PRESCRIPCIÓN RAZONADA INFECCIÓN URINARIA 2

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Infección Urinaria 2 
Antifolatos 
En términos generales nos sirven como antiparasitarios, antimalarico y antibacteriano. 
Frente a Echerichia 
coli no nos es de 
utilidad por la gran 
resistencia que ha 
generado. 
 
 
 
 
 
 
 
Están resaltados cuatro microorganismos porque: frente a H. influenzae en pediatría se 
tenía como primera línea para otitis media y sinusitis; frente a Pneumystis carinii, germen 
oportunista para paciente VIH nos sirve; toxoplasma gondii en embarazadas se pueden dar 
según el trimestre; y para P. falciparum, solo se tiene indicación la sulfadoxina. 
¿Cómo actúan? 
En la síntesis del ácido fólico, existen dos pasos seguidos donde puedo bloquear las 
enzimas: la primera es la dihidropteroato sintetasa, que no la bloquean las sulfonamidas, y 
la segunda, es la dihidrifolato reductasa donde actúan el trimetropin. De esta forma se 
afecta la producción de purinas, por consiguiente del DNA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tiene especial uso en pacientes inmunosuprimidos que presenten infección por 
pneumocystis 
En enfermedad inflamatoria intestinal solo me sirve la sulfasalazina, porque en esta 
patología no la estoy utilizando como antimicrobiano sino como antiinflamatorio. La 
sulfalazina tiene de particular que se biotransforma y me genera el metabolito 5-
aminosalicilico, familiar del ácido acetil salicílico; es una sulfa que se va a quedar a nivel de 
tracto gastrointestinal 
En conjuntivitis bacteriana nos sirve trimetropin o sulfametoxazol 
Para pacientes quemados se tiene una sulfanamida reservada 
Pregunta: ¿Qué pasa en el embarazo? 
Rta: Eso depende del trimestre en que se dé (se explica más adelante). Se supone que 
tiene una mayor afinidad por las enzimas de la bacteria, la afinidad es de 1 en 5000, que da 
cierto rango de seguridad; sin embargo, cuando se dan, se acompañan de ácido fólico 
 
 
 
Mecanismos 
de 
resistencia 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para lograr una mayor adhesión al tratamiento y disminuir la resistencia, se deben dar 
durante el ciclo de duración más corto posible 
Características de los antifolatos 
En Colombia solo se tienen: la sulfasalazina, sulfadoxina y trimetropin-sulfametoxazol. 
Sobre el trimetropin sulfametoxazol: tienen una farmacocinética muy parecida, razón por la 
cual pueden ir juntos; su biodisponibilidad no se modifica con los alimentos pero si con 
medicamentos que afecten la función adsorbente como la colestiramina (hipolipidémico), lo 
que me disminuye la concentración plasmática del antimicrobiano; no es muy liposoluble, 
por lo que se queda en fluidos (orina, plasma) 
Reacciones adversas 
 
 
La cristaluria se daba con las sulfanamidas, al ser una base débil se precipitaban y llevaban 
a la formación de cristales, esto llevo a que un tiempo se administrara simultáneamente 
ácido ascotico para evitar la formación de los cristales 
Las reacciones hematopoyéticas y el síndrome de Steven Jhonson no son frecuentes pero 
son graves 
Kernicterus o encefalopatía neonatal bilirrubinica, se da por la administración de antifolatos 
en el primer trimestre. 
Presentaciones 
En Colombia se tienen para vía oral e intravenosa y se tiene la formula simple y compuesta 
o fuerte (doble de dosis). La relación es 1 mg de trimetropin por 5 de sulfametoxazol 
La forma de suspensión se usa en pediatría 
 
 
Los antifolatos están contraindicados en el primer trimestre del embarazo por el efecto 
teratógeno y en el tercer trimestre por el desplazamiento de las bilirrubinas. Solo se tiene el 
segundo trimestre para trabajar con trimetropin sulfa de forma segura, acompañado siempre 
de ácido fólico. 
 
QUINOLONAS 
 
Las quinolonas no son tratamiento de primera elección, se reservan. La eficacia depende de 
su mecanismo de acción y su generación. 
 
