Capítulo 304_ Lesión aguda renal

Vista previa del material en texto

ACE-1, enzima convertidora de angiotensina 1; AGBM, anticuerpo contra membrana basal del glomérulo; AKI, lesión renal aguda; ANA, anticuerpo antinuclear; ANCA,
anticuerpo citoplásmico contra neutrófilos; ARB, bloqueador de receptor de angiotensina; ASO, antiestreptolisina O; BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; CKD,
nefropatía crónica; FeNa, excreción fraccionada de sodio; GI, gastrointestinal; LDH, lactato deshidrogenasa; NSAID, antiinflamatorio no esteroideo; TTP/HUS, púrpura
trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico.
ACE, enzima convertidora de angiotensina; ARB, antagonista de los receptores de angiotensina; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; THAM, trometamina.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e
Capítulo 304: Lesión aguda renal
Sushrut S. Waikar; Joseph V. Bonventre
INTRODUCCIÓN
La lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury) se define por la falla de la filtración renal y la función excretora en días a semanas; su efecto es la
retención de productos nitrogenados y otros desechos que elimina el riñón. La AKI no es una enfermedad sola, sino más bien un grupo heterogéneo
de cuadros que comparten signos diagnósticos, de manera específica mayor concentración de creatinina sérica (SCr, serum creatinine), a menudo
junto con menor volumen de orina. Es importante señalar que la AKI es un diagnóstico clínico, no estructural. Un paciente puede tener AKI con o sin
lesión del parénquima renal. La AKI puede ser asintomática, con cambios transitorios en los parámetros de laboratorio de la tasa de filtración
glomerular (GFR, glomerular filtration rate), o llevar a una muerte rápida, con alteraciones en la regulación efectiva del volumen circulante y en la
composición electrolítica y acidobásica del plasma.
EPIDEMIOLOGÍA
La AKI es una complicación en 5-7% de las hospitalizaciones en unidades de atención aguda y hasta en 30% de las admisiones en la unidad de
cuidados intensivos. En Estados Unidos, la incidencia anual de AKI ha aumentado desde 1988 más de cuatro veces y se calcula en 500 casos por 100 000
personas, cifra mayor respecto de la enfermedad cerebral vascular. La AKI posee un riesgo mucho mayor de muerte en personas hospitalizadas, en
particular los internados en la ICU donde la mortalidad intrahospitalaria puede ser >50% y eleva el riesgo de aparición o agravación de la nefropatía
crónica (CKD, chronic kidney disease). Los pacientes que sobreviven y se recuperan de una AKI grave y necesitan diálisis tienen mayor riesgo de
padecer después nefropatía en etapa terminal que exija diálisis. La AKI puede adquirirse en el hospital o la comunidad. Las causas frecuentes de AKI
extrahospitalaria son hipovolemia, insuficiencia cardiaca, efectos adversos de fármacos y obstrucción de vías urinarias, o neoplasias. Las situaciones
clínicas más frecuentes de la AKI hospitalaria son septicemia, procedimientos quirúrgicos mayores, enfermedad grave que incluye insuficiencia
cardiaca o hepática, y administración de fármacos nefrotóxicos.
AKI EN PAÍSES EN DESARROLLO
 La AKI también es una complicación médica grave en países en vías de desarrollo, donde la epidemiología diverge de la de naciones desarrolladas
por las diferencias demográficas, económicas, ambientales y la carga de morbilidad concomitante. Aunque algunas manifestaciones de AKI son
frecuentes en ambos países, en especial desde que los centros urbanos de algunas naciones pobres se asemejan cada vez más a los del mundo
desarrollado, muchas causas de AKI son específicas de una región, como las intoxicaciones por mordedura de víboras, arañas, orugas y abejas; causas
infecciosas como paludismo y leptospirosis, y lesiones por aplastamiento y rabdomiólisis resultante de terremotos.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Se han dividido las causas de AKI en tres categorías generales: hiperazoemia prerrenal, enfermedad intrínseca del parénquima renal y obstrucción
posrenal (fig. 304-1).
FIGURA 304-1
Clasificación de las causas principales de AKI. ACE-1, enzima 1 convertidora de angiotensina; ARB, antagonista del receptor de angiotensina;
NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; TTP-HUS, púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico.
HIPERAZOEMIA PRERRENAL
La hiperazoemia prerrenal (“azo”, nitrógeno, y “-emia”, sangre) constituye la forma más común de AKI. Se refiere al incremento de la concentración de
creatinina sérica o nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) por el flujo plasmático renal y la presión hidrostática intraglomerular
insuficientes para apoyar la filtración glomerular normal. Los cuadros clínicos más frecuentes que se acompañan de hiperazoemia prerrenal son
hipovolemia, menor gasto cardiaco y fármacos que interfieren con las respuestas autorreguladoras renales, como antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID) e inhibidores de la angiotensina II (fig. 304-2). La hiperazoemia prerrenal puede coexistir con otras formas de AKI intrínsecas relacionadas
con procesos que actúan de forma directa en el parénquima renal. Los lapsos prolongados de la hiperazoemia pueden infligir daño isquémico,
denominado a menudo necrosis tubular aguda (ATN, acute tubular necrosis). Por definición, la hiperazoemia prerrenal no implica daño del
parénquima renal y puede revertirse con rapidez luego de restaurar la hemodinámica intraglomerular.
FIGURA 304-2
Mecanismos intrarrenales para autorregular la GFR cuando la presión de perfusión y la GFR decrecen por la acción de fármacos. A ,
condiciones y GFR normales. B, presión de perfusión disminuida dentro de límites autorreguladores. La presión capilar glomerular normal se
conserva gracias a la vasodilatación aferente y la vasoconstricción eferente. C, disminución de la presión de perfusión por acción de un NSAID. La
pérdida de las prostaglandinas vasodilatadoras intensifica la resistencia de vasos aferentes, lo cual hace que descienda la presión capilar glomerular
por debajo de las cifras normales y también la GFR. D , menor presión de perfusión con un inhibidor de ACE-1 o un ARB. La pérdida de la acción de la
angiotensina II aminora la resistencia eferente, de tal modo que la presión capilar glomerular desciende por debajo de las cifras normales y también la
GFR. (Tomado con autorización de N Engl J Med 2007;357:797-805.)
La GFR normal se conserva en parte por la resistencia relativa de las arteriolas renales aferentes y eferentes, que regulan el flujo glomerular
plasmático y el gradiente de tensión hidráulica transcapilar que impulsa la ultrafiltración glomerular. La hipovolemia y las disminuciones mínimas del
gasto cardiaco inducen cambios fisiológicos renales compensadores. Dado que el flujo sanguíneo renal representa 20% del gasto cardiaco, la
vasoconstricción renal y la reabsorción de sal y agua son respuestas homeostáticas para reducir el volumen circulante efectivo o el gasto cardiaco para
mantener la presión arterial y aumentar el volumen intravascular para conservar la perfusión a los vasos cerebrales y coronarios. Los mediadores de
esta respuesta son angiotensina II, noradrenalina y vasopresina (llamada también hormona antidiurética). La filtración glomerular se puede conservar
a pesar del flujo sanguíneo renal disminuido por la constricción de vasos renales eferentes mediada por angiotensina II, que conserva la tensión
hidrostática capilar glomerular más cerca de lo normal y de este modo evita disminuciones notorias de la GFR si no es excesiva la reducción del flujo
sanguíneo renal.
Además, un reflejo miógeno en la arteriola aferente permite la dilatación en caso de tensión baja de perfusión, de tal manera que conserva la
perfusión glomerular. La biosíntesis intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina, prostaglandina E), calicreína y cininas, y quizá
óxido nítrico (NO), también intensifican la respuesta a la presión baja de perfusión renal. La autorregulación se realiza asimismo por
retroalimentación tubuloglomerular, en la cual las disminuciones de la liberación de solutos a la mácula densa (células especializadas dentro del
túbuloproximal) inducen la dilatación de la arteriola aferente yuxtapuesta para conservar la perfusión glomerular, mecanismo mediado en parte por
el NO. Sin embargo, estos mecanismos contrarreguladores tienen un límite en su capacidad para conservar la GFR ante hipotensión sistémica. Incluso
en adultos sanos, una vez que la presión sistólica desciende a <80 mm Hg suele fallar la autorregulación renal.
Diversos factores determinan la intensidad de la respuesta autorreguladora y el riesgo de hiperazoemia prerrenal. La aterosclerosis, hipertensión
prolongada y senectud pueden llevar a la hialinosis y la hiperplasia de la mioíntima, lo cual ocasiona estenosis estructural de las arteriolas
intrarrenales y una menor capacidad de dilatación de vasos renales aferentes. En las CKD, la dilatación de vasos renales aferentes puede operar a
máxima capacidad para magnificar la GFR en respuesta a la reducción de la masa funcional renal. Algunos fármacos alteran los cambios
compensadores inducidos para conservar la GFR. Los NSAID inhiben la producción renal de prostaglandinas y limitan la dilatación de vasos renales
aferentes. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme) y los antagonistas de los receptores de
angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers) limitan la constricción de vasos renales eferentes; este efecto es en particular intenso en pacientes
con estenosis bilateral o unilateral de las arterias renales (en el caso de un solo riñón funcional) porque es necesaria la constricción de vasos renales
eferentes para conservar la GFR a causa de la menor perfusión renal. La combinación de NSAID e inhibidores de la ACE o ARB tiene un riesgo muy alto
de hiperazoemia prerrenal.
