El_dolor_Definición,_prevalencia_y_consecuencias_de_un_mal_que_todos - Evange Ludu

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A Miguel Ángel, mi cómplice, fuente continua de aliento para avanzar y crecer… en
todo.
A Pedro y Alba, mis motivos, el soporte eterno de mi sonrisa.
M.R.
A Olivia, mi tesoro pirata.
A Daniel, mi compañero en el barco.
L.L.
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PRESENTACIÓN
El dolor es una experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable que
experimentan los seres vivos poseedores de un sistema nervioso central. A pesar de ser
una experiencia común en la vida de los individuos no resulta fácil definirlo y, menos
aún, acotar sus múltiples facetas. Actualmente existe un amplio consenso en considerar
que se trata de un fenómeno multidimensional en el que además de intervenir factores
físico-biológicos participan otros de carácter psicológico, como los procesos
atencionales, emocionales, características de personalidad, estilos de afrontamiento, etc.
Se calcula que aproximadamente un 30% de la población de los países desarrollados
sufre dolor crónico, lo que acarrea importantes gastos sanitarios que algunos estudios
estiman superiores a los producidos por los trastornos cardiovasculares y el cáncer
juntos. El dolor afecta negativamente a la calidad de vida del individuo, así como a sus
relaciones familiares, sociales y a su actividad laboral, impidiendo en muchos casos su
correcto desempeño. A pesar de que cada vez se poseen mejores y más eficaces métodos
para su control y tratamiento es esperable que su prevalencia vaya en aumento debido a
la mayor esperanza de vida y el consiguiente envejecimiento de la población.
En el presente libro, escrito por Marta Redondo y Leticia León, ambas doctoras en
Psicología y profesoras de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Camilo
José Cela de Madrid, se abordan la definición del dolor, su prevalencia y consecuencias
económicas y sociales, los factores psicológicos asociados, la evaluación y el
tratamiento, con especial atención al tratamiento psicológico y la discapacidad asociada
al dolor, incluyéndose un interesante y poco frecuente apartado sobre la sexualidad.
Tanto Marta Redondo como Leticia León compaginan la investigación en este campo,
como muestran sus publicaciones en revistas científicas nacionales e internacionales, con
la práctica profesional, lo que les dota de un conocimiento cercano de los problemas que
con frecuencia afectan a las personas aquejadas de dolor.
La obra se completa con siete anexos que pueden ser de gran utilidad para el lector
interesado y le aportan un valor práctico. Así, se incluyen escalas para la medida del
dolor, protocolos de entrevista y procedimientos dirigidos a su reducción y control.
En su conjunto el libro realiza un recorrido por los aspectos más significativos del
dolor de forma clara y concisa, es fácil de leer y aporta abundante, rigurosa y actualizada
información; siendo de interés tanto para el lector no experto en el tema como para
estudiantes y profesionales implicados en este campo.
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Juan José Miguel Tobal
Catedrático de Psicología
Universidad Complutense de Madrid
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1. DEFINIENDO EL DOLOR, UNA TAREA
NADA FÁCIL
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y PRIMERAS TEORÍAS SOBRE EL
DOLOR
A pesar de ser algo que todos hemos experimentado en algún momento de nuestra
vida, cuando en clases incluso de postgrado pedimos a los alumnos que nos den una
definición del dolor quedan a menudo bloqueados y no son capaces de dar con ella. Y
esto se debe probablemente a la naturaleza compleja de este fenómeno y a la cantidad de
factores que, como veremos a lo largo de las próximas líneas, influyen en él.
Antes de llegar a una definición del dolor, vamos dar algunas pinceladas sobre cómo
se ha ido explicando a lo largo de la historia. Y es que se trata de una experiencia que ha
estado presente en la humanidad desde el inicio de los tiempos y ha sido explicada desde
perspectivas muy diversas. En el capítulo que abre un libro publicado hace unos años
sobre el diagnóstico y tratamiento del dolor, David Cheng-chih Lai, un médico de la
Universidad de Harvard, hace un extenso y rico repaso sobre la evolución del concepto y
alivio del dolor a lo largo de las distintas civilizaciones desde tiempos remotos, que el
lector interesado en profundizar puede consultar1.
Si se atiende a ciertos restos óseos prehistóricos o a algunos artefactos creados por
antiguas civilizaciones, se obtienen ya pruebas de la existencia del dolor y de los intentos
por aliviarlo. Lo que ha ido variando ha sido cómo se ha entendido el dolor y, a partir de
ahí, cómo se ha intentado tratar. El hombre primitivo atribuyó el dolor a demonios,
humores malignos y espíritus de muertos, por lo que su tratamiento se basaba en evitar la
entrada en el organismo de estos entes negativos o, una vez dentro, en transferirlos o
sacarlos del cuerpo. Más tarde el dolor fue entendido como un castigo de los dioses. De
hecho, la palabra inglesa pain viene del latín poena, que significa castigo.
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Expulsión de Adán y Eva del paraíso, de Masaccio (1401-1421). Plasma el “dolor moral” asociado al castigo
divino.
Las discrepancias a la hora de determinar dónde se encontraba anatómicamente la
sede del dolor han perdurado a lo largo de toda la historia. Algunas civilizaciones, como
la egipcia, defendían que el dolor residía en el corazón, negaban la existencia o
importancia del cerebro y lo destruían cuando el sujeto fallecía; mientras que otros
autores clásicos como Alcmeón (500 a.C), o tiempo después Galeno (130-200 d.C),
apuntaron ya que el dolor residía en el cerebro. Estas discrepancias se mantenían todavía
en el siglo XVIII, subsistiendo entonces dos corrientes de pensamiento: aquellos que
defendían la localización del dolor en el cerebro frente a los que aseguraban que su
localización estaba en el corazón.
Descartes, que defendía el cerebro como centro de la sensación dolorosa, fue el
primero en describir una vía del dolor, formada por lo que llamó hilos conductores que
conectaban distintas zonas del cuerpo con el cerebro. Este trabajo se publicó
póstumamente y describía el sistema del dolor como un canal directo que iba desde la
piel hasta el cerebro, comparable al mecanismo de la campana en una iglesia. Cuando un
individuo tiraba de la cuerda situada abajo en la torre, la campana sonaba en el
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campanario. El dualismo cartesiano asociaba el dolor con el daño corporal, defendiendo
una relación exacta y perfecta entre la magnitud del daño y la cantidad de dolor
experimentada. Cuando el daño del tejido era grande el dolor tenía que ser intenso y, a la
inversa, ante lesiones pequeñas el nivel de dolor sería bajo. Estos planteamientos fueron
el antecedente claro de las primeras teorías más científicas del dolor.
Y es que a pesar de que, como puede observarse, el dolor ha estado presente a lo largo
de toda la historia de la humanidad, siendo muchos los autores que se han referido al
mismo en sus escritos, no es hasta finales del siglo XIX (en concreto en 1894) cuando se
desarrolla la primera teoría que intenta explicarlo desde una perspectiva más científica.
Apoyándose en el dualismo cartesiano ya comentado, Max Von Frey plantea la llamada
teoría de la especificidad o teoría sensitiva, que abordaba el dolor desde lo que se
denominó un modelo lineal simple. ¿En qué consiste este modelo? Como se muestra en
la Figura 1 de la página siguiente, el dolor se explica como una sensación específica que
se experimenta ante la presencia de estímulos nocivos, y supone que esa sensación es
siempre resultado de un daño en el tejido, de una lesión, y que la intensidad de dicho
dolor es directamente proporcional a la cuantía de la lesión. Es un modelo estrictamente
médico, a partir del cual la cantidad de dolor experimentada por el paciente es directa y
proporcional a la cantidad de daño. El estímulo sensorial es el que marca el dolor: cuanto
mayor es el estímulo, mayor será la lesión que provoca, y cuanto mayor es la lesión (la
herida) mayor va a ser el dolor. Desde este modelo, los estados afectivos y emocionales
son reacciones ante la experiencia de dicho dolor. Tiene sentido que si eldolor depende
exclusivamente de la gravedad de la lesión, el tratamiento debe estar encaminado a la
curación de la misma, y por tanto los profesionales que van a trabajar en este campo van
a ser los médicos.
Figura 1. Modelo lineal simple del dolor (teoría de la especificidad)
Esta forma de entender y abordar el dolor se mantuvo durante muchos años. Sin
embargo, conforme crecía la investigación en el campo, comenzaron a surgir autores que
apuntaban la idea de que debía haber otras variables, además de las estrictamente
sensoriales, que explicaran el dolor.
En este sentido, destacan los trabajos clásicos de Beecher (1956) con soldados heridos
en la batalla de Anzio durante la Segunda Guerra Mundial. Beecher encontró que las
quejas de los soldados con heridas producidas por metralla y su demanda de analgésicos
estaban en torno al 25%, mientras que el comportamiento en circunstancias similares de
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los pacientes civiles que el autor atendía en su práctica como médico en hospitales
civiles era bastante diferente, llegando en el 80% de los casos a solicitar medicación para
aliviar el dolor. Beecher atribuyó estas diferencias a factores relacionados con la
interpretación de la situación, las expectativas, el significado de la situación para los
heridos, etc., en definitiva a factores psicológicos o simplemente relacionados con el
contexto. A estos trabajos clásicos se fueron sumando otros muchos, con resultados
parecidos. Se observó por ejemplo cómo en los servicios de urgencias un porcentaje de
pacientes referían no haber sentido dolor en el momento de sufrir la herida. Algunos
hablaban de periodos de hasta nueve horas desde que sufrieron la lesión hasta que
empezaban a sentir el dolor.
