Hemorragia Digestiva Alta: Definição, Diagnóstico e Tratamento

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HEMORRAGIA 
DIGESTIVA
ALTA
BRENDA MAGUIÑA
DEFINICIÓN
ETIOPATOGENIA
EPIDEMIOLOGÍA
PRESENTACIÓN CLINICA1
2
3
4
5
6
DIAGNOSTICO
MANEJO
TEMARIO
DEFINICIÓN
1
Hemorragia digestiva
Pérdida sanguínea en el tracto digestivo
DEFINICIÓN CLÁSICA
HD ALTA HD BAJA
Por encima del angulo de treitz Por debajo del angulo de treitz
NUEVA TERMINOLOGÍA
HD ALTA HD MEDIA HD BAJA
Por encima de la 
papila de vater
Entre la papila de váter 
y la valvula ileocecal
Por debajo de la 
valvula ileocecal
ANGULO DE 
TREITZ
EPIDEMIOLOGÍA
2
Perú
● Entidad frecuente en las unidades de 
emergencia
● USA incidencia 78 – 61 casos/ 100000 
personas por año en 2001-2009
● La incidencia se incrementa con la 
edad y es mayor en sexo masculino
● Cerca de 300000 internamientos al 
año por hemorragia digestiva, siendo 
el 75% de casos debido a HDA
● Se considera un gran problema por su 
alta morbilidad y mortalidad que 
puede llegar al 14%
● HDA no variceal su mortalidad va de 5 
– 15% 
● HDA variceal la mortalidad decendió
del 65% al 40%
Ichiyanagui. Epidemiología de la hemorragia 
digestiva. Acta Med Per 2006; 23(3): 152-155
ETIOPATOGENIA
3
Segun localización
ESOFAGO Varices esofágica
Sd. Mallory weiss
ESTOMAGO Ulcera péptica
Cancer gástrico
Varices gástricas
Lesion aguda de mucosa gástrica 
(“erosiones”)
Lesion vascular
DUODENO Ulcera peptica
Segun etiopatogenia
HDA por hipertensión portal 
(variceal)
HDA no variceal
Varices esofágicas (VTVEE)
Varices gástricas (VVGG)
Gastropatía Hipertensiva portal (GHP)
Enfermedad ulcero péptica 
(Ulceras gástrica o duodenal)
Todas las otras causas
CLINICA
4
Hematemesis
Vomito hemorragico 
rojo vivo o rojo 
vinoso
Melena
Deposicion negra, 
alquitranada como brea, olor 
intenso (oleosa, brillante y 
pastosa)
Vomito 
borráceo
Vomito en borra de cafe
Hematoquezia
Eliminación por el recto de 
sangre entremezclada con 
heces, coágulos de sangre o 
diarrea hemorrágica
Síntomas de importante perdida de sangre: 
anemia, mareos, sincope, disnea, angina, shock
DIAGNOSTICO
5
Anamnesis inicial Examen fisico
• Determina gravedad: FC, 
PA, signos de anemia
• Confirmar HDA: tacto rectal 
y/o colocación SNG y lavado 
gástrico
• Rápida
• Forma de presentación: 
- Hematemesis
- Hematoquecia en HDA
- Vomito borráceo
- Melena
• Indagar etiología probable
DIAGNOSTICO
CLINICO ENDOSCOPICO
Anamnesis inicial Esofagogastroduodenoscopio
Examen fisico Definitivo
MANEJO
6
EVALUACIÓN INICIAL
Determinación de la gravedad de la 
hemorragia
Leve 
(posible 
alta)
• PAS >100 mmHg
• FC < 100 lpm
Grave 
(no 
alta)
• PAS < 100 mmHg
• FC > 100 lpm
• Signos de hipoperfusión 
periférica
MEDIDAS INICIALES
Acceso venoso Estabilización hemodinámica
Transfusión de sangre 
y/o hemoderivados
Intubación 
endotraqueal
Colocación SNG 
y lavado gástrico 
Exámenes auxiliares
Periferico: de buen 
calibre, una o dos vías
Cristaloide: 500- 1000 ml EV 
Fluidos de mantenimiento 
Normalizar: FC y Pa
Paquete globular: Hb <7 gr/dl 
(equilibra a los 15 min)
Plasma fresco congelado y
plaquetas: Hemorragia activa, 
previa EDA 
• Hb y hematocrito
• Plaquetas y perfil de 
coagulación
• Grupo sanguíneo y 
factor
• Perfil hepático
• Urea y creatinina
• Eco abdominal
• EDA diagnostica
