resumen de clase de Infecciones por Rickettsias

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INFECCIONES POR RICKETTSIAS 
Dr. Buendia 
Vamos a iniciar haciéndonos dos interrogantes 
¿Cómo se definen las Rickettsiosis? 
¿Cómo se define un caso confirmado por Rickettsia rickettsii, y como se hace el diagnostico? 
Veremos una introducción, explicación del agente etiológico, epidemiologia, clínica, 
diagnostico y la Rickettsiosis en Colombia. A mi juicio el último tema es el de mayor 
importancia ya que estas enfermedades no aparecen frecuentemente en datos 
epidemiológicos en Colombia pero son enfermedades que día a día toman fuerza en Colombia 
muy lentamente y es importante tenerlas en cuenta. 
 Estas infecciones por Rickettsias son un grupo de enfermedades. La primera definición que se 
hizo en Colombia, fue hace unos 80 años, en mi época cuando estaba sentado donde estaban 
ustedes ya se hablaba de estas entidades. Y fue descrita como la famosa fiebre de Tobia, Tobia 
es un pueblo de Cundinamarca que se encuentra cerca de Alban y San Francisco. Estas son 
enfermedades que han sido utilizadas en algunos casos como amenazas biológicas, imagínense 
ustedes infectar pulgas y garrapatas para que transporten el microorganismo esto generaría 
una epidemia de una severidad mayúscula. 
Nosotros sabemos que las armas biológicas han sido utilizadas hace muchos años, Morgan el 
pirata llevaba en sus barcos, afroamericanos con viruela para contagiar los territorios. 
Estas enfermedades son transmitidas principalmente por vectores artrópodos como 
garrapatas, pulgas y ácaros. Y son transportados en la saliva de estos vectores, en algunos 
casos puede producirse contaminación con heces, vía conjuntival, o vía aérea. Y son 
básicamente zoonosis por la presencia de un reservorio animal que pueden ser animales 
domésticos y salvajes. Una de las pocas ventajas que tiene esta enfermedad es que es muy 
localizada, por temperatura y por disponibilidad de vectores. 
El hospedero humano es accidental por penetrar a regiones con vectores, (excepto en la 
enfermedad transmitida por el piojo humano, porque en este caso puede ser hospedero 
permanente), En el vector se da una transmisión transovarica (madre hacia la descendencia). 
Para mantener la Rickettsia en la naturaleza de una garrapata a sus hijos. Por esto es muy 
frecuente su aparición. 
La descripción de género y especie habla de una orden que se llama Rickettsiales, habla de una 
clase Alfa uno proteobacterias que tienen tres grandes grupos la Ehrlichia, Anaplasma y las 
Rickettsias. 
Las celulas en donde se encuentra y a donde llegan son los monocitos, granulocitos. Se 
encuentran por lo tanto en la medula ósea. Los vectores son el Amblyomma americanum, 
Dermacentor variabilis, Ixodes ricinus. 
A nosotros nos afecta la Rickettsia rickettsii, que produce la fiebre de las montañas rocosas, 
que es lo mismo que en nuestra tierra llamamos fiebre de Tobia, y que los brotes que se han 
presentado a nivel de Córdoba y los Santanderes. Todas las demás se encuentran en la India, 
Groenlandia, África. etc. Pero el grupo que nos interesa es este 
Rickettsias 
Son microorganismos intracelulares obligados compartiendo características con otras bacterias 
como Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae 
Característicamente afectan celulas del endotelio vascular (entonces todos los pacientes 
cursan con lesiones petequiales en piel), posee enzimas metabólicas, poseen pared celular, 
utilizan O2 (aerobios) y por fortuna siguen siendo sensibles a los antibióticos. 
Son unos coco bacilos muy variables no siempre se ven de igual forma, y son claramente Gram 
negativos. Son un tipo especial de Gram negativos de gran tamaño, ósea ustedes van a ver 
unos coco bacilos gram negativos más grandes que los coco bacilos corrientes. 
Hay una coloración que se llama, la coloración de Giemsa, que se utiliza en tejidos y no en 
cultivos y tiñen de color purpura. Como son intracelulares tienen una viabilidad muy corta 
fuera de los vectores. 
Una parte muy importante es que no crecen en medios de cultivo, Todos los diagnósticos son 
serológicos o en tejido. NO MEDIOS DE CULTIVO. En el laboratorio lo que se hace es infectar a 
animales susceptibles o embriones de pollo, es decir, se requieren sistemas de cultivo muy 
parecidos a los virus porque son como hemos dicho intracelulares obligados. 
Hay una línea de celulas muy importantes que son las celulas Vero, son muy importantes en el 
diagnostico porque se pueden infectar por estas bacterias. Entonces ustedes van a ver esto: 
(imagen) Las celulas con sus núcleos, y los bacilos y cocobacilos intracelulares, pueden ser las 
celulas vero infectadas con Rickettsias, Como lo dije una de las celulas que más se infectaban 
son los monocitos, y en estos se aprecia claramente las inclusiones citoplasmáticas, ósea 
tienen un comportamiento muy parecido a los virus. 
 