Pensemos en ejemplos que nos resultan cercanos. Presenciamos con frecuencia cómo
un torero sufre una cogida, con una lesión en ocasiones de gravedad, pero termina su
faena, mata al toro y a veces hasta recoge la oreja si es el caso. Va luego a la enfermería,
incluso andando, y es entonces cuando refiere empezar a experimentar el dolor ¿Cómo
puede ser esto si la lesión, desde luego nada despreciable, se ha producido mucho tiempo
antes?
Las mismas lagunas comenzaban a observarse también en situaciones de dolor
crónico. Van surgiendo voces que llaman la atención sobre el hecho de que en muchos
casos el dolor agudo se presenta sin que exista evidencia de una lesión, o es
desproporcional a la gravedad de la misma. Prueba de ello es el hecho de que en algunas
enfermedades crónicas las informaciones sobre la intensidad del dolor y las muestras
sobre el comportamiento ante éste no se asocian con las medidas sobre actividad de la
enfermedad. Por ejemplo, en pacientes con artritis reumatoide, más allá de la cantidad de
investigaciones que lo han ido constatando, cualquier clínico tiene la experiencia de
pacientes que refieren mucho dolor en enfermedades con poca actividad y viceversa
(enfermedades muy activas y pacientes que no presentan un dolor intenso).
Empezaba a verse claro que la relación entre el dolor y la lesión es muy variable. El
daño del tejido puede que no se acompañe de dolor, o por lo menos no en el momento, y
el dolor puede aparecer sin lesión alguna. En 1953, John Bonica2 publica su famoso libro
The management of pain, en el que sentenció sobre la pobreza y limitación de las teorías
anteriores. Esta obra abrirá el camino a considerar el dolor como un trastorno con
entidad propia, mucho más complejo de lo que hasta el momento se había planteado y no
meramente un síntoma asociado a otras enfermedades. Es en este mismo año cuando se
fija el nacimiento de la llamada algología, disciplina centrada en el estudio del dolor.
LA REVOLUCIÓN EN EL ESTUDIO DEL DOLOR: LA TEORÍA DE
LA PUERTA Y LOS MODELOS MULTIDIMENSIONALES DEL
DOLOR
Demostradas las limitaciones de las teorías anteriores a la hora de explicar muchas
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formas de dolor, surge una teoría que va a suponer una auténtica revolución en el campo,
la llamada teoría de la puerta. A pesar de que ha sufrido algunas modificaciones, sus
planteamientos y el modelo teórico que los autores desarrollaron a partir de ella se
mantienen vigentes a la hora de explicar la experiencia del dolor. Es una teoría compleja,
por lo que el lector interesado en profundizar en ella puede consultar los trabajos de sus
autores, Melzack y Wall3.
Según esta teoría, cuando aparece un estímulo nocivo (un golpe, una herida, una
lesión en una articulación, etc) se trasmite un mensaje que viaja desde el sitio donde se
ha producido el daño hasta el cerebro para que nos demos cuenta de ello. En este viaje
pasa por la médula espinal, donde hay una serie de interneuronas que funcionan como
una puerta, dejando pasar los mensajes de dolor hacia el cerebro (abriendo la puesta) o
impidiendo que sigan su camino (cerrando la puerta).
¿Qué cosas favorecen que esta puerta se abra? Cuanto más intensa y duradera es la
estimulación dolora y cuanto más grave es la lesión que esta estimulación produce más
potente va a ser el mensaje, de forma que la puerta se abrirá y el mensaje de dolor llegará
hasta nuestro cerebro. Algunas cosas que ayudan en este punto a que la puerta se cierre:
cuando recibimos un golpe tendemos a presionar la zona o frotarla. Con esta reacción
estamos poniendo en marcha unas fibras que activan en la médula a las interneuronas
encargadas de cerrar la puerta del dolor. Por eso sentimos alivio y nuestro dolor cesa o se
amortigua.
Pero la experiencia de dolor no termina en este momento. Una vez que el mensaje ha
llegado a nuestro cerebro, lo comparamos con la información que tenemos guardada en
él de otras experiencias. Esta comparación es la que hace que vivamos la sensación
dolorosa como algo desagradable, sepamos que puede ser peligroso para nosotros y
llevemos a cabo conductas para huir del estímulo que nos lo está provocando. Vamos a
verlo con un ejemplo: me levanto de la toalla y empiezo a andar camino al mar para
darme un baño, cuando empiezo a notar que la arena me quema. Los receptores del dolor
de mis pies han mandado un mensaje que ha pasado por la médula y, puesto que el
estímulo era potente y se mantiene, han atravesado la puerta de la médula y llegado a mi
cerebro. La comparación allí de esta sensación con otras parecidas hace que yo la viva
como desagradable e intente huir de lo que me está provocando el dolor, corriendo hacia
el agua o volviendo a la toalla para ponerme unas chanclas.
Y existe un tercer grupo de factores que según estos autores controlan los dos
procesos anteriores y que influyen en el funcionamiento de la puerta, abriéndola o
cerrándola. Son factores cognitivos, entre los que destacamos la atención y las
valoraciones o significados que la persona o su entorno dan al dolor. Debido a la
importancia que estos factores tienen en la experiencia de dolor vamos a detenernos y
analizarlos con un ejemplo.
Atención
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La atención es un recurso limitado (tenemos solo una cantidad de atención) que va a
centrarse en lo que nos resulta más importante en cada momento. En el ejemplo anterior
de la playa, imagina que tu hijo pequeño se ha perdido. Empiezas a buscarle y tu
preocupación va creciendo cada vez más, andando de un lado a otro y pensando que
puede haber entrado al agua. Seguramente, aunque los receptores de tus pies están
mandando un mensaje al cerebro de que la arena está demasiado caliente, tu atención en
ese momento está focalizada en buscar a tu hijo, lo que está cerrando la puerta del dolor,
bloqueando el mensaje, de forma que tú no te estás dando cuenta de esas señales. En
nuestra vida cotidiana todos hemos experimentado lo siguiente: estamos sufriendo un
dolor (de cabeza, de espalda…) y de forma imprevista ha surgido algo que ha llamado
mucho nuestra atención (una visita de alguien muy deseada, una noticia impactante o
incluso un programa de la televisión que nos gusta mucho, una buena película que nos
atrapa, etc.). De repente, pasado un tiempo, nos hemos dado cuenta de que el dolor ha
desaparecido, o de que llevamos un rato sin experimentarlo,sin darnos cuenta de que
estaba ahí.
Valoración del dolor
En ciertas partes del mundo hay individuos que, con estoica indiferencia, soportan
rituales que a la mayoría de los seres humanos nos harían gritar de dolor. Estos rituales
pueden incluir mutilaciones, incisiones en la cara, las manos, el pecho, andar sobre
brasas, etc., acciones que sin duda hacen daño al cuerpo. Pero para estos individuos
tienen un significado tan importante que les hace valorar el dolor como algo irrelevante e
incluso positivo (les hace más fuertes, están entrando en la edad adulta, etc.). Esta forma
de interpretar o valorar el dolor ayuda a cerrar la puerta del mismo. De forma contraria,
se ha observado como cuando un individuo cree que su dolor es la peor desgracia
posible, que durará siempre, que no puede resistirlo, todo esto ayuda a aumentar la
experiencia de dolor. Cuando el sujeto considera que tiene o puede aprender estrategias
de afrontamiento al dolor adecuadas se siente con control sobre la situación y esto
favorece que el dolor sea menor.
Lo más importante de esta teoría es que por primera vez formula y comprueba que el
dolor no está explicado por una única dimensión, la sensorial, sino que depende también
de las emociones, de la atención, de la valoración que hace el individuo de la situación,
etc., que influyen en el dolor. De este modo, a partir de la teoría de la puerta Melzack y
Casey plantean el primer modelo multidimensional para explicar el dolor. Este modelo
explica la experiencia de dolor a partir de tres dimensiones distintas, que están
relacionadas entre sí y que dependen de distintas vías y áreas cerebrales: sensorial-
discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa. La siguiente imagen
muestra algunos de los factores que se han relacionado con la experiencia del dolor en
cada una de estas dimensiones (Melzack y Casey, 1968).
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Figura 2. Factores que abren y cierran la puerta al dolor. Tomada de Redondo y León (2013)
HACIA UNA NUEVA CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR
Quizá después de este repaso, si repetimos la pregunta con la que iniciábamos este
capítulo, nos resultaría más fácil dar una definición del dolor. Así lo hizo la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, en sus siglas en inglés) que, tomando
todos los avances que hemos revisado, definió el concepto de dolor hace ya varias
décadas. La definición que da esta asociación se mantiene en la actualidad, y entiende el
dolor como:
Una experiencia sensorial y emocional displacentera, asociada al daño real o potencial del tejido o
descrita en términos de tal daño.
Como puede verse en la definición, el dolor no se considera ya solo como reflejo de
un daño o de una lesión, sino que tendría una parte subjetiva y emocional, pudiendo
incluso aparecer en ausencia de dicho daño.
Dentro del campo de la psicología, el peso que la investigación iba mostrando que
tenían las variables emocionales y cognitivas quedó explícitamente reflejado en el
manual que los profesionales de la salud mental tomamos como referencia para llevar a
cabo nuestros diagnósticos, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
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mentales-DSM. En su cuarta edición, este manual introducía una nueva categoría
diagnóstica expresamente relacionada con el dolor que denominaba trastornos por dolor.
