ARTROSIS - Karen Maury

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ARTROSIS 
CONCEPTO
Grupo heterogéneo de enfermedades con manifestaciones clínicas similares y cambios patológicos y radiológicos comunes. Es un trastorno que afecta a las articulaciones móviles, se caracteriza por estrés celular y degradación de la matriz extracelular del cartílago. Se inicia con micro y macro lesiones que activan respuestas mal adaptadas de reparación, entre las que se incluyen vías proinflamatorias.
Puede haber alteraciones como degradación del cartílago, remodelación ósea, formación de osteófitos, inflamación articular y perdida de función articular. Genera dolor.
Es la enfermedad reumática más prevalente, y su porcentaje varía de acuerdo a la localización del proceso, el sexo y la edad. 
FACTORES DE RIESGO
	Obesidad 
	Se relaciona con la artrosis de rodilla, cadera y manos. Hay tres teorías sobre el mecanismo causal.
· Rotura de cartílago por el sobrepeso y su mayor presión sobre la articulación.
· Cambios metabólicos como intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia, y cambios en la densidad ósea.
· Elementos de la dieta que producen daño sobre cartílago, hueso y otras estructuras.
El riesgo de padecer artrosis en obesos es 4 veces mayor en mujeres, y 4,8 veces mayor en hombres.
	Género 
	Antes de los 55 años, en la mujer es menos frecuente que en los hombres. A partir de los 55 es más significativo en mujeres, ya que es más grave y afecta más articulaciones. 
	Edad 
	Incremento exponencial en el riesgo a partir de los 50 años.
La artrosis de rodilla es más frecuente en mujeres de edad avanzada.
Se debe a los cambios anatómicos de articulaciones y alteraciones biomecánicas o bioquímicas debido al envejecimiento.
	Susceptibilidad genética 
	Mayor riesgo en aquellos que presentan mutaciones en el gen del procolágeno tipo II (COL2A1).
	Ocupación y actividad laboral 
	Mayor riesgo en aquellas profesiones que obligan al uso frecuente de ciertas articulaciones.
	Ejercicio físico 
	Mayor riesgo en actividad física de competición, antecedentes de meniscectomía previa, rotura previa de ligamentos cruzados, y continuación de práctica deportiva luego de lesión articular.
	Densidad mineral ósea 
	Hay una relación inversa, sin explicación clara.
El aumento de la densidad ósea en la región subcondral puede aumentar la intensidad de las fuerzas que inciden en el cartílago.
	Otros factores 
	Condrocalcinosis, alteración en la alineación articular, alteración en la morfología de la superficie articular.
ETIOPATOGENIA 
Se clasifica en artrosis primaria/idiopática y secundaria a procesos asociados.
	IDIOPÁTICA
	SECUNDARIA
	Localizada.
· Manos: nódulos de Heberden y Bouchard, interfalángica erosiva.
· Pies: Hallux valgus, Hallux rigidus.
· Rodilla: compartimento medial, lateral, o patelofemoral (condromalacia).
· Caderas: excéntrica (superior), concéntrica (axial, medial), difusa (coxae senilis).
· Columna: apófisis, intervertebral, espondilosis, ligamentos.
Generalizada: afecta a tres o más articulaciones.
· Articulaciones pequeñas y columna.
· Articulaciones grandes y columna.
· Mixta: combinación de las anteriores.
	Enfermedades congénitas o del desarrollo.
· Localizada: enfermedades congénitas de la cadera, factores mecánicos y locales como la obesidad.
· Generalizada: displasias óseas, enfermedades metabólicas, como hemocromatosis y Ehlers-Danlos.
Enfermedad por depósito de calcio: artropatía por hidroxiapatita.
Postraumática.
Otras enfermedades del hueso y la articulación: AR, artritis gotosa, artritis séptica.
Otras enfermedades: DBT mellitus, hipo e hipertiroidismo.
Una clasificación más actual se basa en la epigenética de los pacientes, que esta modulada por factores ambientales. Los factores ambientales son inflamación y estrés oxidativo, envejecimiento, traumatismos, herencia mitocondrial y nuclear y, dieta y trastornos metabólicos. Se clasifica en 4 fenotipos:
	Metabólico 
	Envejecimiento 
	Biomecánico 
	Inflamatorio 
	Se asocia a enfermedades metabólicas como DBT tipo 2 y obesidad.
	Se caracteriza por incremento en el estrés oxidativo, y población de mayor edad.
	Se relaciona con daño de tejidos articulares.
