HERNIAS de Schwarcz

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HERNIAS
Dr. Alexi Paiva
2019
Introducción 
La reparacion de hernia inguinal es la intervencion quirúrgica realizada mas a menudo en Estados Unidos, por su incidencia significativa y diversas modalidades terapéuticas exitosas.
Los avances en la anestesia perioperatoria y la tecnica quirurgica han hecho de esta un procedimiento ambulatorio, con tasas bajas de recurrencia y morbilidad.
Dado este exito, la calidad de vida y la evitacion del dolor cronico se han vuelto las consideraciones mas importantes en la reparacion de la hernia.
Estadísticas.
Casi 75% de las hernias de la pared abdominal ocurre en la ingle.
El riesgo de por vida de hernia inguinal es de 27% para varones y de 3% para mujeres.
De las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres. La incidencia de hernias inguinales en varones tiene una distribución bimodal, con cifras maximas antes del primer ano de vida y después de los 40.
Casi 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres; sin embargo, las hernias inguinales son casi cinco veces mas comunes que las celulas tumorales. 
El subtipo mas comun de hernia inguinal en mujeres y varones es la hernia inguinal indirecta
En 1978, Abramson demostro la relacion de la edad con las hernias inguinales. Los individuos entre 25 y 34 anos de edad tenian una prevalencia de por vida de 15%, mientras que aquellos ≥ 75 anos de edad tenian una tasa de 47%
Historia
Puede rastrearse evidencia de reparaciones quirurgicas de hernias inguinales desde las civilizaciones antiguas de Egipto y Grecia.
El tratamiento de las hernias a menudo incluia metodos conservadores, reservando el tratamiento quirurgico solo para las complicaciones. 
La cirugia a menudo implicaba la ablación sistematica del testiculo y las heridas se cerraban con cauterización o se permitia el cierre por granulacion. Tomando en consideración que estos procedimientos se realizaban antes del advenimiento de la tecnica aseptica, es de suponerse que las tasas de mortalidad eran bastante elevadas.
 Para aquellos que sobrevivian a la operacion, era comun la recurrencia de la hernia.
Desde finales del siglo xvi y al principio del siglo XVII, médicos que incluian a Hesselbach, Cooper, Camper, Scarpa, Richter y Gimbernat identificaron componentes vitales de la region inguinal y sus contribuciones se reflejaron en la nomenclatura actual. 
La mejoria en la comprension de la anatomia y fisiopatologia de las hernias inguinales, asociada con el desarrollo de la tecnica aseptica, ocasiono que cirujanos como Marcy, Kocher y Lucas-Championniere realizaran diseccion del saco, ligadura alta del mismo y cierre del anillo interno.
 Hubo mejoria en los resultados, pero las tasas de recurrencia permanecieron elevadas con la vigilancia por periodos prolongados.
Con base en la comprension de la anatomia inguinal, Bassini (1844-1924) transformo la reparacion de la hernia inguinal en una intervencion quirurgica exitosa con minima morbilidad.
 El éxito de la reparacion de Bassini sobre sus predecesores dio origen a una epoca de reparaciones basadas en los tejidos.
 Las reparaciones de McVay y Shouldice fueron modificaciones de la reparación de Bassini.
 Estas tres tecnicas aun se practican en la actualidad, al igual que variaciones modernas, como la tecnica quirurgica de Desarda.
Al inicio del decenio de 1980, Lichtenstein popularizo la reparacion sin tension, sustituyendo las reparaciones con tejidos con la aceptacion amplia de materiales protesicos para la reconstrucción del piso inguinal. 
Esta tecnica fue superior a las reparaciones previas basadas en tejidos, ya que la malla podria restablecer la fuerza de la fascia transversalis, con lo que se evitaba la tension en el cierre del defecto. 
Se obtuvieron resultados superiores reproducibles sin importar el tamano y tipo de hernia y tambien resultados similares en cirujanos expertos y no expertos en el tratamiento de las hernias.
Con el advenimiento de la cirugia de minima invasion, la reparacion de la hernia inguinal sufrio su transformacion mas reciente. 
La reparacion laparoscopica de la hernia inguinal ofrece un acceso alternativo, disminuye el dolor posoperatorio y mejora la recuperacion. 
