HEMORRAGIAS DIGESTIVAS - Karen Maury

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HEMORRAGIAS DIGESTIVAS
Incluye la hemorragia aguda y la hemorragia crónica oculta. Se puede manifestar como:
· Hematemesis: vomito de sangre fresca rojo rutilante (hemorragia activa), o restos hemáticos en “poso de café” (hemorragia que ha cesado).
· Melena: salida de sangre por ano, en forma de deposiciones de color negro brillante, pastosa y maloliente (por transformación de la hemoglobina en hematina dentro del TGI). Indica origen de hemorragia alta.
· Hematoquecia: emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante de color rojo vinoso oscuro, que acompaña a las deposiciones o no.
· Rectorragia: emisión de sangre fresca y rutilante, de origen rectal, o porciones distales del recto.
· Hipovolemia o anemia: hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolémico, disnea, angina, puede ocurrir antes de exteriorizarse la sangre por tubo digestivo. 
Objetivo inicial del tratamiento: estabilización hemodinámica con reposición de volemia y corrección de anemia por transfusión sanguínea.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Tiene origen por sobre el ángulo de Treitz. Su mortalidad se asocia a edad avanzada, enfermedades graves preexistentes, y a recidiva de la hemorragia al ingreso hospitalario. La tasa de mortalidad es inferior al 5% y se debe a la mejora en el tratamiento y en el desarrollo de la endoscopia terapéutica.
Etiología: 
	Ulcera péptica gastroduodenal.
	40-50%
	Varices esofágicas: en pacientes con hipertensión portal.
	15-25 %
	Erosiones gástricas y duodenales: por ingesta de fármacos (AAS, AINEs), en situaciones de estrés por quemaduras extensas, TEC, insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica, alteraciones graves de la coagulación, o shock séptico.
	10-15 % 
	Síndrome de Mallory-Weiss: laceraciones longitudinales en unión gastroesofágica. 
	5-15 %
	Esofagitis.
	5-10 %
	Tumores.
	3-4 %
	Angiodisplasia.
	2-3 %
	Enfermedad de Dieulafoy: arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estómago, y discurre en contacto con la mucosa, por lo que pequeñas roturas de ésta pueden generar la erosión de la arteria y hemorragia. Frecuentes en fundus y cuerpo.
	1-2 %
Cuadro clínico: 
Tener en cuenta anamnesis dirigida a conocer la forma de presentación de la hemorragia:
· Sangre fresca: hematemesis con signos de hipovolemia, lo que sugiere una perdida de por lo menos 1-1,5 litro de sangre.
· Vomito en “pozo de café”: hemorragia cesada, de bajo débito.
Preguntar sobre consumo de tóxicos: alcohol, fármacos gastrolesivos, antiagregantes o anticoagulantes orales.
Antecedentes de dispepsia, ulceras gastroduodenales, hepatopatía.
Al examen físico evaluar si hay palidez de piel y mucosas, masas abdominales, visceromegalias, ascitis, lesiones cutáneas, que nos puedan orientar a la etiología de la hemorragia. Tacto rectal puede confirmar presencia de melenas.
Evaluar situación hemodinámica: PA, FC, signos de mala perfusión periférica y diuresis.
· Hipovolemia leve: PAS >100mmHg, FC < 100 lpm, discreta vasoconstricción periférica, pérdida de un 10% de la volemia.
· Hipovolemia moderada: PAS > 100mmHg, FC > 100 lpm, pérdida del 10-25% de la volemia.
· Hipovolemia grave: PAS < 60mmHg, FC > 100 lpm, hipoperfusión periférica, anuria. Se traduce a la pérdida de un 25-35% de la volemia.
Exploraciones complementarias: 
· Endoscopia digestiva alta: exploración de elección, rentabilidad diagnostica, valor pronostico y potencial terapéutico. La gastroscopia identifica la lesión hemorrágica en mas del 90% de los casos. Permite estimar riesgo de recidiva y esta indicada en todos los casos de hemorragia digestiva alta. Debe realizarse dentro de las 8 horas de iniciada la hemorragia, con el paciente estable, y en caso de hemorragia masiva con hipovolemia grave la indicación es endoscopia intraoperatoria, en cirugía de urgencia.