Esta categoría se mantuvo igual en la siguiente edición del manual, DSM-IV-TR. Los
criterios para el diagnóstico de este trastorno eran los siguientes:
a) El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas
del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.
b) El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
c) Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el
inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
d) El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionalmente (a diferencia de
lo que ocurre en la simulación o el trastorno facticio).
e) El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo,
un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico, y no cumple los criterios de
dispareunia.
Dentro de esta clasificación, el dolor se dividía en dos subtipos:
 El trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, en el que los factores
psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la
exacerbación o la persistencia del dolor. Si hay una enfermedad médica, ésta no
desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la
persistencia del dolor.
 El trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica.
Tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel
importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
La última versión de este manual que ha aparecido recientemente, el DSM-V, ha
modificado esta categoría diagnóstica. El trastorno por dolor desaparece como tal.
Dependiendo de las características del dolor y la presencia o no de una patología médica
las personas con dolor crónico pueden ser diagnosticadas a partir de dos categorías
diagnósticas: trastorno de somatización o factores psicológicos que afectan a otras
condiciones médicas. En el primer caso, el trastorno de somatización, el manual recoge
una especificación que denomina con dolor predominante, reservada para los pacientes
cuyos síntomas somáticos predominantes incluyen dolor. Se insertan aquí los pacientes
que antes se encuadraban en el trastorno por dolor. Además, dentro de este trastorno hay
que codificar la persistencia y la severidad.
CLASIFICACIONES DEL DOLOR
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Clasificación del dolor en función de su duración
Conforme se iba teniendo ya claro qué es el dolor y cuáles son las distintas
dimensiones que lo explican, los investigaciones empezaron a diferenciar unos tipos de
dolor de otros y a profundizar en las características distintivas de cada uno de ellos, con
el fin de poder diseñar intervenciones más específicas y ajustadas a cada tipo.
Son muchas las clasificaciones que se han desarrollado sobre el dolor partiendo de
criterios distintos. De todas ellas, la más común a la hora de categorizar el dolor ha sido
en función de su duración, criterio a partir del cual se han diferenciado dos tipos de
dolor: el dolor agudo y el dolor crónico. El propio Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales, en su cuarta edición revisada, diferenciaba entre el dolor agudo,
cuya duración es menor a seis meses, y el dolor crónico, de duración igual o superior a
seis meses. En el DSM-V, el trastorno de somatización con dolor predominante también
requiere la especificación de la persistencia, que marca como criterio de larga duración
más de seis meses.
Sin embargo, la importancia de este criterio de diferenciación no reside en el
transcurso del tiempo en sí, va mucho más allá. Jordi Miró es uno de los psicólogos
investigadores que más y mejor ha trabajado en el campo del dolor en España. En su
manual, uno de los que se recomiendan en la última parte de esta obra, Miró (2003) hace
una detallada descripción de los tipos de dolor, diferenciándolos en función de elementos
que tiene que ver con la naturaleza del trastorno, los cambios a los que el dolor puede dar
lugar, los factores involucrados y los tratamientos que se prescriben.
El dolor agudo aparece cuando existe un daño o lesión bien definido, que trae como
consecuencia su aparición como un síntoma de este daño (fracturas óseas, dolor
postquirúrgico, etc.) presentando un curso temporal característico y por tanto previsible.
Se trata de un tipo de dolor limitado en el tiempo y cuya intensidad es mayor en el
momento de su aparición. Suele estar asociado a altos niveles de ansiedad, respuestas
motoras y reacciones autonómicas normalmente proporcionales a la severidad de la
lesión. En estos casos, el paciente suele describir el dolor en términos de sus cualidades
sensoriales másque en términos afectivos, y desde el punto de vista conductual, los
cambios que se producen en el medio físico o social del paciente son de corta duración y,
después de la curación de su dolencia, su actividad normal en estas áreas se reestablece
de forma automática. Finalmente, el dolor agudo tiene un valor claramente adaptativo,
en cuanto que resulta un válido indicador de la lesión o de la alteración patológica e
indica la necesidad de tomar medidas para remediar un proceso patológico en marcha o
promueve una acción inmediata que impide un daño mayor. Cuando el dolor ha
cumplido su función biológica o adaptativa debería desaparecer. Se trata de una
característica básica del dolor agudo: remitir cuando el daño o la lesión que lo provocó
se ha curado.
El dolor crónico presenta unas características marcadamente diferentes al anterior. De
forma general, por dolor crónico se entiende cualquier situación dolorosa que está
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presente durante largos periodos de tiempo. Como ya se ha comentado, en las primeras
definiciones que se dieron del dolor crónico se fijaba un límite de tiempo, seis meses,
pasado el cual el dolor agudo se convertía en crónico. Sin embargo esta separación no se
acepta hoy en día por considerarse arbitraria y no reflejar algunos aspectos importantes
que diferencian ambos tipos de dolor. Es John Bonica, primer presidente de la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, quien plantea que el dolor es crónico
si persiste más allá de un mes de lo que sería su curso normal de recuperación, si está
asociado con un proceso patológico crónico o si reaparece a intervalos de meses o años.
De esta forma, no siempre es un síntoma de una herida u otra patología orgánica, o su
percepción se prolonga mucho más allá del momento final del proceso de enfermedad o
la curación de la herida. El dolor crónico tiene un carácter persistente ya que o se
extiende durante largos períodos de tiempo tras el proceso de curación o bien aparece y
desaparece de forma recurrente sin que se conozca la causa orgánica que lo provoca o
mantiene. En este caso, el paciente suele describir su dolor más en términos afectivos
que sensoriales y un dato importante es que se producen en los individuos cambios
permanentes que van a modificar su propio repertorio conductual e incluso el de sus
familiares. A diferencia de lo que sucedía en el caso del dolor agudo, el dolor crónico no
resulta adaptativo y su valor funcional es cuestionable. Además, mientras que el dolor
agudo parece responder bien a los procedimientos médicos, en el dolor crónico los
resultados son mucho más limitados, siendo este uno de los criterios definitorios del
síndrome de dolor crónico.
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Dolor agudo, de Baruch Elron, que sufrió la amputación de una pierna y conoció el
dolor del miembro fantasma. En esta pintura, utilizó colores otoñales para expresar la
desolación tanto del cuerpo como del espíritu como causa del dolor.
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Dolor crónico. Distorsión de la vida, de Jennifer Greiner, refleja la visión de lo que
representa su dolor crónico. Pinta el ojo como espejo del alma; pero derramando
lágrimas de sangre por su dolor. Refiere cuán desorientador es pasar la vida entera con
dolor crónico. Las cosas empiezan a girar fuera de control muy fácilmente. Este cuadro
representa la distorsión y la confusión que trae a su vida el dolor.
Clasificación del dolor en función del trastorno que lo provoca
Otra de las formas que se han empleado para la categorización del dolor ha sido el
diagnóstico médico al que este se asocia. Por ejemplo el dolor asociado a las cefaleas, el
dolor asociado a problemas lumbares, el dolor derivado de enfermedades articulares, etc.
Sin embargo, los investigadores médicos y clínicos están de acuerdo en afirmar que
las categorías establecidas a partir del diagnóstico dan muy poca información sobre el
impacto de la enfermedad en la experiencia del paciente. El diagnóstico es importante en
cuanto que identifica una causa y guía el tratamiento. Sin embargo, personas con un
mismo diagnóstico se diferencian considerablemente en su afectación. De este modo, los
pacientes requieren una evaluación de los componentes directos de su dolor, pero
también de su estado de ánimo, de sus creencias y actitudes, de sus esfuerzos de
afrontamiento, de sus recursos y del impacto real del dolor en sus vidas.
Por otro lado, en algunos casos los especialistas son incapaces de encontrar una
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enfermedad o diagnóstico que justifique la presencia del dolor. De este hecho se deriva
la distinción clásica y estrechamente unida a una larga tradición de la medicina
occidental entre dolor orgánico y dolor psicógeno. En el dolor orgánico existe algún
problema orgánico subyacente al que se atribuye la causa de los síntomas, y en el caso
del dolor psicógeno no es posible detectar ningún tipo de alteración física que justifique
el cuadro de dolor. La literatura sobre el dolor psicógeno es muy abundante y se ha
desarrollado estrechamente unida a la perspectiva psicodinámica. Desde esta perspectiva
se entiende el dolor como un modo de resolver conflictos psíquicos o se le asocia con la
gratificación o frustración de algunas pulsiones, principalmente la sexual, la agresiva y la
de dependencia. En esta misma línea, algunos autores han explicado el dolor crónico
como una forma de depresión enmascarada, y llegan incluso a recomendar su ubicación
dentro de los trastornos de ámbito afectivo. Entienden que este tipo de dolor es una
somatización de aquellos sentimientos de culpa, deterioro del yo ideal, etc., que atenazan
al paciente y que de no producirse esta conversión dejarían paso a problemas depresivos
mucho más graves.
Sin embargo, esta perspectiva psicodinámica que se ha centrado en el estudio del
llamado dolor psicógeno ha caído en un enorme declive y son muchos los autores que,
tras muchos años de estudio y revisión de los trabajos señalados, han concluido que la
evidencia disponible no apoya las formulaciones anteriores. Esta conceptualización del
dolor es incompatible con los datos acumulados en las últimas décadas y la literatura
existente no sustenta las explicaciones psicodinámicas del dolor crónico.