Muchas personas con hepatopatía avanzada muestran un perfil hemodinámico similar al de la hiperazoemia prerrenal ante sobrecarga del volumen
corporal total. La resistencia vascular sistémica decrece de forma notoria por la vasodilatación arterial primaria en la circulación esplácnica, lo cual
produce activación de respuestas vasoconstrictoras similares a las observadas en la hipovolemia. La AKI es una complicación común en ese caso y
pueden precipitarla el agotamiento de volumen y la peritonitis bacteriana espontánea. El pronóstico es muy malo en caso de síndrome hepatorrenal
tipo 1, en el que la AKI, definida como un aumento mayor del doble de la SCr hasta >2.5 mg/100 mL en menos de 2 semanas sin una causa alternativa
(p. ej., choque, síndrome nefrotóxico), persiste a pesar de la reposición del volumen y la omisión de los diuréticos. El síndrome hepatorrenal tipo 2 es
una forma menos grave, caracterizada sobre todo por ascitis resistente al tratamiento. El síndrome hepatorrenal ya definido es difícil de distinguir de
la hiperazoemia prerrenal. Con anterioridad se caracterizaba al síndrome hepatorrenal como la hiperazoemia prerrenal que no mejoraba y que
conducía a menudo a AKI renal intrínseca, a menos que se realizara un procedimiento definitivo para mejorar la hemodinamia, como una derivación
portosistémica o trasplante hepático. Los autores todavía consideran útil esta definición.
AKI INTRÍNSECA
Las causas más frecuentes de AKI intrínseca son septicemia, isquemia y nefrotoxinas, endógenas y exógenas (fig. 304-3). En muchos casos, la
hiperazoemia prerrenal evoluciona y llega al daño tubular. Si bien se la clasificó antes como “necrosis tubular aguda”, no se dispone casi nunca de la
biopsia confirmadora de necrosis tubular en caso de septicemia e isquemia; en realidad, los cuadros como inflamación, apoptosis y perfusión
regional alterada pueden ser factores fisiopatológicos importantes. La ATN también se diagnostica a menudo en forma clínica, sin confirmación por
biopsia en situaciones como la septicemia con múltiples diagnósticos alternativos posibles, incluida la nefritis intersticial inducida por fármacos y la
glomerulonefritis por complejos inmunitarios. Éstas y otras causas de AKI intrínseca son menos frecuentes y se pueden definir anatómicamente por el
sitio principal de daño del parénquima renal: glomérulos, intersticio tubular y vasos.
FIGURA 304-3
Causas principales de la lesión renal aguda intrínseca. ATN, necrosis tubular aguda; DIC, coagulación intravascular diseminada; HTN,
nefropatía hipertensora; MTX, metotrexato; PCN, penicilina; TTP/HUS, púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico; TINU,
nefritis-uveítis tubulointersticial.
AKI POR SEPTICEMIA
En Estados Unidos cada año se manifiestan más de un millón de casos de septicemia. La AKI complica más de la mitad de los casos de septicemia grave
y aumenta enormemente el peligro de muerte. La septicemia también es causa notable de AKI en países pobres. La disminución de la GFR con la
septicemia puede aparecer incluso sin hipotensión franca, aunque muchos casos de AKI grave aparecen en el entorno del colapso hemodinámico que
exige apoyo vasopresor. Aunque hay claro daño tubular vinculado con AKI en la septicemia, como lo indica la presencia de restos celulares en túbulos
y cilindros en la orina, los datos de necropsias en riñones de personas con septicemia grave sugieren considerar otros factores como inflamación y
edema intersticial en la fisiopatología de la AKI inducida por septicemia.
Los efectos hemodinámicos de la septicemia (que provienen de la dilatación arterial generalizada), mediada en parte por citocinas que incrementan la
expresión de la sintasa inducible de óxido nítrico en los vasos, puede ocasionar disminución de la filtración glomerular. Es posible que los
mecanismos que operen sea el exceso de dilatación de la arteriola eferente, en especial en los comienzos de la evolución de la septicemia, o
vasoconstricción renal por la activación del sistema nervioso simpático, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona, vasopresina y endotelina. La
septicemia puede infligir daño endotelial y mayor adhesión y migración leucocíticas, trombosis, permeabilidad, presión intersticial elevada, menor
flujo local a los túbulos y activación de especies reactivas de oxígeno, factores que pueden dañar a las células tubulares de los riñones.
AKI POR ISQUEMIA
Los riñones sanos reciben 20% del gasto cardiaco y representan 10% del consumo de oxígeno en reposo pese a que constituyen sólo 0.5% de la masa
corporal. Los riñones también son el sitio de una de las regiones más hipóxicas del organismo, la médula renal. La porción externa de ésta es muy
vulnerable al daño isquémico por la configuración de los vasos sanguíneos que aportan oxígeno y nutrientes a los túbulos. También en la médula
externa, las interacciones leucocitos-endotelio intensificadas en los vasos pequeños producen inflamación y disminución de la corriente sanguínea
local al segmento metabólicamente muy activo S3 del túbulo proximal, que depende del metabolismo oxidativo para su supervivencia. La disfunción
mitocondrial por isquemia y la liberación mitocondrial de especies reactivas de oxígeno desempeñan una función en la lesión tubular renal. La
isquemia sola en un riñón normal casi nunca basta para causar AKI grave, como lo demuestra el riesgo relativamente pequeño de la AKI grave, incluso
después de interrupción total del flujo sanguíneo renal durante el pinzamiento de la aorta suprarrenal o en el paro cardiaco. La AKI suele surgir en
clínica cuando aparece isquemia en el contexto de una reserva renal limitada (p. ej., CKD o ancianidad) o factores lesivos coexistentes como
septicemia, fármacos vasoactivos o nefrotóxicos, rabdomiólisis y estados de inflamación sistémica relacionados con quemaduras y pancreatitis. La
hiperazoemia prerrenal y la AKI vinculada con isquemia constituyen un continuo de las manifestaciones de la hipoperfusión renal. La vasoconstricción
preglomerular persistente puede ser una causa subyacente común de GFR reducida observada en la AKI; los factores que intervienen en la
vasoconstricción incluyen la activación de la retroalimentación tubuloglomerular por una mayor liberación de solutos a la mácula densa después de
dañodel túbulo proximal, intensificación del tono vascular basal y la reactividad a los vasoconstrictores, y una mayor reacción a vasodilatadores.
Otros factores que contribuyen a la disminución de la GFR comprenden la fuga retrógrada de filtrado por el epitelio tubular isquémico y desnudo y la
obstrucción mecánica de túbulos por restos celulares necróticos (fig. 304-4).
FIGURA 304-4
Fenómenos microvasculares y tubulares interactuantes que contribuyen a la fisiopatología de la lesión renal aguda por isquemia.
PGE2, prostaglandina E2. (Tomado con autorización de J Am Soc Nephrol 14:2199, 2003.)
AKI posoperatoria
La AKI por isquemia es una complicación grave en el posoperatorio, en particular después de grandes operaciones con hemorragia considerable e
hipotensión transoperatoria. Las técnicas que más a menudo se acompañan de AKI son la cirugía de corazón con circulación extracorpórea (sobre
todo por combinación de métodos en válvulas y derivaciones), técnicas vasculares con pinzamiento transversal de la aorta y procedimientos
intraperitoneales. La AKI grave que requiere diálisis aparece en ∼1% de los métodos quirúrgicos en corazón y vasos. El riesgo de AKI grave se ha
estudiado menos por los métodos intraperitoneales mayores, pero al parecer es de magnitud similar. Los factores de riesgo comunes de la AKI
posoperatoria incluyen CKD de fondo, senectud, diabetes mellitus, insuficiencia congestiva cardiaca y métodos de urgencia. La fisiopatología de AKI
después de operaciones en corazón es multifactorial. Los principales factores de riesgo de AKI son frecuentes en la población sometida a
intervenciones cardiacas. El uso de nefrotóxicos, incluidos los medios de contraste yodados para estudios de imagen del corazón antes de la cirugía,
puede agravar el riesgo de AKI. La circulación extrapulmonar es una situación hemodinámica singular caracterizada por flujo no pulsátil y exposición
de la circulación a circuitos extracorpóreos. La larga duración de esta técnica constituye un factor de riesgo de AKI. Además del daño isquémico por la
hipoperfusión prolongada, la circulación extracorpórea puede ocasionar AKI por diversos mecanismos, como activación de leucocitos y procesos
inflamatorios por los circuitos extracorpóreos, hemólisis con nefropatía resultante por pigmentos (véase adelante) y daño aórtico con ateroémbolos
resultantes. La AKI por enfermedad ateroembólica, que también aparece después del cateterismo percutáneo de la aorta o, de manera espontánea, es
efecto de la embolización por cristales de colesterol que causa oclusión parcial o total de múltiples arterias finas dentro de los riñones. Con el paso del
tiempo, la reacción de cuerpo extraño puede originar proliferación de la íntima, formación de células gigantes y mayor angostamiento de los vasos, lo
que explica el deterioro subagudo en términos generales (en un lapso de semanas y no de días) de la función renal.
Quemaduras y pancreatitis aguda
Las pérdidas extensas de líquidos dentro de los compartimientos extravasculares del cuerpo son muy frecuentes en casos de quemaduras graves y
pancreatitis aguda. La AKI es una complicación ominosa de las quemaduras y afecta a 25% de personas que tienen quemada >10% de la superficie
corporal total. Además de la hipovolemia intensa que reduce el gasto cardiaco e intensifica la activación neurohormonal, las quemaduras y la
pancreatitis aguda originan inflamación no regulada y un mayor riesgo de septicemia y lesión pulmonar aguda, cuadros que pueden facilitar la
aparición y la evolución de AKI. Las personas que reciben líquidos en forma masiva por traumatismos, quemaduras y pancreatitis aguda también
desarrollan al final el síndrome del compartimiento abdominal, en el que las presiones intraabdominales muy elevadas, casi siempre >20 mm Hg,
comprimen la vena renal y reducen la filtración glomerular.
Enfermedades de la microvascultura causantes de isquemia
Las causas microvasculares de AKI comprenden las microangiopatías trombóticas (debido al consumo de cocaína, ciertos agentes
quimioterapéuticos, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; nefritis posradiación; nefroesclerosis hipertensiva maligna y púrpura
trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico [TTP-HUS, thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome]),
esclerodermia y enfermedad ateroembólica. Las enfermedades de grandes vasos relacionadas con AKI comprenden disección de arteria renal,
tromboembolia, trombosis y compresión o trombosis de la vena renal.