· Otras exploraciones diagnosticas: cuando no se puede identificar la lesión, se puede recurrir al angio-TC, o arteriografía selectiva de tronco celiaco y/o arteria mesentérica.
Pronostico: la recidiva es el principal factor pronóstico de la mortalidad.
	Factores clínicos 
	· Mayores de 60 años tienen mayor incidencia de recidiva. En menores de 60 años la mortalidad es casi nula.
· Enfermedades asociadas aumentan la mortalidad: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, EPOC, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, DBT mellitus, neoplasias.
· Hemorragia grave: mortalidad y recidiva elevada. Hematemesis, shock hipovolémico, y valores de hemoglobina < a 10 g/dL.
	Criterios endoscópicos 
	· Las ulceras en parte alta de la curvatura menor del estómago, por erosión de arterias importantes.
· Ulceras de gran tamaño, > 2 cm.
· Hemorragia activa: babeo o chorro de origen arterial, incidencia de recidiva del 55%.
· Vaso visible sin hemorragia, por su prominencia en la luz tiene una recidiva del 43%.
· Coagulo adherido sobre ulcera, 35% de riesgo de recidiva.
· Restos de hematina, bajo riesgo de recidiva, 2%.
	Índices pronósticos 
	índice de Rockall: 5 variables, que permiten puntuar a los pacientes y estratificarlos en hemorragia y mortalidad baja, intermedia o alta.
Tratamiento: 
	Medidas generales 
	· Evaluar estado hemodinámico y medidas de reanimación. 
· Pacientes con hemorragia digestiva y shock hipovolémico, con riesgo elevado de recidiva o con enfermedades graves asociadas, deben ser ingresados a UCI.
· Extracción de sangre para analítica de urgencia, hemograma, formula leucocitaria, coagulación, glucemia, urea, creatinina y ionograma.
· Uno o dos catéteres venosos periféricos de calibre grueso, para reposición de volemia (soluciones cristaloides, glucosado o salino al 0,9%; o expansores plasmáticos en casos de shock o de PAS < 100 mmHg). PAS < 90mmHg RINGER LACTATO.
· En pacientes graves: cateterización de vía central para monitorizar presión venosa central.
· Sonda vesical para control de diuresis.
· Transfusión sanguínea restrictiva cuando la hemoglobina del paciente es < de 7 g/dL, o < de 9 g/dL cuando hay hemorragia masiva o comorbilidad cardiovascular significativa. Antes se debe realizar una prueba cruzada.
· Sonda nasogástrica, para vaciar estomago de sangre y evitar la broncoaspiración. También en casos de administrar tratamientos como laxantes o antibióticos en pacientes con encefalopatía hepática.
· Pacientes en ayunas para evitar dificultades en caso de recidivas, es aconsejable en las primeras 24 hs.
· Pacientes con bajo riesgo de recidiva (jóvenes, ulceras limpias, sin inestabilidad hemodinámica) se pueden dar de alta a las 24 hs. 
· Pacientes de mayor riesgo de recidiva pueden ser dados de alta a los 4-5 días de su ingreso (el riesgo de recidiva es mínimo a los 4 días).
	Tratamiento con anticoagulantes orales o antiagregantes y hemorragia digestiva 
	· Ante una hemorragia digestiva, en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, se interrumpe ese tratamiento. La administración de vitamina K puede corregir el exceso de anticoagulación por dicumarínicos (acenocumarol y Warfarina), en dosis de 1mg por vía oral o endovenosa.
· Pacientes tratados con dicumarínicos, con hemorragia activa y RIN > 5, se puede revertir rápidamente con administración de plasma fresco congelado o concentrados de complejo protrombínico (II, VII, IX, X).
· En pacientes tratados con anticoagulantes directos, la interrupción del tratamiento es suficiente, no requieren administración de vitamina K.