Clasificación del dolor en función de su localización anatómica
La forma anterior de categorizar el dolor está muy cerca de otra que lo clasifica en
función de un criterio de localización anatómica. Desde este punto de vista, la
clasificación de los cuadros de dolor se basa en los órganos o aparatos afectados. Se
habla así de dolor torácico, abdominal, articular, etc. Esta clasificación, en tanto
corresponda realmente a un criterio de localización, puede tener interés para la
psicología. La localización del dolor o de la lesión, la zona o el órgano afectados, pueden
determinar distintos tipos de incapacidad, de diferente gravedad o repercusión en cada
caso, por lo que puede ser un criterio a tener en cuenta. Así, un dolor lumbar será
máximamente incapacitante para una persona que trabaje reponiendo alimentos en un
mercado o cargando camiones, y una cefalea lo será para un estudiante o alguien que se
encuentre escribiendo un libro.
En un intento por estandarizar y sistematizar las clasificaciones de los síndromes de
dolor y servir como punto de referencia, el Subcomité sobre Taxonomía de la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor-IASP ha establecido un sistema de cinco ejes
para categorizar el dolor crónico:
 Localización anatómica
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 Órganos afectados
 Características temporales del dolor y patrón de aparición
 Valoración de la intensidad por parte del enfermo y tiempo transcurrido desde el
inicio del dolor
 Etiología
Este sistema de cinco ejes se basa principalmente en las manifestaciones físicas del
dolor, pero permite considerar factores psicológicos tanto en el segundo eje, donde se
puede codificar la presencia de un trastorno mental, como en el quinto, donde la
etiología puede ser psicofisiológica y psicológica. Está detallado en el manual de Miró
(2003) que ya hemos comentado.
1. Cheng-chih Lai, D. (2004). Historiadel alivio del dolor. En C.A. Warfield y H.J. Fausett (eds.): Diagnóstico y
tratamiento del dolor (págs.: 3-5). Barcelona: Masson.
2. John Bonica: Jefe del Departamento de Anestesiología de la Universidad de Washington y primer presidente de
la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Autor de The Management of Pain. Philadelphia: Lea and
Febiger, 1953.
3. Melzack, R. y Wall, P.D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150: 971-979.
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2. PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO Y
CONSECUENCIAS SOCIALES Y
ECONÓMICAS ASOCIADAS
Al hablar de prevalencia lógicamente nos vamos a centrar en el dolor crónico, ya que
el agudo está presente en la vida de cualquier individuo en multitud de momentos, pero
no supone en principio un problema para el correcto desarrollo de la misma.
En los países industrializados una parte considerable de la población adulta sufre
dolor crónico. Esto supone una alteración importante de la calidad de vida de muchos
individuos pero no solo eso, supone también unos costes económicos nada despreciables
para toda la sociedad. Según algunos estudios, los costes de la asistencia sanitaria por
dolor crónico superan a los de los problemas cardiacos, el cáncer y el sida juntos.
Se estima que el 30% de la población de los países desarrollados sufre dolor crónico.
En Estados Unidos afecta a unos 70 millones de personas, y unos 50 millones quedan
totalmente incapacitados durante periodos que van desde unos pocos días a semanas o
meses. Esta realidad supone una gran cantidad de gastos directos, asociados a la atención
sanitaria, e indirectos, derivados de las bajas de estos pacientes, que hacen que para
muchos autores el dolor crónico sea una verdadera epidemia oculta (Krames y Olson,
1997).
En 2006 se llevó a cabo un estudio (denominado Pain in Europe) en el que se evaluó
la presencia de dolor en 46.000 sujetos de 16 países distintos. En este trabajo se concluye
que el dolor crónico afecta a uno de cada cinco adultos en Europa, lo que supone que
hasta 95 millones de personas pertenecientes a la población adulta (15-64 años) padecen
este problema de salud, una cifra mayor que la de aquellas personas que padecen
diabetes (60 millones) (Breivik y otros, 2006)
Los estudios realizados en España sitúan la prevalencia del dolor crónico entre un
11% y un 17,6% de la población general española. Prácticamente la mitad de ellos, el
47%, padece dolor diariamente. Esta cifra aumentará en los próximos años a
consecuencia del envejecimiento de la población, lo que supondrá al mismo tiempo un
incremento de las necesidades sociosanitarias, según datos del estudio Pain in Europe al
que aludíamos antes.
El grueso de pacientes con dolor crónico posee unas características propias y su
principal causa de dolor es la patología degenerativa o inflamatoria osteoarticular y
20
musculoesquelética. La artrosis es la enfermedad osteoarticular de mayor prevalencia
mundial. En nuestro país, el dolor osteoarticular es el que motiva más frecuentemente
consulta por dolor dentro de la población general y la afectación de columna vertebral es
una de las localizaciones más frecuentes.
El dolor crónico tiene un impacto directo no solo sobre la calidad de vida del
paciente, sino también sobre su ámbito familiar y social, con graves repercusiones
económicas y laborales. La mitad de las personas que sufren una enfermedad que cursa
con dolor crónico ve limitada su actividad social. De hecho, siete de cada diez pacientes
ven reducida su habilidad para andar y hacer ejercicio y para la realización de tareas
domésticas. Este tipo de enfermedad no solo afecta al propio paciente, ya que también
puede alterar de forma marcada las relaciones familiares y con los amigos.
Como ya hemos señalado, los costes del dolor son directos e indirectos. Respecto de
los directos (personal sanitario, consultas, ambulatorios y hospitales, productos
farmacéuticos, otras prescripciones sanitarias como analíticas, rayos X, TC, RM,
traslados de pacientes, ortopedia, gastos generales y administrativos, etc.) son difíciles
de cuantificar a escala global.
En cuanto a los costes indirectos (los que se refieren sobre todo a la disminución de la
producción causada fundamentalmente por el absentismo laboral o la incapacidad
absoluta o total) se estiman en torno al 2.2% del producto interior bruto (PIB) de los
países más industrializados. En España, los costes asociados al dolor suponen un gasto
de más de 3.000 millones de euros anuales, lo que implica un 2.5% del PIB de nuestro
país. Hay que tener en cuenta que estos datos sólo se refieren a la población activa o en
edad para trabajar, por lo que quedan fuera niños, amas de casa o ancianos, que son
precisamente el grupo que más gastos directos genera.
Se ha demostrado que las probabilidades de abandonar un puesto de trabajo a causa
de una enfermedad son siete veces mayores entre las personas con problemas de dolor
crónico que entre las personas que no lo padecen.
El impacto económico del dolor es uno de los más elevados dentro de los problemas
de salud. Los estadounidenses gastan hasta 635.000 millones de dólares al año en costes
directos e indirectos asociados con el dolor crónico, según un estudio reciente. En
Dinamarca se ha estimado que como consecuencia del dolor crónico se pierden
anualmente un millón de días laborales y en Suecia se ha sugerido que la pérdida de
productividad debido a las bajas laborales por dolor crónico supone un porcentaje
bastante alto del coste socioeconómico del país (Eriksen y otros, 2006; Consejo Sueco
para la Evaluación de Tecnologías en Salud, 2006).
De estas líneas se deduce que el dolor puede considerarse en nuestros días un
importante problema de salud, en primer lugar por su alta prevalencia y, en segundo
lugar, porque provoca una carga importante para los pacientes, la familia y la sociedad.
ENFERMEDADES COMÚNMENTE ASOCIADAS AL DOLOR
21
CRÓNICO
Bajo la calificación de dolor crónico se suelen englobar diversas patologías, pero la
mayoría pertenecen a dos grupos, el de las cefaleas y migrañas o el de las enfermedades
musculoesqueléticas, también llamadas enfermedades reumáticas, que son sin duda las
que más se asocian a los problemas de dolor crónico. Se denomina así a un grupo de
patologías del aparato locomotor muy amplio y heterogéneo, cuyo desenlace común es el
dolor, la discapacidad, o incluso la pérdida de la función física. Estas enfermedades
representan uno de los principales problemas de salud en los países occidentales. A
continuación presentaremos algunos datos que justifican este hecho, pero el lector
interesado puede profundizar en el tema en los trabajos de Candelas o Lajas1.
Aunque la tasa de mortalidad es muy baja, inferior al 0.002% anual, su importancia
reside en que afectan a un elevado porcentaje de la población general, representando el
40% de todas las enfermedades crónicas. Así, se estima que alrededor del 30% de la
población adulta tiene problemas de artrosis, el 20% presenta dolor de espalda y la
prevalencia de enfermedades como la artritis reumatoide o las espondiloartropatias
seronegativas llegan al 1% y 0,3 % de la población respectivamente.
Otra de las características de las enfermedades musculoesqueléticas es que son la
principal causa de restricción de la movilidad y discapacidad a largo plazo en la
población general. La prevalencia de discapacidad causada por estas enfermedades es del
orden del 5%-10%, superando el 20% en poblaciones con edad superior a 65 años.
En el plano sociolaboral estas enfermedades constituyen la segunda causa de
discapacidad laboral a corto plazo para desarrollar el trabajo habitual, después de las
enfermedades respiratorias, y la primera causa en discapacidad laboral a largo plazo.
¿Y qué enfermedades se incluyen dentro de este amplio grupo? Básicamente los
procesos musculoesqueléticos pueden dividirse en dos tipos: inflamatorio o no
inflamatorio.
Dentro de los procesos inflamatorios se encuentran las enfermedades autoinmunes
como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico,la esclerodermia, etc., y los
procesos infecciosos como las artritis sépticas. Las enfermedades reumáticas crónicas de
tipo autoimnune se caracterizan por la inflamación de las articulaciones, dolor y fatiga.