AKI POR NEFROTOXINAS
El riñón tiene una susceptibilidad muy alta a la toxicidad por la perfusión sanguínea muy grande y la concentración de sustancias circulantes en
la nefrona, en la cual se reabsorbe agua en el intersticio medular; esto da lugar a la exposición de grandes concentraciones de toxinas de las
células tubulares, intersticiales y endoteliales. La lesión nefrotóxica aparece en reacción a diversos fármacos de estructura diversa, sustancias
endógenas y exposiciones a factores ambientales. Todas las estructuras de los riñones son vulnerables al daño por sustancias tóxicas, incluidos los
túbulos, el intersticio, los vasos y el sistema colector. Al igual que en otras formas de AKI, los factores de riesgo de nefrotoxidad incluyen senectud, CKD
e hiperazoemia prerrenal. La hipoalbuminemia también agrava el riesgo de algunas formas de AKI por nefrotoxinas, efecto de las concentraciones
mayores del fármaco libre en la circulación.
Medios de contraste
Los medios de contraste yodados utilizados para las imágenes del aparato cardiovascular y la CT constituyen una causa importante de AKI. El riesgo de
ésta es insignificante en personas con función renal normal, pero se agrava en caso de una nefropatía crónica, en particular la de origen diabético. La
evolución clínica más frecuente de la nefropatía por medio de contraste se caracteriza por incremento de la depuración de creatinina y comienza 24-48
h después de la exposición, alcanza el máximo en 3-5 días y se resuelve en un plazo de una semana. La AKI más grave que exige diálisis es poco común,
salvo el caso de una nefropatía crónica preexistente, a menudo acompañada de insuficiencia congestiva cardiaca u otras causas coexistentes de AKI
vinculada con isquemia. Las personas con mieloma múltiple y nefropatía son muy susceptibles. Hallazgos frecuentes son la excreción fraccionada baja
de sodio y el sedimento de orina relativamente benigno sin manifestaciones de necrosis tubular (véase después). La nefropatía por medio de
contraste surge al parecer cuando se combinan varios factores: 1) hipoxia en la capa externa de la médula renal por alteraciones de la microcirculación
renal y oclusión de vasos pequeños; 2) daño citotóxico directo de los túbulos o por la generación de radicales de oxígeno libre, sobre todo cuando
aumenta demasiado la concentración del fármaco de contraste dentro del túbulo, y 3) obstrucción tubular transitoria con precipitación del medio de
contraste. Otros fármacos diagnósticos referidos como causa de AKI son gadolinio en dosis altas utilizado en la MRI y las soluciones orales de fosfato
de sodio empleadas como purgantes.
Antibióticos
Algunos antimicrobianos suelen ocasionar AKI. La vancomicina puede relacionarse con AKI, en especial cuando las concentraciones mínimas son altas
y se usa combinada con otros antibióticos nefrotóxicos. Los aminoglucósidos y la anfotericina B causan necrosis tubular. La AKI no oligúrica (con un
volumen de orina >400 mL/día) acompaña a 10-30% de los ciclos a base de antibióticos aminoglucósidos, incluso si las concentraciones plasmáticas
están dentro de los límites terapéuticos. Los aminoglucósidos se filtran libremente a través del glomérulo y luego se acumulan en el interior de la
corteza renal, sitio en que sus concentraciones exceden a las del plasma. La AKI se manifiesta después de 5-7 días de tratamiento e incluso puede
surgir posterior a la interrupción del antibiótico. Un signo frecuente es la hipomagnesemia.
La anfotericina B causa vasoconstricción renal porque aumentala retroalimentación tubuloglomerular y también por la toxicidad tubular directa por
las especies de oxígeno reactivas. La nefrotoxicidad por la anfotericina B depende de su dosis y la duración de empleo; dicho antibiótico se liga al
colesterol de la membrana del túbulo y se introduce por los poros. Las manifestaciones clínicas de la nefrotoxicidad por anfotericina B incluyen
poliuria, hipomagnesemia, hipocalcemia y acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico.
El aciclovir se precipita en los túbulos y ocasiona AKI al obstruirlos, en particular cuando se administra en un bolo IV en dosis altas (500 mg/m2), o en
caso de hipovolemia. Los fármacos como foscarnet, pentamidina, tenofovir y cidofovir se vinculan a menudo con AKI a causa de toxicidad tubular. La
AKI secundaria a nefritis intersticial aguda puede ser consecuencia del uso de algunos antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, quinolonas,
sulfonamidas y rifampicina.
Quimioterapéuticos
El cisplatino y el carboplatino se acumulan en la zona proximal de los túbulos y causan necrosis y apoptosis. Los regímenes de hidratación intensiva
han reducido la incidencia de la nefrotoxicidad por cisplatino, pero aún es una complicación que limita el uso de ciertas dosis. La ifosfamida puede
ocasionar cistitis hemorrágica y toxicidad tubular manifestadas por acidosis tubular renal tipo II (síndrome de Fanconi), poliuria, hipopotasemia y una
disminución moderada de la GFR. Los antiangiogénicos, como bevacizumab, pueden causar proteinuria e hipertensión, por el daño de la
microvasculatura del glomérulo (microangiopatía trombótica). Otros antineoplásicos como la mitomicina C y la gemcitabina pueden producir
microangiopatía trombótica y por tanto AKI.
Ingestiones tóxicas
El etilenglicol, presente en anticongelantes para automóviles, se metaboliza hasta ácido oxálico, glicolaldehído y glioxilato, que pueden causar AKI por
lesión tubular directa. El dietilenglicol es una sustancia industrial que ha causado brotes de AKI grave en diversos países por adulteración de
preparados farmacéuticos. El metabolito ácido 2-hidroxietoxiacético es al parecer el causante del daño tubular. La contaminación de alimentos con
melamina ha producido nefrolitiasis y AKI, por obstrucción intratubular o tal vez efectos tóxicos directos en túbulos. La planta aristoloquia ha sido la
causa de la “nefropatía por té chino” y “la nefropatía de los Balcanes” por contaminación de plantas medicinales o cultivos. Es probable que crezca la
lista de toxinas ambientales, lo que contribuirá a conocer mejor las enfermedades antes consideradas tubulointersticiales crónicas “idiopáticas”,
diagnóstico frecuente en países desarrollados y en desarrollo.
Toxinas endógenas
La AKI puede deberse a diversos compuestos endógenos, como mioglobina, hemoglobina, ácido úrico y cadenas ligeras de mieloma. La mioglobina
puede liberarse de miocitos lesionados y la hemoglobina de la hemólisis masiva que lleva a la nefropatía por pigmento. La rabdomiólisis puede ser
efecto de aplastamiento traumático, isquemia muscular durante cirugía vascular u ortopédica, compresión durante el coma o inmovilización,
actividad convulsiva prolongada, ejercicio excesivo, insolación o hipertermia maligna, infecciones, metabolopatías (como hipofosfatemia,
hipotiroidismo grave) y miopatías (farmacoinducidas, metabólicas o inflamatorias). Los factores patógenos de la AKI incluyen vasoconstricción
intrarrenal, toxicidad directa en la zona proximal de túbulos y obstrucción mecánica del interior de la zona distal de la nefrona cuando se precipita
mioglobina o hemoglobina con la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina, la proteína más común en la orina y producida en la porción ascendente
gruesa del asa de Henle), proceso que favorece la orina ácida. El síndrome de lisis tumoral puede surgir después de la administración de citotóxicos en
pacientes con linfomas de alta malignidad y leucemia linfoblástica aguda; la liberación masiva de ácido úrico (con concentraciones séricas a menudo
>15 mg/100 mL) lleva a precipitar dicho ácido en los túbulos renales y a la AKI (cap. 71). Otros signos del síndrome de lisis tumoral son
hiperpotasemia e hiperfosfatemia. El síndrome de lisis tumoral puede ocurrir de modo espontáneo o al tratar tumores sólidos o mieloma múltiple. Las
cadenas ligeras del mieloma también causan AKI por toxicidad tubular directa y al unirse a la proteína de Tamm-Horsfall para formar cilindros
obstructivos intratubulares. La hipercalcemia, que también aparece en el mieloma múltiple, puede ocasionar AKI por vasoconstricción renal intensa y
agotamiento volumétrico.
Otras causas de enfermedad tubulointersticial aguda que provocan AKI
Si bien muchas causas isquémicas y tóxicas de AKI descritas originan enfermedad tubulointersticial, muchos fármacos también intervienen en la
génesis de una respuesta alérgica caracterizada por un infiltrado de células inflamatorias y a menudo eosinofilia periférica y urinaria. Los inhibidores
de la bomba de protones y NSAID son fármacos de uso frecuente vinculados con nefritis tubulointersticial. La AKI también puede ser resultado de
infecciones graves y enfermedades infiltrativas, malignas y no malignas (p. ej., sarcoidosis).
Glomerulonefritis
Las enfermedades que afectan los podocitos glomerulares y las células endoteliales pueden causar AKI porque alteran la barrera de filtración y el flujo
sanguíneo en la circulación renal. Aunque la glomerulonefritis es una causa menos frecuente (∼5%) de AKI, la identificación temprana tiene
importancia particular porque las enfermedades responden al tratamiento oportuno con inmunosupresores o plasmaféresis terapéutica, y el
tratamiento puede revertir la AKI.