Desde la descripcion inicial por Ger, el metodo laparoscópico se ha vuelto cada vez mas refinado. 
Los refinamientos en el metodo y en la tecnica ha llevado al desarrollo de la malla intraperitoneal superpuesta, la reparacion preperitoneal transabdominal (TAPP, transabdominal preperitoneal) y la reparacion totalmente extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal). 
Ademas, se han introducido diversos materiales protesicos para reducir la recurrencia y mejorar la calidad de vida. 
Sin importar el acceso, el tratamiento quirurgico exitoso de las hernias inguinales depende del conocimiento de la anatomia inguinal.
Anatomía
El conducto inguinal es una región en forma de cono de casi 4 a 6 cm de longitud ubicada en la porcion anterior de la cavidad pélvica.
Los limites del conducto inguinal estan comprendidos por la aponeurosis del musculo oblicuo externo en sentido anterior, por el musculo oblicuo interno en direccion externa por la fascia transversalis y el musculo transverso del abdomen en dirección posterior, por el musculo oblicuo interno en direccion superior y por el ligamento inguinal (de Poupart) en direccion inferior. 
El cordon espermatico atraviesa el conducto inguinal y contiene tres arterias, tres venas, dos nervios, el plexo venoso pampiniforme y el conducto deferente. 
Esta rodeado por tres capas de fascia espermatica. Estructuras adicionales importantes que rodean el conducto inguinal incluyen el haz iliopubico, el ligamento lagunar, ligamento de Cooper y tendon conjunto
. El haz iliopubico es una banda aponeurótica que inicia en la espina iliaca anterosuperior.
y que se inserta en el ligamento de Cooper desde arriba. Forma el borde inferior profundo del musculo transverso del abdomen y de la fascia transversalis.
CONDUCTO INGUINAL
4 paredes:
Anterior
Posterior
Superior
Inferior
2 orificios o anillos:
Anillo inguinal superficial
Anillo inguinal profundo
Conducto Inguinal.
Es un trayecto creado por el descenso de las gónadas 
Ocupado por el CORDÓN ESPERMÁTICO en el HOMBRE y por el LIGAMENTO REDONDO en la MUJER. 
Une los orificios profundo y superficial, dirigiéndose de arriba a abajo, de atrás hacia adelante y de afuera hacia adentro
Mide en el adulto unos 4-5 CM de longitud. 
ORIFICIO INGUINAL SUPERFICIAL: 
Inmediatamente por arriba de la espina del pubis 
Formado por el oblicuo mayor con sus pilares interno, externo y fibras arciformes, y por el pilar posterior del músculo contralateral
ORIFICIO INGUINAL PROFUNDO
Situado a 1,5 cm por encima de la arcada de Poupart
Formado por una evaginación de la fascia transversalis, reforzada por el borde inferior del transverso y el ligamento de Hesselbach.
PARED ANTERIOR 
Constituida por la aponeurosis del oblicuo mayor
PARED POSTERIOR
La podemos dividir en tres zonas: 
EXTERNA: constituida por la fascia transversalis y reforzada por una dependencia del arco de Douglas, el ligamento de Hesselbach
MEDIA: zona de debilidad, ya que está formada solamente por la fascia transversalis (triángulo de Hessert-Hesselbach)
INTERNA: compuesta por el tendón conjunto, el ligamento de Colles y una dependencia de la vaina de los rectos, el ligamento de Henle. 
Esta pared se encuentra en íntima relación con:
El peritoneo y su fosilla inguinal media (entre arteria umbilical y vasos epigástricos) 
Orificio profundo están en relación con la fosilla inguinal externa (por fuera de los vasos epigástricos)
Ambos sectores son susceptibles a la formación de hernias
PARED SUPERIOR
Formada por el borde inferior del oblicuo menor y el transverso por fuera, músculos que pueden unirse por dentro en un tendón
PARED INFERIOR 
Corresponde a la arcada crural reforzada por la cintilla de Thompson 
Por dentro transcurre el cordón espermático o funículo, envuelto por la vaina espermática interna derivada dela fascia transversalis y la vaina espermática media o cremasteriana, proveniente del oblicuo menor, y más superficialmente, al dejar el orificio inguinal superficial, por la vaina espermática externa dependiente del músculo oblicuo mayor.