Son enfermedades progresivas, con un curso incierto, normalmente alternando periodos
de remisión y exacerbación. Es frecuente que en estas enfermedades aparezcan cambios
físicos visibles asociados con la progresión de la enfermedad. El grupo de artritis
inflamatorias tales como la artritis reumatoide o enfermedades sistémicas autoinmunes
presentan una bajo porcentaje de prevalencia en la población total y dentro del conjunto
de los trastornos musculoesqueléticos.
Por su parte, el grupo de enfermedades musculoesqueléticas no inflamatorias o de
tipo mecánico constituye un grupo muy amplio. Las más frecuentes en prevalencia van a
ser la patología lumbar y la patología cervical.
El dolor lumbar es uno de los síntomas más comunes que se presentan en consulta
22
médica. Se estima que entre el 50% y el 70% de las personas presentarán un episodio de
dolor lumbar agudo a lo largo de su vida adulta. Además, la patología lumbar se ha
consolidado como primera causa de discapacidad laboral de origen musculoesquelético y
segunda causa de discapacidad laboral general por detrás de las infecciones respiratorias.
De este modo, y aunque sea de carácter benigno, esta patología se ha convertido en un
grave problema de salud de las sociedades occidentales por su elevada frecuencia y
repercusión social, laboral y económica.
El dolor cervical localizado, conocido como cervicalgia, es también un problema de
salud común que provoca situaciones de discapacidad en un porcentaje significativo de
la población general. Algunos de los datos más recientes acerca de su prevalencia
muestran que, tras un año de seguimiento, lo padece el 15% de los hombres y el 17% de
las mujeres. Además, algunos estudios han confirmado que la prevalencia del dolor de
cuello se incrementa con la edad y que es más alta en mujeres que en hombres.
Finalmente, La incidencia de los reumatismos de partes blandas ha aumentado
espectacularmente en los últimos años. En Estados Unidos se estima que constituyen
más del 50% de todas las enfermedades ocupacionales. Al igual que en la patología
cervical, los factores laborales, sobre todo posturales, pueden ser la causa, ya que uno de
los mecanismos posibles de lesión son los microtraumatismos de repetición y la
sobrecarga mecánica en dichas estructuras por la realización monótona del mismo tipo
de movimientos a largo de muchas horas seguidas durante periodos de tiempo
prolongado.
1. Candelas, G. (2004). Evaluación del impacto socioeconómico de la atención por reumatólogos a pacientes con
discapacidad laboral de origen musculoesquelético. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid.
Lajas C. y otros (2003). Costs and predictors of costs in rheumatoid arthritis: a prevalence-based study. Arthritis
and Rheumatism, 4: 64-70.
23
3. FACTORES PSICOLÓGICOS ASOCIADOS
AL DOLOR
LAS EMOCIONES NEGATIVAS
La depresión
Una de las emociones negativas que más influyen en el dolor y sin duda la que más ha
sido estudiada es la depresión. La depresión es una emoción que surge cuando un
individuo valora una situación como pérdida. Parece lógico pensar que los pacientes con
dolor crónico, que se ven limitados con frecuencia para la realización de muchas
actividades, puedan percibir la presencia de muchas pérdidas en su vida, incluso en la
más cotidiana.
La literatura científica muestra consenso a la hora de señalar que las personas con
dolor crónico presentan mayores niveles de depresión que la población normal sin dolor
(Redondo y otros, 2008).
Uno de los trabajos más rigurosos y representativos que ha explorado la prevalencia
de los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad en pacientes con dolor
crónico es el de McWilliams, Cox y Enns (2003). Estos autores tomaron una muestra
muy amplia, un total de 5877 individuos, de una encuesta nacional de comorbilidad que
evaluó los trastornos psiquiátricos en Estados Unidos. Al total de la muestra se le
preguntaba también sobre su estado de salud en el año anterior. Para este estudio los
autores seleccionan del total de las personas evaluadas un subgrupo de pacientes con
enfermedades relacionadas con huesos y articulaciones, llegando a un total de 382
individuos que fueron catalogados como el grupo de dolor crónico y cuyos datos se
compararon con 5495 personas de población general. Para la evaluación de los sujetos
emplearon una entrevista estructurada basada en los criterios diagnósticos del DSM, que
permite llegar al diagnóstico de trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo
mayor y distimia) y trastornos de ansiedad (ansiedad generalizada, trastorno de angustia
con o sin agorafobia, fobia simple, fobia social, agorafobia con o sin historia de trastorno
de angustia, estrés postraumático). Como puede observarse en la siguiente tabla, la
prevalencia de los trastornos del estado de ánimo (depresión mayor y distimia) es
significativamente mayor en las personas con dolor crónico que en el grupo normal.
24
Tabla 1. Prevalencia de los trastornos del estado de ánimo en dolor crónico y población general
En España podemos destacar un trabajo que estudia las características
epidemiológicas del dolor musculoesquelético con una amplia y representativa muestra
de 1134 sujetos. En este grupo de pacientes con dolor crónico evalúan qué otras
patologías están presentes, y encuentran que la depresión ocupa un segundo lugar en la
tabla de comorbilidad, detrás de la hipertensión. La ansiedad, de la que hablaremos
después, está un poco por debajo, pero también ocupa un lugar destacado en estos
pacientes (ver figura de la página siguiente).
Figura 2. Comorbilidades con el dolor musculoesquelético (Gamero y otros, 2005).
Se han seleccionado estos dos trabajos, pero son muchos los que con diferentes
instrumentos de evaluación y en diferentes enfermedades asociadas al dolor crónico
concluyen desde hace décadas que los pacientes con dolor presentan mayores niveles de
sintomatología depresiva. Por ejemplo, la prevalencia de sintomatología depresiva se ha
cifrado entre el 50%-60% en pacientes con lumbalgia crónica, y alcanza un 80% en
pacientes con fibromialgia.
A la hora de explicar por qué el dolor funciona como un importante predictor a la
hora de desarrollar depresión existen diferentes explicaciones. Una es que el dolor
conlleva una importante reducción en la actividad del individuo que lo padece. Los
25
pacientes llevan a cabo conductas de evitación de las actividades cotidianas por miedo a
sufrir o incrementar su dolor. La reducción de actividad provoca una disminución de los
refuerzos que recibe del medio el individuo. Este descenso en los reforzadores aparece
como la variable central que explica el desarrollo de la depresión en los modelos clásicos
propuestos desde las teorías conductuales. También se ha recurrido a la teoría de la
indefensión aprendida para explicar la aparición de la depresión en pacientes con dolor
crónico. La creencia del individuo sobre su imposibilidad de controlar el dolor le lleva a
la llamada indefensión aprendida, tanto en el plano personal (concluye que es incapaz de
controlar el dolor, por lo que disminuye su autoestima y aparece la depresión) como en
un ámbito más amplio, de forma que el paciente cree que nadie será capaz de ayudarle en
el control de dolor, lo que representa el modelo de indefensión aprendida universal que,
según refieren algunos autores, es especialmente relevante para explicar la depresión
secundaria al dolor.
Pero también se ha estudiado la relación inversa, es decir si la presencia de la
depresión puede tener algún efecto sobre el dolor, y se ha observado que sí. La depresión
puede predecir o explicar la presencia de mayores niveles de dolor ya que son muchos
los autores que argumentan que la sintomatología depresiva parece producir una
disminución en el umbral de dolor y en la tolerancia aldolor. Algunos trabajos señalan
que la mayor preocupación de los depresivos por su cuerpo, unida a las interpretaciones
negativas de las sensaciones físicas que detectan, activaría los receptores nocioceptivos
(encargados de la señal dolorosa).
Además, la reducción de actividad que aparece en pacientes deprimidos provocaría un
desacondicionamiento físico que incrementaría el dolor y contribuiría a un aumento de la
discapacidad. Es decir, se sabe que en ocasiones los pacientes con problemas de dolor
crónico no pueden llevar a cabo las mismas actividades que hacían, pero la inactividad
es demoledora para estos pacientes, pues dejar de moverse les hace perder flexibilidad,
tono muscular, etc., aumentando así el dolor y su grado de limitación.
La ansiedad
La ansiedad es una emoción que se desencadena ante la percepción de una situación
como amenazante. En la actualidad es comúnmente aceptado que las personas con dolor
crónico son más ansiosas y miedosas que las personas sin dolor y muchos trabajos
apuntan que la incidencia de trastornos de ansiedad en esta población también es más
elevada que en la población general (Redondo y otros, 2008).
En el trabajo que hemos resaltado al hablar de la depresión se evaluaba también la
presencia de trastorno de ansiedad en pacientes con dolor crónico, en comparación con
un grupo de personas sanas. Como se observa en la tabla siguiente la prevalencia de los
trastornos de ansiedad es bastante más alta en los pacientes con dolor crónico que en la
población general.
26
Tabla 2. Prevalencia de los trastornos de ansiedad en pacientes con dolor crónico y población general
Resulta lógico que la persona que tiene dolor crónico pueda experimentar ansiedad,
dado que presenta con frecuencia patologías sobre las que no está claro el curso. Dicha
incertidumbre le hace lógicamente percibir las situaciones como amenazantes y aumenta
su sintomatología ansiosa.
Al igual que sucedía con la depresión, la presencia de ansiedad en sí misma resta ya
calidad de vida a los individuos que la padecen, por lo que sabiendo que es frecuente en
las personas con dolor va a ser uno de los objetivos de nuestras intervenciones. Pero su
tratamiento se hace doblemente importante si tenemos en cuenta los efectos que además
la ansiedad tiene sobre el dolor.