AKI POSRENAL
(Cap. 313) La AKI posrenal aparece cuando hay bloqueo agudo, parcial o total de la corriente de orina que normalmente es unidireccional, lo cual
eleva la presión hidrostática retrógrada e interfiere con la filtración glomerular. La obstrucción de la corriente de orina puede deberse a alteraciones
funcionales o estructurales en cualquier sitio entre la pelvis renal y el orificio de la uretra (fig. 304-5). La velocidad normal del flujo urinario no
descarta la presencia de una obstrucción parcial, ya que la GFR normal es dos órdenes de magnitud mayor que la tasa de flujo urinario y por tanto la
conservación del gasto urinario puede ser engañosa y ocultar una obstrucción posrenal parcial. Para que ocurra la AKI en personas con dos riñones
funcionales sanos, la obstrucción debe afectar a ambos riñones y se observa un aumento marcado de la SCr. La obstrucción en un lado puede causar
AKI en el marco de CKD de fondo y grave o, en casos raros, de vasoespasmo reflejo del riñón contralateral. La obstrucción del cuello de la vejiga es una
causa frecuente de AKI posrenal y puede ser efecto de trastornos de la próstata (como hipertrofia benigna o cáncer de dicha glándula), vejiga
neurógena o administración de anticolinérgicos. La obstrucción de las sondas de Foley produce AKI posrenal si no se identifica y corrige. Otras causas
de obstrucción de las vías urinarias bajas son coágulos de sangre, cálculos y estenosis uretrales. La obstrucción de uréteres surge por un bloqueo
intraluminal (por cálculos, coágulos de sangre, papilas renales esfaceladas); infiltración de la pared de los uréteres (p. ej., neoplasias), o compresión
externa (p. ej., fibrosis retroperitoneal, neoplasias, abscesos o daño quirúrgico inadvertido). La fisiopatología de la AKI posrenal comprende las
alteraciones hemodinámicas que precipita la elevación súbita de las presiones intratubulares. Después de un periodo inicial de hiperemia por
dilatación arteriolar aferente hay constricción de vasos intrarrenales por la generación de angiotensina II, tromboxano A2 y vasopresina y una menor
producción de NO. La disminución secundaria de la función glomerular se debe a la escasa perfusión a los glomérulos y quizá a cambios en el
coeficiente de ultrafiltración glomerular.
FIGURA 304-5
Sitios anatómicos y causas de obstrucción que resultanen AKI aguda posrenal.
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
Es posible establecer AKI por el incremento de la concentración de creatinina sérica (cuadro 304-1). La AKI se define por el aumento al menos de 0.3
mg/100 mL en 48 h o 50% mayor que la cifra basal en un lapso de 1 semana, o una disminución del volumen de orina a <0.5 mL/kg de peso/h por >6 h.
Es importante reconocer que algunos individuos con AKI no sufren lesión tubular ni glomerular (p. ej., hiperazoemia prerrenal). Es importante
diferenciar entre AKI y nefropatías crónicas para el diagnóstico y el tratamiento apropiados. La distinción es directa cuando se conoce la cifra basal
reciente de la concentración de creatinina sérica, pero es más difícil en muchos casos si no se conoce tal cifra. En estas situaciones es posible obtener
datos indicativos de nefropatía crónica de los estudios radiológicos (p. ej., riñones pequeños y contraídos con angostamiento cortical en la ecografía
de los riñones o signos de osteodistrofia renal) o de estudios de laboratorio como la anemia normocítica o el hiperparatiroidismo secundario con
hiperfosfatemia e hipocalcemia, consistentes con CKD. Sin embargo, ninguna batería de pruebas puede descartar AKI superpuesta a CKD porque la
AKI es una complicación frecuente en personas con CKD, lo cual complica todavía más esta diferenciación. El incremento notorio y persistente de la
concentración de creatinina sérica en estudios de sangre seriados es evidencia clara de AKI. Después de establecer el diagnóstico de AKI es necesario
identificar su causa, ya que el aumento de la SCr o la disminución del gasto urinario puede ser consecuencia de muchos procesos fisiológicos o
fisiopatológicos.
CUADRO 304-1
Causas principales, manifestaciones clínicas y estudios para el diagnóstico de lesión renal aguda intrínseca y prerrenal
ETIOLOGÍA MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DATOS DE
LABORATORIO
COMENTARIOS
Hiperazoemia prerrenal Antecedente de ingestión insuficiente de
líquidos o pérdida de ellos (hemorragia,
diarrea, vómito, secuestro en el espacio
extravascular); NSAID/ACE-1/ARB;
insuficiencia cardiaca; signos de
agotamiento volumétrico (taquicardia,
hipotensión absoluta o postural; presión
menor en vena yugular, sequedad de
membranas mucosas), disminución del
volumen circulatorio eficaz (cirrosis,
insuficiencia cardiaca)
Proporción
BUN/creatinina >20;
FeNa <1%; cilindros
hialinos en el
sedimento urinario;
densidad de la orina
>1.018; osmolalidad de
orina >500 mOsm/kg
Disminución de FeNa; es posible que no se
identifique densidad ni osmolalidad mayores en
la orina en el entorno de CKD o con el uso de
diuréticos; BUN aumentado sin proporción con la
creatinina como posibilidad puede indicar
hemorragia del tubo digestivo alto o
intensificación de la catabolia. Orienta más hacia
el diagnóstico la respuesta a la restauración de la
hemodinámica
AKI por septicemia Septicemia, síndrome de septicemia o
choque séptico. No siempre se identifica
hipotensión manifiesta en AKI leve o
moderada
Positividad del cultivo
de líquidos corporales
normalmente
estériles; el sedimento
de orina suele incluir
cilindros granulosos y
cilindros de células
epiteliales del túbulo
renal
FeNa puede ser pequeña (<1%), en particular en
los comienzos del ciclo, pero por lo regular >1%
y la osmolalidad <500 mOsm/kg
AKI por isquemia Hipotensión sistémica que a menudo se
superpone a la septicemia o razones de
limitación de la reserva renal como
ancianidad, CKD
El sedimento de orina
suele contener
cilindros granulosos y
cilindros de células
epiteliales de túbulos
renales. FeNa
típicamente >1%
AKI por nefrotoxinas: endógena
Rabdomiólisis Lesiones traumáticas por aplastamiento,
convulsiones e inmovilización
Incremento de
mioglobina y creatina
cinasa; positividad del
hemo en análisis de
orina con escasos
eritrocitos
FeNa puede ser pequeña (<1%)
Hemólisis Transfusión sanguínea reciente con
reacción a ella
Anemia, mayor valor
de LDH y disminución
de la haptoglobina
FeNa puede ser pequeña (<1%); se valora en
busca de una reacción transfusional
Lisis tumoral Quimioterapia reciente Hiperfosfatemia,
hipocalcemia,
hiperuricemia
Mieloma múltiple Edad >60 años; síntomas generales y dolor
en huesos
Pico monoclonal en la
electroforesis de orina
o suero; pequeño
desequilibrio aniónico;
anemia
La biopsia de médula ósea puede corroborar el
diagnóstico
AKI por nefrotoxinas: exógena
Nefropatía por medio de
contraste
Exposición a medio de contraste yodado La evolución
característica es el
aumento de SCr en 1-2
días, con nivel máximo
en 3-5 días,
recuperación en 7 días
La FeNa puede ser baja (<1%)
Lesión tubular Antibióticos aminoglucósidos, cisplatino,
tenofovir, vancomicina, zoledronato,
etilenglicol, ácido aristolóquico, inhibidores
de la bomba de protones, tacrolimús y
melamina (por nombrar algunos)
El sedimento de orina
suele incluir cilindros
granulosos y de
células epiteliales de
túbulos renales. En
forma típica FeNa >1%
Puede ser oligúrica o no
Nefritis intersticial Exposición reciente a fármacos (p. ej.,
inhibidores de la bomba de protones,
NSAID, antibióticos; son posibles fiebre,
exantema, artralgias
Eosinofilia, piuria
estéril; a menudo no
hay oliguria
Los eosinófilos en orina tienen escasa precisión
en el diagnóstico; casi nunca hay signos
sistémicos de una reacción medicamentosa; la
biopsia de riñón puede ser útil
Otras causas de AKI intrínseca
Glomerulonefritis/vasculitis Las características variables (cap. 308)
incluyen erupciones cutáneas, artralgias,
sinusitis (enfermedad AGBM), hemorragia
pulmonar (AGBM, ANCA, lupus), infección
reciente de la piel o una faringitis
(posestreptocócica)
ANA, ANCA, anticuerpo
contra AGBM,
serologías de hepatitis,
crioglobulinas,
cultivos de sangre,
menores
concentraciones del
complemento,
cuantificación de ASO
(las anomalías de
estas pruebas
dependen de su
origen)
Se necesita a veces la biopsia de riñón
Nefritis intersticial Las causas que no dependen de fármacos
incluyen el síndrome de nefritis
tubulointersticial-uveítis (TINU) y la
infección por Legionella
Eosinofilia, piuria
estéril; a menudo
cuadro no oligúrico
La presencia de eosinófilos en orina tiene escasa
precisión diagnóstica; se puede necesitar la
biopsia de riñón
TTP/HUS Anomalías neurológicas o AKI; enfermedad
diarreica reciente, uso de inhibidores de
calcineurina; embarazo o posparto;
espontáneo
Esquistocitos en el
frotis de sangre
periférica, LDH
elevada, anemia,
trombocitopenia
El “HUS típico” se refiere a AKI con pródromo
diarreico, a menudo por toxina Shiga liberada por
Escherichia coli u otra bacteria; el “HUS atípico”
se debe a la regulación anormal hereditaria o
adquirida del complemento. “TTP-HUS” se
refiere a casos esporádicos en adultos. El
diagnóstico puede incluir detección de la
actividad de ADAMTS13, E. coli productora de
toxina Shiga, evaluación genética de proteínas
reguladoras del complemento y biopsia renal
Enfermedad ateroembólica Manipulación reciente de la aorta u otros
grandes vasos; puede aparecer de manera
espontánea o después de consumo de
anticoagulantes; placas en retina, púrpura
palpable; livedo reticular, hemorragia de
tubo digestivo
Hipocomplementemia,
eosinofiluria (variable),
grados variables de
proteinuria
La biopsia de piel o riñones puede corroborar el
diagnóstico
AKI posrenal Antecedente de cálculos renales,
enfermedad de la próstata, sonda vesical
obstruida, neoplasia retroperitoneal o
pélvica
No se conocen signos
específicos distintos de
AKI; puede haber
piuria o hematuria
Estudios de imagen a base de tomografía
computarizada o ecografía
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
El contexto clínico, la anamnesis cuidadosa y la exploración física pueden descartar las entidades del diagnóstico diferencial que causan AKI. Debe
sospecharse hiperazoemia prerrenal si el paciente presenta vómito, diarrea, glucosuria causante de poliuria y consumo de fármacos que incluyen
diuréticos,NSAID, inhibidores de la ACE y ARB. Los signos físicos de hipotensión ortostática, taquicardia, disminución de la presión venosa yugular y la
turgencia cutánea, así como sequedad de las mucosas, son elementos que a menudo se identifican en la hiperazoemia prerrenal. La insuficiencia
cardiaca congestiva, enfermedad hepática y síndrome nefrótico se acompañan de disminución del flujo sanguíneo renal y alteraciones de la
hemodinamia intrarrenal que conducen al descenso de la GFR. La enfermedad vascular extensa supone la posibilidad de enfermedad arterial renal,
sobre todo si los riñones tienen tamaño asimétrico. La enfermedad ateroembólica puede acompañarse de livedo reticular y otros signos de embolia
en las piernas. La septicemia es un indicio importante de la causa, aunque la fisiopatología detallada puede ser multifactorial.
