PATOLOGIAS PARED ABDOMINAL - Tamara Del Riego

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PATOLOGÍAS DE PARED ABDOMINAL
HERNIAS
Protrusión o salida de un órgano, elemento abdominal, o tejido vivo del abdomen desde la cavidad abdominal hacia el exterior por un orificio anatómico (de nacimiento). 
Es un defecto en la pared muscular, como un agujero que se forma en el musculo.
Las hernias se forman por un déficit de colágeno, se vio que pacientes con un aneurisma de aorta abdominal tenían este desorden de colágeno que es coincidente con pacientes que presentaban hernias en región inguinal entonces se estudió la asociación y se vio que esos pacientes tenían una alteración de distintos niveles de fibras de colágeno, (cuando se incorpora colágeno oralmente es lo mismo que la nada, no sirve. Ni los yuyos ni nada va a curar lo que ya se generó genéticamente) 
Una eventración, a diferencia de la hernia, es por un orificio hecho por el cirujano, hay un antecedente quirúrgico. 
Componentes: 
1. Anillo: orificio anatómico donde se produce la protrusión
2. Saco: formado por peritoneo parietal
3. Contenido: donde podemos ver a veces el lipoma pre-herniario
Clasificación:
· Hernias inguinales (salen por el orificio inguinal) 85%
· Hernias umbilicales (salen por el ombligo) 4%
· Hernias crurales o femorales (salen por el anillo femoral) 5%
· Hernias obturatrices (salen por el anillo obturatriz)
· Hernias Spiegel (nacen por el costado del musculo recto) 
Hay dos clasificaciones anatómicas mas conocidas:
Las hernias de la región inguinal y las hernias de la pared abdominal.
Región inguinal: hay una estructura que lo define absolutamente que son los vasos epigástricos inferiores. Puede ser directa porque pasa a través del triángulo de hasselbach, estaríamos hablando de las hernias MEDIALES, medial a los vasos. O puede ser indirecta porque pasa a través del orificio profundo del canal inguinal, hernias LATERALES, lateral a los vasos.
· Hernia medial, o hernia directa o hernia retroinguinal: por dentro de los vasos, en un área triangular que se llama Triangulo de Hesselbach (el piso del canal inguinal, la fascia transversalis tapiza el piso del canal inguinal). 
· Hernias laterales o indirectas o intrainguinales: están por fuera de los vasos epigástricos inferiores, se introducen a través de una estructura que se llama orificio inguinal interno o profundo. Están por dentro porque el orificio esta lateral a los vasos epigástricos inferiores. 
También, en esta región, tenemos las hernias femorales y las hernias obturatrices. 
Las inguinales se dividen en mediales o laterales de tipo 1, 2, 3. ¿de que depende que sea cada tipo? Se les dice one finger, tipo 1 es un dedo, tipo 2 es dos dedos y tipo 3 es tres dedos. Un dedo de diámetro, si pasa mas de 3 es pone M3 o L3 +. 
Pared abdominal anterior: están los músculos rectos (abdominales), apéndice xifoides, línea blanca o alta, y líneas que están por fuera, externas, las líneas semilunares. 
Todas las hernias que sientan en la línea media se llaman hernias mediales y todas las que quedan por fuera son las hernias laterales. Estas pueden ser hernias primarias, son las que salen de primera intención y las hernias secundarias o llamadas también hernias incisionales o eventraciones
¿Cómo diferencio entre una y otra? Que el paciente va a presentar una cicatriz en la panza, si aparece una hernia sobre esa cicatriz es una eventración o hernia incisional.
Las abdominales (laterales o mediales) se dividen en W1 (- 5 cm), W2 (entre 5 y 10cm) y W3 (+10 cm). Por encima de los 10 cm se habla de hernias complejas. 
-El canal inguinal tiene un techo (lo que tocamos), un piso (el triángulo de Hesselbach donde está la fascia transversalis), tenemos una pared lateral y una medial, y dos puertas, una nos va a comunicar con la cavidad abdominal propiamente dicha y otra que en la mujer se va a los labios mayores y en el varón, al escroto. 
