Casos Clínicos Cardiología

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CASO CLÍNICO N° 1
 
HISTORIA CLINICA: Paciente mujer de 55 años que acude a consulta por HTA de difícil control Farmacológico. Fue diagnosticada de HTA a los 35 años de edad, con un control difícil a pesar de varios tratamientos combinados, que se modifican constantemente. En dos oportunidades presentó escotomas, confusión mental (disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), siendo hospitalizada como Encefalopatía Hipertensiva. 
La paciente acude a la consulta por presentar cefaleas matutinas episódicas, tinnitus y dolores torácicos atípicos (sin relación a esfuerzo, no irradiado que podía durar 6 a 8 horas), se le realizó hace 18 meses con una prueba de esfuerzo no concluyente. Está tomando una combinación de betabloqueante y diurético.
 
ANTECEDENTES FAMILIARES: madre fallecida a los 69 años por un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 años diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA. 
 
EXAMEN FÍSICO: Presión arterial (media de tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de 168/104 mmHg. Frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Peso: 96 kg Talla 1.62 m Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). No soplos. Abdomen: no hepatomegalia, no soplos abdominales. Miembros inferiores edema grado II. Fondo de ojo con un cierto grado de espasticidad arterial.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS: Colesterol total 205 mg/dL, Triglicéridos de 180 mg/dL, ácido úrico 9 mg/dL. El resto de análisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda. La ecografía renal mostraba siluetas renales de tamaño y morfología normales.
 
MANEJO: Se instauró una pauta farmacológica de tres fármacos con inhibidor de la ECA, diuréticos y beta bloqueador, en una sola toma matutina, conjuntamente se le prescribió ácido acetil salicílico 81 mg diario y se insistió en dieta hiposódica e hipocolesterolémica. 
En la siguiente visita, tres semanas después, presentaba una media de tres lecturas de presión arterial después de 5 minutos de reposo de 135/85 mmHg, la sintomatología había desaparecido y se realizó un SEGUIMIENTO para evaluar el comportamiento de la presión arterial durante 24 horas que mostró encontrarse controlada la presión arterial. 
 
CUESTIONARIO 
1. ¿Cuál sería su diagnóstico de este caso, explique y justifique su respuesta?
R/ El diagnóstico de este paciente es hipertensión primaria a causa de antecedentes familiares, presenta crisis hipertensiva e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Tiene un IMC de 36.6 lo que la clasifica en obesa claseII y con un porcentaje de grasa de 40.3% lo que implica un factor de riesgo en conjunto con hiperlipidemia, hipertrigliceridemia e hiperuricemia a padecer a futuro insuficiencia cardiaca. 
 
2. ¿Está de acuerdo con el manejo farmacológico del caso, explique y justifique su respuesta? 
R/ El tratamiento farmacológico es el adecuado, porque se evidencia una mejoría en los síntomas de la paciente, como lo son los diuréticos que disminuyen el edema, betabloqueadores que disminuyen la contractilidad al igual que la frecuencia cardiaca, los IECAS que inducen a la vasodilatación y ASA, útiles para inhibir la formación de trombos.
 
3. ¿Cuál es el beneficio de instaurar un tratamiento con IECA en este paciente? 
R/ El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de fármacos que han demostrado reducireventos cardiovasculares en pacientes con diabetes como lo son los IECA. El tratamiento con IECA o ARA2 en pacientes diabéticos con HTA ha demostrado reducir la aparición de eventos cardiovasculares y la mortalidad, así como la progresión de la enfermedad renal.
 
4. ¿Qué cuidados deberíamos tener con los diuréticos en este tipo de paciente? 
R/ los cuidados que deberíamos tener en este tipo de pacientes cuando se administran diuréticos es la deshidratación, hipopotasemia, hiponatremia, que no presenten insuficiencia renal severa y diabetes.
 
5. ¿Se podría indicar un Calcioantagonistadihidropiridínico en este paciente? 
R/ este tipo de fármacos tiene como función disminuir la contractilidad, que como consecuencia disminuye la hipertrofia ventricular izquierda, al igual que la taquicardia y realiza vasodilatación, por lo tanto, sí se podría indicar este tipo de tratamiento.
 
6. ¿Por qué es importante determinar si un paciente hipertenso es diabético o hiperuricémicopara el tratamiento con diuréticos?
 
R/ porque se pueden presentar potenciales efectos adversos como lo son los trastornos metabólicos, esto va a depender de qué tipo de diurético se utilice y la dosis administrada, esto favorecerá la hiperglucemia debido a que va a reducir la acción de conversión de proinsulina a insulina.
Las tiazidas y afines deben evitarse en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes por la disminución de liberación de insulina al disminuir el potasio, si cursa con hiperuricemia la (deshidratación, diabetes insípida, diuréticos) condiciona hiperuricemia por disminución del urato filtrado y/o aumento de la reabsorción tubular.
 
CASO CLINICO N° 2
 
HISTORIA CLINICA: 
Varón de 62 años, trabajador bancario, acude al consultorio por referir dolor retroesternal opresivo, irradiado a mandíbula y brazo izquierdo, desde 2 horas antes de su llegada, el cual no había cedido al uso de nitratos sublinguales ni al reposo. El paciente había presentado angina de esfuerzo estable durante años, con una ergometría de buen pronóstico tres meses antes del ingreso (descenso del segmento ST en V5, V6 en el estadio 5 del protocolo de Bruce) para la que no se había prescrito ningún medicamento. 
 