El antecedente de enfermedad prostática, nefrolitiasis, cáncer pélvico o paraaórtico indica la posibilidad de AKI posrenal. La presencia o ausencia de
síntomas tempranos durante la obstrucción de las vías urinarias depende del sitio de la obstrucción. El cólico en el flanco que se irradia a la ingle
sugiere obstrucción aguda de uréteres. En la afectación de la próstata se observan nicturia, polaquiuria o dificultad para comenzar la micción. La
plétora abdominal y el dolor suprapúbico acompañan a veces a la nefromegalia masiva. Para el diagnóstico definitivo de obstrucción se necesitan
estudios radiológicos.
En la valoración de una persona con AKI es esencial la revisión cuidadosa de los fármacos prescritos. No sólo son éstos causa frecuente de AKI;
también hay que ajustar las dosis de los fármacos administrados en relación con la atenuación de la función renal. En este aspecto, es importante
reconocer que las reducciones de la GFR verdadera no se reflejan en ecuaciones que calculan la GFR porque éstas dependen de la SCr y del estado
estable del paciente. En la AKI, la SCr puede retrasarse respecto de los cambios en la tasa de filtración. Las reacciones idiosincráticas a una amplia
variedad de fármacos puede causar nefritis intersticial alérgica, la cual puede acompañarse de fiebre, artralgias y un exantema eritematoso
pruriginoso. Sin embargo, la ausencia de manifestaciones sistémicas de hipersensibilidad no descarta el diagnóstico de nefritis intersticial y debe
considerarse la biopsia renal para establecer el diagnóstico definitivo.
La AKI acompañada de púrpura palpable, hemorragia pulmonar o sinusitis suscita la posibilidad de vasculitis sistémica con glomerulonefritis. El
antecedente de una enfermedad autoinmunitaria, como el lupus eritematoso sistémico, debe llevar a considerar la posibilidad de que la AKI sea efecto
de la agravación de la enfermedad subyacente. El embarazo obliga a considerar la preeclampsia como factor fisiopatológico contribuyente de la AKI.
Un abdomen tenso hace pensar en un síndrome agudo de compartimiento abdominal que exige medir la presión vesical. Los signos de isquemia de
extremidades pueden ser indicios de rabdomiólisis.
HALLAZGOS EN ORINA
La anuria completa temprana de la evolución de AKI es infrecuente, excepto en las situaciones siguientes: obstrucción completa de vías urinarias;
oclusión de arteria renal; choque séptico sobreagudo; isquemia grave (a menudo con necrosis cortical) o glomerulonefritis proliferativa grave o
vasculitis. La disminución de la diuresis (oliguria, definida como <400 mL/24 h) suele denotar AKI más grave (es decir, GFR disminuida) respecto de
cuando se conserva la diuresis. La oliguria tiene un pronóstico clínico peor en la AKI. La diuresis persistente se observa en la diabetes insípida
nefrógena, una característica de la obstrucción previa de vías urinarias, enfermedad tubulointersticial o nefrotoxicidad por cisplatino o
aminoglucósidos. La orina roja o parda puede surgir con o sin hematuria manifiesta; si el color persiste en el sobrenadante después de centrifugación
debe sospecharse nefropatía por pigmento (hemoglobina o mioglobina) por rabdomiólisis o hemólisis.
Los datos del examen general de orina y del sedimento son de enorme utilidad, pero necesitan correlación clínica porque su sensibilidad y
especificidad generales son escasas (fig. 304-6) (cap. A3). Si no hay proteinuria preexistente por CKD, la AKI derivada de isquemia o nefrotoxinas
causa proteinuria leve (<1 g/día). Una mayor proteinuria en la AKI sugiere daño de la barrera de ultrafiltración glomerular o la excreción de cadenas
ligeras de mieloma; este último trastorno no se detecta con las tiras reactivas comunes en orina (que detectan albúmina) y se necesita el método con
ácido sulfosalicílico o la inmunoelectroforesis. Los ateroémbolos causan proteinuria de grado variable. En ocasiones se identifica en la
glomerulonefritis, la vasculitis o la nefritis intersticial (en particular por NSAID) proteinuria extraordinariamente intensa (“límites nefróticos” >3.5
g/día). La AKI también complica algunos casos de enfermedad con cambios mínimos, una causa del síndrome nefrótico (cap. 303). Si la tira reactiva
detecta hemoglobina, pero se observan escasos eritrocitos en el sedimento de la orina, debe sospecharse rabdomiólisis o hemólisis.
FIGURA 304-6
Interpretación de los hallazgos en el sedimento urinario en caso de lesión renal aguda. GN, glomerulonefritis; RTE, epitelio tubular renal.
(Tomado con autorización de L Yang, JV Bonventre: Diagnosis and clinical evaluation of acute kidney injury. In Comprehensive Nephrology. 4th ed. J
Floege et al. (eds), Philadelphia, Eisevier, 2010.)
La hiperazoemia prerrenal puede aparecer con cilindros hialinos o un estudio del sedimento urinario sin datos notorios. La AKI posrenal también
produce un sedimento regular, pero pueden identificarse hematuria y piuria según sea el origen de la obstrucción. La AKI por ATN secundaria a daño
isquémico, septicemia y algunas nefrotoxinas genera hallazgos característicos en el sedimento de la orina: cilindros granulosos pigmentados “pardos
terrosos” y cilindros tubulares de células epiteliales. Sin embargo, los signos anteriores quizá no aparezcan en >20% de los casos. La glomerulonefritis
puede producir eritrocitos dismórficos o cilindros eritrocíticos. La nefritis intersticial puede mostrar cilindros leucocíticos. Los signos del sedimento
de orina se superponen en cierto grado a los de la glomerulonefritis y la nefritis intersticial y no siempre es posible establecer el diagnóstico sólo con
los datos del sedimento de orina. Los eosinófilos en la orina tienen poca utilidad en el diagnóstico diferencial y pueden identificarse en la nefritis
intersticial, pielonefritis, cistitis, enfermedad ateroembólica o glomerulonefritis. La cristaluria puede ser importante en el diagnóstico. Detectar
cristales de oxalato en AKI debe obligar a identificar signos de toxicidad por etilenglicol. En el síndrome de lisis tumoral pueden detectarse abundantes
cristales de ácido úrico.
DATOS DE LOS ESTUDIOS DE SANGRE
Algunas formas de AKI se acompañan de perfiles característicos en el incremento y la disminución de la creatinina sérica. La hiperazoemia prerrenal
provoca casi siempre incrementos menores de creatinina, que vuelven al nivel basal cuando mejora el estado hemodinámico. La nefropatía por medio
de contraste eleva el valor de SCr en 24-48 h, alcanza el máximo en 3-5 días y se resuelve en un lapso de 5 a 7 días. En cambio, la
enfermedad ateroembólica suele manifestarse por incrementos más subagudos de la creatinina, si bien puede surgir AKI grave con incrementos
rápidos de SCr. En muchas de las toxinas de células epiteliales, como los antibióticos aminoglucósidos y cisplatino, el aumento de SCr se retrasa de
manera característica de 3 a 5 días a 2 semanas después de la exposición inicial.
La biometría hemática completa puede aportar datos diagnósticos. La anemia es frecuente en la AKI y por lo regular su causa es multifactorial. No
depende del efecto de la AKI sola en la producción de eritrocitos porque tal efecto aislado necesita más tiempo para manifestarse. La eosinofilia
periféricaacompaña a veces a la nefritis intersticial, la enfermedad ateroembólica, la poliarteritis nodosa y la vasculitis de Churg-Strauss. La anemia
intensa sin hemorragia puede indicar la presencia de hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica (p. ej., síndrome hemolítico-urémico
o púrpura trombocitopénica trombótica). Otros datos de laboratorio indicativos de microangiopatía trombótica son trombocitopenia, esquistocitos
en el frotis de sangre periférica, cifras mayores de lactato deshidrogenasa y bajo contenido de haptoglobina. La valoración de pacientes con sospecha
de TTP-HUS comprende la medición de la concentración de proteasa que divide el factor de Von Willebrand (ADAMTS13) y prueba para Escherichia coli
productora de toxina Shiga. El “HUS atípico” constituye la mayoría de los casos de HUS en adultos; la prueba genética es importante porque se calcula
que 60-70% de los individuos con HUS tiene mutaciones en los genes que codifican a las proteínas que regulan la vía alternativa del complemento.
La AKI ocasiona a menudo hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Sin embargo, la hiperfosfatemia notoria, junto con la hipocalcemia,
sugiere rabdomiólisis o síndrome de lisis tumoral. En la rabdomiólisis aumentan las concentraciones de creatina fosfocinasa y ácido úrico sérico; en el
síndrome de lisis tumoral, las concentraciones de creatina cinasa son normales o muestran un incremento mínimo y hay un aumento extraordinario
del ácido úrico sérico. El desequilibrio aniónico puede incrementarse con uremia de cualquier origen, como fosfatos, puratos, sulfatos y uratos. El
incremento simultáneo del desequilibrio aniónico y el desequilibrio osmolal puede sugerir intoxicación por etilenglicol, que también puede ocasionar
cristaluria de oxalato. El desequilibrio aniónico bajo puede ser un signo diagnóstico de mieloma múltiple por la presencia de proteínas catiónicas no
cuantificadas. Las biometrías hemáticas ayudan a establecer el diagnóstico de glomerulonefritis y vasculitis e incluyen disminución de las
concentraciones de complemento y cuantificaciones altas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos, anticuerpos
contra la membrana basal glomerular y crioglobulinas.