Entonces reiteramos que las celulas blanco son los monocitos, macrófagos, celulas endoteliales 
de vasos sanguíneos y linfáticos, por esto tienen que ver con una cantidad de sistemas y 
funciones de hemostasis, angiogenesis, permeabilidad, tono vascular… etc 
PATOGENIA 
Vasculitis de Pequeños vasos: 
El paciente siempre tiene un antecedente de picadura, llega con malestar general y lesiones 
petequiales en piel, o equimosis si son más grandes, entonces llega la rikettsia a los pequeños 
vasos y produce: 
Proliferación endotelial, infiltrado parivascular y trombosis. Multiplicación en celulas 
endoteliales de pequeños vasos sanguíneos y produce lesión en cualquier sistema orgánico, 
esta es la razón de sus manifestaciones características. También puede producirse una 
vasculitis a nivel de Sistema nervioso central y puede llegar el paciente con síntomas de 
encefalitis, pueden producir gangrena localizada en piel o en tejidos por diseminación 
sanguínea. 
Este daño endotelial lleva al aumento de la permeabilidad capilar, se genera un edema, 
hipotensión, Shock, hipoalbuminemia, e insuficiencia renal (Secundaria a una lesión previa). 
Aumenta el consumo de plaquetas, y no muy frecuentemente genera coagulación 
intravascular diseminada. 
La respuesta inmune es mediada por TH1 interferon, y hay también una respuesta citotoxica y 
posteriormente apoptosis, que es lo termina ocurriendo?, el mismo sistema inmune detecta y 
produce muerte de las celulas infectadas. Lo cual lesiona los órganos del individuo. 
 
(Imagen) aquí vemos las celulas endoteliales con lesiones características, hay infiltrado 
linfohistiocitario perivascular. 
EPIDEMIOLOGIA 
Tiene una distribución geográfica característica, que coincide con el nicho ecológico de la 
garrapata. Es muy raro encontrar garrapatas por encima de los 1500 metros de altura. Se 
llevan a cabo las infecciones cuando el ser humano ingresa a las zonas donde se encuentra el 
vector, actividades que ponen en contacto con garrapatas como veterinarios, zootecnistas, 
agricultores…. Las personas más afectadas son hombres de 40 a 64 años que por cuestiones 
laborales, familiares etc. Presentan este tipo de trabajos que los ponen en contacto con los 
agentes, esto es lo que encontramos: Siempre que se presentan brotes se invitan a 
entomólogos para que hagan estudios necesarios, para saber que vectores se están 
presentando. 
Tenemos como vectores los famosos ácaros, el piojo del cuerpo, pulgas, garrapatas. 
Diversas clases de garrapatas 
Tenemos al Rhipicephalus sanguineus. Que es la garrapata del perro, que predomina en 
mascotas de campesinos en clima cálido. Vemos una hembra repleta de sangre y otra al lado 
como una ninfa y macho, con tamaño menor porque no han consumido sangre. Se ven 
también en caballos 
 
Tenemos el Amblyomma americanum. Que era el que mayor tasa de infección presentaba en 
nuestro medio. Aquí vemos unas garrapatas pequeñitas o unas muy grandes. Hay unas que 
prácticamente se ven con lupa y otras que son demasiado grandes como la del Rhipicephalus 
sanguineus (imagen sup lado izq).Ixoodes Cookei 
 