	Se relaciona a inflamación articular.
Independientemente del tipo de artrosis, esta se debe a la perdida de función articular como consecuencia de la rotura de cartílago. El tejido sinovial y el hueso subcondral también participan en el inicio y en el desarrollo de esta enfermedad.
CUADRO CLÍNICO 
El dolor es el síntoma más frecuente, es de tipo mecánico, se desencadena con el uso de la articulación, y mejora con el reposo. A medida que progresa la enfermedad, el dolor se hace continuo.
La rigidez es otro síntoma característico, aparece en la articulación afectada, después de un periodo de inactivad, como al levantarse de una silla. También puede haber rigidez matutina. Dura menos de 30 minutos.
La incapacidad funcional es consecuencia de la artrosis, la articulación afectada presenta dificultad para la movilidad, e imposibilidad de realizar tareas cotidianas. Por esta razón es que los pacientes con artrosis suelen aislarse socialmente, lo que puede generar depresión y ansiedad.
La crepitación ósea al movimiento activo y pasivo de la articulación también es un signo característico, perceptible mediante palpación.
Puede hacer dolor a la presión sobre la línea articular, y en ocasiones puede constatarse un incremento de temperatura local, que se asocia a derrame articular. La deformidad aparece en la artrosis muy avanzada. En estadio avanzados también puede existir atrofia muscular periarticular por desuso o inhibición refleja de la contracción muscular.
La artrosis se localiza en un número determinado de articulaciones.
	Mano y carpo
	Fundamentalmente en interfalángicas proximales y distales. Mas frecuente en mujeres y en la 4ta década. Inicia con inflamación articular y periarticular, pueden formarse quistes mucosos posterolaterales a la articulación, de ácido hialurónico. Luego se desarrollan nódulos firmes, llamados nódulos de Heberden si se encuentran en interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard si se encuentran en interfalángicas proximales. Cuando estos nódulos están bien desarrollados, el dolor y la rigidez suelen desaparecer.
La artrosis nodal erosiva, es una variante, hay erosiones subcondrales, que se pueden observar en rx. También se puede observar anquilosis, con compromiso del funcionamiento articular.
En el carpo la articulación más frecuentemente afectada es la primera carpometacarpiana (trapeciometacarpiana), es muy sintomática y en estadios avanzados se observa una cuadratura de la base del pulgar por formación de osteofitos con marcada atrofia de la eminencia tenar. La articulación escafotrapezoidea puede afectarse de forma aislada o acompañando a la primera carpometacarpiana, es menos dolorosa y no interfiere en el funcionamiento articular.
	Codo
	La artrosis primaria de codo es poco frecuente, y suele ser secundaria a traumatismos o a enfermedades como Condrocalcinosis. No interfiere con el funcionamiento del codo, y se pueden afectar cualquiera de las tres articulaciones del codo.
	Hombro 
	La articulación acromioclavicular es la que se afecta con mayor frecuencia, genera dolor localizado que se exacerba con abducción y elevación del brazo.
En la articulación glenohumeral es menos frecuente, y ocurren en mujeres ancianas, generando dolor e incapacidad.
Ambas se asocian a rotura del manguito y bursitis subacromial.
	Cadera
	· Superior: la más frecuente, afecta a varones.
· Medial: menos frecuente, afecta a mujeres y suele ser bilateral.
· Concéntrica: se asocia a artrosis generalizada.
Generan dolor en la región inguinal, o en el muslo o nalga. Puede haber dolor referido a rodilla. El dolor se manifiesta al caminar, inicialmente. Hay dolor con la rotación interna de la cadera flexionada, al examen físico.
	Rodilla 
	Lo más frecuente es la afectación del compartimiento tibiofemoral media, mientras el compartimento tibio femoral lateral se afecta con menor frecuencia. La afectación de la rodilla es bilateral y es más frecuente en mujeres.Unilateral suele ser secundaria a un proceso mecánico, como un traumatismo o rotura meniscal. El dolor se localiza en el compartimiento afectado y es característica la presencia de rigidez y la dificultad para subir o bajar escaleras. se observan crepitantes palpables en la exploración, disminución del rango de flexión y extensión de la rodilla. Puede haber derrames sinoviales.
	Tobillo y pie
	Es poco frecuente y suele ser secundaria a traumatismos. Sin embargo, lo más frecuente es la afectación de las articulaciones metatarso falángicas. Suelen ser asintomáticas y cuando afecta a la primera articulación metatarso falángica origina un Hallux valgus.
