
2° es posible que el trabajo de parto empiece poco después si el embarazo esta cerca del término o ya lo alcanzó. 
3° si el nacimiento se retrasa después de la rotura de membranas es mas probable que ocurra una infección intrauterina al tiempo que aumenta el intervalo de atención 
Si se observa líquido amniótico acumulado en el fondo de saco posterior, o se visualiza líquido claro que fluye a través del cuello uterino
DIAGNÓSTICO
Si el Dx es aún incierto, otra medida consiste en la cuantificación del pH del líquido vaginal. 
El pH de las secreciones vaginales varia entre 4.5 y 5.5, 
Liquido amniótico es casi siempre de 7.0 a 7.5
LA CONSISTENCIA DEL CUELLO 
Se describe como blanda, dura o intermedia.
EL NIVEL (O ESTACIÓN) DENTRO DEL CANAL DEL PARTO 
En el que se localiza la parte fetal que se presenta se describe en relación con las espinas isquiáticas, situadas en un punto intermedio entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción mas baja de la parte del feto que se presenta, se halla al mismo nivel que las espinas, se dice que se encuentra en la estación cero (0).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Cuantificación de hto o la [ ] de hb.
Muestra de orina para cuantificación de proteínas en mujeres con hipertensión, así como de glucosa.
ATENCIÓN DE LA PRIMERA FASE
DEL TRABAJO DE PARTO
Se revisa la FCF inmediatamente después de una contracción al menos cada 30 min y después cada 15 min en el segundo período del trabajo de parto. 
Vigilancia del BF durante el trabajo de parto
Durante el primer período del trabajo de parto y en ausencia de anomalías:
La auscultación del corazón fetal se lleva a cabo por lo menos cada 15 min durante la primera fase del trabajo de parto, y cada 5 min durante la segunda fase. 
Si se utiliza la vigilancia electrónica continua, se valora el trazo al menos cada 30 min durante el primero y cada 15 min durante el segundo periodos del trabajo de parto. 
Para las mujeres con embarazos de riesgo:
Se puede usar la vigilancia electrónica continua con valoración del trazo cada 15 min durante el
1er período del trabajo de parto y cada 5 min durante el segundo.
Aunque se valoran por lo general mediante vigilancia electrónica, las contracciones también pueden valorarse de forma cuantitativa y cualitativa por medios manuales.
CONTRACCIONES UTERINAS
Con la palma de la mano aplicada con suavidad sobre el útero puede precisarse el momento de inicio de una contracción. Su intensidad se determina a partir del grado de firmeza que el útero alcanza. 
Esta secuencia se repite para determinar:
frecuencia
duración 
intensidad de las CU
Se valoran al menos cada 4 h:
la temperatura
el pulso 
la presión arterial maternos. .
SIGNOS VITALES MATERNOS
Tactos vaginales subsecuentes para vigilar los cambios del cuello uterino y la posición de la parte que se presenta varía de manera considerable. 
EXPLORACIONES VAGINALES SUBSIGUIENTES
Debe evitarse la ingestión de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el parto.
Se realiza cada 2 o 3 h
Cuando se rompen las membranas es preciso efectuar una exploración rápida si la cabeza fetal no estaba definitivamente encajada en la exploración previa. Esto excluye el prolapso del cordón umbilical. 
Se revisa de inmediato y durante la siguiente CU la FCF para ayudar a detectar una compresión oculta del cordón umbilical.
ALIMENTOS POR VÍA ORAL
Como consecuencia, los alimentos ingeridos y casi todos los fármacos permanecen en el estomago y no se absorben y, mas bien, podrían regurgitarse y aspirarse 
El tiempo del vaciamiento gástrico se prolonga de forma notoria una vez que se establece el trabajo de parto y se administra analgesia. 
Son admisibles sorbos de líquidos claros y en ocasiones fragmentos de hielo, así como la humectación de los labios.
SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Si bien en muchos hospitales se ha convertido en una practica regular establecer un sistema de inyección de soluciones IV de manera sistemática en etapas tempranas del trabajo de parto, rara vez responde a una necesidad real de la mujer embarazada normal, al menos hasta el momento en que se administra la analgesia. 
Sistema de inyección IV de soluciones durante el puerperio inmediato para administrar de modo profiláctico oxitocina y algunas veces de manera terapéutica, cuando persiste la atonía uterina
la administración de glucosa, sodio y agua a pacientes en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratación y la acidosis
ventajas
En presencia de trabajo de parto prolongado
En la cama, la mujer en trabajo de parto asume la posición más cómoda (DL)
POSICIÓN DE LA MADRE
No se le debe obligar a mantenerse en posición supina debido a que se induce compresión de aorta y cava, lo que implica una posible reducción de la perfusión uterina. 
ANALGESIA
El alivio del dolor debe depender de las necesidades y deseos de la mujer que alivia el dolor que conlleva el parto.
Amniotomía
Si las membranas están integras
Practicar la amniotomia, incluso durante el trabajo de parto normal
trabajo de parto mas rápido
Es importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello uterino y no se desaloje de la pelvis durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordón umbilical
beneficios
detección más oportuna de la tinción meconial del liquido amniótico
oportunidad de aplicar un electrodo sobre la piel del feto o insertar un catéter para cuantificar la presión dentro de la cavidad uterina, con fines de vigilancia
Función de la vejiga
La distensión vesical debe evitarse porque puede obstaculizar el descenso de la presentación y propiciar a una hipotonía subsiguiente del órgano e infección
Durante cada exploración abdominal, debe
revisarse y palparse la región suprapúbica para detectar distensión.
Si la vejiga es fácil de observar o palpar por arriba de la sínfisis del pubis, debe alentarse a la mujer a orinar
Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo
Con la dilatación completa del cuello uterino, que indica el inicio del segundo periodo del trabajo de parto
ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO
DEL TRABAJO DE PARTO
una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentación manifiesta urgencia de defecar. 
Las contracciones uterinasy las fuerzas de expulsión acompañantes pueden durar 1.5 min y recurrir a intervalos no mayores de 1 min. 
la duración promedio del segundo periodo del trabajo de parto es: 
50 min en nulíparas
20 min en multíparas, pero es muy variable.
Ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a través de la abertura vulvar. 
En ese momento, la mujer y el feto están preparados para el nacimiento.
ESFUERZOS DE EXPULSIÓN
El pujo es reflejo y espontáneo durante el segundo
periodo del trabajo de parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsión con ventaja y es deseable dirigirla.
Se la instruye para ejercer presión hacia abajo, como si quisiera defecar, usando comienza la contracción uterina siguiente.
La paciente no debe ser alentada a pujar una
vez que se termina una contracción. 
Por el contrario, debe permitirse que ella y el feto descansen y se recuperen.
Sus piernas deben estar flexionadas a la mitad, de tal manera que pueda empujar con ellas contra el colchón. 
Durante ese periodo de pujo activo se ausculta la FCF de inmediato después de la contracción y tal vez sea lenta, pero debe recuperarse hasta cifras normales antes del siguiente esfuerzo de expulsión
A medida que la cabeza desciende a través de la pelvis la mujer expulsa heces con frecuencia. 
Con un descenso adicional, el perineo empieza a protruir y la piel suprayacente se distiende. 
Esto puede crear tensión sobre el perineo, que podría producir con facilidad la extensión de una laceración espontanea o de una episiotomía, y convertirla en un desgarro de cuarto grado. 
Preparación para el parto
Se puede lograr el parto con la madre en una diversidad de posiciones.
LITOTOMIA DORSAL 
La más ampliamente usada y a menudo la más satisfactoria
Al colocar las piernas sobre estos es necesario tener cuidado de no separarlas demasiado o de colocar una de ella a mayor altura que la otra.