El orificio que comunica con la cavidad abdominal tiene forma circular (orificio inguinal profundo o interno) y por él, a través del canal inguinal y pasando por el otro orifico de forma triangular (orificio inguinal superficial), va a pasar en la mujer el ligamento redondo (une el útero con los labios mayores de la mujer) y en el hombre, el cordón espermático es el que lleva la arteria, vena y conducto eferente. El conducto trae desde la vesícula seminal hasta el testículo los espermatozoides. Entonces si tratamos una hernia nunca lo vamos a tratar en el orificio inguinal superficial, sino que mientras más atrás la tratemos mejores resultados va haber. 
Imaginemos: el paciente boca arriba, hacemos una incisión en el ombligo, ingresamos la cámara y miramos adentro de la cavidad y nos vamos hacia la región derecha. Nos vamos a encontrar en el medio con la sínfisis del pubis que es bien delimitada por el hueso pubiano, los laterales son los triángulos púbicos, inmediatamente por detrás vamos a tener tejido graso areolar (tejido graso pero suave, se separa con facilidad) y detrás de ello vamos a tener una estructura que almacena la orina en los periodos entre que voy y no voy al baño, la vejiga.
Si nos posicionamos del lado derecho vamos a encontrar algunas estructuras anatómicas de importancia, la primera que vamos a ver son los vasos epigástricos inferiores, medial a esos vasos vamos a encontrar en el varón el cordón espermático y lateral vamos a tener los vasos gonadales. Si marco una línea imaginaria entre el tubérculo púbico y la línea iliaca superior, se constituye lo que se llama el tracto ileo-pubico. 
-Nosotros dijimos que toda hernia que era medial a los vasos epigástricos inferiores se llamaba hernia medial, si están los vasos, consideramos la línea media y miramos desde arriba podemos ver el triángulo de Hesselbach, por lo tanto, estaría tapizado por la fascia transversalis y si esa fascia se enlonga tenemos las hernias de tipo mediales.
-Lateral a los vasos tenemos las hernias laterales, estas se meten por el orificio inguinal interno o profundo formando un triángulo lateral. 
-Si voy por debajo del tracto ileo-pubico y me voy medial al conducto eferente, a este nivel, voy a tener la hernia femoral y por debajo la hernia obturatriz y por lo tanto este triangulo es el femoro-obsturatriz. 
-El cuarto triangulo se forma entre el conducto deferente y gonadales y acá aparecen dos estructuras, la vena iliaca y la arteria iliaca, si lesiono esas estructuras va a ser peligroso, por eso se llama Triangulo de la muerte o Doom, también hay otro ángulo más lateral donde están las estructuras nerviosas que se llama Triangulo del Dolor o de la sensibilidad. 
Todo esto tiene forma de Y invertida más 5 triángulos que sistematiza la reparación de la hernia inguinal. Pero que pasa, en las mujeres están los vasos epigástricos inferiores y el ligamento redondo que emula en posición al conducto deferente. Por lo tanto, esta clasificación es totalmente machista porque deja de lado a la mujer, el único elemento macroscópicamente visible por debajo del tracto ileo-pubico en las mujeres es el ligamento redondo por lo que no hay un triangulo de dolor y otro de la muerte, sino que hay una especie de trapezoide que une ambos. 
No es necesaria una ecografía para diagnosticar una hernia, con el examen físico debería bastar. 
Si meto el dedo y percibo la hernia en el pulpejo del dedo es una hernia que viene desde la cavidad abdominal y a través del orificio inguinal interno, por lo tanto es una hernia inguinal de tipo lateral(indirecta) porque entra por el orificio inguinal interno, mientras que si tenemos una hernia que se expresa a modo de estructura circular y no prolongada hablamos de una hernia de tipo directa es decir, si toco el canal inguinal y en lugar de percibir con el pulpejo del dedo la hernia lo percibo como que me empuja el dedo hacia arriba, como que viene del piso del trayecto inguinal, es una hernia retroinguinal. 
· La hernia indirecta es la que se mete por el orificio inguinal interno y va a estar lateral a los vasos epigástricos inferiores. Por fuera de los vasos. 