La ansiedad produce determinados cambios que suceden en nuestro organismo como
la liberación de catecolaminas, que estimula los nociceptores, lo que puede aumentar los
niveles de dolor. Pero sin duda el síntoma físico asociado a la ansiedad que más
ampliamente ha sido estudiado en su relación con el dolor es el aumento en la tensión
muscular, que lógicamente va a traducirse en aumentos en los niveles de dolor. La
ansiedad también provoca una alteración en el funcionamiento de los opiáceos
endógenos, una sustancia que segrega nuestro organismo para luchar contra el dolor. Al
reducirse su presencia en sangre, se disminuye la tolerancia al dolor de la persona y éste
aumenta. Finalmente, en los últimos años se ha planteado la existencia de irregularidades
en el patrón respiratorio de los sujetos con dolor crónico. Las pruebas de laboratorio son
concluyentes e indican tenues y sutiles trastornos en la respiración, como suspiros,
irregularidades que parecen contribuir a la presencia de hipocapnia crónica, con las
consecuencias típicas asociadas: cansancio, mayor gasto energético y también aumento
del dolor.
Asociada a la ansiedad es habitual la aparición de lo que denominamos
hipervigilancia. Cuando se siente miedo hacia algo, en este caso hacia el dolor, el
27
individuo vigila de forma continua la fuente de amenaza, es decir presta más atención a
la presencia o no de eso que teme. La ansiedad ante la posible presencia del dolor lleva a
los pacientes a estar más alerta hacia cualquier síntoma físico que pueda estar
relacionado con problemas de salud, es decir les lleva a un estado de hipervigilancia
hacia el dolor o hacia cualquier estímulo doloroso. Como ya se explicó al abordar la
conceptualización del dolor, la atención es uno de los mecanismos que abre o cierra la
puerta hacia la experiencia del mismo. Cuanto más atentos estamos más nos va a doler.
Si la ansiedad nos lleva a aumentar nuestra atención consecuentemente es una variable
que hace aumentar el dolor del paciente. En este sentido, muchos trabajos han observado
cómo efectivamente los pacientes que presentan menores niveles de ansiedad ante el
dolor tienen tendencia a desplazar la atención lejos de los estímulos ambientales
relativos al dolor, al contrario que los pacientes con niveles altos de ansiedad ante el
dolor, cuyo miedo al dolor les hace atender más a este tipo de estímulos, refiriendo un
dolor más frecuente y más intenso que los anteriores.
Pero además es importante señalar que los individuos con ansiedad ante el dolor no
solo están más vigilantes hacia él, sino que interpretan erróneamente los síntomas físicos
que perciben, que son con frecuencia magnificados e interpretados de forma catastrofista
y amenazante. Esta interpretación catastrofista parece jugar también un papel importante,
ya que aumenta la intensidad del dolor, así como la propia ansiedad, generando un
círculo vicioso del que al paciente sin ayuda le resulta difícil salir.
Sustentados sobre la presencia de niveles significativos de ansiedad en las patologías
que cursan con dolor, se han desarrollado en las últimas décadas los llamados modelos
de miedo-evitación, que han recibido una creciente popularidad a la hora de explicar el
desarrollo y mantenimiento del dolor crónico. En este caso el individuo entra en un
círculo vicioso que va a promover y aumentar su miedo al dolor. La evitación de
actividades que interpreta puede provocarle dolor, hipervigilancia hacia el dolor y, como
consecuencia de todo esto, depresión y discapacidad. Para favorecer la comprensión del
modelo se presenta visualmente en la siguiente figura:
28
Figura 3. Modelo de miedo-evitación (Tomado de Esteve y Ramírez-Maestre, 2013)
Todos estos modelos están apoyados en la integración de tres variables fundamentales
que ya hemos explicado: la hipervigilancia, la interpretación catastrofista de los síntomas
físicos detectados y la evitación de actividades. A partir de la combinación de estas tres
variables se explican tanto el mantenimiento y aumento del dolor como la aparición y
mantenimiento de la discapacidad.
La ira
La ira es la emoción que aparece cuando un individuo valora que una situación está
dañando objetivos que le importan y motivan. La investigaciones muestran consenso a la
hora de afirmar que los pacientes con dolor crónico presentan un mayor rasgo de ira que
la población normal sana, que se relaciona con un peor curso de su patología (más dolor
y discapacidad) así como con un deterioro en sus relaciones sociales, familiares e incluso
en su atención médica (Redondo y otros, 2008). Pero la mayor parte de las
investigaciones se han centrado en estudiar cómo los distintos estilos de expresar la ira
se relacionan con el dolor. Los estilos de expresión de la ira se entienden como la forma
en que los sentimientos de ira son manejados. Es decir, una vez que nos enfadamos, qué
hacemos con eso que sentimos. Se han estudiado dos formas básicas en el manejo de la
ira: la llamada ira externa, o expresión de la ira hacia fuera, y la ira hacia dentro o ira
interna.
Aunque parece que la expresión de ira interna es mayor entre los individuos con dolor
crónico que en la población normal sana, realmente las investigaciones apuntan que
ambas formas de expresión de la ira, interna y externa, resultan negativas y parecen estar
implicadas en el desarrollo o mantenimiento de una peor salud física, incluidas las
condiciones de dolor crónico.
Los esfuerzos activos para suprimir las emociones negativas aumentan la actividad
del sistema nervioso autónomo, culminando en problemas de sueño, elevados niveles de
cortisol y aumento de las visitas al médico. Por otro lado, hay soporte empírico
suficiente para afirmar que la asociación entre la expresióninterna de la ira y la
intensidad del dolor está mediada por la activación del sistema nervioso periférico, que
eleva la tensión muscular, lo que aumenta el dolor en los pacientes con enfermedades de
dolor crónico.
Otros autores sugieren que la incapacidad para expresar emociones negativas
intensas, particularmente la ira, puede desactivar la producción de opiáceos endógenos y
de células NK (natural killer), con la consiguiente reducción en el organismo de las
defensas contra la enfermedad y de la tolerancia al dolor, aumentando el desarrollo del
dolor persistente. Plantean así un modelo según el cual la presencia de dolor crónico
funciona como un potente estresor que desencadena la emoción de ira. La ira va a alterar
el correcto funcionamiento del sistema inmune, lo que se traduce en un aumento del
29
dolor.
Pero también la ira externa aparece en estos pacientes, y se ha mostrado igualmente
como una variable que puede aumentar la intensidad del dolor en los pacientes que
sufren patologías asociadas al dolor crónico, por diversos motivos. Uno de los más
explorados tiene que ver con el efecto que tiene la expresión externa de la ira sobre el
apoyo social del paciente. La expresión hacia fuera de la ira va a generar problemas en
las relaciones interpersonales de las personas con dolor en su entorno más próximo,
contra el que probablemente expresen la emoción. También la expresión externa de la ira
puede debilitar el apoyo social más extenso, redes sociales, incluso puede afectar
negativamente a la relación con los profesionales de la salud. En definitiva, la expresión
inadecuada de la ira puede llegar a ser muy relevante, ya que dificulta la correcta
adhesión al tratamiento, provoca conflictos interpersonales del paciente con su entorno y
promueve hábitos de salud poco adaptativos.
LOS FACTORES COGNITIVOS Y EL AFRONTAMIENTO
Más allá de factores atencionales que ya han sido abordados, nos interesan
especialmente dentro de los factores cognitivos las creencias que los pacientes tienen
sobre la naturaleza y el pronóstico de su problema, ya que parecen jugar un papel
fundamental en la superación del mismo. Las creencias sobre el dolor representan la
conceptualización que tiene la persona sobre lo que éste es y lo que significa. Tanto la
experiencia previa del paciente como la observación de otras personas cercanas que
hayan padecido dolor y la información proporcionada por médicos, sistemas sanitarios,
medios de comunicación, etc., influyen en su creencia del dolor. Pero esta creencia
puede que no sea del todo racional, esté distorsionada o no se ajuste a la realidad de la
situación. En este sentido se han explorado cuáles son las distorsiones cognitivas que
suelen estar más presentes en los pacientes con dolor crónico y cuál es el efecto que
tienen sobre el curso de su enfermedad.
Catastrofización
La catastrofización o dramatización (pensamientos, ideas o imágenes que anticipan
resultados negativos o consecuencias aversivas de una experiencia, o que malinterpretan
un resultado como extremadamente negativo) se ha mostrado muy presente en estos
pacientes, que tienden con frecuencia a magnificar la presencia de algún indicio
somático y a minimizar las informaciones incompatibles con la visión de discapacidad
personal. Además, los individuos que tienen una visión catastrofista de su dolor suelen
evaluarlo como incontrolable, exagerando sus propiedades amenazantes, no pudiendo así
apartar la atención de él. Esta catastrofización aumenta la percepción de intensidad de
dolor de los pacientes, parece predecir cronicidad y dificulta o frena la reincorporación
30
laboral.
Percepción de control y autoeficacia
La percepción de que el dolor es algo controlable es fundamental para los individuos
que lo padecen. La investigación muestra que las personas con mayor percepción de
autoeficacia presentan menores niveles de dolor, manejan mejor su dolor y otros
síntomas tienen menos emociones negativas (ansiedad y depresión) y menor
discapacidad, y responden mejor a los tratamientos. Por ello es clave intervenir
mejorando la sensación de autoeficacia de la persona con dolor, ayudando a que piense
que tiene la capacidad de conseguir unas metas determinadas, en este caso el control del
dolor y la recuperación de su estado funcional.