DIAGNÓSTICO 
El diagnóstico y la graduación de gravedad se realizan a partir de datos clínicos e imagen radiológica. Los signos radiológicos son: disminución del espacio articular, osteófitos, esclerosis subcondral, quistes y anormalidades del contorno óseo. La ecografía y la RM son técnicas que permiten valorar la presencia de derrame articular, el grosor del cartílago y la existencia de afección periarticular. Se utilizan para descartar otras enfermedades asociadas.
Hay 3 fases en el diagnóstico de la artrosis:
1- Artrosis consolidada estos puntos síntomas y signos característicos y cambios radiológicos evidentes.
2- Artrosis temprana cambios radiográficos no presentes, pero se pueden observar cambios en tejidos articulares con RM.
3- Artrosis muy temprana: los únicos datos presentes son los biomarcadores genéticos y proteicos. Fase sintomática e imágenes normales
Los marcadores biológicos de la artrosis son productos que se liberan desde el cartílago articular al líquido sinovial, la orina o la sangre durante la síntesis y destrucción del cartílago, colágeno de tipo dos, del keratán-sulfato, del ácido hialurónico.
Líquido sinovial de la artrosis presenta características no inflamatorias, es viscoso, no turbio y el número de células es inferior a 2000/ microlitro. Se debe descartar presencia de cristales con microscopio de luz polarizada, fundamentalmente de pirofosfato cálcico dihidratado. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Los objetivos son: descartar la presencia de una enfermedad inflamatoria y diferenciar los pacientes con artrosis primaria de los pacientes con artrosis secundaria.
La clínica, el patrón de afectación articular, los hallazgos radiológicos y el laboratorio permiten diferenciar aquellos pacientes que presentan una artritis.
En una gonalgia o una coxalgia deben tenerse en cuenta las complicaciones de origen inflamatorio como la artritis por microcristales (Condrocalcinosis), complicaciones infecciosas como las producidas por microorganismos piógenos, y las complicaciones traumatológicas como la meniscopatía degenerativa en la rodilla, la osteocondritis u osteonecrosis de la rodilla y cadera.
PRONÓSTICO 
Los factores pronósticos son: edad, raza, IMC, género y menopausia, alineamiento de las rodillas (varus o valgus).
Los biomarcadores pronósticos permiten clasificar a los pacientes en diferentes grupos en función de su tasa de progresión.
Los factores radiológicos de mayor relevancia en la progresión de la artrosis de rodilla son: la reducción del espacio articular, el grosor del espacio articular, el grado de afección radiológica, los osteófitos y la Condrocalcinosis.
Otras variables, identificadas por RM, asociadas a pronóstico de artrosis son: la pérdida del grosos del cartílago en zona central y medial, el edema óseo, el daño en meniscos y el desplazamiento de su posición natural.
El fenotipo ROAP (artrosis rápidamente progresiva) en la rodilla se define como la perdida de espacio articular cóndilo-femoral mayor o igual a 1mm durante 1 año. Su pronóstico es malo, no responde a tratamiento farmacológico y los pacientes deben ser sometidos a tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO 
Los objetivos del tratamiento deben ser individualizados y ajustarse a la articulación afectada. Son:
1- Controlar el dolor.
2- Mantener la funcionalidad de la articulación.
3- Reducir al máximo la progresión de la artrosis.
La estrategia terapéutica es doble, incluye tratamiento modificar del síntoma que reducen el dolor, y tratamiento modificador de la estructura que tienen la capacidad de reducir, frenar o revertir la destrucción del cartílago.
	Tratamiento no farmacológico 
	Explicar al paciente que la enfermedad solo excepcionalmente es invalidante.
La disminución del peso en pacientes obesos reduce los síntomas y retarda la destrucción del cartílago articular.
El uso del bastón ayuda a mitigar el dolor y reduce el riesgo de caídas.
El ejercicio aeróbico incrementa la fuerza muscular y mejora el flujo sanguíneo en la articulación, la nutrición del cartílago y el rango de movilidad. Ejercicios isométricos para fortalecimiento de musculatura proximal también son beneficiosos.
Empleo de calzado adecuado, corregir alteraciones de alineación (genu varum o genu valgum) incorporando al calzado unas cuñas laterales. 
Calor y frio aplicados de diferentes formas (ultrasonido, infrarrojo, baños de parafina, almohadillas eléctricas) son útiles para aliviar el dolor.