· La profilaxis secundaria con AAS (dosis bajas son antiagregantes) no debe interrumpirse, para minimizar el riesgo de complicaciones cardiovasculares, ya que no reducen el riesgo de recidiva ni de hemorragia.
· En pacientes con cardiopatía isquémica, con o sin stent coronario y hemorragia digestiva, se recomienda la interrupción del segundo anticoagulante (no AAS) por 1 a 7 días.
· En pacientes portadores de stent reciente (< 30 días) o con síndrome coronario agudo reciente (< 90 días), no se debe interrumpir el tratamiento antiagregante doble porque se asocia a mayor riesgo de infarto de miocardio y mortalidad.
	Tratamiento específico de la lesión hemorrágicaVarices esofagogástricas y gastropatía de la hipertensión portal: reanimación y protección de vía aérea para garantizar oxigenación tisular. Corregir hipovolemia. Asegurar acceso venoso con dos vías periféricas cortas y gruesas, y una vía central. La reposición de la volemia debe ser cuidadosa, ya que la reposición excesiva puede aumentar la presión portal y empeorar la hemorragia. La transfusión sanguínea debe ser lo mas restrictiva posible (en pacientes con < 7 g/dL de hemoglobina), a no ser que sean pacientes con cardiopatía isquémica o con hemorragia masiva. El tratamiento específico es una combinación de medicación vasoactiva (derivados de la vasopresina -terlipresina-; y derivado de somatostatina -octeotride-) y terapia endoscópica hemostática.
Ulcera péptica gastroduodenal: 
· Tratamiento hemostático endoscópico, es el tratamiento de elección en la ulcera péptica gastroduodenal; reduce la recidiva de la hemorragia y la necesidad de operación quirúrgica urgente. Las variables que se asocian a un fracaso del tratamiento son: shock, enfermedades asociadas graves, ulceras de mas de 2 cm, ulceras en la pequeña curvatura, hemorragia activa. La técnica hemostática de inyección en la base de la ulcera de adrenalina diluida u otras sustancias como polidocanol, alcohol absoluto, suero salino o una combinación de ellas. La mas utilizada es la asociación de adrenalina al 1:10.000 con polidocanol al 1%, por su disponibilidad. La técnica hemostática de coagulación consiste en la aplicación de calor por contacto, como la electrocoagulación monopolar o bipolar, o sin contacto como la coagulación con gas argón. La técnica hemostática mecánica consiste en aplicar clips hemostáticos o bandas elásticas. El tratamiento endoscópico combinado (dos de estas técnicas) reduce significativamente la recidiva de la hemorragia y se considera el tratamiento de elección en la ulcera hemorrágica de alto riesgo.
· Tratamiento farmacológico: fármacos antisecretores que aumentan y mantienen un pH gástrico > a 6, se utilizan los inhibidores de las bombas de protones (IBP); de forma intravenosa se utiliza pulso de 80 mg seguido de perfusión continua a 8 mg/h durante tres días; por vía oral se administra 40mg/12 h durante 5 días. Reducen las recidivas y la necesidad de intervención quirúrgica.
· En la recidiva hemorrágica el tratamiento endoscópico es el de elección, habiendo o no recibido este tratamiento en el inicio de la hemorragia.
· Tratamiento quirúrgico para pacientes en los que haya fracasado el tratamiento endoscópico, y en los que tienen hemorragia masiva asociada a hipovolemia grave.
Síndrome de Mallory-Weiss: tratamiento antisecretor con IBP cada 12 hs, logra la rápida curación. Tratamiento endoscópico en lesiones con hemorragia reciente, sino resulta eficaz se recurre a sutura quirúrgica o embolización arterial.
Esofagitis: puede generar hemorragia por sangrado difuso o por ulceras esofágicas. Se manifiesta como hemorragia crónica con sangre oculta en heces y anemia crónica, y no tanto como hemorragia aguda alta. Se trata con administración de IBP cada 12 hs para inhibir acidez gástrica y lograr la curación. El tratamiento endoscópico es de primera elección, si hay signo de hemorragia reciente. 
