DIETOTERAPIA I - NUTRICIÓN PARENTERAL

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CASO CLÍNICO - NUTRICIÓN
PARENTERAL
CASO CLÍNICO: NM VÍAS BILIARES
Paciente CRHE de sexo masculino de 59
años de edad referido de Cerro de Pasco,
con un Dx. De NM. De Vías biliares,
diagnosticado hace una semana, cursa con
ictericia, nauseas y vómitos. A la historia
clínica se indaga que presento los síntomas
de náuseas, vómitos post ingesta de
liquidos, hiporexia desde hace 30 días, y se
le suma ictericia y dolor 8/10 desde hace
dos semanas por lo que es llevado al
hospital regional de Cerro de Pasco, tras
exámenes se diagnostica hace 10 días, por
lo que es referido al nosocomio en Lima
para la posibilidad de un tratamiento
especializado ya que desde esa fecha no
ingiere alimentos.
● Peso Actual: 45kg
● Peso Usual: 52 kg
● Talla: 1,55 m
FORMULACIÓN DE NUTRICIÓN
PARENTERAL
1. PRIMER PASO
Decidir si es necesario el uso de Nutrición
parenteral.
Análisis:
● Paciente que pesa 45 kilos, cuyo peso usual
era de 52 kg. La pérdida es mayor al 13%
en 30 días.
● No hay posibilidad del uso del tracto
gastrointestinal
Conclusión:
Paciente desnutrido severo con
imposibilidad de uso del tracto
gastrointestinal y con una deuda calórica y
proteica de 10 días (>11000cal y >650 g P),
ES NECESARIO EL USO DE LA
NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL. ¿Por
qué total? Porque debe cubrir la totalidad del
requerimiento calórico-proteico del paciente.
2. SEGUNDO PASO
Calcular el requerimiento de
macronutrientes del paciente. Por lo general
se utiliza el cálculo rápido.
● CALORÍAS: (25 A 30) (EN LA FASE DE
REPOSICIÓN 30 A 40)
45 KG *25 Cal/kg = 1125 cal/día
Análisis para saber cuántas cal/kg darle: Si
tengo un paciente que tiene una
desnutrición severa y ha estado en NPO por
varios días, podría suceder que ocurra un
síndrome de realimentación. Por lo que
bajo este criterio se utilizará el aporte
calórico dentro del rango, pero el más
bajo.
En pacientes desnutridos severos en inicio
de alimentación se utiliza el peso actual.
Conforme va cambiando la situación del
paciente, puede ir variando el cálculo.
● PROTEÍNAS (0,8 A 2)
45 KG *1.5 gr/kg = 67.5 gr/día
A este paciente se le debería dar la mayor
cantidad de proteína debido a su estado
actual. Sin embargo, se utiliza 1.5 g/kg y no
2 debido a la relación CalNP/gN.
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN: Se da
en pacientes cuyo calcio, fósforo, magnesio,
zinc, b1 están bajos. Se produce por el
exceso de administración de
CARBOHIDRATOS.
RELACIÓN CALORÍA NO PROTEICA POR
GRAMO DE NITRÓGENO: Esta relación va
a depender del grado de estrés del paciente.
Mientras mayor sea el estrés, la relación
debe ser más baja. Mientras menor sea el
estrés, la relación deberá ser más alta.
● Estrés severo: 80 - 100 (gran
quemados, cirugías de resección de
estómago, múltiples fístulas de alto
débito, cánceres digestivos)
● Estrés moderado: 100 - 120
(cirrosis hepática y la mayoría de
patologías)
● Estrés leve: 120 - 150 (apendicitis,
diabetes sin complicaciones)
● Sin estrés > 150
¿Cómo calcularla? La profesora pidió
calcular esa relación brindándole al paciente
1.6 g de proteína/kg de peso.
● Requerimiento calórico: 1125 kcal
● Con 1.6 g/kg <> 72 g de proteína.