El afrontamiento
El dolor sin duda se convierte en un estresor de gran potencia, que supera con
frecuencia los recursos con los que cuenta el individuo y con el que debe aprender a
enfrentarse. Las diversas formas usadas por los pacientes para afrontar o ajustarse al
dolor, resultan básicas a la hora de entender la gran variabilidad que existe entre unos y
otros en su habilidad para funcionar correctamente con él y mantener una buena calidad
de vida.
En líneas generales parece claro que los estilos de afrontamiento que se asocian con
niveles menores de severidad del dolor, depresión y discapacidad serían:
 El afrontamiento activo, en el que el paciente asume la enfermedad y una
responsabilidad interna en su manejo, llevando a cabo actividades que sabe que le
benefician. Afrontar activamente el dolor significa integrarlo dentro del día a día y
darle la importancia necesaria. Tan malo es ignorarlo como convertirlo en el
centro de todo. El sujeto en algunas ocasiones debe asumir que tiene una
enfermedad que cursa asociada a la presencia de dolor, que quizá no va a
desaparecer y que eso no puede cambiarlo. Pero hay muchas cosas que sí puede
hacer para manejar mejor su intensidad o su frecuencia, de forma que podrá tener
una mejor calidad de vida.
 También, en general, parece ser más eficaz el afrontamiento que se centra en el
problema que aquel que se centra en la emoción, aunque hay ocasiones puntuales
en las que puede ser positivo dirigir los esfuerzos hacia la emoción que genera el
dolor.
 Y finalmente, resulta más útil el afrontamiento dirigido al dolor en lugar de a
evitarlo con estrategias de distracción de la atención, ya que este último parece
funcionar sólo con dolor de tipo agudo. Cuando el dolor se convierte en crónico
31
intentar distraernos de él se convierte en una estrategia poco eficaz.
Junto con estas estrategias se han estudiado también otras que parecen ser poco
eficaces y que se relacionan con mayores niveles de dolor y de discapacidad. Destacan
fundamentalmente dos:
 El afrontamiento pasivo: que se caracteriza porque la persona considera que no
tiene ningún control sobre su enfermedad y por tanto no hace nada más allá de la
toma de medicación. Es decir, cede la responsabilidad sobre el control de su
enfermedad a una fuente externa, generalmente el profesional sanitario, tiende a
dejarse llevar por la desesperanza y dramatizar, pero no pone en marcha
actividades, soluciones o alternativas para mejorar las situaciones.
 El afrontamiento evitativo: normalmente motivado por el miedo, se caracteriza por
la negación de la enfermedad, con conductas poco adaptativas para el buen curso
de la misma (escasa adherencia al tratamiento, reducción en la frecuencia de las
actividades físicas y en el ejercicio, descenso de las actividades sociales). A veces
aparece de forma sutil en pacientes que dicen asumir su enfermedad o su dolor y
toman la medicación en los momentos en los que están peor pero cuando mejoran
mantienen una vida normal, con muchas de las actividades que les perjudican
(coger peso, limpieza), e incluso dejan la medicación.
La personalidad
Finalmente, y dentro de los factores psicológicos que parecen estar relacionados con
el dolor crónico, existe una línea de investigación que se ha centrado en explorar
determinados rasgos o características de la personalidad. Las más estudiadas han sido el
llamado neuroticismo y la extraversión.
Los resultados muestran que los pacientes con dolor crónico presentan mayores
niveles de neuroticismo que la población sana sin dolor. Esto parece relacionarse con un
descenso en el umbral del dolor que se traduce en una mayor percepción del mismo, así
como un aumento en el malestar asociado y en el uso de analgésicos.Para algunos
autores esta relación está mediada por la tendencia a experimentar emociones negativas
y la preocupación que se asocia al neuroticismo, siendo dichas variables las responsables
de los efectos sobre el dolor (la relación emociones negativas y dolor ya ha sido
abordada). Para otros, la variable mediadora es el catastrofismo. Es decir, los altos
niveles de neuroticimo se convierten en predictores del catastrofismo y ésta resulta una
estrategia de afrontamiento poco adaptativa y que aumenta el dolor.
En lo que se refiere a la extraversión, un buen número de los estudios que la han
investigado se han centrado en el dolor inducido en el laboratorio, encontrando que los
sujetos con mayores puntuaciones en esta escala tienen un mayor umbral de dolor y lo
32
toleran mejor. Los trabajos llevados a cabo en contextos clínicos se han desarrollado
sobre todo en situaciones de dolor agudo (postoperatorio) y reflejan que, por un lado, los
pacientes más extrovertidos se quejan más de su dolor y demandan más analgésicos,
pero por otro la extraversión parece funcionar como una variable que atenúa el
neuroticismo y los problemas emociones, mejorando así el ajuste del paciente a la
enfermedad. Por otro lado, los datos muestran que cuando el dolor se cronifica la
personalidad introvertida pasa a ser la más común, hecho que se relaciona con una falta
de comunicación sobre su dolor que no recibe a veces la medicación necesaria, un pobre
desahogo emocional y una disminución del apoyo social.
33
4. EVALUACIÓN DEL DOLOR
A estas alturas tenemos ya claro que el dolor no es solo una experiencia sensorial,
como lo serían por ejemplo la visión o la audición, sino que conlleva un estado
emocional. De este modo, y como toda experiencia emocional, es subjetivo, de forma
que en principio sólo el propio paciente es capaz de determinar de un modo exacto la
frecuencia e intensidad de su dolor.
Además, tal y como ya hemos visto, son muchas las variables y dimensiones que se
integran en la experiencia del dolor. Todo esto dificulta en gran medida la medición del
dolor, convirtiéndose en una de las tareas más difíciles con las que se encuentran los
clínicos y los investigadores que trabajan en este campo. Sin embargo, y a pesar de esta
dificultad, medir el dolor resulta necesario en la práctica clínica, fundamentalmente para
cubrir los siguientes objetivos:
 Establecer un diagnóstico, orientar un tratamiento y formular los objetivos del
mismo.
 Tomar decisiones con respecto a qué tipo de pacientes pueden resultar
beneficiados de un determinado programa terapéutico o de rehabilitación.
 Proporcionar información sobre los cambios producidos por el tratamiento,
reflejándolos de forma fiable y sensible y haciendo posible determinar la eficacia
terapéutica y su evaluación en términos de costes.
Históricamente existen intentos de medir el dolor desde el siglo XIX. Trabajos de
orientación psicofisiológica realizados tras la Segunda Guerra Mundial ayudaron a
entender algo mejor las técnicas de medición del dolor. Posteriormente, con la aparición
de la algología, la evaluación se centró en la identificación de los rasgos que permiten
calificar el dolor clínico utilizando las respuestas subjetivas del paciente. Nacen así las
escalas descriptivas simples u ordinales, las escalas analógicas y los métodos
comparativos, que como veremos más adelante siguen siendo hoy una de las formas más
eficaces de medir el dolor.
A la hora de evaluar el dolor es básico empezar por determinar a qué tipo de dolor nos
estamos enfrentando, ya que esto va a marcar en gran medida el tipo de evaluación que
se va a efectuar. En este sentido, el dolor que provocamos en el laboratorio orientado a la
experimentación es mucho más sencillo de medir que el dolor clínico (crónico o agudo),
ya que es un acontecimiento unidimensional, limitado en el tiempo, provocado por un
34
estímulo concreto que es fácil identificar y no se ve influenciado significativamente por
otras variables. En este tipo de dolor, el experimentador aplica a un individuo una serie
de estímulos elegidos previamente y que sabemos que provocan dolor, controlando
cuidadosamente su intensidad y calidad e interrumpiéndolos cuando el sujeto así lo
indica. Una vez que el dolor ha sido inducido, controlando experimentalmente los
estímulos que lo provocan, el laboratorio permite medir el dolor de distintas formas. La
más frecuentemente utilizada ha sido mediante autoinforme, incluyéndose en este grupo
desde formas simples de evaluación, como las escalas de categorías discretas (numéricas
o verbales) o las respuestas de dimensión continua (como la escala visual analógica –
VAS, en sus siglas en inglés–), hasta formas más complejas que evalúan el dolor desde
una perspectiva multidimensional, no centrándose exclusivamente en su intensidad
(como el cuestionario de dolor de McGill, de Melzack, 1975).
A diferencia del dolor provocado experimentalmente, el dolor clínico constituye un
fenómeno más complejo de medir, ya que se ve influenciado por numerosos factores
(psicológicos, sociales, ambientales, etc.). En el dolor provocado en el laboratorio el
estado psicológico del paciente no es tan relevante como en el caso del dolor clínico, que
aparece de forma secundaria a un proceso patológico. Por otro lado, en el contexto
clínico, y de un modo especial en el dolor crónico, no podemos precisar de forma exacta
la naturaleza e intensidad del estímulo que provoca el dolor.
Son muchos los caminos que nos permiten evaluar el dolor que sufre un individuo: la
entrevista, presente en cualquier proceso terapéutico; medidas de autoinforme que
evalúan el dolor sólo en su intensidad (unidimensionales) o en todas sus dimensiones
(multidimensionales); los autorregistros o diarios de dolor, de importancia crucial no
solo en el proceso de evaluación sino también de cara al tratamiento; otras medidas que
parten de personas ajenas al paciente como la observación conductual. A continuación
vamos a comentar brevemente en qué consiste cada una de estas técnicas y cómo se
llevan a cabo para evaluar el dolor. Debido a la complejidad ya señalada de la
experiencia dolorosa, lo ideal para su evaluación es poder utilizar varios métodos y
técnicas.