	Tratamiento farmacológico 
	Fármacos modificadores de los síntomas: 
· Analgésicos: son de acción rápida. En primer lugar, paracetamol 3g/día (el 40% responden a este tratamiento) por ser un fármaco seguro. Los opiáceos débiles (tramadol, codeína) son eficaces y se pueden usar solos o asociados a paracetamol; pero no se deben recomendar en pacientes añosos por los efectos secundarios.
· AINEs: son fármacos de segunda línea, debido a sus importantes efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares y renales. Se recomienda empezar con dosis analgésicas y si no es suficiente, aumentar a dosis antiinflamatorias. En pacientes con riesgo gastrointestinal y/o cardiovascular se recomienda utilizar inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COXib), o un AINE asociado a inhibidores de la bomba de protones. en un paciente con riesgo de toxicidad cardiovascular, el naproxeno parece que tiene el mejor perfil de seguridad cardiovascular. Cremas y geles de aplicación local con antiinflamatorios son una alternativa eficaz en la artrosis de rodilla.
· Fármacos modificadores de los síntomas de acción lenta: su efecto se inicia tras 2-3 semanas desde su administración y persiste de 2 a 6 meses después de su cese. Forman parte de este grupo el ácido hialurónico, el condroitín sulfato, la diacereína, y el sulfato de glucosamina. Tienen un buen perfil de seguridad y son una alternativa terapéutica en determinado grupo de pacientes con importantes comorbilidades. El ácido hialurónico disminuye la síntesis de PGE2 e iNOS e incrementa la síntesis de ácido hialurónico endógeno por el tejido sinovial. Se administra por vía intraarticular y la dosis recomendada es de 20 miligramos una vez a la semana durante 3 a 5 semanas consecutivas. El condroitín sulfato disminuye la síntesis de las proteasas de la matriz y del óxido nítrico e incrementar los niveles de ácido hialurónico endógeno punto se administra por vía oral en dosis de 800-1200 mg/día, y es eficaz en la artrosis de rodilla cadera y manos. La glucosamina es capaz de estimular la síntesis de glucosaminoglucanos, se administra por vía oral en dosis de 1500 mg/día.
· Antidepresivos: para la depresión y el dolor neuropático se ha demostrado que la duloxetina tiene una capacidad de reducir el dolor. 
· Glucocorticoides: se administran por infiltración interarticular, nunca por vía sistémica. se recomiendan en el tratamiento de la sinovitis aguda, que en ocasiones se presenta dentro de la evolución de la artrosis, también en pacientes que están en espera de cirugía, y en estadios tardíos de la enfermedad.
	
	Fármacos modificadores de la estructura:
Son capaces de reducir, frenar o revertir la destrucción del cartílago articular. El ácido hialurónico, el condroitín sulfato, la diacereína y el sulfato de glucosamina han demostrado la capacidad de preservar la destrucción del cartílago. El sulfato de glucosamina y el condroitín sulfato frenan la pérdida progresiva del espacio articularen la rodilla. La diacereína frena la pérdida progresiva del espacio articular.
	Tratamiento quirúrgico 
	· Lavado articular: se puede realizar con artroscopia o con aguja, el objetivo es desaparecer las adhesiones intraarticulares, movilizar fragmentos de tejido cartilaginoso y citocinas con capacidad de inducir y cronificar la inflamación sinovial.
· Osteotomías correctoras: se realizan en pacientes menores de 65 años en fase sintomática iniciales de artrosis de rodilla y cuando existen alteraciones de la alineación (genu varum o valgum). Se corrige la alteración de forma que se equilibran las fuerzas de carga y se consigue con éxito reducir el dolor y probablemente la progresión de la artrosis.
· Sustitución articular con prótesis total: permite suprimir el dolor y lograr la movilidad articular. Sus indicaciones son cuando el dolor es refractario y en el trastorno funcional grave de la articulación, aconsejable en pacientes mayores de 65 años.
	Valoración de la respuesta terapéutica 
	En la valoración del paciente con artrosis se debe tener en cuenta el grado de dolor, el estado funcional de la articulación y el estado global del paciente.
Para medir el grado de dolor y el estado global del paciente se recomienda utilizar la escala visual analógica EVA, y para definir la respuesta clínica mínima efectiva, se considera una reducción del dolor del 45% y de 20 mm en la escala visual analógica, lo que quiere decir que el paciente responde al tratamiento con AINE por vía oral.
Combinación de glucosamina + meloxicam, tener cuidado en adultos mayores. ANMAT lo prohibió, efectos adversos, hemorragias digestivas.
Escala visual analógica (EVA)
ARTROSIS VERTEBRAL página 980