Antecedentes históricos 
● En 1960 se sintetizó la primera quinolona que fue Ácido nalidíxico, es de primera 
generación, tiene especial utilidad en pediatría y se sigue utilizando 
● 1970: ácido oxolínico 
● 1980: fluoroquinolonas, tienen tamaño molecular grande pero el flúor le permite 
incrementar la potencia de la quinolona y controlar la girasa, la eficacia radica 
principalmente en el flúor. 
 
Los demás cambios en los radicales mencionados en la imagen permiten mejorar la 
cinética o incrementar un poco la actividad antimicrobiana 
 
 
Mecanismo de acción 
 
● Inhibe la DNA girasa ATP dependiente 
● Impide el superenrrollamiento del DNA al inhibir la topoisomerasa II 
● Inhibe la topoisomerasa IV y por lo tanto el efecto de reparación del DNA 
● Inhibe la síntesis del DNA 
 
 
 
La eficacia se puede revisar in vitro mediante la concentración inhibitoria mínima 90. La 
tabla compara 5 quinolonas frente a diferentes gérmenes. 
 
 
 
El punto de corte para para poder determinar sensibilidad es 2 microgramos (<2mcg: 
sensible) 
 
● E. coli es responsable del 80% de las infecciones urinarias, es resistente a 
aminopenicilinas y TMP sulfa, pero es sensible a las quinolonas(a todas) y es muy 
sensible a la ciprofloxacina (CIM: 0,03) 
● Con respecto a Streptococcus pneumoniae la norfloxacina no es eficaz en la 
neumonía (tiene una CIM de 16,0 para S. pneumoniae, lo cual indica resistencia) 
esto se debe a que la norfloxacina no se distribuye, se queda en vía urinaria y no va 
al resto del organismo por lo tanto no logra las concentraciones necesarias para 
poder erradicar el germen. 
● Chlamydia Trachomatis va de la mano con N. gonorrhoeae en enfermedades de 
transmisión sexual. Cuando se tiene un paciente con una gonorrea y se administra 
una quinolona quedan cubiertos los dos gérmenes 
● Frente a la Salmonella funcionan todas las quinolonas 
● Frente a Staphylococcus las quinolonas que se distribuyen funcionan pero la 
enoxacina , la lomefloxacina y norfloxacina no son convenientes. 
 
 
Ofloxacina es de uso intrahospitalario 
 
 
 
 
 
Indicaciones: 
 
 
 
● Ácido nalidíxico (1ª generación) se usa especialmente en niños a nivel 
gastrointestinal o en la vía urinaria porque no distribuye y tiene pocos efectos 
adversos. 
● 2ª generación: norfloxacina también es útil en infección de vías urinarias , pero se 
parece cinéticamente el ácido nalidíxico, no se distribuye y no es útil en infecciones 
respiratorias. La ciprofloxacina y la ofloxacina sí pueden servir para infección de piel, 
de tejidos blandos o infecciones en tejido óseo. 
● 3ª y 4ª generación: se reservan para situaciones críticas 
 
Efectos adversos: 
 
El grupo de las quinolonas era uno de los grupos más nuevos de antimicrobianos, se fue 
reservando y se ha limitado su uso, tiene importantes efectos adversos como tendinitis o la 
ruptura del tendón de Aquiles, este efecto adverso se puede dar durante el ciclo de 
tratamiento con la quinolona o hasta dos semanas después de terminar el tratamiento. 
 
Resistencia: 
Se debe seguir determinando la sensibilidad y la resistencia para proteger el grupo de 
antimicrobianos 
Los mecanismos de resistencia son: 
● Alteración del blanco (alteración de la DNA girasa) 
● Disminución de la permeabilidad a la quinolona 
● Desarrollo de un mecanismo de expulsión (bomba de eflujo) 
 La resistencia se ve con más frecuencia para el ácido nalidíxico 
 
 
 
 
 
Quinolonas disponibles en Colombia: Ácido nalidíxico, norfloxacina, ciprofloxacina, 
ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina 
 
Farmacocinética 
 
Primera generación: 
 