 
CONTENIDO DEL CORDON ESPERMÁTICO
Esta rodeado por una prolongación de la fascia transversalis, reforzada por las fibras musculares del musculo cremaster, emanadas del musculo oblicuo interno.
En el cordón se encuentra:
Conducto deferente 
Arteria y venas testiculares
Arteria del conducto deferente 
En las paredes del cordón se hallan:
Arteria cremasterica
Ramo genital de los nervios ilioinguinal y genitofemoral.
PARTES DE UNA HERNIA
SUS COMPONENTES SON:
SACO: Presenta:
BOCA que lo comunica con la cavidad del abdomen
CUELLO: porción más estrecha 
CUERPO
FONDO
CONTENIDO
Lo habitual es que lo hagan las más próximas y con mayor movilidad (epiplón, íleon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.). 
Estas posibilidades de contenido son más para adultos que para niños, ya que en ellos el epiplón suele ser MUY CORTO al igual que el mesenterio
ENVOLTURA 
PARED POSTERIOR
Tercio lateral
Tercio intermedio
Tercio medial
Anillo Inguinal Profundo
Triángulo de Hesselbach
(zona débil)
Zona de refuerzo
El borde prominente del ligamento inguinal es una estructura que conecta el haz iliopubico con el ligamento inguinal. 
El haz iliopubico forma el borde inferior del anillo inguinal interno en su trayecto en direccion medial, donde continua como el borde anterointerno del conducto femoral. El ligamento lagunar o ligamento de Gimbernat es una estructura triangular del ligamento inguinal que se une al tuberculo pubico. El ligamento de Cooper (pectineo) es la porcion lateral de ligamento lagunar que se fusiono con el periostio del tuberculo pubico.
 El tendón conjunto a menudo se describe como la fusion de las fibras inferiores de la aponeurosis del musculo oblicuo interno con la aponeurosis del musculo transverso del abdomen en el punto donde se insertan en el tubérculo púbico.
El acceso laparoscopico para la reparacion de hernias proporciona una perspectiva posterior del espacio peritoneal y preperitoneal.
 Los puntos de referencia intraperitoneal son los cinco pliegues peritoneales, la vejiga, los vasos epigástricos inferiores y el musculo psoas . Existen dos espacios potenciales en el espacio preperitoneal. Entre el peritoneo y la lamina posterior de la fascia transversalis se encuentra el espacio de Bogros (preperitoneal). Esta area contiene grasa preperitoneal y tejido areolar. El borde mas interno del espacio preperitoneal, que se encuentra por arriba de la vejiga, se conoce como espacio de Retzius. La vista posterior permite la visualizacion del orificio miopectineo de Fruchaud, una porcion relativamente debil de la pared abdominal que es dividida por el ligamento inguinal.
Fisiopatología.
Las hernias inguinales pueden considerarse congenitas o adquiridas.
La mayor parte de las hernias de los adultos se consideran defectos adquiridos en la pared abdominal, aunque los estudios de colageno han demostrado una predisposicion hereditaria.
Varios estudios han tenido por objeto delimitar las causas precisas de la formacion de las hernias inguinales; sin embargo, el factor de riesgo mejor identificado es la debilidad de la musculatura de la pared abdominal.
Nomenclatura.
POR SU LOCALIZACIÓN: 
HERNIA INGUINAL
CRURAL
UMBILICAL
De Spiegel
EPIGÁSTRICA
Lumbar
Obturatriz
Isquiática
DIAFRAGMÁTICA
Por su contenido.
ENTEROCELE: Hernia del INTESTINO delgado
ENTEROCELE PARCIAL O HERNIA DE RICHTER: Cuando SÓLO UNA PORCIÓN de la pared del INTESTINO está dentro del saco 
EPIPLOCELE: EPIPLÓN
HERNIA DE LITTRE:, del DIVERTÍCULO DE MECKEL 
 Intestino grueso.
 Apéndice.
Según su comportamiento.