ÍNDICES DE INSUFICIENCIA RENAL
Se han utilizado varios índices para diferenciar entre la hiperazoemia prerrenal y AKI intrínseca cuando se altera la función de los túbulos. La
disminución del flujo tubular y el mayor reciclado de urea observados en la hiperazoemia prerrenal pueden ocasionar un incremento
desproporcionado de BUN en comparación con la creatinina. Sin embargo, no deben soslayarse otras causas de incremento desproporcionado de
BUN, como hemorragia de tubo digestivo alto, hiperalimentación, mayor catabolia hística y glucocorticoides.
La excreción fraccionada de sodio (FeNa) es la porción de la carga de sodio filtrada que los túbulos reabsorben y es un índice de la capacidad de los
riñones para reabsorberlo, así como los factores endógenos y exógenos administrados que alteran la reabsorción tubular. Tal excreción depende de
la ingestión de sodio, volumen intravascular efectivo, filtración glomerular y preservación de los mecanismos de reabsorción tubular. En la
hiperazoemia prerrenal, la FeNa puede ser <1%, lo cual sugiere una reabsorción tubular ávida del sodio. En individuos con CKD se puede observar una
FeNa mucho mayor de 1%, a pesar del estado prerrenal superpuesto. La FeNa también puede ser >1% no obstante la hipovolemia causada por el
tratamiento con diuréticos. La FeNa baja suele aparecer pronto en la glomerulonefritis y otros trastornos y por tanto no debe tomarse como prueba de
hiperazoemia prerrenal. La cifra baja de FeNa sólo sugiere un consumo eficaz del volumen intravascular y no debe utilizarse como información única
para guiar la administración de líquidos. La reacción de la micción a la administración de soluciones de cristaloides o coloides puede tener utilidad
diagnóstica y terapéutica en la hiperazoemia prerrenal. En la AKI isquémica, la cifra de FeNa es a menudo >1% por el daño tubular y la incapacidad
resultante para reabsorber sodio. Sin embargo, algunas causas de AKI por isquemia y nefrotoxinas pueden presentarse con FeNa <1%, incluidas
septicemia (a menudo al principio de la evolución), rabdomiólisis y nefropatía por medio de contraste.
La capacidad de los riñones para concentrar la orina depende de muchos factores, en particular de la buena función tubular en múltiples regiones
renales. En la persona que no recibe diuréticos y cuya función renal basal es satisfactoria, la osmolalidad de la orina puede ser >500 mOsm/kg de peso
en la hiperazoemia prerrenal, consistente con un gradiente medular intacto y mayores concentraciones de vasopresina sérica, que da lugar a
reabsorción de agua y concentración de la orina. Sin embargo, en ancianos y personas con CKD puede haber defectos de concentración iniciales, de
modo que la cifra de osmolalidad urinaria no es fiable en muchos casos. La pérdida de la capacidad de concentración es frecuente en la AKI que afecta
a los túbulos e intersticio, lo que produce una osmolalidad urinaria <350 mOsm/kg, pero el hallazgo es inespecífico.
VALORACIÓN RADIOLÓGICA
En el diagnóstico diferencial de la AKI debe incluirse siempre la AKI posrenal porque el tratamiento es casi siempre bueno si se instituye en fase
temprana. El simple sondeo vesical puede descartar la posibilidad de obstrucción uretral. Se solicitan estudios de imagen de las vías urinarias con
ecografía renal o CT para identificar obstrucción en pacientes con AKI, salvo que sea obvio otro diagnóstico. Los signos de obstrucción incluyen
dilatación del sistema colector e hidroureteronefrosis. Es posible la obstrucción sin anomalías radiológicas en el agotamiento de volumen, fibrosis
retroperitoneal, encapsulación con el tumor y también en la fase temprana de la obstrucción. Si persiste un alto índice de sospecha de obstrucción,
incluso si las imágenes son normales, está indicada la pielografía anterógrada o retrógrada. Los estudios de imagen también aportan otros datos
útiles respecto del tamaño del riñón y su carácter ecógeno, lo cual ayuda a diferenciar entre las formas agudas y crónicas de nefropatía. En la CKD, los
riñones casi siempre son más pequeños, a menos que el paciente tenga nefropatía diabética o una enfermedad infiltrativa. En la AKI se espera que los
riñones tengan tamaño normal. Los riñones crecidos en un paciente con AKI indican la posibilidad de nefritis intersticial aguda o enfermedades
infiltrativas. Las imágenes vasculares pueden ser útiles si se sospecha obstrucción venosa o arterial, pero deben considerarse los riesgos de la
administración de medio de contraste. Debe evitarse la resonancia magnética con fármacos de contraste a base de gadolinio en casos de AKI grave por
la posibilidad de inducir fibrosis nefrógena, una complicación rara pero grave que surge más a menudo en personas con nefropatía terminal.
BIOPSIA DE RIÑÓN
Si no se identifica la causa de AKI a partir del contexto clínico, la exploración física, los estudios de laboratorio y la valoración radiológica es necesaria
la biopsia de riñón. Sus resultados pueden suministrar información diagnóstica y pronóstica definitiva acerca de la enfermedad aguda y CKD. El
método se utiliza más a menudo en la AKI cuando la hiperazoemia prerrenal, la AKI posrenal y la AKI isquémica o nefrotóxica son improbables y es
preciso considerar otras entidades diagnósticas, como glomerulonefritis, vasculitis, nefritis intersticial, riñón con mieloma, HUS y TTP y disfunción del
aloinjerto. La biopsia renal representa riesgo de hemorragia que puede ser grave y poner en peligro la vida y la viabilidad del riñón en pacientes con
trombocitopenia o una coagulopatía.
BIOMARCADORES NUEVOS
El BUN y la creatinina son biomarcadores funcionales de la filtración glomerular y no de daño hístico y por tanto quizá no sean tan útiles en el
diagnóstico de lesión real del parénquima renal. El BUN y la creatinina también aumentancon relativa lentitud después del daño renal. Se han
estudiado nuevos biomarcadores de lesión renal y son muy promisorios para el diagnóstico temprano y exacto de AKI. En casos de AKI oligúrica, la
velocidad del flujo urinario como respuesta a un bolo intravenoso de furosemida de 1.0-1.5 mg/kg puede usarse como prueba pronóstica: el gasto
urinario <200 mL en las 2 h posteriores a la furosemida intravenosa permite identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión a la AKI más
grave y la necesidad de tratamiento de reemplazo renal. La gravedad o riesgo de AKI progresiva también pueden reflejarse en los hallazgos
microscópicos urinarios. En un estudio que incluyó la revisión de sedimentos urinarios frescos de nefrólogos certificados, un mayor número de
células epiteliales tubulares o cilindros granulares en el sedimento urinario se relacionó con la gravedad y la agravación de la AKI. También se han
identificado nuevos biomarcadores proteínicos de lesión renal en modelos animales de AKI y se han evaluado en humanos. La molécula 1 de lesión
renal (KIM-1, kidney injury molecule-1) es una proteína transmembranal de tipo 1 expresada en forma abundante en células de la porción proximal del
túbulo, lesionadas por isquemia o nefrotoxinas como el cisplatino. La KIM-1 no se expresa en cantidades suficientes si no hay lesión tubular ni en
tejidos extrarrenales; su importancia funcional es conferir propiedades fagocíticas a las células tubulares, de tal modo que puedan eliminar restos
celulares del interior de los túbulos después de lesión renal. La KIM-1 también puede detectarse en la orina poco después de una lesión isquémica o
nefrotóxica y por esa razón se puede cuantificar fácilmente como biomarcador en clínica. La lipocalina relacionada con la gelatinasa de neutrófilos
(NGAL, neutrophil gelatinase associated lipocalin, conocida también como lipocalina 2 o siderocalina) es otro biomarcador importante que permite
identificar la AKI. La NGAL se identificó por primera vez como proteína en gránulos de neutrófilos de seres humanos; se une a complejos sideróforos y
hierro y puede tener efectos histoprotectores en el túbulo proximal. Después de inflamación y lesión renal aumenta de manera extraordinaria la
cantidad de NGAL y se detecta en el plasma y la orina en término de 2 h de AKI vinculada con circulación extracorpórea. En 2014, la U.S: Food and Drug
Administration aprobó la comercialización de una prueba basada en la combinación de las concentraciones urinarias de dos biomarcadores del paro
del ciclo celular, la proteína 7 de unión con el factor de crecimiento similar a la insulina (IGFBP7, insulin like growth factor binding protein 7) y el
inhibidor tisular de la metaloproteinasa 2 (TIMP-2, tissue inhibitor of metalloproteinase-2), como biomarcadores predictivos del riesgo más alto de
desarrollar AKI moderada o grave en pacientes graves. Varios biomarcadores más están en investigación para la identificación temprana y exacta de
AKI y la estratificación del riesgo para identificar a pacientes con riesgo alto. El uso óptimo de los biomarcadores nuevos de AKI en situaciones clínicas
es un área de investigación continua.
COMPLICACIONES
El riñón tiene una función central para el control homeostático del estado volumétrico, la presión arterial, la composición de electrólitos del plasma y
el equilibrio acidobásico, además de la excreción de productos nitrogenados y de desecho de otro tipo. Por tanto, las complicaciones que surgen con
AKI son diversas y dependen de la gravedad de AKI y otros cuadros coexistentes. La AKI leve o moderada puede ser del todo asintomática, en particular
al inicio de su evolución.
UREMIA
Un signo definitorio de la AKI es la acumulación de productos nitrogenados de desecho, que se manifiestan por una mayor concentración de BUN. El
propio BUN representa poca toxicidad directa en concentraciones <100 mg/100 mL. En concentraciones mayores pueden surgir cambios del estado
mental y complicaciones hemorrágicas. Otras toxinas que el riñón elimina pueden producir el complejo sintomático conocido como uremia. Se han
identificado definitivamente pocas toxinas urémicas posibles. La correlación de las concentraciones de BUN y SCr y síntomas urémicos es muy
variable, lo cual se debe en parte a diferencias en las tasas de generación de urea y creatinina de una persona a otra.