· La hernia directa viene del triángulo de Hesselbach y queda medial a los vasosepigástricos inferiores. Por dentro de los vasos. 
Por debajo del tracto ileo-pubico la única hernia que hay es la femoral, debajo del pliegue inguinal. 
--Las hernias inguinales, todas, son por encima de la ingle. Las femorales por debajo de la ingle.
De acuerdo a la disposición del canal femoral y la relación con los elementos anatómicos, hay muchas formas de clasificar la hernia femoral. 
Entonces, hay 4 puntos:
1. Si no saben anatomía es imposible de encargarse de operar esto
2. Hay una forma en la cual todos los cirujanos deben hablar que es el idioma común de las hernias
3. Es importante saber diagnosticar sin necesidad de un estudio por imagen, solo se va a usar en casos especiales
4. Toda hernia va a tener tres estructuras, que al modo de ver de Ezequiel serian en realidad 4. 
· Toda hernia tiene que tener un orificio por donde pasa, la zona de debilidad de la pared abdominal. Orificio inguinal interno, orificio umbilical, fascia transversalis elongada, etc. 
· Siempre va haber un saco (el “abrigo” de la hernia), en este caso es el peritoneo 
· Tiene que tener un contenido 
· No es necesaria que una hernia este tapizada por el peritoneo formando el saco, puede ser formada por un lipoma. 
Si hay algo que protruye en la región inguinal, es una hernia hasta que se demuestre lo contrario. Hay pacientes que no tienen peritoneo, no tienen saco, pero si un lipoma que en definitiva son hernias lipomatosas porque manifiestan un bulto, provocan dolor como una hernia tradicional, tienen el mismo tratamiento y se manifiestan de la misma manera por lo tanto se la nombra como hernia. La cuarta estructura, en síntesis, es el lipoma. 
Solo un cirujano de pared abdominal que se dedique a operar hernias todos los días podría demostrar si realmente hay una hernia. 
HERNIA DESLIZADA: es aquella que la visera forma parte de la pared del saco.
Primer foto: hay dos estructuras centrales, la vena y la arteria iliaca (el triángulo de la muerte), por encima de ellos hay una estructura que va desde la espina iliaca antero-superior al tubérculo púbico (tracto íleo-púbico), si nos vamos por fuera de la vena estarían los vasos gonadales que no se ve en la imagen pero sabemos que son estructuras que forman el triángulo del dolor, y si nos vamos medial a esa estructura se ve una estructura color marrón que está por encima del tracto íleo-púbico, lateral a los vasos epigástricos inferiores por lo tanto seria el cordón espermático y entre el cordón espermático y el tubérculo íleo-púbico se ve una hernia crural que está limitada por la cara interna de la vena iliaca y un ligamento. Entonces si tengo una hernia lateral la tengo que sacar por el canal inguinal.
ABORDAJES/TRATAMIENTO
-Tratamiento quirúrgico: laparotomía (abierta, convencional o bordaje anterior) y laparoscopia.
1. VÍA ANTERIOR- hernia inguinal. 
Se ve la hernia desde arriba. Se hace una incisión atravesando piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis y ahí se llega al musculo oblicuo mayor, una vez ahí se llega a la cara anterior del conducto inguinal donde vamos a tener diferentes elementos en la mujer y en el hombre. En la mujer tenemos el ligamento redondo y en el hombre el conducto espermático o deferente (constituido por diferentes músculos y fascias), acompañado de todo esto vamos a tener arterias, venas, nervios que debemos cuidar porque pueden generar complicaciones a futuro. 
Tenemos el orificio inguinal profundo, pasa por todo el conducto inguinal y protruyen hacia el exterior por el orificio inguinal superficial. 
· Signo del engrosamiento funicular de LANDIVAR
· Maniobra de EDWARD WYLLYS ANDREWS Maniobra de EDWARD WYLLYS ANDREWS
· Maniobra de WILLIAM COLEYManiobra de WILLIAM COLEY
· Maniobra de ALFRED IASONManiobra de ALFRED IASON
Lipoma: acumulo de grasa. Lipoma paraherniario porque sale al costado de la hernia, siempre se debe resecar separándolo del cordón espermático, ponemos una pinza de hemostasia por debajo, se hace una sutura. 