Estos 72 g me estarían aportando
72*4 = 288 kcal proteicas
Entonces:
● Las calorías no proteicas vendrían
hacer la resta entre las calorías
totales y las calorías proteicas:
1125 kcal - 288 kcal = 837
● Los gramos de nitrógeno se calculan
como la cantidad de proteína (g)
entre 6.25.
72 / 6.25 = 11.52
La relación quedaría así:
CalNP/gN = 837/11.52 = 72.6
● LÍPIDOS (0,7 A 1.5)
45 KG *1 gr/kg = 45 gr/día
La cantidad de lípidos dependerá de la
carga calórica y del nivel de plaquetas en
el paciente. Los lípidos producen la lisis
de las plaquetas. En este caso al no tener
los datos suficientes se le da lo “normal”
que es 1 g/kg.
En la nutrición parenteral los lípidos
aportan 10 kcal de energía por cada
gramo.
● CARBOHIDRATOS (VIG 2-5)
130 gr= 2*45*24*60/1000
En la nutrición parenteral los lípidos
aportan 3.4 kcal de energía por cada
gramo.
Sumando todo la dieta nos está aportando
1162 kcal, obteniendo un porcentaje de
adecuación de 103% lo cual está dentro de
lo correcto.
3. TERCER PASO
Calcular el requerimiento de micronutrientes
del paciente. En este caso se está
asumiendo que todos los niveles de
electrolitos se encuentran bajos debido a la
desnutrición del paciente. Por tal motivo se
calculará el requerimiento con el mayor valor
del rango.
Los cálculos dependen en gran medida de
los parámetros bioquímicos. En caso de no
tenerlos debemos guiarnos de la situación
del paciente. Por ejemplo, el sodio y el
potasio deberán tener valores más altos en
casos donde el paciente presente fístulas.
4. CUARTO PASO
Elegir los insumos para la preparación de
macros.
Este paciente no presenta plaquetopenia,
por lo que se opta por una Nutrición
parenteral 3 en 1 para cubrir los
requerimientos del paciente.
● CARBOHIDRATOS (se utiliza dextrosa al
50%)
100 centímetros cúbicos del producto
(dextrosa) nos brinda 50 g de CHO.
Entonces ¿cuánta dextrosa tengo que
utilizar si necesito cubrir 130 g de CHO?
100 cc - 50 g
X - 130 g
Hacemos una regla de 3 y el resultado sería
260 cc.
● PROTEÍNAS (las formas comerciales son
AMINOVEN sin electrolitos VS
AMILOPLASMAL con electrolitos)
Al soluciones al 10% y 15%. En este caso
utilizaremos al 10% ya que son menos
costosas. Por lo general una solución al
15% se utiliza en pacientes que deban tener
un control en el volumen como los cardíacos
o renales.
Lo mismo: 100 centímetros cúbicos del
producto (amiloplasmal) nos brinda 10 g de
proteínas. Entonces, ¿cuánto amiloplasmal
tengo que utilizar si necesito cubrir 67.5 g de
proteína?
100 cc - 10 g
X - 67.5 g
Hacemos una regla de 3 y el resultado sería
675 cc.
● LÍPIDOS (LIPOFUNDIN VS SMOFLIPID)
La solución que utilices estará al 20%.
Lo mismo: 100 centímetros cúbicos del
producto (smoflipid) nos brinda 10 g de
lípidos. Entonces, ¿cuánto smoflipid tengo
que utilizar si necesito cubrir 45 g de
lípidos?
100 cc - 10 g
X - 45 g
Hacemos una regla de 3 y el resultado sería
225 cc.
● Sumo todo y eso nos da un volumen total
de 1160 cc.
5. QUINTO PASO
Elegir los insumos para la preparación de
micronutrientes.
Debo tener en cuenta que estoy utilizando
amiloplasmal, el cual contiene electrolitos.
Cada 1 L de amiloplasmal incluye la
siguiente cantidad de electrolitos:
Y como yo estoy utilizando 675 cc
(centímetros cúbicos es igual a mililitros)
haré una regla de 3 para saber cuánto me
está aportando por cada electrolito.