REDUCTIBLES: Aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal
COERCIBLES: Si una vez reducidas se mantienen espontáneamente por un tiempo
INCOERCIBLES: Si se exteriorizan inmediatamente
IRREDUCTIBLES: Aquellas que no pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal
ATASCADA: ALTERACIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL
ESTRANGULADA: COMPROMISO VASCULAR del asa intestinal
La irreductibilidad puede ser crónica por 
DESLIZAMIENTO: ADHERENCIAS del contenido al saco, formando parte del mismo 
PERDIDA DE DERECHO A DOMICILIO: por tener CONTENIDO VOLUMINOSO que imposibilita su reintegración al abdomen 
Según su etiología.
CONGENITAS: hernias por defecto del desarrollo 
ADQUIRIDAS: las que se manifiestan como consecuencia del accionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre zonas de debilidad parietal preexistente. 
Es así como el concepto de que todas las hernias son congénitas es correcto; sin embargo, el carácter congénito no quiere decir neonatal, y por ello muchas se manifiestan en la juventud o en la edad adulta.
 
Clasificación anatomoquirúrgica.
TIPO I: Hernia Indirecta con ANILLO PROFUNDO NORMAL, saco pequeño, pared posterior sólida (Niños o adultos jóvenes).
TIPO II: Hernia Indirecta con anillo ensanchado y deformado SIN INVADIR LA PARED POSTERIOR que es normal, el saco ocupa todo el conducto inguinal sin llegar al escroto.
TIPO III: POSEEN UNA DEBILIDAD DE LA PARED POSTERIOR del conducto inguinal.
 III a: Todas las Hernias Directas.
III b: Hernias indirectas con orificio profundo grande, dilatado que invade la pared posterior; son las hernias inguinoescrotales y las mixtas.
III c: Hernias Crurales.
TIPO IV: HERNIAS RECIDIVANTES.
IV a: Directas.
IV b: Indirectas.
IV c: Crurales.
IV d: Combinación de varios tipos. 
CLASIFICACION DE GILBERT
TIPO I: hernia INDIRECTA con ANILLO INTERNO PEQUEÑO, ESTRECHO, apretado apto para la colocación de una prótesis polipropipleno plegada en forma de paraguas a través del orificio
TIPO II: ANILLO INTERNO MODERADAMENTE AUMENTADO DE TAMAÑO NO MAS DE 4CM con capacidad aún de sostener la prótesis
TIPO III: ANILLO INTERNO con MAS DE 4 CM y un componente de DESLIZAMIENTO o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.
TIPO IV: hernia DIRECTA, todo el piso del CONDUCTO INGUINAL esta DEFETUOSO.
TIPO V: PEQUEÑOS DEFECTOS diverticulares de 1 o 2 cm de diametro (directas)
HERNIA INGUINAL
La hernia inguinal es aquella que produce su EXTERIORIZACIÓN a través de un DEFECTO en la región anatómica denominada CANAL O CONDUCTO INGUINAL.
CLASIFICACIÓN
Basada en la relación entre el SACO HENIARIO y el CONDUCTO INGUINAL (según CORBELLINI).
	INTRAINGUINAL (INDIRECTA U OBLICUA EXTERNA O ANTERIOR)
 
	RETROINGUINAL (DIRECTA U OBLICUA INTERNA O POSTERIOR)
 
	MIXTA (EN PANTALÓN)
 
Clasificación
INDIRECTAS U OBLICUAS EXTERNAS
se exteriorizan por fuera de los vasos epigástricos, su saco esta cubierta por la fibrosa común del cordón espermático y recorre el trayecto inguinal.
Según el lugar de ubicación de la hernia.
Punta de hernia: cuando se hace evidente solo con los esfuerzos una pequeña tumoración en el orificio inguinal profundo
Intersticial: ocupa parte o todo el conducto inguinal, pero no emerge a través del orificio superficial
Bubonocele: se insinúa a través del orificio superficial
Inguinoescrotal: desciende y ocupa la bolsa escrotal
DIRECTAS
Emergen por dentro de los vasos epigástricos, empujando desde atrás la pared abdominal, tienen forma globosa, su dirección es de atrás a adelante, no recorren el canal inguinal, no tienen pedículo, casi nunca se estrangulan.
