traumatologia miembros superiores - Tamara Del Riego

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PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VI
MIEMBROS SUPERIORES 1
Complejo articular del Hombro o cintura escapular
Junto con la cadera son las dos articulaciones con más movilidad. Son enartrosis (permiten movimiento hacia adelante, atrás, costados y rotación). Articulaciones triaxiales. 
Como toda articulación, tiene una capsula que la tapiza y una membrana sinovial que recubre toda la parte articular junto con su cartílago hialino. 
Huesos que componen el hombro: escapula, clavícula, cabeza humeral y ligamentos. 
Manguito rotador: son 4 tendones: Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular. Tendones planos, no cónicos. 
Irrigación: arteria circunfleja anterior y posterior. La arteria va bajando como clavicular o subclavia, luego axilar y por último humeral o braquial. 
Plexo braquial: sale del cuello de C4 a T1 y son todos los nervios que van hacia la mano. El único que queda arriba es el circunflejo. 
La epífisis es donde suele darse la mayoría de las fracturas. Las trabéculas y la cortical ósea de un chico joven son mucho más fuertes que las de un adulto.
Lesión frecuente en el hombro: fractura de tercio medio de clavícula (debajo de la clavícula está el ápice pulmonar)
Luxación más común: sub acromial anterior. Se debe tener cuidado con el nervio circunflejo posterior y si se lo lastima puede dar una atrofia del musculo deltoides.
Luxación recidivante de hombro: Cuando el hombro se sale muchas veces de lugar, la cabeza humeral choca con la glena (cavidad donde va alojado, parte de la escapula) y va haciendo lesiones por golpe. 
Lesión de Hill Sachs: lesión de la cabeza humeral (en la parte posterior)
Lesión de Bankart: lesión de la glena (en la parte anterior de la cabeza). Son las más comunes.
Signo de Hennequin: equimosis en cara interna del brazo y cara externa del tórax
Clasificación de Neer
Clasificación de las fracturas de cabeza humeral. Grado I son menos fragmentos fracturados, menos desplazado, menos complejo y grado VI es todo lo contrario.; normalmente terminan en artroplastia porque es muy difícil que llegue una buena vascularización a todos esos pequeños fragmentos y se termina necrosando. 
Diagnósticos
Examen clínico y radiografía (par radiológico, de frente y de costado). 
CLINICA 
· Dolor
· Impotencia funcional y crepitación
· Equimosis (24 - 48 hs.). hematoma profundo que se empieza a superficializar bajando (por gravedad) y con el tiempo. 
· Examen neurovascular sensitivo y motriz. 
· Descartar luxación. 
· Tratamiento conservador (la mayoría son estables) pero puede fracasar.
TRATAMIENTOS
GRUPO I: Desplazamiento mínimo
· 85% de los casos.
· Tratamiento conservador – cabestrillo por 3 semanas y movilidad precoz
GRUPO II: Fractura del cuello anatómico 
· Ancianos, artroplastia; jóvenes, reducción cerrada y fijación con tornillos tirafondo.
· Si fracasa - Artrodesis o Artroplastía
GRUPO III: Fractura del cuello quirúrgico
· Reducción. Si es estable, inmovilizar por 6 semanas. O RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)
GRUPO IV: Fracturas de troquiter (parte de afuera)
· Tornillos tirafondo o yeso toracobraquial en abducción. RAFI, placa y tornillos, artroplastia. En ancianos: Cemento para rellenar canal medular e impactación con banda de tensión. 
GRUPO V: Fracturas de troquín (parte de adentro)
· Inmoviizar, osteosíntesis, RAFI o artroplastia.
GRUPO VI: Luxación escapulo-humeral más cualquier tipo de los grupos III, IV o V
· Puede ser anterior o posterior, a dos, tres o cuatro fragmentos
· Reducción de luxación y vendaje velpeau, o artroplastia, RAFI o artrodesis
SAAT: Sutura de Alambre Absorbe Tensión. Con un taladro se perfora el hueso, se pasa el alambre y se hace una lazada arriba, se va ajustando y neutraliza la fractura. 
Las prótesis pueden ser totales o parciales. Las totales son aquellas en las que tanto la cavidad glenoidea, como la cabeza humeral, tienen algo artificial. 
ARTROPLASTIA
Se trata de reponer las tuberosidades con sus inserciones musculares
Artroplastia más común: 1 cadera- 2 rodilla
Artropatía degenerativa: condropatía (enfermedad del cartílago), desgaste avanzado que tiene una articulación, no tiene luz articular
Distintos tipos y diseños de artroplastia 
No constreñidas: 
· Dependen de la indemnidad o reparación de los tejidos blandos para la estabilidad y función. Se necesita reparar partes blandas porque no es tan fija como la otra. 
· Es la más anatómica, disponen de gran radio de curvatura.
· Más usada Neer II. Otros diseños: Cofield, DANA, Gristina, St. Georg, O´Leary.
Constreñidas: 
· No necesitan tejidos blandos pero generan mayor tensión en la interfase prótesis-hueso o prótesis-cemento-hueso.
· Modelos: Reese, Stanmore, Brickel, Zippel
Semi constreñidas: 
· Proporcionan aumento de la cobertura de la cabeza humeral mediante un acolchado superior.
· El modelo más usado es el Macnab-English.
Siempre se reparan partes blandas. Los segmentos se mueven gracias a los músculos, al complejo mio-tendinoso, si te cortas determinados músculos por mas de que tengas una buena articulación no vas a poder hacer determinado movimiento.