 
 
Ixoodes Scapularis 
 
 
RESERVORIOS 
Entonces donde se encuentran? Se encuentran en perros, ardillas, ratones de campo, caballos. 
En perros vemos vectores en las orejas, y pueden llegar a ser tantos que debilitan el cartílago y 
ocasionan la caída de esta. 
Los vectores se encuentran en todos los roedores y mamíferos. 
Entonces ya vimos los vectores, los reservorios, es momento de ver la clasificación clínica: 
Hay un gran grupo que se denomina el grupo de la fiebres tíficas, cuando uno habla con la 
gente mayor, 70-80 años, le dicen a uno que ellos se acuerdan de haber visto alguno de sus 
familiares con estas enfermedades, actualmente es muy raro su aparición. Tiene un cuadro 
clínico muy similar a la fiebre tifoidea producida por Samonella typhi. Y se le llamaba 
tifoexantelaris ( estoy segura que dice eso, pero no encontré que exista la palabra) porque 
producía las lesiones que ya describimos. En este grupo está el tifus epidémico, y tifus murino 
(endémico). 
 
El grupo de las fiebres manchadas, donde tenemos la fiebre manchada de las montañas 
rocosas, Rickettsiosis orientales por garrapatas y Rickettsiosis pustulosa (produce lesiones 
pustulosas en piel). 
Manifestaciones Clínicas 
Entonces el paciente comienza súbitamente con fiebre de duración de una o varias semanas, 
cefalea, malestar general, postración, erupción característica. Es un cuadro muy parecido a 
muchas infecciones virales. Que es lo que nos debe alarmar?. La erupción, que después genera 
lesiones eritematosas. Esto es característico, son típicamente petequiales, por el compromiso 
vascular, puede haber vasculitis multisistemica de pequeños vasos, y el paciente puede llegar 
con una neumonitis, miopericarditis, lesiones vasculiticas cutáneas, meningitis, compromiso 
hepático, renal y gastrointestinal. 
Cuál es el mensaje en esto, hay manifestaciones que lo diferencias de infecciones virales, pero 
hay que pensar en esto cuando estemos ante un antecedente de lesión, y presentaciones 
petequiales. Podemos agrupar la información así: 
ENFERMEDAD ESPECIE VECTOR RESERVORIO 
Grupo de Fiebres Tíficas 
Tifus epidémico R.prowazekii Piojo del hombre y 
excremento 
Humano 
Ardilla voladora 
Tifus murino 
(endémico) 
R. typhi Pulga de las ratas Rata salvaje y ratone 
Grupo de fiebres manchadas 
Fiebre manchada M. 
rocosas 
R. rickettsii Garrapata ixòdida Garrapata y conejos 
Rickettsiosis 
orientales por 
garrapatas 
R. conorii Garrapata ixòdida Garrapata, animales 
salvajes 
Rickettsiosis 
pustulosa 
R. akari Acaro Ratón domestico y 
salvaje 
OTROS 
Fiebre de las 
trincheras 
Bartonella quintana Piojo del hombre y 
excrementos 
Humano 
Fiebre Q Coxiella burnetti Inhalación de 
aerosoles infectantes 
(placenta) 
Ovejas, cabras y 
vacas 
En el curso natural de la enfermedad (historia natural de la enfermedad) tenemos: 
Tenemos el proceso de las pulgas (de huevos, larvas y adultos), salen las pulgas se contaminan, 
con los ratones, con las zarigüeyas, con los gatos. Aquí se produce otra parte del ciclo y esos 
animales se infectan las pulgas los pican y pasan a los seres humanos. 
En esta época en la que a pesar de la pobreza, las condiciones sanitarias han mejorado, la 
aparición de están enfermedades ha disminuido, en la edad media estas infecciones podían 
matar al 30-40 de la población. 
Entonces tienen una fase insecto que pica animales, y el ser humano se pone en contacto con 
los animales contaminados para infectarse, o directamente con pulgas y vectores. 
 