Lesiones de la mucosa gástrica: erosiones de la mucosa gástrica por ingesta de fármacos como AINEs, suele autolimitarse, y se trata con IBP en dosis convencional. 
Angiodisplasia gástrica: mal formaciones vasculares, asociadas a estenosis aortica o insuficiencia renal, el tratamiento de elección es la terapéutica endoscópica.
Lesión de Dieulafoy: arteria anómala que protruye a la luz gástrica y suele provocar hemorragias masivas. El tratamiento es endoscópico, si persiste o recidiva se realiza tratamiento quirúrgico, resección en cuña o gastrectomía parcial.
Tumores: tratamiento quirúrgico o endoscópico.
Fistula aorto-entérica: más frecuente en duodeno, y generan hemorragias masivas, con mortalidad elevada. Tratamiento quirúrgico o endovascular.
Hemobilia: hemorragia digestiva alta asociada a cólico biliar e ictericia. Diagnostico por endoscopia al observar la salida de sangre por la ampolla de Vater o mediante arteriografía. Tratamiento de elección por embolización selectiva de la arteria hepática o ligadura quirúrgica.
Se les da betabloqueantes para reducir FC (en pacientes con PAS < 90mmHg no se deben administrar por ser fármacos hipotensores).
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 
Hemorragia de origen distal al ángulo de Treitz.
Su incidencia aumenta con la edad.
Etiología: en el 90% de los casos su origen es colorrectal, y solo un 10% en intestino delgado. 
	Diverticulosis colónica 
	Solo el 5 % de esta patología tendrán la complicación de la hemorragia, y aún así son la causa más frecuente de hemorragia de colon. El tratamiento hemostático endoscópico puede ser eficaz cuando se identifica hemorragia activa o signos de hemorragia reciente. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con hemorragia persistente o recurrente, y la embolización arterial es una alternativa para pacientes con alto riesgo quirúrgico. 
	Angiodisplasia intestinal 
	Frecuente en mayores de 60 años. Consiste en un cumulo de vasos dilatados en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, en ciego y colon ascendente. Se manifiesta como hemorragia crónica oculta o aguda visible recurrente. Se diagnostica por endoscopia o arteriografía. El tratamiento endoscópico consigue la hemostasia de la hemorragia activa, pero su eficacia en la recidiva no se ha establecido. El tratamiento quirúrgico por resección intestinal segmentaria se reserva para pacientes con hemorragia grave o múltiples recidivas.
	Colitis isquémica
	La causa es una reducción brusca y transitoria del flujo sanguíneo mesentérico por hipotensión, bajo gasto o vasoespasmo, va en aumento por el envejecimiento de la población y de las enfermedades cardiovasculares asociadas. Se presenta como dolor abdominal agudo seguido de rectorragia y diarrea. A la exploración endoscópica se muestra una lesión segmentaria con hemorragia submucosa, mucosa edematosa y ulcerada.
La colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la colitis infecciosa, incluida la colitis pseudomembranosa, también pueden cursar con hemorragia digestiva aguda y en general autolimitada.
	Tumores 
	Benignos o malignos, rara vez causan hemorragia aguda grave, son mas frecuentes las perdidas hemáticas crónicas o hemorragias agudas intermitentes leves. Se diagnostican por colonoscopía, o en el caso de intestino, por capsula endoscópica o arteriografía. El tratamiento es habitualmente quirúrgico, aunque algunos adenomas colónicos sangrantes se pueden resecar por colonoscopia.
La hemorragia pospolipectomía es una complicación poco frecuente que genera el 8% de las hemorragias digestivas bajas, y se debe a la hemostasia inadecuada de los vasos del tallo del pólipo. Se acompaña de cambio en el ritmo deposicional.
	Divertículo de Meckel
	Mas frecuente en niños y jóvenes adultos. La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microhemorragia. Por arteriografía se puede localizar la hemorragia en el divertículo, y así diagnosticarla. También por gammagrafía con hematíes marcados, siempre y cuando sea la única lesión responsable. El tratamiento es por resección quirúrgica.