1000 ml - 50 mEq de Na
675 cc <> ml - X
X = 33.8 (el valor que ves en el cuadro de
la profe)
Entonces, al valor que requieres le vas a
tener que restar el valor de electrolitos que
ya te aporta cada X cantidad que utilices de
amiloplasmal, de este modo sabrás cuánto
te falta de cada electrolito y lo podrás
completar con las ampollas de reposición..
● Cloruro de sodio (NaCl): completa
sodio
● Gluconato de calcio (GluCa):
completa calcio
● Sulfato de zinc (ZnSO4): completa
Zinc
● Sulfato de magnesio (MgSO4):
completa Magnesio
● Fosfokalium: completa fósforo y
potasio
● Cloruro de potasio: completa potasio
(este electrolito siempre es al final)
A TODO ESTO HAY QUE AGREGARLE
LAS VITAMINAS Y LOS
OLIGOELEMENTOS. LA PROFESORA
MENCIONA QUE NO HAY QUE
PENSARLA MUCHO, SOLO ES 10 CC DE
VITAMINAS Y 10 CC DE
OLIGOELEMENTOS.
● Sumo todo y eso nos da un volumen total
de 180.9 cc.
6. SEXTO PASO
Calcular el aporte hídrico
● AGUA: 30 - 40 ml/kg/día o 1 - 1.15 ml de
agua por cada caloría ingerida.
45 kg * 30 ml = 1350 cc
La cantidad de agua que le brinde será de
acuerdo al balance hídrico. En ese caso no
lo tenemos así que utilizaremos 30 ml.
SUMATORIA DE LOS MACRO: 1160 cc
SUMATORIA DE LOS MICRO: 180.9 cc
Según nuestro cálculo, se requiere un
volumen de 1350 cc de aporte hídrico.
Entonces sumando los macro y los micro,
nos da un volumen de 1340.9. Para alcanzar
lo requerido se deberá completar con agua
destilada. En este caso solo se debió utilizar
9 ml de agua destilada, sin embargo, se
utilizaron 150 ml ya que esta esla dosis
mínima como se señala abajo.
La dosis mínima de agua destilada para
mantener la emulsión de la NPT
(nutrición parenteral) estable es de 150
ml (o 150 cc).
7. SÉPTIMO PASO
Calcular la velocidad de infusión.
En la nutrición parenteral no hay reposo
gástrico. Entonces como la infusión en este
tipo de nutrición dura 24 h, la velocidad de
infusión esta se calculará de la siguiente
manera:
Volumen total/24h:
1490.9/24 h = 62.1 cc/hora
8. OCTAVO PASO
Sentar la indicación y realizar los controles
NPT 3:1 X CVC a VI=62.1cc/hora
NPT <> nutrición parenteral total porque le
estoy dando todo lo que él necesita.
3:1 <> Significa que están los 3
macronutrientes
CVC <> catéter venoso central, porque es
una nutrición que tiene una gran
osmolaridad. Estos pueden estar ubicados
en la subclavia, yugular o femoral.
Realizar controles de glucosa, los cuales no
deben de exceder 180 mg/dl en caso
contrario
La velocidad de infusión será importante
porque si se sube o se baja se altera al VIG.
Si se sube mucho podría existir
hiperglucemias y si se baja mucho podría
ocurrir hipoglucemias.
Una vez formulado todo no lo podemos
dejar ahí ya que la primera bolsa siempre
es de prueba. Se tiene que observar la
infusión de la primera bolsa, por lo general
el cuerpo tiene la tendencia a hacer un poco
de hiperglucemias. Hay que hacer controles
de glucosa cada 6 h.
● Controles de glucosa: IN escala
móvil (rango ideal 110 a 120)
● Hemograma para control de
plaquetas, si estas caen, reducir
infusión de lípidos
● Perfil hepático para monitoreo
● Urea y creatinina de control, para
evitar el daño renal