Entonces si lo vemos en la fiebre manchada de las montañas rocosas, producida por la 
R.rickettsii que es la que más nos afecta. Se infecta la garrapata, el reservorio será la misma 
garrapata, los roedores, las zarigüeyas (chuchas) y los perros. En el oriente estas infecciones 
son producidas principalmente por garrapatas (tabla superior). 
 
FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS 
Ahora vamos a hablar más en profundidad de la fiebre manchada de las montañas rocosas, 
producida por la R. rickettsii como ya lo he dicho. Fue descrita por Ricketts en 1909, hace 106 
años, en Colombia se conoce con el nombre de la Fiebre de Tobia por los brotes producidos en 
los años 30 en ese pueblito de Tobia, aun permanece allí, hace poco una doctora de aquí fue a 
hacer estudios y aun encontró pacientes seronegativos., En Brasil como la fiebre de Sao Pablo 
o fiebre maculosa y en México como fiebre manchada. 
 
Dentro de los vectores tenemos: 
 Dermacentor variabilis : En estados Unidos (sobre todo en el norte) 
 Demacentor andersoni: En Estados Unidos 
 Amblyomma cajennense: En América del sur 
 Rhipicephalus sanguineus: EN México 
 Amblyomma americanum: América del sur 
Los perros pueden sufrir la enfermedad concomitantemente con los humanos afectados, esto 
qué importancia tiene??, que estos animales presentaran un cuadro clínico similar al humano, 
y al detectarlo. 
Dentro de su distribución geográfica se encuentra principalmente en sur y norte de América. 
Tiene un periodo de incubación de 3-12 días muy variable, el paciente tiene escalofrío, cefalea, 
mialgias, fiebre, tos. Hasta aquí es una lesión muy parecida a una infección viral, hasta que 
aparece un exantema diseminado característico con zonas hemorrágicas. SIEMPRE QUE VEAN 
UNAS LESIONES DISEMINADAS CON ZONAS HEMORRAGICAS HAY QUE PENSAR EN 
RICKENSIOSIS. Puede presentase también encefalitis, neumonitis y shock 
 
Como se hace el diagnostico?? Primero historia clínica, hay que pensar en estas entidades. No 
siempre se da en zonas endémicas descritas, pero zonas cálidas donde se encuentren 
garrapatas y pulgas. Segundo se puede solicitar al Instituto nacional de salud, después de 
tomada y enviada la muestra: IFI, inoculación de cobayos, huevos embrionados y cultivos 
celulares. Después de algunos días envían los resultados. 
Entonces llega el paciente con un cuadro inespecífico, pero al cuarto día ya empiezan a 
aparecer las lesiones y el exantema inicialmente puede ser macular luego papular, como lo 
hace la varicela en su fase inicial antes de vesicularse. Pero este no se vesícula sino se hace 
petequial en fase final. 
Hay afección palmo plantar tardía 
El paciente también puede consultar por una conjuntivitis, una insuficiencia respiratoria grave, 
ictericia, alteración del SNC en el 25% de los casos, cuando el paciente ya llega con estos 
síntomas es un mal pronóstico. Ahora no quiere decir que todo paciente con conjuntivitis en 
clima cálido tenga un rickettsiosis, puede ser dermal, viral o por otros agentes infecciosos. 
Tiene una mortalidad del 3 al 7%, que es muy alta, sobre todo en pacientes que no se les hace 
diagnostico. 
 
Cuando los pacientes llegan transcurridos cinco a seis días después de la infección, han hecho 
una diseminación masiva sistémica de la bacteria, que genera lesión y muerte en poco tiempo. 
 
Pacientes de raza negra con deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, tienen una 
mayor incidencia de muerte fulminante por este tipo de infecciones 
Diagnostico diferencial: Sarampión, roséola, enterovirus, dengue, una primo infección por VIH, 
una meningococcemia (hace manifestaciones del SNC), sífilis secundaria (mucho tiempo 
después de la primo infección se dan lesiones petequiales), otras rickettsiosis, vasculitis e 
intoxicaciones. 
 