La preparación para el parto debe incluir limpieza vulvar y perineal. Si se desea, pueden colocarse campos estériles, de tal manera que solo se exponga la región circundante inmediata a la vulva. 
NACIMIENTO DE LOS HOMBROS
FIGURA 17-29 A. Tracción descendente suave para lograr el
descenso del hombro anterior. B. Nacimiento del hombro anterior
completo; se ejerce tracción ascendente suave para hacer nacer el
hombro posterior.
Dicho movimiento de restitución (rotación externa) indica que el diámetro biacromial (diámetro transversal del tórax) ha girado hacia el diámetro anteroposterior de la pelvis. 
Más a menudo los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nacen de manera espontanea. Si se retrasan, parece aconsejable su extracción inmediata. Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica tracción descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico .
Algunos prefieren extraer el hombro anterior antes de llevar
a cabo la aspiración de la nasofaringe o revisar si existe alguna circular de cordón, con el objetivo de evitar una distocia de hombros.
A continuación, con un movimiento ascendente, se hace nacer el hombro Posterior.
Después de su nacimiento, la cabeza fetal cae hacia atrás y lleva la cara casi en contacto con el ano materno. El occipucio gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posición transversa.
El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad; pero si hay un retraso prolongado, puede acelerarse su nacimiento por tracción moderada sobre la cabeza o compresión sobre el fondo uterino. No deben engancharse los dedos dentro de la axila. Esto puede lesionar los nervios de la extremidad superior y provocar una parálisis transitoria o quizá permanente. Por otra parte, la tracción debe ejercerse solo en dirección del eje longitudinal del recién nacido. 
Si se aplica en sentido oblicuo, induce la flexión del cuello y un estiramiento excesivo del plexo braquial 
Justo después del nacimiento suele seguir un flujo abundante de liquido amniótico, muchas veces tenido con sangre pero no francamente sanguinolento.
Una vez que emerge el tórax y el recién nacido puede respirar, la cara se limpia con rapidez y se aspiran las narinas y la boca
Circular de cordón en la nuca
Esto reduce al mínimo la aspiración de liquido amniótico, material particulado y sangre.
Aspiración de la nasofaringe
Después del nacimiento del hombro anterior: debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para verificar si esta rodeado por una o mas asas de cordón umbilical 
Se encuentra una circular de cordón en alrededor de 25% de los nacimientos, pero las mas de las veces no causa daño. 
Si se reconoce un asa de cordón umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si tiene la suficiente laxitud. 
Si esta fuertemente adherida, se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer de inmediato al producto.
Pinzamiento del cordón
Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 a 5 cm de distancia del abdomen fetal y despues se aplica una pinza alejada 2 a 3 cm respecto del abdomen fetal.
El retraso del pinzamiento del cordón umbilical hasta un minuto después del nacimiento incrementa la concentración de hemoglobina en el recién nacido 2.2 g/dl, en comparación con el pinzamiento en el transcurso de los primeros 60 seg. 
Asimismo, el pinzamiento temprano redujo 40% la necesidad de fototerapia.
En práctica consiste en pinzar el cordón después de la limpieza exhaustiva de las vías respiratorias, lo que suele tomar casi 30 seg. El recién nacido no se eleva con respecto al introito en el parto vaginal o mucho más en relación con el abdomen materno en la cesárea.
MANIOBRAS 
ASISTENCIA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA
MANIOBRA DE RITGEN 
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cm o más, se puede usar una mano enguantada y cubierta con una compresa para ejercer presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo justo frente al cóccix. De modo concomitante, la otra mano aplica presión superior contra el occipucio.
ASISTENCIA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN PODÁLICA
Ayuda manual.
Maniobras de Bracth: hombros y cabeza
Maniobras de Pajot y Rojas- Lowset: hombros
Maniobra de Mariceau: cabeza