LA ENTREVISTA
La información que el propio individuo que sufre dolor nos facilita constituye
probablemente el mejor indicador del mismo y sin duda es esencial en el proceso de
evaluación. En esta dirección resulta crucial el empleo de la entrevista o historia clínica.
Se han desarrollado protocolos sistemáticos para emplear en personas con dolor. Como
ejemplo podemos citar el que acompaña al cuestionario de dolor de McGill o el de Turk
y su equipo, un procedimiento de entrevista que forma parte de su programa de
tratamiento y que es sin duda el más completo y conocido, aunque existen otros (Turk y
Rudy, 1987). En su manual sobre el dolor, Miró (2003) recoge algunas de las
recomendaciones principales realizadas por estos últimos autores y las matiza y amplía a
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partir de su experiencia clínica con los pacientes con dolor crónico, resumiendo los
aspectos fundamentales de la entrevista con un paciente con dolor en los aspectos que se
recogen en el Anexo I.
Algunos autores, fundamentalmente aquellos que explican el dolor a partir de las
teorías del aprendizaje, se han centrado en la evaluación del dolor a partir de un análisis
funcional de la conducta. Uno de los autores más relevantes en este campo, Fordyce,
plantea en 1976 una guía que consiste en una serie de preguntas estructuradas y
operativizadas acerca de las manifestaciones del dolor y de las condiciones contextuales
en las que se da. Esta guía recoge los siguientes aspectos:
 Intensidad, frecuencia y duración del dolor percibido y momentos del día o la
noche en que se produce.
 Tipo y frecuencia de las manifestaciones de dolor (verbales, gestuales, motoras)
del paciente.
 Contextos en los que ocurren las manifestaciones de dolor.
 Condiciones (físicas, emocionales, cognitivas, ambientales y del contextosocial)
que aumentan o reducen la probabilidad de ocurrencia de manifestaciones de
dolor.
 Comportamiento de los allegados ante las manifestaciones de dolor.
 Actividades que se han abandonado e iniciado tras la aparición del dolor
(domésticas, laborales, de ocio y sociales).
 Actividades que realizaría el paciente si no existiese dolor.
 Actividades que ha abandonado e iniciado la pareja del paciente tras la aparición
del dolor.
 Actividades que realizaría la pareja del paciente si no existiese dolor.
 Conductas alternativas del individuo y los allegados ante el dolor.
En definitiva, la entrevista nos da una primera información sobre el problema de
dolor del sujeto y sobre cómo se mantiene e influye en su vida cotidiana, una
información de una riqueza y extensión que es imposible obtener a partir de ningún otro
método de evaluación psicológica. Sin embargo, para una evaluación más profunda de
los distintos aspectos abordados en la entrevista, así como para contar con resultados
cuantificables que nos permitan llegar a un diagnóstico clínico y evaluar la evolución de
una posible intervención (con medidas antes y después del tratamiento) se hace necesario
el empleo de otros instrumentos que a continuación comentamos.
CUESTIONARIOS, INVENTARIOS Y ESCALAS
Además de la entrevista, empleada generalmente en cualquier proceso de evaluación,
los instrumentos más utilizados en la evaluación del dolor son sin duda las escalas que
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reflejan la respuesta del paciente al ser interrogado sobre la intensidad de su dolor. Se
trata pues de una medida unidimensional (evalúa únicamente la intensidad del dolor)
muy sencilla y rápida en su aplicación. Por eso es una de las medidas más empleadas y
que el paciente suele rellenar en cada una de sus visitas al médico. Dentro de este grupo
se han elaborado múltiples escalas. La que más difusión ha recibido es la escala
analógico visual-VAS, una línea horizontal de diez centímetros sobre la que el paciente
marca el punto que mejor refleje la intensidad de su dolor. El hecho de no tener ni
números ni palabras es sin duda la principal ventaja de esta escala. El paciente es libre de
indicarnos sobre una línea la intensidad de su sensación dolorosa. Con el objetivo de
dotar a estas escalas de una mayor sensibilidad se han desarrollado otras, las llamadas
escalas analógicas graduadas, que junto con la línea horizontal tradicional presentan
una serie de marcas o gradaciones aisladas, o acompañadas de números o términos
descriptivos ordinales. Un ejemplo se muestra en la siguiente figura.
Figura 4. Escala analógica graduada
Las escalas anteriores resultan muy útiles sobre todo por su rapidez y sencillez de
aplicación, pero evalúan una única dimensión del dolor: la intensidad. De la mano de la
aparición de los distintos modelos teóricos que entendían el dolor como una experiencia
compleja e integrada por diferentes dimensiones, se empezaron a desarrollar también
cuestionarios que evaluaran dichas dimensiones.
Sin duda el que más impacto ha tenido ha sido el cuestionario de dolor de McGill
(MPQ, en sus siglas en inglés), desarrollado por Melzack en 1975. Este cuestionario está
formado por 78 adjetivos que califican la experiencia dolorosa, de los que el sujeto debe
seleccionar aquellos que más se asemejen a la forma en que él vive o siente su dolor.
Proporciona así una evaluación del dolor experimentado por el individuo en diversas
dimensiones: sensorial-discriminativa (descripciones en términos de cualidades
temporales, espaciales, térmicas y de presión); motivacional-afectiva (descripciones en
términos de temor y otros aspectos neurovegetativos); cognitivo-evaluativa
(descripciones en términos de valoración global) y miscelánea (predominantemente
sensorial, corresponde a descripciones poco usuales pero características de ciertos
cuadros de dolor).
Otro de los instrumentos que más repercusión han tenido en la evaluación de las
distintas dimensiones del dolor ha sido el inventario multidimensional del dolor, de West
Haven-Yale (WHYMPI, en sus siglas en inglés) (Kerns, Turk y Rudy, 1985), que evalúa
múltiples dimensiones de la experiencia de dolor con el objetivo de integrar datos de
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diversa naturaleza: médica, psicológica y conductual. Ha sido adaptado en diversos
países y también España (por Ferrer, González y Manassero, 1993), y presenta también
una versión con un formato muy similar al descrito para ser completada por la pareja del
paciente.
LOS AUTORREGISTROS O DIARIOS DE DOLOR
El diario de dolor resulta de gran importancia en el proceso de evaluación, y sobre
todo a lo largo del proceso terapéutico. En él, el individuo registra durante varios días
sucesivos su dolor. Los momentos temporales en los que debe registrarse están en
función del carácter continuo o episódico del dolor. De este modo, si el dolor es continuo
será suficiente con registrarlo en algunos momentos prefijados del día, o cuando se
produzca un cambio apreciable en su intensidad. Sin embargo, cuando el dolor es
episódico conviene anotar su ocurrencia cuando este aparece y a lo largo de todo el
episodio. Puesto que el objetivo de esta forma de evaluación es obtener un patrón estable
del dolor del paciente, su duración más habitual es de 15 días. Es importante tener en
cuenta que estos métodos pueden aumentar la reactividad del sujeto por la atención
continua sobre el dolor. Normalmente se emplean para evidenciar los efectos de un
tratamiento, por lo que se llevan a cabo antes y después del mismo. En el estudio clínico
del dolor crónico los procedimientos de autorregistro se han utilizado principalmente
para recoger información sobre dos aspectos: la evolución temporal en la estimación de
la intensidad del dolor (diarios de dolor) y el nivel de actividad.
En los diarios de dolor conviene registrar no sólo la presencia del mismo y su
intensidad, sino también los factores que se sabe están asociados a su experiencia y que
han sido detallados en los capítulos iniciales. Algunos de los factores que pueden incluir
estos autorregistros son: la situación en la que estaba la persona (nos permite explorar las
actividades que pueden perjudicarle y también dónde estaba su atención y cuánto de este
recurso estaba consumiendo la tarea), las emociones que aparecen, si es que las hay, los
pensamientos (que se incluirán en el registro cuando empiecen a trabajarse la técnicas
cognitivas) o la conducta del sujeto y del entorno después de que aparece el dolor. En el
Anexo II se recoge un ejemplo de un diario de dolor. Dependiendo de si el dolor es
continuo o episódico, del momento de tratamiento en el que nos encontremos o de las
variables que en la evaluación hayamos detectado que mejor explican la cronificación
del dolor en ese paciente podemos hacer variaciones sobre el ejemplo que se presenta.
EL DIBUJO DEL DOLOR
Se trata de una forma sencilla, rápida y eficaz de recoger información sobre la
localización del dolor. Consiste en presentar al paciente un dibujo de una figura humana,
vista de frente y de espaldas. Los pacientes deben señalar la localización exacta del dolor
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en los dibujos que se les presentan, aunque las instrucciones que se les dan son variables.
La forma más habitual es pedir al paciente que coloree, marque o rellene las áreas del
dibujo que se corresponden con las zonas de su cuerpo en las que siente dolor. Toomey y
otros (1983) dividieron el dibujo del cuerpo en 32 regiones, y desde entonces es uno de
los más utilizados en consultas clínicas (Anexo III).
LA OBSERVACIÓN
En lo que se refiere a la valoración por parte de un observador independiente, este
procedimiento se caracteriza por el hecho de que es una persona previamente entrenada
la que observa y registra los aspectos de interés del comportamiento de la persona que
sufre dolor. A partir de dicho comportamiento, y en función de unos criterios
establecidos, se infiere su dolor. En este tipo de evaluaciones, el observador se va a
centrar en la exploración de las llamadas conductas de dolor, un conjunto de
comportamientos