HEMORRAGIA DIGESTIVA

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Luana Soares (67)98481-6271 
HEMORRAGIA DIGESTIVA 
Constituye la perdida de sangre a través de la mucosa de alaguna porción del tubo digestivo. 
Se clasifica según la altura de producción en: 
(importante) 
• Alta: por encima del angulo de Treitz. Sangramiento 
del esófago, estómago o el duodeno ulceras pépticas 60% 
casos) 
• Baja: por debajo del angulo de Treitz. Sangrado del 
intestino delgado, colon, recto o el ano. 
 
Hemorragia digestiva alta 
Definición: es la hemorragia del tubo digestivo producida 
por una lesión sangrante situada por encima del ángulo de 
Treitz. 
La clasificación etiológica (las causas mas comunes) 
a) Lesiones variciales: varices esofágicas y gástricas 
(fúndicas) por presencia de hipertensión portal en el paciente cirrótico. (empeora el pronostico y 
aumenta la morbimortalidad.) 
b) Lesiones no variciales: ulceras gastro-duodenales, lesiones agudas de la mucosa gástrica, síndrome 
de Mallory-Weiss, cáncer gástrico, tumores benignos (pólipos, tumores submucosos) 
Signos: (no precisa apresentar os tres) 
• Hematemesis: es vómito con sangre, ya sea soja fresca, roja oscura, con coágulos o porráceo. El 
foco de sangrado esta en esófago, estómago o duodeno. (indica sangrado alto) (aspirado 
nasogastrico de sangre o de liquido de color borra de café tiene el mismo significado) 
• Melena: (eliminación de material fecal de color negro y olor fétido) es una deposición negra, 
alquitranada de olor muy desagradable. El foco de sangrado puede estar en esófago, estómago, 
duodeno,(intestino delgado o encolon proximal ai seria baja) pelo menos un volumen de sangre de 
50ml (característicos debidos a la transformación de la hemoglobina por las bacterias colónicas) 
• Hematoquezia o rectorragia: es la eliminación de sangre por el recto, ya sea roja fresca, roja 
oscura o con coágulos, en forma de sangre pura o entremezclada con heces. El foco de sangrado 
puede estar en colon o intestino delgado, o en tubo digestivo alto cuando se trata de una 
hemorragia masiva.(10-15% de los casos de hametoquecia es de origen alta, tiene que tener una 
perdida de sangre importante de al menos 1000ml o un tránsito intestinal acelerado) Indica en 
general sangrado distal al ángulo de Treitz. 
Síntomas 
• Síndrome anémico agudo: mareo, palidez de la piel, sincope, disnea 
• Síntomas digestivos previos:epigastralgia, hambre doloroso, acidez, vómitos sin sangre previos al 
hematemesis, pérdida de peso. 
En la evaluación inicial del paciente con hemorragia digestiva se debe determinar la magnitud de la 
pérdida de sangre, independientemente de la altura y la etiologia del sangrado. La estimación de la 
pérdida sanguínea se realiza a través de parámetros clínicos hemodinámicos (tensión arterial, frecuencia 
cardíaca, presencia de hipotensión ortostática), la diuresis, el estado mental y la coloración de la piel. Si 
bien es útil determinar el valor del hematocrito basal, este no refleja la magnitud de la pérdida de 
sangre, ya que se pierden plasma y glóbulos rojos en igual proporción. El descenso del hematocrito 
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comienza a partir de las B horas, con un equilibrio completo en 24 a 48 horas, por el traspaso del 
liquido extravascular al intravascular para compensar el volumen perdido. 
 
A.P.P: 
• Ingestión de AINE’s,alcohol; reflujo crónico, gastritis 
• Historia de hemorragias cutáneo-mucosas, hematurias. 
 