HIPERVOLEMIA E HIPOVOLEMIA
La expansión del volumen extracelular es una complicación grave de la AKI oligúrica y la anúrica, al disminuir la excreción de sodio y agua. Los
resultados pueden ser aumento de peso, edema en zonas declives, mayor presión venosa yugular y edema pulmonar, este último quizá letal. El edema
pulmonar también aparece por sobrecarga de volumen y hemorragia en síndromes pulmonares/renales. La AKI también puede inducir o exacerbar la
lesión pulmonar aguda caracterizada por mayor permeabilidad vascular e infiltración del parénquima pulmonar por células de inflamación. La
recuperación en casos de AKI se acompaña en ocasiones de poliuria; si ésta no se trata puede causar consumo volumétrico notable. La fase poliúrica
de la recuperación puede deberse a la diuresis osmótica por urea retenida y otros productos de desecho, así como retraso de la recuperación de las
funciones de reabsorción tubular.
HIPONATREMIA
Las anormalidades en la composición electrolítica del plasma pueden ser leves o poner en peligro la vida. El riñón disfuncional tiene capacidad
limitada para regular el balance electrolítico. La administración de soluciones cristaloides o isotónicas de glucosa excesivas puede producir
hipoosmolalidad e hiponatremia, que causan alteraciones neurológicas, incluidas convulsiones cuando son graves.
HIPERPOTASEMIA
Una complicación importante de la AKI es la hiperpotasemia. La hiperpotasemia marcada es muy frecuente en la rabdomiólisis, hemólisis y síndrome
de lisis tumoral debido a la liberación del potasio intracelular de las células dañadas. La debilidad muscular puede ser un síntoma de la
hiperpotasemia. El potasio afecta el potencial de membrana celular de los tejidos cardiaco y neuromuscular. La complicación más grave de la
hiperpotasemia es secundaria a sus efectos en la conducción cardiaca, lo que causa arritmias tal vez letales.
ACIDOSIS
La acidosis metabólica, que suele acompañarse de incremento del desequilibrio aniónico, es frecuente en AKI y complica todavía más el equilibrio
acidobásico y de potasio en personas con otras causas de acidosis, entre ellas septicemia, cetoacidosis diabética o acidosis respiratoria.
HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA
La AKI puede ocasionar hiperfosfatemia, en particular en pacientes con una intensa catabolia o con AKI por rabdomiólisis, hemólisis o síndrome de
lisis tumoral. El depósito metastásico de fosfato de calcio puede causar hipocalcemia. La hipocalcemia relacionada con AKI también puede ser
resultado de los trastornos en el eje de la vitamina D-hormona paratiroidea-factor 23 de crecimiento de fibroblastos. La hipocalcemia es asintomática;
a veces causa parestesias peribucales, calambres musculares, convulsiones, espasmos carpopedales y prolongación del intervalo QT en el
electrocardiograma. Es necesario corregir las concentraciones de calcio por el grado de hipoalbuminemia, si está presente, o valorar en forma seriada
las concentraciones de calcio ionizado. La hipocalcemia leve y asintomática no necesita tratamiento.
HEMORRAGIAS
Las complicaciones hematológicas de AKI comprenden anemia y hemorragia, ambas exacerbadas por entidades patológicas coexistentes, como
septicemia, hepatopatías y coagulación intravascular diseminada. Los efectos hematológicos directos de la uremia por AKI incluyen disminución de la
eritropoyesis y disfunción plaquetaria.
INFECCIONES
Las infecciones constituyen un factor desencadenante frecuente de AKI y también son una complicación temible de ésta. En la nefropatía terminal se
ha descrito la disminución de la inmunidad del hospedador y puede ser un factor que intervenga en la AKI grave.
COMPLICACIONES CARDIACAS
Lasprincipales complicaciones cardiacas de AKI son arritmias, pericarditis y derrame pericárdico. Además, la sobrecarga de volumen y la uremia
pueden causar lesión y disfunción cardiacas. En estudios con animales se han descrito apoptosis celular y congestión vascular capilar, además de
disfunción mitocondrial en el corazón después de la reperfusión por isquemia renal.
DESNUTRICIÓN
La AKI es un cuadro hipercatabólico grave y por tanto la desnutrición es una complicación grave.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
El tratamiento de la AKI o el riesgo de presentarla varía con la causa primaria (cuadro 304-2). Hay algunos principios comunes para todas las AKI. Son
esenciales la optimización de la hemodinámica, la corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos, la interrupción de fármacos nefrotóxicos y el ajuste
posológico de los medicamentos administrados. Algunas causas frecuentes de la AKI, como septicemia y ATN isquémica, carecen de tratamiento
específico una vez establecida la lesión, pero se necesita atención meticulosa para tratar al paciente hasta que la AKI (si existe) desaparezca. El riñón
posee una extraordinaria capacidad de regeneración incluso después de una AKI grave que exigió diálisis, siempre que las funciones básicas del riñón
estén intactas. Sin embargo, muchos enfermos con AKI no se recuperan del todo y dependen al final de la diálisis. Cada vez es más evidente que la AKI
predispone a la progresión acelerada de CKD y ésta es un factor de riesgo importante para AKI.
CUADRO 304-2
Tratamiento de la lesión renal aguda
Aspectos generales
1. Optimización de la hemodinámica general y la renal con administración de líquidos y uso juicioso de vasopresores
2. Eliminación de los nefrotóxicos (como inhibidores de la ACE, ARB, NSAID, aminoglucósidos), en la medida de lo posible
3. Instituir el tratamiento de sustitución de la función renal, si es posible
Aspectos específicos
1. Especificidad de nefrotoxinas
a. Rabdomiólisis: líquidos intravenosos intensivos; considerar diuresis alcalina forzada
b. Síndrome de lisis tumoral: líquidos intravenosos intensivos y alopurinol o rasburicasa
2. Sobrecarga de volumen
a. Restricción de sodio y agua
b. Diuréticos
c. Ultrafiltración
3. Hiponatremia
a. Restricción del ingreso enteral de agua libre, reducir al mínimo las soluciones intravenosas hipotónicas, incluidas las que tienen dextrosa
b. Rara vez es necesaria solución salina hipertónica en AKI. Casi nunca se necesitan antagonistas de vasopresina
4. Hiperpotasemia
a. Restricción del ingreso de potasio con los alimentos
b. Interrupción de diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ACE, ARB, NSAID
c. Diuréticos de asa para estimular la pérdida urinaria de potasio
d. Resina de intercambio iónico para unión con potasio (sulfonato de poliestireno sódico)
e. Insulina (10 unidades de insulina regular) y glucosa (50 mL de solución glucosada al 50%) para inducir la penetración de potasio a la célula
f. β-Agonistas inhalados para inducir la penetración de potasio a la célula
g. Gluconato o cloruro de calcio (1 g) para estabilizar el miocardio
5. Acidosis metabólica
a. Bicarbonato de sodio en solución (si el pH <7.2 para conservar el bicarbonato sérico >15 mmol/L)
b. Administración de otras bases como THAM
c. Tratamiento de depuración extrarrenal
6. Hiperfosfatemia
a. Restricción de la ingestión de fosfatos con los alimentos
b. Fármacos de unión a fosfatos (acetato de calcio, clorhidrato de sevelamer, hidróxido de aluminio, junto con los alimentos)
7. Hipocalcemia
a. Carbonato o gluconato de calcio si hay síntomas
8. Hipermagnesemia
a. Interrumpir los antiácidos que contengan magnesio
9. Hiperuricemia
a. Casi nunca se necesita el tratamiento inmediato e intensivo salvo en caso del síndrome de lisis tumoral (véase antes)
10. Nutrición
a. Ingestión suficiente de proteínas y calorías (20-30 kcal/kg al día) para evitar el balance negativo del nitrógeno. La nutrición debe suministrarse por
vía enteral, si es posible
11. Dosificación de fármacos
a. Atención cuidadosa a las dosis y frecuencia de administración de fármacos; ajustar según el grado de insuficiencia renal
b. Obsérvese que la concentración de creatinina sérica puede sobreestimar la función renal en el estado no estable, característico de los pacientes
con AKI
Hiperazoemia prerrenal
La prevención y el tratamiento de la hiperazoemia prerrenal requieren optimizar la perfusión renal. La composición de los líquidos de sustitución
debe centrarse en el tipo de líquidos perdidos. La pérdida aguda y grave de sangre debe tratarse con concentrados eritrocíticos. Se emplean
soluciones isotónicas de cristaloides o coloides en la hemorragia menos grave o pérdida del plasma en el caso de quemaduras y pancreatitis. Las
soluciones de hidroxietilalmidón elevan el riesgo de AKI grave y están contraindicadas. Se ha señalado que los cristaloides son preferibles a la
albúmina en casos de lesión cerebral traumática. Está indicada la solución isotónica de cristaloides (p. ej., solución salina al 0.9%) o coloides para
reanimación volumétrica en la hipovolemia profunda, en tanto que es suficiente la solución hipotónica de cristaloides (p. ej., solución salina al 0.45%)
en la hipovolemia menos grave y también puede utilizarse en el tratamiento de la hipernatremia. La administración excesiva de cloro en solución
salina al 0.9% puede ocasionar acidosis metabólica hiperclorémica y afectar la GFR. Deben administrarse soluciones que contengan bicarbonato (p.
ej., dextrosa en agua con 150 meq de bicarbonato de sodio), si la aparición de acidosis metabólica es una preocupación. Aún no se confirma si las
soluciones cristaloides amortiguadas con bicarbonato o lactato ofrecen ventajas sobre la solución salina normal para la reposición del volumen en los
pacientes más graves.
Para optimizar la función cardiaca en caso de AKI se necesitan inotrópicos, sustancias que reducen la precarga y la poscarga, fármacos antiarrítmicos y
dispositivos mecánicos como bombeo con globo intraaórtico. En ocasiones es necesaria la monitorización hemodinámica invasiva para orientar el
tratamiento.