Saculares: solo saco peritoneal grande, sin cuello.
Lipomatosas: de saco pequeño, lo que abulta es un lipoma pre herniario, de tamaño variable.
Viscerales: contiene órganos, vejiga, sigmoides, pueden estar adheridos al saco.
En el hombre 80% SON INDIRECTAS, 15% directas y 5% mixtas.
HERNIAS INTRAINGUINALES
Es la variedad de hernia inguinal MÁS FRECUENTE, TANTO EN EL HOMBRE COMO EN LA MUJER.
Penetran por el ORIFICIO INGUINAL PROFUNDO, o sea, POR FUERA DE LA ARTERIA EPIGÁSTRICA, y pueden permanecer dentro del conducto o exteriorizarse a través del orificio inguinal superficial
Susaco está envuelto por la fibrosa común del CORDÓN ESPERMÁTICO en el sexo MASCULINO o junto con el LIGAMENTO REDONDO en el FEMENINO. 
SEGÚN LA EXTENSIÓN del trayecto recorrido serán denominadas:
PUNTA DE HERNIA: el saco inguinal emerge del orificio profundo.
INTERSTICIAL: el saco ocupa el canal inguinal.
BUBONOCELE: el saco emerge a nivel del orificio superficial.
FUNICULAR: el saco ocupa la raíz de las bolsas.
INGUINOESCROTAL (en el hombre) o INGUINOLABIAL (en la mujer)
HERNIAS RETROINGUINALES
EMPUJAN desde atrás a la PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO y su saco se halla recubierto por la FASCIA TRANSVERSALIS. 
DE ACUERDO CON SU CONSTITUCIÓN, se pueden subdividir, según predomine en la formación de la tumoración herniaria
SACULARES: saco peritoneal, MÁS FRECUENTES
LIPOMATOSAS: grasa peritoneal 
VISCERALES: presencia de una víscera deslizada 
HERNIAS MIXTAS. 
¨EN PANTALÓN¨
Son hernias con doble saco generalmente voluminosas, componente directo e indirecto.y se presentan clínicamente de acuerdo con el tipo de hernia dominante; ES MÁS COMÚN OBSERVARLAS EN TODA HERNIA VOLUMINOSA.
CLASIFICACIÓN ANATOMOQUIRÚRGICA 
Propuesta por BARROETAVEÑA considera al conjunto músculo-fascio-aponeurótico inguinocrural como una unidad funcional, con TRES PUNTOS DÉBILES capaces de producir una hernia
	ZONAS DEBILES	TIPO DE HERNIA
	ORIFICIO INGUINAL PROFUNDO 	Hernia indirecta
	AGUJERO MUSCULOPECTINEO PARTE ALTA 	Hernia directa (también conocida como hernia superior) 
	AGUJERO MUSCULOPECTINEO PARTE BAJA	Hernia crural (también conocida como hernia inferior)
HERNIAS POR DESLIZAMIENTO
3 %.
LA VISCERA DESLIZADA O SU MESO TERMINA FORMANDO PARTE DE LA PARED DEL SACO
Se encuentran PRINCIPALMENTE en las hernias voluminosas de la VARIEDAD INTRAINGUINAL, y son la TROMPA Y EL OVARIO (en la mujer) y el INTESTINO GRUESO (en el hombre) las vísceras MÁS COMÚNMENTE comprometidas
El DESLIZAMIENTO COLÓNICO ES CUATRO VECES MÁS COMÚN DEL LADO IZQUIERDO QUE DEL DERECHO, con una frecuencia mayor entre la SEXTA Y OCTAVA década de la vida. 
En las HERNIAS RETROINGUINALES puede a veces encontrarse deslizada la VEJIGA.
EXISTEN TRES TIPOS
PARASACULAR (visceroparietal): 95 % DE LOS CASOS, el INTESTINO Y SU MESO forman un sector del saco, generalmente en su parte posterior
EXTRASACULAR, muy rara, en la que el COLON se desliza SIN que lo acompañe proyección PERITONEAL
INTRASACULAR (visceromesentérica): sólo el MESO se desliza y queda la viscera libre en el saco.