● Se absorbe rápidamente pero con poco volumen de distribución 
● Metabolismo hepático 
● Escasa distribución tisular 
● Eliminación por vía renal activa y de metabolitos 
● La concentraciones urinarias que logra son bactericidas (son muy altas) 
 
Fluoroquinolonas (2ª,3ª y 4ª generación): 
 
● Absorción oral adecuada 
● Buena distribución a los tejidos 
● Las concentraciones tisulares son mayores a las séricas (su volumen de distribución 
es alto, son un poco más liposolubles)● Atraviesan la barrera hematoencefálica y placentaria 
● Metabolito hepático: son sustrato para las reacciones de oxidorreducción 
(metabolismo por citocromo CYP3A4 , por lo tanto tienen interacciones) 
● Eliminación renal 
 
 
 
 
Ciprofloxacino: vida media de 4 h, Levofloxacina: vida media 6.7 h, moxifloxacina vida 
media 12h. Se pueden administrar por vía intravenosa o por vía oral 
 
 
 
La tabla compara dos quinolonas de segunda generación(ciprofloxacina, ofloxacina) y una 
de tercera (Grepafloxacina). Frente a Pseudomonas la ciprofloxacina es eficaz. 
 
Reacciones adversas: 
 
 
 
 
Sparfloxacina fue retirada del mercado por su efecto cardiotóxico. Siempre que se utilice 
moxifloxacina o trovafloxacina se debe hacer monitoreo de función hepática. 
 
Se supone que las quinolonas afectan el cartílago de crecimiento porque inhiben la síntesis 
de glicosaminoglicanos y colágeno. Otra hipótesis es que generan radicales libres y hay un 
efecto oxidativo que genera el efecto inflamatorio causando artropatías y tendinitis. Debido a 
los efectos de artropatía observados a nivel experimental, fue contraindicado para niños en 
crecimiento. 
 
Contraindicaciones: 
● Embarazo: solo se puede utilizar las de primera generación 
● Madres lactantes: se recomienda no utilizarlas, pero de ser necesario se puede 
hacer el ajuste de acuerdo al horario de las tomas del neonato 
● Niños en crecimiento: en algunas situaciones clínicas se usan las quinolonas pero 
NO como primera elección en niños, sólo cuando han fallado otros antimicrobianos. 
 
Caso Trovan en Nigeria: 
Pfizer (dueño de la trovafloxacina) estaba trabajando esta molécula en estudio fase 3 en 
Nigeria para determinar la eficacia de la trovafloxacina en el manejo de la meningitis vs la 
ceftriaxona. Como resultado aumentó la mortalidad en los niños que recibieron 
trovafloxacina. En este estudio no se firmaron consentimientos informados, Pfizer fue 
sancionado por este ensayo clínico. 
 
Interacciones: 
 
● Disminuye la biodisponibilidad al asociarlo con aluminio, Magnesio (antiácidos), 
Calcio, sucralfato (utilizado en manejo de úlcera péptica). Si el paciente toma 
antiácidos se debe separar la ingesta del antimicrobiano para evitar disminución de 
la biodisponibilidad. 
● Disminuye el metabolismo de xantinas como la teofilina que es un broncodilatador y 
se usa en pacientes con EPOC, en estos pacientes hay recurrencias de 
sobreinfección a nivel respiratorio. En pacientes con EPOC que utilizan quinolonas 
se pueden incrementar los niveles séricos de teofilina, entonces el paciente se 
vuelve irritable, genera taquicardia, arritmia, convulsiones y coma. Cuando el 
paciente refiere irritabilidad se debe pedir niveles séricos de teofilina y ajustar la 
dosis. Norfloxacina y lomefloxacina no producen este efecto. 
 
 
 
 
 
Con las quinolonas seguimos en la idea de protegerlas, limitar su uso. No usarlas de 1era 
línea si tenemos otra opción. Otra alternativa es el antibiograma para recetar 
adecuadamente. 
 
NITROFURANOS 
 
Solo Nitrofurantoína. 
 