ANTECEDENTES PERSONALES: 
Fumador 5 cigarrillos al día, sedentario. Diabético no controlado desde hace 5 años. No hipertenso 
 
EXAMEN FISICO
PA: 110/60 MmHg, FC: 93x’, SaO2 99%, pálido, sudoroso, persistencia del dolor retroesternal de mediana intensidad. Examen Cardiovascular: tórax simétrico, choque de punta en 5EICI en LMCI. Primer y segundo ruido normal. No 3ª Ruido. No soplos. No galope. Pulsos periféricos simétricos. 
 
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ECG mostraba ritmo sinusal con supradesnivel del segmento ST en D1, aVL, V5 y V6. 
EVOLUCION: Se le administra Ácido Acetil Salicílico 325 mg y nitrato sublingual, se solicita inmediatamente una ambulancia llegando a un centro hospitalario (a las 4 horas de iniciado los síntomas) donde se le inicia Trombolisis con Estreptoquinasa 1.5 millones de Unidades en 1 hora. Al finalizar la fibrinólisis el dolor cedió y el supradesnivel desapareció. 
Evolucionó el paciente sin incidentes y egresó del hospital al 8º día de su ingreso continuando su recuperación sin incidentes en forma ambulatoria.
 
CUESTIONARIO 
 
1.¿Cuál serían su diagnóstico de este caso, explique y justifique su respuesta?
R/ El diagnóstico de Px es IAMCEST, pudimos llegar a diagnóstico por medio del examen físico que nos dio grandes sospechas, sumado con los antecedentes del paciente como fumar cigarrillo y el sedentarismo, más sus enfermedades de base, que son fuertes factores de riesgo para desarrollar placas ateromatosas, pasamos a las ayudas diagnósticas y el supra desnivel del segmento ST en cara lateral y cara lateral baja, lo que nos confirmaría que el paciente tiene una obstrucción coronaria.
2. ¿Está de acuerdo con el manejo farmacológico del caso, explique y justifique su respuesta? 
R/ Estamos de acuerdo con el tratamiento del paciente, ya que al tener al tener una obstrucción coronaria, lo primero que se busca es disolver el trombo, lo que conseguiremos con la aspirina (ácido acetil salicilico). También estamos de acuerdo con el inicio de la trombolisis con estreptoquinasa para acabar con el trombo que está ocluyéndole la coronaria. De igual forma con el nitrato sublingual, ya que está indicado para tratar la angia de pecho, que es lo primero a tratar.
3. ¿Qué medicación debería recibir el paciente si se sospecha de un infarto en el consultorio?R/Nitroglicerina sublingual ya que este medicamento, disminuye la presión arterial y causa la relajación de la fibra lisa vacular lo que causa una vasodilatación generalizada.
 
4. ¿Qué medidas debemos tener en cuenta antes de dar un nitrato sublingual a estos pacientes? 
R/Se deben considerar las siguientes contraindicaciones antes de tomar nitrato sublingual: hipotensión arterial, hipertensión intracraneal, intolerancia a medicamentos, glaucoma, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, porque el nitrato solo puede aliviar el dolor en pacientes con angina estable, pero en pacientes inestables el dolor persiste, por lo que la medida a considerar es una angina estable.
5. ¿Por cuánto tiempo deben usar los antiagregantes plaquetarios en estos pacientes, explique?
R/ Los antiagregantes plaquetarios son medicamentos que alteran la coagulación de la sangre evitando la formación de trombos en las arterias además son medicamentos de 1 linea por su acción rápida que mantienen un efecto prolongado. En este tipo de pacientes, los antiagregantes plaquetarios pueden ser de uso mínimo de 12 meses. Es importante que este tratamiento sea reducido en tiempo lo más que se pueda, debido a que hubo una trombolisis previa.
CASO CLINICO 3
 
Se presenta a consulta un hombre de 61 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial hace 7 años. Con historia de un ataque de isquemia transitorio hace un año. Consulta por dolor precordial opresivo que se presenta al subir tres niveles de escaleras y que cede de forma espontánea después de pocos minutos. Tiene este síntoma desde hace 6 meses y su patrón no se modificado. Se realiza una prueba de esfuerzo, que muestra una angina de pecho después de 10 minutos de ejercicio, con infradesnivel del segmento ST de 1mm en la parte inferior. En vista de que se trata de una angina estable se decide iniciar tratamiento farmacológico. ¿Cuál sería la medida de primera línea?
 
A. No es angina estable sino inestable, por lo que se debe hospitalizar.
B. Indicarle un Betabloqueador
C. Comenzar con un calcio antagonista.
D. Nitratos de acción prolongada sólo cuando aparezcan las crisis de dolor.
   
Justifique su respuesta.
 
La angina de pecho estable se presenta durante la actividad física, dura pocos minutos y cede con el descanso, esto es lo que presenta nuestro paciente, además presenta antecedentes de hipertensión arterial. Lo recomendable para tratamiento de primera línea para la angina de pecho son los betabloqueadores ya que es un fármaco que bloquea el receptor beta adrenérgico, de tal forma que impide la unión de la catecolamina y evita su estimulación, el efecto que tendrá este medicamento en nuestro paciente es una reducción de la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la contractilidad favoreciendo la diástole cardiaca, aumentan el flujo de sangre a las arterias coronarias, por lo que consiguen reducir los síntomas de angina de pecho y con esto mejorando la función del corazón y producir una mejoría de la función ventricular.