Cirrosis y síndrome hepatorrenal
La administración de líquidos en personas con cirrosis, ascitis y AKI es compleja ante la dificultad frecuente de valorar con certeza el estado
volumétrico intravascular. La administración de soluciones intravenosas como reposición de volumen puede ser necesaria para fines diagnósticos y
terapéuticos. Sin embargo, la administración volumétrica excesiva puede empeorar la ascitis y deteriorar la función pulmonar en caso de síndrome
hepatorrenal o AKI, debido a la peritonitis bacteriana espontánea superpuesta. El medio de cultivo del líquido ascítico descarta la posibilidad de
peritonitis. La albúmina puede evitar la AKI en pacientes tratados con antibióticos contra la peritonitis bacteriana espontánea. El tratamiento definitivo
del síndrome hepatorrenal es el trasplante ortotópico de hígado. Entre los tratamientos temporales promisorios figuran la administración de
terlipresina (análogos de vasopresina), combinaciones de octreótido (análogo somatostatínico) con midodrina (agonista α1-adrenérgico) y
norepinefrina, en combinación con albúmina intravenosa (25-50 g y un máximo de 100 g/día).
AKI intrínseca
Se han estudiado algunos fármacos, pero han fracasado para tratar la lesión tubular isquémica; incluyen el péptido natriurético auricular, dopamina
en dosis bajas, antagonistas de endotelina, diuréticos de asa, antagonistas de los conductos del calcio, antagonistas de los receptores α-adrenérgicos,
análogos de prostaglandinas, antioxidantes, anticuerpos contra las moléculas de adhesión leucocítica y factor de crecimiento similar a insulina y otros
más. En muchos estudios han participado pacientes con AKI establecida y grave y es posible que el tratamiento se instituyera de forma tardía. Los
nuevos biomarcadores de lesión renal pueden poner a prueba los fármacos en fase más temprana de la AKI.
La AKI por glomerulonefritis o vasculitis agudapuede mejorar con inmunodepresores o plasmaféresis (cap. 303). La nefritis intersticial alérgica por
fármacos obliga a interrumpir el medicamento causal. Se han usado glucocorticoides, pero no se han incluido en estudios con asignación al azar, en
casos en que persiste o empeora la AKI a pesar de interrumpir el fármaco sospechoso. La AKI por esclerodermia (crisis renal esclerodérmica) debe
tratarse con inhibidores de la ACE. El TTP-HUS idiopático es una urgencia médica y debe tratarse pronto con plasmaféresis. El bloqueo farmacológico
de la activación del complemento puede ser efectivo en el HUS atípico.
La sustitución de volumen temprana e intensiva es indispensable en personas con rabdomiólisis que necesitan 10 L de solución al día. Pueden ser
beneficiosas las soluciones alcalinas (p. ej., 75 mM de bicarbonato de sodio agregado a solución salina al 0.45%) para evitar el daño tubular y la
formación de cilindros, pero implica el riesgo de agravar la hipocalcemia. Los diuréticos pueden utilizarse si es adecuada la reposición de líquidos,
pero no permite lograr tasas de diuresis de 200-300 mL/h. No hay tratamiento específico contra AKI establecida en la rabdomiólisis, salvo la diálisis en
casos graves o medidas generales de sostén para conservar el equilibrio hidroelectrolítico y la perfusión hística. Exige gran atención el estado del
calcio y el fosfato, dada la precipitación en el tejido lesionado y su liberación cuando sana este último.
AKI posrenal
La identificación y la corrección inmediata de la obstrucción de vías urinarias pueden prevenir el daño estructural permanente inducido por estasis de
la orina. El sitio de la obstrucción es el que rige las medidas terapéuticas.El sondeo transuretral o suprapúbico de la vejiga quizá sea todo lo que se
necesite de modo inicial en las estenosis uretrales o la deficiencia funcional de la vejiga. La obstrucción de uréteres puede tratarse con la colocación
percutánea de una sonda de nefrostomía o una endoprótesis ureteral. Después de eliminar la obstrucción suele haber diuresis adecuada durante
varios días. En casos raros persiste la poliuria intensa por disfunción tubular y obliga a veces a la administración ininterrumpida de soluciones
intravenosas y electrólitos durante un tiempo.
MEDIDAS DE SOSTÉN
Administración de líquidos
La hipervolemia en casos de AKI oligúrica o anúrica puede ser letal debido al edema pulmonar agudo, en especial porque muchos enfermos también
tienen alguna neumopatía y es posible que la AKI incremente la permeabilidad de los vasos pulmonares. Es necesario restringir la administración de
líquidos y sodio y utilizar diuréticos para incrementar la tasa de flujo urinario. No hay pruebas de que el aumento intrínseco de la diuresis mejore la
evolución natural de AKI, pero los diuréticos pueden ayudar a evitar la necesidad de diálisis en algunos casos. En situaciones graves de sobrecarga
volumétrica se puede administrar furosemida en inyección en bolo (200 mg) seguida de venoclisis (10-40 mg/h) con o sin un diurético tiazídico. En la
insuficiencia cardiaca descompensada se observó que el tratamiento diurético escalonado es superior a la ultrafiltración para conservar la función
renal. Es importante interrumpir la administración de este último si no se obtiene una respuesta. La dopamina en dosis bajas incrementa a veces de
manera transitoria la excreción renal de sodio y agua en los estados prerrenales, pero en estudios clínicos no se ha demostrado beneficio alguno en
pacientes con AKI intrínseca. Ante el peligro de arritmias y posible isquemia intestinal, los riesgos de la dopamina pueden superar a los beneficios si se
administra de modo específico para el tratamiento o la prevención de la AKI.
Anomalías de electrólitos y acidobásicas
El tratamiento de la disnatremia y la hiperpotasemia se describe en el capítulo 49. La acidosis metabólica no se trata a menos que sea
grave (pH <7.20 y bicarbonato sérico <15 mmol/L). La acidosis puede controlarse con soluciones de bicarbonato sódico por vía oral o intravenosa
(cap. 51), pero es importante que la corrección no sea excesiva por la posibilidad de alcalosis metabólica, hipocalcemia, hipopotasemia y sobrecarga
de volumen. La hiperfosfatemia es frecuente en la AKI y puede por lo regular tratarse al limitar la absorción intestinal de fosfato con fijadores de
fosfato (carbonato o acetato de calcio; lantano, sevelamer o hidróxido de aluminio). La hipocalcemia no suele necesitar tratamiento, a menos que
haya síntomas. Cuando hay hipoalbuminemia debe vigilarse el calcio ionizado, no el calcio total.
Desnutrición
La consunción energética de proteínas es frecuente en la AKI, en particular en la insuficiencia de múltiples órganos. La nutrición inadecuada puede
ocasionar cetoacidosis por inanición y catabolia proteínica. La nutrición excesiva puede aumentar la generación de nitrógeno residual y agravar la
hiperazoemia. Para la nutrición parenteral total se necesitan grandes volúmenes de soluciones, lo cual puede complicar el control de volumen. Según
las guías de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), los pacientes con AKI deben obtener una ingestión energética total de 20-30
kcal/kg/día. El consumo de proteína debe variar según sea la gravedad de la AKI: 0.8-1.0 g/kg/día en AKI no catabólica sin necesidad de diálisis; 1.0-1.5
g/kg/día en pacientes con diálisis; y hasta un máximo de 1.7 g/kg/día si el metabolismo es hipercatabólico y se mantiene un tratamiento de sustitución
continua de la función renal. Los oligoelementos y las vitaminas hidrosolubles también deben complementarse en pacientes con AKI tratados con
diálisis y tratamiento de sustitución continua de la función renal.
Anemia
La anemia que surge en la AKI es multifactorial y no mejora con estimulantes de la eritropoyesis, dado su inicio tardío de acción y la resistencia de la
médula ósea en pacientes críticos. La hemorragia por uremia puede mejorar con la desmopresina o los estrógenos, pero a veces obliga a usar diálisis
en el caso de uremia prolongada o grave. Se necesita la profilaxis de trastornos gastrointestinales, para lo cual se utilizan inhibidores de la bomba de
protones o antagonistas de los receptores histamínicos H2. Sin embargo, es importante reconocer que los inhibidores de la bomba proteínica se
relacionan con la AKI por nefritis intersticial, un nexo que se reconoce cada vez más. La profilaxis de la tromboembolia venosa es importante y hay que
adaptarla a la situación clínica; las heparinas de bajo peso molecular y los inhibidores del factor Xa tienen una farmacocinética impredecible en casos
de AKI grave y es mejor no usarlos.
Indicaciones y modalidades de diálisis
La diálisis está indicada si las medidas médicas no controlan la sobrecarga de volumen, la hiperpotasemia o la acidosis; en el caso de ingestión de
algunos tóxicos, y si surgen complicaciones graves de la uremia (asterixis, frote o derrame pericárdicos, encefalopatía, hemorragia por uremia) (véase
cap. 306). El momento de instituir la diálisis es aún motivo de controversia. Si se comienza en fecha tardía supone el riesgo de causar complicaciones
volumétricas, electrolíticas y metabólicas evitables de la AKI. Por otra parte, si se comienza de forma muy temprana a veces se expone de manera
innecesaria al paciente a las molestias de la colocación de catéteres intravenosos y práctica de métodos invasores con los riesgos implícitos de
infección, hemorragia, complicaciones de métodos e hipotensión. El comienzo de la diálisis no debe retrasarse hasta que surjan las complicaciones
letales de la insuficiencia renal. Muchos nefrólogos comienzan la diálisis de modo empírico contra AKI si el BUN rebasa un valor determinado (p. ej.,
100 mg/100 mL) en personas sin signos clínicos de recuperar la función renal. Las modalidades disponibles de tratamiento de sustitución de la
función renal en caso de AKI exigen ingresar a la cavidad peritoneal (para diálisis peritoneal) o a vasos de gran calibre (para hemodiálisis,
hemofiltración u otras técnicas híbridas).