Hay cuadros clínicos muy específicos en los cuales hay exantema en las palmas de las manos, a 
mi me decían un paciente con exantema en manos es sífilis hasta que se demuestre lo 
contrario. Pero también puede ser una rickettsiosis, no hay ningún otro agente que produzca 
exantema en las manos 
 
 
Entonces vemos una imagen de erupciones tempranas y en la parte inferior una erupción 
tardía petequial. La erupción en piel se presenta en el 90% de los casos. Tiene un inicio en 
muñecas y tobillos (palmas y plantas) con diseminación rápida. Y producción de síntomas 
sistémicos. Si no se hace diagnostico rápido puede ser fatal 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnostico:R. rickettsii no se tiñe con tinciones rutinarias, no se encuentra en circulación periférica y no es 
posible detectarlo en muestras de sangre. Y si uno les pregunta a ustedes es cierto o no que 
hay bacteremia cuando hay una infección por R. rickettsii que van a responder? NO. 
 
Pero no me cansare de decirles que lo más importante para el diagnostico son los datos 
clínicos y epidemiológicos, la posible exposición a garrapatas, buscar si hay animales 
domésticos como los perros que estén infectados recordemos que en Leishmania también es 
muy importante la detección de perros infectados, pero estos muestran patrones totalmente 
diferentes. Los perros con Leishmania son flacos con las uñas largas, los perros con 
Rickettsiosiis pierden peso pero además presentan lesiones en piel. 
Buscar antecedentes de picadura, y condiciones laborales que obliguen a la exposición de 
vectores. 
 
Es extraordinariamente raro que sea un solo enfermo generalmente hay más de un caso, 
familiares, animales etc. 
Entonces como confirmamos el diagnostico ¿? 
 Primero la historia clínica 
 Inmunohistoquimicas: IFI ( enviando la anotación de la sospecha por rickettsiosis) para 
la detección de antígeno en frotis o tejido. IFI es el GOLD ESTANDAR 
 Cultivo celular, puede realizarse en fibroblastos de embrión de pollo, celulas 
endoteliales, en saco vitelino de huevo de pollo embrionado, tinción de Giemsa, 
celulas VERO 
 Detección de Anticuerpos en la fase aguda de la enfermedad IgG e IgM por IFI 
Imagen. Erupción temprana 
macular 
Imagen. Erupción tardía petequial 
Imagen. Miren en lo que pueden terminar 
estas infecciones debido a las vasculitis tan 
severas que se presentan. Y en el momento 
del diagnostico pueden ser cualquier cosa, 
una mordedura de serpiente, un pie 
diabético. Por eso es muy importante pensar 
en esto. 
 Pruebas moleculares como PCR para detectar el ADN de las bacterias 
Estas pruebas se hacen en sitios especializados, ustedes piensan esto, mandan los 
exámenes e inician tratamiento. Los exámenes van a la ciudad más cercana porque no se 
hacen en todo lado. Hay reacciones cruzadas entre familiares de las Rikettsias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Recomendaciones del cuadro clínico 
Descripción clínica: 
Tenemos que es una enfermedad aguda transmitida por garrapatas, pulgas… y se caracteriza 
por fiebre,cefalea,malestar general, nauseas, vomito o síntomas neurológicos. Hay erupción 
cutánea papular o maculo papilar en palmas y plantas. 
 
Criterios de Laboratorio. 
Entonces ya pensamos en la Rickettsiia para confirmar podemos: 
 Encontrar ac contra R. rickettsii mediante IFI o ELISA, con el aumento de 4 veces el 
titulo en dos muestras diferentes 
 Demostración de R.rickettsii por inmunohistoquimica 
 El aislamiento y mantenimiento de R.rickettsii en cultivo celular. 
En la imagen podemos ver dos ejemplos de pruebas positivas. En la imagen 
izquierda podemos ver una inmunoflorescencia positiva al ver las marcas de color 
verde que son los anticuerpos detectados en la prueba. En el lado derecho vemos 
la microscopia óptica de celulas endoteliales de un vaso sanguíneo, y se marco la 
Rickettsia rickettsii, son los puntos de color rojo que se ven en la superficie. 
Imagen 2. En el lado izquierdo se ve en el interior de celulas de ratón la 
Rickettsia rickettsii una cantidad de coco bacilos. Y el lado derecho se ve la 
microscopia electrónica donde podemos ver la Rickettsia dentro de una 
vacuola en la célula hospedera. 
No podemos esperar meses al resultado o el paciente se muere, muchas veces se inicia el 
tratamiento antes de confirmarlo. 
 