HERNIA RECIDIVADA
5-10 % DENTRO DE LOS 5 AÑOS DE OPERADA, aunque ALGUNOS sugieren que deberían considerarse HASTA 10 AÑOS DESPUÉS de la intervención.
INDICE DE RECIDIVA: <2%
Es catalogada como recidivada, desde un punto de vista estricto, sólo lo sería si presenta el MISMO TIPO ANATOMOPATOLÓGICO QUE LA PRIMARIA, y únicamente la cirugía podrá precisar esa diferenciación.
 
ETIOPATOGENIA
La causa principal es la existencia de un saco preformado.
FACTORES PREDISPONENTES. 
HERENCIA: 25%
EDAD: las hernias inguinales directas son excepcionales en los niños, no así las indirectas, que en un 15 % se presentan durante el primer año de vida; su frecuencia desciende hasta la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, comienza a descender después de los 20 años y llega a ser rara después de los 65 años.
SEXO: la MUJER presenta por sus características anatómicas una PARED POSTERIOR MENOS DESGUARNECIDA que el HOMBRE, en quien además y por causa del DESCENSO EMBRIOLÓGICO DEL TESTÍCULO, la hernia inguinal en el HOMBRE ES 9 VECES MÁS FRECUENTE que en el sexo femenino.
OBESIDAD: influye por aumentar la presión íntraabdominal
FACTORES DESENCADENANTES: Causa que genere un AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL: disnea, TOS, constipación, dificultades en la micción, los TRABAJOS FORZADOS, la obesidad.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis:
Las hernias inguinal estan presentes a traves de una amplia variedad de escenarios. Estos varian desde el descubrimiento incidental hasta urgencias quirurgicas por incarceracion y estrangulación del contenido del saco herniario. 
Los pacientes que acuden con hernia inguinal sintomatica con frecuencia reportan dolor inguinal.
Son menos comunes sintomas extrainguinales como cambios en los habitos intestinales o sintomatologia urinaria. 
Las hernias inguinales pueden ocasionar compresion de nervios adyacentes ocasionando sensacion de presion generalizada, dolor agudo localizado y dolor irradiado.
 La sensacion de presion o pesantez en la region inguinal es un sintoma comun, en especial al final del dia o despues de actividades prolongadas.
Exploración física
La exploracion fisica es esencial para el diagnostico de hernia inguinal.
 Las hernias asintomaticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental en la exploracion fisica o pueden llamar la atencion del paciente en forma de una protrusion anormal.
De manera ideal, se explora al paciente en posicion de pie para incrementar la presion intraabdominal, con exposicion plena de la region inguinal y escroto. Se realiza la inspeccion, primero con el objeto de identificar protrusiones anormales a lo largo de la región inguinal o del escroto. Si no se detecta una protrusion evidente, se realiza palpacion para confirmar la presencia de la hernia.
SEMIOLOGÍA HERNIARIA
PUEDE SER DESCUBIERTA EN FORMA INCIDENTAL mediante un examen físico minucioso ya que, por lo GENERAL, es OLIGOSINTOMÁTICA O ASINTOMÁTICA cuando no está complicada; puede aparecer dolor a nivel mesogástrico o del orificio inguinal profundo y sobrevenir molestias con la bipedestación, la marcha y los esfuerzos.
LOS ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Su relación con los esfuerzos y su mejoría con la relajación, y la presencia del tumor herniario
LA EXPLORACIÓN EN SU TOTALIDAD
Aparato respiratorio y urinario excretor bajo, y cualquier causa que pueda provocar incremento de la presión intraabdominal
EXAMEN FÍSICO 
Debe cumplirse en forma sistemática y con el paciente DESNUDO DESDE EL OMBLIGO HASTA LOS MUSLOS, realizando la exploración primero con la musculatura abdominal relajada y luego contraída. 
INSPECCIÓN 
Se efectuará tanto de pie como acostado, ya que muchas hernias pequeñas son diagnosticadas más con la vista que con el tacto; por lo tanto, la inspección debe ser de toda la pared abdominal y en especial de la región inguinoescrotal bilateral. 