	Otras lesiones 
	Hemorroides, su fácil acceso anorrectal permiten el diagnostico diferencial. Puede estar asociado a estreñimiento.
Las ulceras solitarias del recto pueden ser causa de hemorragia y se asocian a estasis fecal rectal.
Fisura anal, hemorragia asociada a dolor anal.
Cuadro clínico: depende de la causa etiológica de la hemorragia y la anamnesis y exploración física aportaran los datos para la orientación diagnóstica. La edad del paciente, la forma de presentación y la sintomatología asociada son datos muy orientativos. La exploración abdominal en búsqueda de masas o visceromegalias, y el tacto rectal deben formar parte de la exploración de estos pacientes.
Signosde alarma: perdida de peso y cambios en el ritmo de las deposiciones.
Exploraciones complementarias: 
	Anuscopia-rectoscopia 
	Permite descartar hemorroides y fisura anal como causas de rectorragia.
	Colonoscopia 
	Exploración inicial de elección para diagnóstico de hemorragia digestiva baja, por su sensibilidad, seguridad, y potencial terapéutico. Permite la aplicación de tratamiento hemostático en lesiones que presentan hemorragia reciente. Se indica a todos los pacientes con hemorragia baja, luego de haberlos estabilizado hemodinámicamente. Se debe realizar preparación antes del estudio con lazantes.
	Radioisótopos 
	La gammagrafía con hematíes marcados con 99m’Tc es una exploración no invasiva que puede detectar hemorragia activa con un débito inferior a la arteriografía, por lo que es la técnica de elección en el diagnóstico de divertículo de Meckel. Su sensibilidad es alta.
	Tomografía computarizada 
	La TC con administración de contraste endovenoso puede demostrar hemorragia activa, así como lesiones tumorales, pólipos, divertículos, varices colónicas, colitis o angiodisplasia. La angio-TC tiene un umbral de detección de débito de hemorragia de 0,3mL/min. Es una exploración no invasiva, y que no requiere preparación. Su principal inconveniente es la nefrotoxicidad del contraste, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal previa.
	Arteriografía 
	Puede mostrar extravasación de contraste cuando existe hemorragia activa con un débito superior a 0,5 mL/min. Su sensibilidad aumenta en hemorragias activas con compromiso hemodinámico.
También puede mostrar el patrón vascular anómalo característico de la angiodisplasia o de los tumores.
Puede tener potencial terapéutico mediante embolización selectiva del vaso con hemorragia activa.
	Enteroscopia 
	· Enteroscopia por pulsión: duodeno y yeyuno proximal.
· Capsula endoscópica: cámara en forma de capsula que por deglución avanza por peristaltismo y permite el examen endoscópico de la totalidad del TGI. Su rentabilidad diagnostica es superior a la enteroscopia por pulsión.
· Enteroscopia asistida por balón: sirve no solo para diagnóstico, sino también para tratamiento de lesiones en intestino delgado. Tiene uno o dos balones que permiten el avance y exploración de tramos mas distales del intestino delgado. Permite la exploración de la totalidad del intestino delgado.
· Enteroscopia intraoperatoria: se realiza en el curso de una laparotomía exploradora y mediante la introducción del endoscopio a través de una o mas enterotomías, y con la ayuda del cirujano se lo hace progresar hasta válvula ileocecal. Tiene una elevada morbilidad por laceraciones de la mucosa, hematomas de pared intestinal u perforaciones. Se reserva como última opción.
Diagnostico: 
	Rectorragia leve y moderada 
	Cuando es sin repercusión hemodinámica ni descenso de la hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, el estudio etiológico se hace de forma ambulatoria.
En mayores de 40 años con signos de alarma (perdida de peso, cambio del ritmo deposicional) se debe realiza colonoscopia para descartar neoplasia.
	Rectorragia o hematoquecia grave 
	Deben ser hospitalizados y valorar estado hemodinámico.