Signos físicos en relación a patología de base… 
• Síndrome anémico agudo: palidez de la piel, sudoración fría de la piel, taquicardia, hipotensión 
arterial 
• Cirrosis hepática: hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, eritema palmar, arnas vasculares, 
circulación venosa colateral en el abdomen. 
• Discrasias sanguíneas: petequias, equimosis. 
Anamnesis 
La historia previa de uso de aspirina, AINE, glucocorticoides e inhibidores selectivos de la recaptación de 
serotonina (ISRS), debe ser averiguado ya que estos fármacos aumentan el riesgo de sangrado. Los [SRS 
inhiben la agregación plaquetaria y su uso simultáneo con AINE o aspirina aumenta significativamente 
dicho riesgo. El antecedente de pirosis o dolor epigástrico sugiere gastritis o úlcera gastroduodenal 
sangrante. El antecedente de abuso de alcohol hace pensar en várices esofágicas o gástricas sangrantes por 
hipertensión portal, o en gastritis. También es necesario averiguar otras enfermedades que alteran la 
hemostasia como hepatopatía crónica no alcohólica, insuficiencia renal crónica, neoplasia diseminada y 
otras alteraciones de la coagulación. Debe sospecharse el síndrome de Mallory-Weiss en pacientes con la 
triada de hematemesis, alcoholismo y vómitos frecuentes. 
Los pasos Diagnósticos 
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I – DIAGNÓSTICO DE SEVERIDAD: Hemodinámica del Paciente 
• Inspección de piel y mucosas 
• Puso y presión arterial 
• Ver se hay o no hay shock… 
Laboratorio de urgencia 
• Hemograma 
• Tipificación 
• Crasis sanguínea (plaquetas, coagulograma, tiempo de trombobina) 
 
II – DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO (diferenciación de la hemorragia digestiva alta de la baja) 
• Anamnesis: hematemesis (seguro), melena (alta probabilidad), hematoquezia (poca probabilidad) 
• Sonda nasogástrica: (presencia de sangre en el estómago, control de débito, lavado previo para 
endoscopia). NO colocar ante sospecha de várices esofágicas… se ele aspirado de sangre roja sugiere 
hemorragia activa, y el aspirado de sangre “en borra de café” indica hemorragia ha cesado. 
• Tacto rectal: (presencia de sangre y tipo de sangre). 
III- DIAGNOSTICO ETIOLOGICO 
• Anamnesis de posibles etiología: AINE’s, alcohol, vómitos previos sin sangre, pérdida de peso. 
• Examen físico: estigmas hepáticos (hepatomegalia, esplenomegalia, arañas vasculares, eritema 
palmar, ascitis). 
Endoscopia digestiva alta de urgencia en las primeras 24 horas permite saber: (importante) 
✓ Localización exacta de la lesión. 
✓ Naturaleza de la lesión. 
✓ Posibilidad de nuevos sangrados. 
Clasificación de Forrest (clasificación endoscópica del tipo de sangrado) 
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Diagnóstico de severidad 
✓ Pulso, Presión arterial, palidez de la piel 
✓ Hemograma 
Diagnostico topográfico 
✓ Hematemesis, melena, hematoquezia 
✓ Sonda nasogástrica, tacto rectal 
Diagnostico etiológico 
✓ Ingesta de AINE’s, alcohol, perdida de peso, anorexia, vómitos previos a hematemeisis. 
✓ Hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, arañas vasculares, eritema palmar 
✓ Hallazgo endoscópico 
Diagnostico complementar 
La esofagogastroduodenoscopia es el estudio diagnóstico de elección en una hemorragia digestiva alta 
aguda. Es muy sensible y especifica para localizar o identificar la lesión sangrante y debe realizarse durante 
las primeras 24 horas. 
Estudio esofagogastroduodenal con bario: no resulta útil en la hemorragia aguda. Puede mostrar lesiones, 
pero no revela el foco de sangrado activo. Además, el bario puede impedir los estudios endoscópicos y 
arteriográficos. 
Arteriografía: si la hemorragia es muy intensa y no se puede examinar en forma adecuada el tubo digestivo 
mediante endoscopia, es posible localizar el foco de sangrado por medio de una angiografía abdominal 
selectiva. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico solo se alcanza si la velocidad de sangrado es superior a 
0,5 mL/min. 
Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio (Tc99m): es una técnica diagnóstica en la cual se 
realiza un barrido del paciente hasta 24 horas después de la inyección del radioisótopo para localizar la zona 
del tubo digestivo que sangra. Esta técnica, como la arteriografía, requiere un sangrado activo para ser 
positiva. Por lo general se lo utiliza antes de realizar la angiografía para detectar el foco de sangrado activo y 
registra hemorragias con un flujo de 3 a 6 mL/hora. 
Laparotomia: en ocasiones los estudios mencionados no permiten establecer el origen de la hemorragia. En 
estos casos, cuando la hemorragia es además masivay persistente, se debe recurrir a una exploración 
quirúrgica, y a veces se puede hacer una endoscopia intraoperatoria. 
Estudios de laboratorio: en todo paciente con una hemorragia digestiva, independientemente de si es alta o 
baja, se deben solicitar: hemograma completo, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de 
tromboplastina parcial activada, glucemia, uremia, creatinina y determinación de grupo y factor sanguíneo. 
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Un aumento del índice urea/creatinina en sangre es valioso como predictor de pérdida de volumen 
intravascular. La urea suele aumentar en las hemorragias digestivas altas como resultado de la absorción de 
la sangre por el intestino 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 
Definición: es la hemorragia del tubo digestivo producida por un lesión sangrante situada por en bajo del 
ángulo de Treitz. 
Los pacientes con hemorragia digestiva baja presentan menor inestabilidad hemodinámica que los 
pacientes que sufren de hemorragia digestiva alta, menor ortostatismo y menor necesidad de transfusiones 
de sangre. En el 80% de los casos la hemorragia se detiene espontáneamente- 
 
Causa principal: dieta pobre en fibra →diverticulitis. 
 