MANIOBRA (SIGNO) DE AMUSSAT: Localizar el tumor si se encuentra POR DEBAJO O POR ENCIMA del pliegue inguinal, a fin de determinar si corresponde a la región crural o inguinal. Con el BORDE CUBITAL DE LA MANO colocar a nivel del pliegue inguinal, pedir al paciente que realice la MANIOBRA DE VALSALVA: es inguinal si se exteriorizan por encima del ligamento inguinal y por dentro de la espina del pubis, y se considera crural se exterioriza por debajo de la arcada inguinal y en relación externa con la espina del pubis.
Si corresponde a la región inguinal, pedir al paciente que realice la maniobra de VALSALVA
Si adoptando una FORMA ALARGADA y pudiendo bajar al escroto (HERNIA INDIRECTA)
Si se encuentra próxima a la raíz del pene o pubis y es de FORMA REDONDEADA (HERNIA DIRECTA).
PALPACION
MANIOBRA DE ANDREWS
Se invaginará el DEDO ÍNDICE a través de la PIEL DEL ESCROTO; si se encuentra dilatado y lo permite, se introducirá profundamente el dedo para EXPLORAR LA PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO, se le pedirá al paciente que PUJE (maniobra de Valsalva) para comprobar si existe o no propulsión y el sentido de ésta, percibiéndola en la PUNTA DEL DEDO en las hernias INTRAINGUINALES y por su CARA PALMAR en las RETROINGUINALES
MANIOBRA DE LANDIVAR: Si el operador comprime la zona del orificio profundo y al contraer la pared abdominal la tumoración herniaria no se hace evidente, hacemos el DIAGNÓSTICO POSITIVO DE UNA HERNIA INDIRECTA, mientras que si lo hace corresponde a una hernia directa 
 
MANIOBRA DE W. COLEY: Con el enfermo ACOSTADO, se reduce la hernia, se COMPRIME EL ANILLO INGUINAL PROFUNDO con un dedo a dos cm por encima y 0.5 cm. por dentro de la parte media dela arcada y DEJANDO LIBRE EL ANILLO INGUINAL SUPERFICIAL. Se le dice al paciente que puje o tosa, SI PROTRUYE ALGO, ES UNA HERNIA DIRECTA, la hernia indirecta NO debe protruir. 
DETERMINAR SU CONDICIÓN; reductible (coercible o no coercible) o irreductible.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entre hernia inguinal y Hernia crural
Entre la variedad inguinal, indirecta o directa
HERNIAS IRREDUCTIBLES: 
HIDROCELE (transluminación, punción)
HEMATOCELE (antecedentes de traumatismo)
ADENITIS (flogosis, es dolorosa)
TUMORES DE PARED (lipoma)
QUISTES DE CORDÓN (formación redondeada en el mismo sitio e indiferente al esfuerzo)
ANEURISMAS (pulsátiles, muy raros)
HERNIAS REDUCTIBLES:
VARICOCELE (tomando el paquete venoso se palpa reflujo al toser)
HIDROCELE CONGÉNITO (en la infancia puede reintegrarse al abdomen y reaparecer al ponerse de pie, pero siempre lo hace en forma lenta).
Estudios de imagen
En el caso de diagnostico dudoso, pueden utilizarse los estudios radiograficos como auxiliar a la anamnesis y exploracion fisica. 
En casos evidentes, los estudios son innecesarios y costosos. La modalidad radiologica mas comun incluye ecografia, tomografia computarizada (CT) y resonancia magnetica nuclear (MRI). 
Cada técnica tiene ciertas ventajas sobre la exploracion fisica; sin embargo, se acompanan de limitaciones potenciales.
Ecografía.
La ecografia es la tecnica con menor penetracion corporal y no aplica radiacion al paciente. Las estructuras anatomicas pueden identificarse con facilidad por la presencia de referencias anatómicas oseas; sin embargo, como existen pocos huesos en el conducto inguinal, se utilizan otras estructuras como los vasos epigástricos inferiores para definir la anatomia. Se utiliza presion intraabdominal positiva para desencadenar la herniacion del contenido abdominal.
El desplazamiento de este contenido a traves del conducto es esencial para establecer el diagnostico por ecografia y la falta de este movimiento puede ocasionar un resultado negativo falso.