REVISION 
COMPLICACION Y TRATAMIENTO:
· Aflojamiento glenoideo = revisión, extracción e injerto 
· Inestabilidad = tensar c/s revisión
· Artritis glenoidea = componente glenoideo 
· Desgarro de manguito = plástica tendinosa 
· Aflojamiento humeral = revisión humeral
· Deformidad del polietileno = revisión de glena 
· Infección = extracción del material 
VÍA DE ABORDAJE ANTERIOR 
Se busca el límite deltopectoral o se puede ir por encima de la articulación, se atraviesa el musculo. Se lava mucho con jeringa de bonneau y suero. 
Posición: DD con bolsa de arena entre la columna y la escapula, camilla elevada 30 – 45° (posición silla de playa), se puede utilizar tracción o peso. Brazo libre.
Incisiones 
· Incisión anterior: Incisión recta siguiendo el surco deltopectoral de 10 a 15 cm, comenzando debajo de la apófisis coracoides. 
· Incisión axilar: hay que tener cuidado con el paquete vasculonervioso y toda la cadena ganglionar. Brazo abducido y rotado externo, se incide en la mitad del pliegue axilar anterior, 8 a 10 cm hacia la axila. Se diseca con el dedo siguiendo la vena cefálica. Contraindicada en personas musculosas. 
Plano internervioso: Está entre el deltoides, inervado por el N. Axilar y el Pectoral mayor, inervado por los N. Pectoral lateral y medial.
Riesgos: vena cefálica y nervio musculocutáneo. 
Otro abordaje… deltopectoral
Complicaciones post operatoria 
· Lesión vascular o del plexo braquial
· Miositis osificante (se toca tanto el musculo que hizo una reacción y se calcifico, pierde retractilidad) 
· Hombro congelado(atrofia muscular severa por la inmovilización por un cabestrillo o yeso), puede hacer adherencias. 
· Necrosis avascular
· Pseudoartrosis
· Consolidación viciosa
FRACTURAS DE CLAVICULA
Lo más común en la articulación acromioclavicular es fractura de tercio medio y después tercio distal, las fracturas de tercio interno o medial son infrecuentes. 
CLASIFICACION DE ALLMAN. 
· Grupo I: tercio medio (la más común)
· Grupo II: tercio distal 
· Grupo III: tercio medial (infrecuentes)
Fracturas de tercio distal 
Cuadro clínico 
· Asimetría en los contornos
· Crepitación
· Tumefacción (hinchazón)
· Inmovilización espontánea del miembro o movilidad anormal 
· Dolor
· Equimosis
Tratamiento en adultos 
· Si no esta desplazado, vendaje en 8.
· Ortopédico: férulas, velpeau, vendaje en ocho, almohada interescapular. 4 semanas aprox. 
· Quirúrgicos: clavos endomedulares, placas, fijador externo (cuando no se puede realizar algo definitivo), cerclajes.
Se suele usar una placa anatómica bloqueada de bajo perfil (de alto perfil se puede tocar y no queda estético). 
Se usa mucho el arco en c. 
Indicaciones de cirugía primaria 
· Lesión neurovascular
· Fractura expuesta
· Imposibilidad o inconveniencia de métodos cerrados
· Hombro flotante 
FRACTURAS MEDIODIAFISARIAS DEL HUMERO 
En los huesos largos, si la fractura esta en la diáfisis, se usa clavo endomedular (con cerrojos proximales y distales porque si no,gira y no forma el callo) y si es en las epífisis se intenta poner placa con tornillo. 
Abordaje 
· Anterior 
· Anterolateral 
· Posterior
· Posterolateral 
· NUNCA MEDIAL POR EL PAQUETE VASCULONERVIOSO
 
FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DE HUMERO 
Olecranon, paleta humeral. 
Tres articulaciones en el codo: la articulación húmero-cubital, la húmero-radial y la radio-cubital superior.
Se usa placa con tornillos. 
 Fracturas en T, en T baja, en Y, en H, medial Lambda, Lateral lambda. 
Fractura coronal, sagital o transversal. 
Tipos de montajes 
· Tipo 1: Tornillos de un lado
· Tipo 2: Placa y tornillos de un lado
· Tipo 3: Tipo 2 más tornillos del otro lado
· Tipo 4: Placa y tornillos de los dos lados
· Tipo 5: Tipo 4 más injerto
ARTROPLASTIA DE CODO
Complicaciones 
Pobres resultados funcionales. El 70% anda bien. 
· Pseudoartrosis
· Consolidación viciosa
· Inestabilidad (no reparas los ligamentos)
· Lesión neurológica o vascular
· Infección profunda
· Noa (necrosis ósea avascular) 
· Rigidez de codo
· Miositis osificante
FRACTURAS DE OLECRANON 
CLASIFICACIÓN DE MORREY:
· TIPO I: NO DESPLAZADA
· TIPO II: DESPLAZADA – ESTABLE
· TIPO III: INESTABLE
Tratamiento 
Placa + tornillo 
· Tornillo -banda de tensión, esponjoso de 6.5 mm 
· S.A.A.T (sutura de alambre absorbe tensión) 
· Placa de 3.5 Æ mm contorneada
· Reconstrucción de lesiones asociadas
· Injerto óseo
· Olecranectomía parcial
El tornillo tiene rosca distal que genera un efecto de compresión apretando la fractura. 
FRACTURA DE CUPULA RADIAL 
Clasificación de Mason
En los niños es muy común ver el prono doloroso, luxación. En los adultos no, se rompen ligamentos (anular y cuadrado de denuce) 
Algunas fracturas son estables, se dejan así y otras terminan en una pequeña prótesis. 
Mini placa 1.7 mm 
Lesión de Slap: Cuando se arranca la porción de arriba del ligamento del bíceps.
Artroplastia de cadera: recambio de la articulación coxofemoral. Se intenta reparar la fractura, antes que hacer una artroplastia. 
Petequia: pequeñas manchitas en la piel, vasos sanguíneos rotos que forman diminutos puntos rojos