La colonoscopia es la exploración inicial de elección, se realiza posterior a gastroscopia para descartar origen de hemorragia alta. Primero se debe prepara el colon limpiándolo.
Cuando la hemorragia es masiva y con inestabilidad hemodinámica, la colonoscopia no se consigue por la imposibilidad de limpiar el colon, y se recurre a la arteriografía selectiva con eventual enteroscopia asistida por balón o intraoperatoria. La TC con contraste se utiliza en la detección de hemorragia aguda.
La hemorragia digestiva de origen incierto es persistente o recurrente y se establece cuando el origen no ha podido ser descubierto tras exploración endoscópica gastroduodenal y colónica, en estos casos se sospecha como origen el intestino delgado. En pacientes jóvenes se debe sospechar divertículo de Meckel.
En hemorragia recurrente y autolimitada, y en hemorragia persistente de bajo débito, se utiliza la capsula endoscópica.
La enteroscopia por balón se utiliza cuando la cápsula no haya podido establecer el diagnóstico.
En hemorragias persistentes graves con exploraciones negativas, se debe valorar la arteriografía selectiva con angiografía por TC previa.
Tratamiento: 
· Reanimación y mantenimiento de la estabilidad hemodinámica, con reposición de volemia y corrección de anemia por transfusión sanguínea.
· La estrategia de transfusión sanguínea restrictiva es la apropiada.
· Tratamiento individualizado según la etiología, la gravedad y la evolución de la hemorragia, así como de la edad y la comorbilidad.
· En la mayoría, la hemorragia es autolimitada, y el tratamiento conservador el suficiente. Solo en un 20% se necesitará intervención terapéutica.
· El tratamiento hemostático endoscópico se utiliza cuando se identifica hemorragia activa o signos de hemorragia reciente.
· En la hemorragia por divertículos, lesiones vasculares o pospolipectomía, se ha demostrado la eficacia del tratamiento hemostático endoscópico con técnicas de inyección, coagulación o mecánicos con clips o ligadura con banda elástica.
· El tratamiento quirúrgico se reserva para hemorragias persistentes que no consigue hemostasia con otras técnicas. El factor principal para establecer su necesidad es la gravedad de la hemorragia, determinada por su persistencia, repercusión hemodinámica y requerimiento de transfusión.
· La resección segmentaria, cuando se conoce el origen con seguridad del sangrado, es una opción válida, con bajo riesgo de recidiva y mortalidad. Y cuando no se conoce el origen de la hemorragia, el tratamiento de elección seria la colectomía subtotal.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL OCULTA 
Es la presencia de sangre oculta en heces y/o anemia ferropénica. Estos pacientes se identifican mediante pruebas de detección de sangre oculta en heces (SOMF), por anemia ferropénica en analítica de rutina o por síndrome anémico.
En el SOMF en heces se debe tener en cuenta los falsos positivos (ingesta de alimentos con capacidad peroxidasa como tomate, rábano y zanahoria) y falsos negativos (por la intermitencia de la hemorragia).
Los tests de sangre oculta en heces por inmunoquímicos se basan en la reacción antígeno-anticuerpo que detecta hemoglobina humana en heces con mayor sensibilidad, sobre todo para detección de adenomas avanzados y cáncer colorrectal.
El origen puede estar en cualquier segmento del TGI.
Los AINEs o salicilatos puede generar perdidas sanguíneas, sobre todo en adultos.
La causa mas frecuente es la esofagitis por reflujo grado III-IV, la hernia de hiato de gran volumen, la ulcera gastroduodenal, el cáncer gástrico y lesiones vasculares. Mientras que en el colon la mas frecuentes es el cáncer de colon, los pólipos y la angiodisplasia.
Las neoplasias corresponden al 5% de las hemorragias digestivas ocultas, y el porcentaje es mayor en pacientes mayores de 60 años.
Para su diagnostico se recomienda la colonoscopia y la gastroscopia, si son negativas se aconseja la ferroterapia, ya que la anemia se resolverá y no recurrirá en la mayoría de los casos.