En la cirugía laparoscópica hay que buscarlos para extraerlos, en la cirugía convencional se ven. 
Características de una cirugía abierta
· Incisión grande a diferencia de laparoscopia 
· La evisceración en una convencional puede ser mayor
· Anestesia raquídea o local (se atraviesa con una jeringa la piel y demás, y se inyecta la anestesia) se hace un bloqueo en la pared y se puede poner lidocaína en la zona de la hernia. A través de un ecógrafo se va haciendo los bloqueos en la pared aplicando anestesia. 
· Régimen de Cirugía Mayor Ambulatorio
· Recuperación postoperatoria más prolongada.
· Mayor dolor postquirúrgico
Clasificación de las hernias 
MALLAS
Siempre se utilizan mallas en las hernias para reforzar la pared posterior, se coloca y hace una fibrosis. 
La función de la malla es actuar como un refuerzo de la pared posterior y el cierre de los orificios inguinales, generando fibrosis.
· Hay micro y macro porosas.
· Se suelen utilizar de polipropileno que se puede utilizar con distintas suturas para fijarlas por ejemplo vicryl, prolene (pero Palmi crack no la fija) 
· Son mallas multifilamento, con mayor capilaridad (no quedan “trabadas” las bacterias porque los poros son grandes)
-Lo que hoy vale la pena no es el poro grande que uno ve sino el microscópico entre las hebras. Cuanto más grande sea el poro que entrelaza los hilos que compone la tela es mejor, porque la macroporosidad da una mayor resistencia a las infecciones, hay un mayor pasaje de fluido. 
-Estas mallas transpiran por lo que provoca que se acumule líquido. Para evitar esto se hacen curaciones compresivas, aplican presión con fajas. 
-Las suturas se suelen hacer con punto intradérmicos para evitar grandes cicatrices.
ABORDAJE LAPAROSCOPICO 
Hay dos tipos de abordaje: transabdominal (ingresamos con una cámara, atravesamos la piel, pasamos por toda la pared abdominal y se ingresa a la cavidad del abdomen y desde ahí nos encontramos con el peritoneo parietal que es lo que vamos a tener que pasar para llegar a la hernia por su cara posterior) y la extraperitoneal (no se ingresa a la cavidad abdominal porque no se pasa al peritoneo, siempre se hace por el tejido celular subcutáneo)
En definitiva, por definición, cuando transgredo el peritoneo para hacer una transabdominal tengo que meter el instrumental, romper el peritoneo parietal, sumergirme dentro de la cavidad y volver a abrir el peritoneo para reparar la hernia inguinal, por definición esta es la única laparoscópica porque laparoscópico es la exploración dentro de la cavidad abdominal. 
Cuando hablamos de la extraperitoneal nunca nos metemos dentro de la cavidad, se trabaja en el pre peritoneo y por definición sería una cirugía endoscópica realizada con instrumental laparoscópico. 
Si tengo musculo adelante y peritoneo atrás no es necesario fijar nada. 
Características del abordaje laparoscópico
· Anestesia general
· Recuperación más rápida 
· Incisiones pequeñas (1 cm)
· Menos dolor en el post operatorio. 
· Técnica quirúrgica avanzada
· Régimen de Cirugía Mayor Ambulatorio
· Recuperación postoperatoria más rápida.
· Conviene en cuanto costo/efectividad
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES 
Las hernias reductibles es cuando el paciente al hacer un esfuerzo siente que se le sale algo y puede volver a meterlo. Protruye algo y manualmente pueden introducirlo nuevamente a la cavidad. Con el paso del tiempo puede pasar a ser irreductible o estrangulada. 
Las hernias irreductibles son las que protruyen por el orificio anatómico y no vuelven a ingresar a la cavidad. Estas son las que preocupan porque necesitan de un tratamiento quirúrgico urgente porque se puede estrangular perdiendo así el tejido su irrigación provocando una isquemia, necrosis. 
Cuando son irreductibles o estranguladas son de urgencia. 
Hidrocele: acumulación de líquido en el escroto.