La clasificación etiológica (las causas mas 
comunes) 
a) Mayores 65 años. 
✓ Angiodisplasia 
✓ Divertículos 
✓ Neoplasias – cáncer Colon-rectal 
b) Menores 45 años: 
✓ Hemorroides 
✓ Fistulas perianales 
✓ Divertículo de Meckel 
✓ Enfermedad intestinal inflamatoria. 
La presencia de dolor abdhace sospechar enfermedad inflamatoria intestinal o isquemia mesentérica. La 
ausencia de dolor sugiere angiodisplasia o divertículos. 
El primer elemento a tener siempre en cuenta ante una hemorragia: 
• La estabilidad hemodinámica: siempre actuar en base a los signos vitales. 
• Ante un estado de shock se actúa; luego se procede al proceso diagnostico 
• Nunca olvidar: antes sospecha de HSB: siempre realizar un tacto rectal. 
Elementos diagnósticos mas característicos: 
• Hematoquezia – rectorragia 
• Melena: menos frecuente. Puede corresponder al intestino delgado distal – colon proximal. El 
transito intestinal tiene que estar disminuido. 
• Palidez de piel 
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• Tener en cuenta la presencia/ ausencia de dolor 
• Pérdida de peso 
La sangre que se origina en colon izquierdo es típicamente rojo rutilante, mientras que la sangre que tiene 
como origen el colon derecho es usualmente rojo oscuro o incluso marrón, y puede estar mezclada con 
material fecal. Los pacientes con sangrado proveniente del ciego pueden presentar melena. 
 
Estudios complementarios 
Colonoscopia: es un procedimiento diagnóstico muy exacto para identificar la causa del sangrado, y es el 
estudio de elección en los pacientes hemodinámicamente estables. Además ofrece la posibilidad de realizar 
terapéutica endoscópica de algunas lesiones. Su rédito diagnóstico es de 70 a 85%. 
Endoscopia digestiva alta.' en pacientes con recuperación de sangre en el aspirado nasogástrico o con 
hernatoquecia con descompensación hemodinámica debe considerarse realizar este estudio antes de la 
colonoscopia dado que el origen gastroduodenal del sangrado es, en este contexto, más probable. También 
debe considerarse el primer estudio en pacientes con antecedentes de úlcera péptica y/o hepatopatía. 
Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio (Tc99m): para ser positivo requiere sangrado activo 
con un flujo de 3 a 6 mL/hora. No determina el tipo de lesión que ocasiona la hemorragia. Por ser más 
sensible que la angiografía puede realizarse previamente a ella. Su indicación principal es el paciente que 
continúa sangrando y en el cual la colonoscopia no ha sido diagnóstica. Su rédito diagnóstico es de 25 a 
70%. 
Angiografía mesentérica: puede localizar y determinar la lesión sangrante en forma precisa, pero requiere 
un flujo de sangrado > 0,5 mL/min. Ofrece la opción de infusión selectiva de fármacos vasoactivos como la 
vasopresina para la detención de la hemorragia. Su indicación es el sangrado activo con colonoscopia no 
diagnóstica o si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable (hemorragia masiva). Su rédito 
diagnóstico es de 40 a 80% 
Colon por enema: en general no se utiliza en la evaluación de la hemorragia digestiva baja; puede 
identificar lesiones pero no determina si son las responsables del sangrado; además, el bario interfiere con la 
colonoscopia y la angiografía. 
En algunos pacientes en quienes los estudios diagnósticos mencionados no identifican el origen del sangrado 
se debe evaluar el intestino delgado. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y sin sangrado 
activo, se puede estudiar el intestino delgado por medio de una endoscopia (enteroscopia) o radiografías 
contrastadas (tránsito de delgado o enteroclisis. Si el paciente es joven, debe considerarse como origen de la 
hemorragia el diverticulo de Meckel, para lo cual el centellograma con pertecnato de Tc99m es el mejor 
método para detectarlo con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%. 
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