MEDIDAS INICIALES ESTRATIFICACIÓN
Con endoscopíaSin endoscopía
TERAPEUTICA
• Fármacos
• EDA terapeútica
• Tratamientos alternativos
FARMACOS
Inhibidores de bomba 
de protones IBP
Vasoactivos
• No variceal (EUP)
• No controla el sangrado
• Disminuye la tasa de 
resangrado
• Omeprazol 40 mg
• HDA variceal
• Controla hemorragia
• Disminuye la incidencia de sangrado 
activo durante la endoscopia
• Octreotide y terlipresina
Antibioticos
Procinéticos
EDA 
Diagnóstica Terapéutica
• Identifica el lugar del sangrado
• Identifica la lesión responsable
• Estratifica el riesgo de resangrado y 
mortalidad (Forrest o rockall)
• Dentro de las 12 h (tan pronto como sea 
posible)
• Condiciones:
Hemodinamicamente estable
Hb> 7 , plauqetas > 5000, INR 2,5
Intubación endotraqueal
• Indicado para pacientes con 
signos endoscópicos de 
sangrado activo o riesgo de re 
sangrado alto
• Disminuye la mortalidad
• Disminuye la recidiva de 
sangrado.
VARICEAL
• Endoligadura varices 
esofágicas 
• Escleroterapia varices 
esofágicas 
• Obturación varices gastricas
NO VARICEAL 
• Inyectoterapia
• Coagulación con 
argón de plasma
• Endoclips
ENDOLIGADURA
ESCLEROTERAPIA
https://www.youtube.c
om/watch?v=SiKQbU
HqENM&t=68s
https://www.youtube.com/watch?v=SiKQbUHqENM&t=68s
https://www.youtube.com/watch?v=thQ0IL5bldk https://www.youtube.com/watch?v=CoFITNBLHew
Coagulación ARGON 
PLASMA
ENDOCLIPS
https://www.youtube.com/watch?v=thQ0IL5bldk
https://www.youtube.com/watch?v=CoFITNBLHew
EDA terapéutica:
- Forrest Ia, Ib, IIa
MANEJO QUIRURGICO
- . 
Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4 unidades o más de sangre en 24 horas. 
Hemorragia que pese al tratamiento médico requiere una reposición de 2 unidades de sangre por 
día durante 4 o más días. 
El fracaso de la endoscopía y o embolización de detener una hemorragia activa en vaso sangrante
El fracaso de un segundo intento por endoscopía de detener la hemorragia
El resangrado que indica que la lesión vuelve a sangrar en un paciente en que las medidas de 
tratamiento no fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad del fracaso de un nuevo 
tratamiento médico. 
Los pacientes ancianos soportan peor la hipovolemia, tienen mayor incidencia de sangrado y el 
retardo del tratamiento quirúrgico incrementa la morbilidad y mortalidad. 
Escasez de sangre para transfundir, para evitar una mayor pérdida que no pueda ser compensada.
Indicaciones
Hemorragia masiva: aquella que requiere la 
transfusión de más de 2000
ml de hemoderivados (5 unidades de
concentrado de hematíes) en las primeras 24 
horas
Shock refractario a pesar de medidas de 
reposición de volumen correctas y
de tratamiento endoscópico
Hemorragia persistente, refractaria al
tratamiento endoscópico: aquella que continúa 
más allá de las 48 horas, a pesar de 
tratamiento endoscópico
Hemorragia recidivante, refractaria al
tratamiento endoscópico: aquella que recidiva 
tras 48 horas y sigue siendo refractaria al 
tratamiento endoscópico
Hemorragia complicada: cuando la HDA 
coexiste con obstrucción o perforación
Resección ulcera 
+ vagotomia
Gastrectomia
distal + 
vagotomia y 
piloroplastia
Gastrectomia
distal + 
resección de 
estomago 
proximal
Vagotomía + 
piloroplastia + resección 
en cuña o sobresutura
simples
Piloroplastia + 
vagotomia troncal 
Antrectomia + 
vagotomia troncal