Altera síntesis del DNA y genera metabolitos intermedios por la reducción del grupo nitro. 
Su eficacia mejora cuando se logra disminuir el pH urinario <5.5 
 
Microorganismos que han mostrado sensibilidad a nitrofurantoína: 
 
 
 
 
Se podría dar Infecciones Gastrointestinal, Vías urinarias, Vías respiratorias pero se ha 
decidido reservar para otras estancias 
 
Eficacia de nitrofuranos ante uropatógenos: 92% muy buena. 
 
 
 
 
Si se acidifica el medio se disminuye la concentración mínima inhibitoria. Por lo tanto se 
debe mantener acidificado con ac. ascórbico o algún otro método para mejorar la eficacia 
 
Perfil de resistencia: 2007 
 
 
 
 
NO usar ampicilina para manejo de infección urinaria, buen desempeño para 
nitrofurantoína. PREOCUPANTE RESISTENCIA amikacina y ampicilina-sulbactam 
 
CINÉTICA 
SOLO ADMIN ORAL 
Aumenta Biodisponibilidad con alimentos 
concentra bien en orina y bilis 
elimina intacta por vía renal en 40% 
 
Se debe mantener posología frecuente y esa es la razón por la que tengo baja resistencia. 
Como hay poca adherencia, se mantiene la eficacia. Por eso se prefiere otro tratamiento. 
Aunque la nitrofurantoína es de los antisépticos que manejamos cuando hay bacteriuria 
asintomática, dado que se puede dar una vez al día por ciclos largos(3 meses) mientras se 
resuelve el origen de la bacteriuria (alteración anatómica o sonda vesical a permanencia) 
 
 
RAM rarísimos: neurológicos, mialgias artralgias. Aunque se debe tener cuidado cuando se 
administren simuláneamente con otros medicamentos que los produzcan. EJ: Estatinas + 
nitrofurantoína= no se puede mover por mialgias 
 
 
 
 
 
Alteración enzimática para síntesis de hemoglobina es una contraindicación 
NO EN EMBARAZADA excepto bacteriuria asintomática en 1 y 2 trimestre en el 3ero se 
cambia por una razón: es factible que se genere metahemoglobinemia fetal. 
 
 
 
FOSFOMICINA 
 
Se generó resistencia hace mucho tiempo pero se está rescatando 
 
 
 
 
IMPORTANTE: Cubre staphylococcus meticilino resistente 
 
 
 
Conveniencia: Admin parenteral y oral 
VENTAJA: DOSIS ÚNICA 3gr 
BioDisp: 37% suficiente para mantener concentraciones inhibitorias mínimas para lograr 
efecto bactericida 
 
 
 
 
 
caso: Infección de vías urinarias baja no complicada no recurrente 
1era elección: Betalactámicos cefalosporinas de primera o segunda generación me 
responden muy bien, son seguros en embarazadas 
 
aminoglucósidos tienen vía de administración parenteral por lo tanto no se entra con ellos 
en infección no complicada, los reservo para uso intrahospitalario o infecciones complicadas 
ambulatorias 
 
Fluoroquinolonas: Indicación es de reservarse 
 
Aminopenicilinas se me complica por la resistencia generada 
 
caso: Paciente en Mal estado general con SRIS con pielonefritis 
1er elección: Cefalosporina: todas las generaciones hay parenterales. Me pueden funcionar 
muy bien para entrar desde que sean parenterales 
 
Fosfomicina: Indicación es de preservarse 
Aminoglucósido: ventaja parenteral pero la creatinina sérica está en 1,9. No darlo ya que es 
nefrotóxico y hay disfunción renal. 
 
Caso: Paciente está en tercer ciclo antibiótico, le hicieron urocultivo, no logran erradicar el 
germen ya pasó por cefalosporina por ácido nalidíxico por trimetoprim-sulfametoxazol pero 
persiste bacteriuria. 
 
Opción: hacer el ciclo con fluoroquinolona 
otra opción: si no tiene factor de riesgo la podría trabajar con fosfomicina. 
 
Caso: Paciente embarazada en 12 semana de gestación que desde el primer control 
prenatal ha presentado bacteriuria SIN síntomas con muchas colonias en cada cultivo 
 
Opción: nitrofurantoína y ordenar control con urocultivos