Un metaanalisis reciente demostro que las ecografias detectan hernia inguinal con sensibilidad de 86% y especificidad de 77%.20 En pacientes delgados, el desplazamiento normal del cordon espermático y de la pared abdominal posterior contra la pared abdominal anterior puede llevar a un diagnostico positivo falso de hernia.
La CT y MRI proporcionan imagenes estaticas que son capaces de delimitar la anatomia inguinal, detectar hernias inguinales y descartar diagnosticos potencialmente confusos (fig. 37-12).
Un metaanalisis determino que la CT estandar detecta hernia inguinal con sensibilidad de 80% y especificidad de 65%. 
Aunque la herniografia tiene una mayor sensibilidad y especificidad que la CT.
requiere penetracion corporal y la disponibilidad limitada restringe su uso sistematico.20 Conforme se incremente la resolución de las imagenes de CT, se espera que se incremente su sensibilidad para la deteccion de hernia inguinal; sin embargo, esto debe confirmarse por correlacion clinica.
La MRI, cuando se utiliza para diagnosticar hernia inguinal, por lo general se reserva para casos donde la exploracion física detecta una protrusion inguinal y la ecografia no es concluyente.
En 1999, en un estudio de 41 pacientes con datos clinicos de hernia inguinal, la laparoscopia revelo que la MRI era una prueba diagnostica eficaz, con una sensibilidad de 95% y especificidad de 96%.
La MRI se ha refinado desde 1999; sin embargo, es un estudio costoso y su acceso aun es limitado, lo que dificulta su uso sistematico.
COMPLICACIONES
Irreductibles, atascadas o estranguladas
HERNIA IRREDUCIBLE. 
Su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad abdominal
Son MÁS FRECUENTES EN LAS UMBILICALES Y LAS CRURALES; en el caso de las hernias inguinales es PROPIA DE LA VARIEDAD INDIRECTA.
El EPIPLÓN MAYOR es el elemento MÁS FRECUENTEMENTE hallado en las HERNIAS IRREDUCIBLES
HERNIA ATASCADA, INCARCERADA U OBSTRUIDA. → Es una EMERGENCIA
Causa OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
El INTESTINO DELGADO es el órgano involucrado con MAYOR FRECUENCIA 
Las más frecuentes en presentar complicaciones son las HERNIAS INGUINALES y las CRURALES: 50 % y 25 %, respectivamente.
Cuadro de ILEO MECANICO: falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos, distensión abdominal y dolores cólicos sin reacción peritoneal. 
ES UNA EMERGENCIA QUIRURGICA
HERNIA ESTRANGULADA Es una URGENCIA
Es aquella en que está PERTURBADA LA VASCULARIZACIÓN DE LA PARED DEL INTESTINO, con lo cual se halla en juego su vitalidad; dependerá del tiempo que transcurra para que se asocien los síntomas de íleo y que el compromiso vascular sea irreversible. 
Es la más frecuente y MÁS SERIA COMPLICACIÓN de las hernias inguinales, y es también una de las CAUSAS MÁS HABITUALES DE OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO
Síntomas: tumoración herniaria tensa, dolorosa y con un cuadro de íleo asociado, dolor de isquemia y de compromiso peritoneal.
La mortalidad está en relación directa con el tiempo de evolución; operada:
Antes de las 12 HORAS→ 0 %
Entre 12 Y 24 HORAS → 7,3 %
Entre 24 Y 48 HORAS → 11 %
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE URGENCIA dentro de las primeras horas, sin intentar maniobras de taxis para su reducción.
TIPOS ESPECIALES DE HERNIAS POTENCIALMENTE ESTRANGULANTES,
ENTEROCELE PARCIAL (HERNIA DE RICHTER): sólo una porción de la pared antimesentérica del intestino está herniada, y puede llegar a la estrangulación, la gangrena y la formación de un absceso sin obstrucción intestinal completa.
HERNIA "EN DOBLE ASA" (HERNIA EN W DE MAYDL): el saco contiene dos asas en W, con el asa central que puede ser la estrangulada libre en el abdomen
Muchas Gracias!!