Un caso probable sería aquel que tenga un cuadro clínico compatible, lesiones cutáneas, 
procedencia de zona geográfica con vectores y tenga una serología reactiva contra R.rickettsii 
ya sea por infección antigua o reciente. 
 
Esta información de caso positivo es de obligatorio reporte 
 
TRATAMIENTO 
 Tetraciclinas y cloranfenicol vía oral o parenteral, deben tener cuidado con el 
cloranfenicol por que produce anemia y puede empeorar el paciente, por eso se utiliza 
cuando no hay otra opción. 
 Otros: Rifampicina, ciproflozacino y ofloxacino 
En 1934 a 1936. En Colombia en Tobia, Cundinamarca. Se presentaron 65 casos, Una 
barbaridad ¡ con una mortalidad del 95%. De donde vino eso? No se sabe. Con un cuadro 
similar al de la fiebre manchada de las montañas rocosas 
 
En 1946 se presento un brote en el Valle de Surata, Santander. Sin publicación de datos. Este 
brote se presento muy lejos del sitio original 
 
En estudios en el 2001 Miranda y colaboradores. Encontraron títulos de IgG por IFI contra un 
grupo de fiebres manchadas positivos en 49% de sueros recolectado en Ciénaga de Oro 
Córdoba, también muy lejos del sitio original. 
 
Ya en el 2003 y 2005 se reportaron casos reportado en Villeta y Cundinamarca. 
 
Entonces fíjense ustedes que ya tenemos en la zona de santanderes, en Magdalena medio, 
Córdoba. Podríamos decir que centro norte y oriente del país ya ha tenido casos. Por esto les 
ruego que piensen en esto . 
 
Para los gringos estas son enfermedades emergentes. 
 
2003 en Villeta dos casos mortales (mujer en embarazo) y dos perros muertos 
2004 en Villeta un caso mortal de un hombre de 31 años 
2005 en Villeta Caso mortal de un hombre de 24 años 
 
Y este es un caso que quiero compartirles para que no se les olvide: 
Mujer de 32 años embarazada con 26 semanas. Presenta dolor abdominal, cefalea y fiebre. 
Diciembre de 2003. 
El Diagnostico inicial es faringitis. Recibió tratamiento (amoxicilina) sin mejoría. 
Presenta exantema maculo papular, hepatomegalia, hiperbilirrubinemia, leucocitosis, 
trombocitopenia y falla respiratoria. 
Antecedente de contacto con dos perros que murieron pocos días antes con síntomas 
similares. 
Después de diagnosticada la mujer postmorten se da tratamiento a un perro con doxiciclina y 
mejora. 
 
Otro caso es de un hombre de 31 años de edad que consulta en mayo del 2004, por fiebre y 
cefalea intensa. El diagnostico inicial es Dengue. Tres días después presento estupor y fue 
hospitalizado y en pocas horas entro en coma y falleció. 
 
Hombre de 34 años de edad. Consulto en octubre del 2005. Fiebre, escalofrío y artralgias. (Que 
puede ser? Malaria, influenza o Dengue. 
En el cuadro hematico se evidencio marcada trombocitopenia, se hospitalizo con diagnostico 
de dengue, se inicia tratamiento con Ampicilina. Después de pocas horas el paciente muere. 
 
En el 2006 el instituto nacional de Salud analiza sueros mediante la inmunoflorescencia directa 
para la detección de anticuerpos de clase IgG e IgM contra: 
Rickettsia rickettsii 
R. parkerii 
R. typhi 
 
La fiebre de Tobia es una enfermedad re emergente en Colombia, sino en otras areas del 
países 
2007 tres casos fatales. Compromiso inicial de siete personas con síntomas generales, fiebre, 
cefalea… 
No debemos decirle re emergente sino enfermedades desatendidas, porque están ligadas a 
pobreza y no se les ha dado la importancia que merecen. Es posible que existan otras especies 
de Rickettsia presente en Colombia. 
 
En Bogotá no hay casos de estos.