ENFERMEDAD DE PARKINSON

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ENFERMEDAD DE PARKINSON
La enfermedad de Parkinson es un trastorno crónico, progresivo e incapacitante que se caracteriza por síntomas tanto motores como no motores. La enfermedad afecta a millones de personas en todo el mundo y es la segunda condición neurodegenerativa más prevalente después de la enfermedad de Alzheimer.
Los pacientes experimentan síntomas motores extrapiramidales progresivos, que incluyen bradicinesia, rigidez, temblor, desequilibrio y una variedad de síntomas no motores como trastornos del sueño y del estado de ánimo.
Prevalece más en hombres que en mujeres, posiblemente por la acción protectora de los estrógenos.
FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en el sistema nigroestriatal, el cual controla el movimiento, las emociones y la cognición mediante el neurotransmisor dopamina, cuando se da la pérdida de estas neuronas, esa microrregulación desaparece. Y también sucede por la presencia de cuerpos de Lewy que son depósitos anormales de proteína llamada alfa-sinucleína debido a la incapacidad de las neuronas afectadas para degradarla y procesarla en el tallo cerebral, provocando la demencia en la Enfermedad de Parkinson, su hallazgo es clave para diagnosticar la enfermedad. Los síntomas motores se hacen evidentes cuando del 60 al 80% de las neuronas dopaminérgicas se pierden en la pars compacta de la sustancia negra. La demencia por enfermedad de Parkinson comienza como un trastorno del movimiento. Primero causa los síntomas de la enfermedad de Parkinson, movimientos lentos, rigidez muscular, temblor y caminar arrastrando los pies. Más adelante, causa demencia.
La depleción dopaminérgica de la vía nigroestriada constituye el elemento más característico de la enfermedad de Parkinson. En esta vía, la pérdida de la actividad dopaminérgica en pacientes con EP idiopática sigue un patrón característico, de modo tal que, al inicio de la enfermedad, los pacientes con síntomas predominantemente unilaterales, tienen una mayor reducción de la actividad dopaminérgica en el putamen posterior dorsal contralateral al lado de los síntomas clínicos. A medida que progresa la enfermedad, la depleción dopaminérgica compromete el putamen anterior, y el caudado dorsal, para finalmente comprometer la cabeza central del caudado. La afectación de estriado ventral es de menor magnitud en la mayoría de los pacientes. Así, se reconoce que el patrón de pérdida dopaminérgica rostrocaudal (de putamen posterior a caudado) es el más característico de los pacientes con EP típico o idiopático. En otros parkinsonismos este patrón de pérdida no suele observarse, detectándose una depleción más intensa y bilateral de la actividad dopaminérgica, con compromiso más precoz del putamen anterior y del caudado.
Pérdida neuronal importante de la sustancia negra, que es un microrregulador del cuerpo estriado (es un componente de los ganglios basales. Ubicado bajo los ventrículos cerebrales y es bilateral.) el cual controla el movimiento, emociones y cognición a través del neurotransmisor dopamina. Cuando mueren neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra, esta microrregulación desaparece, especialmente en la pars compacta (La sustancia negra se divide en dos estructuras: la pars reticulada (SNr) y la pars compacta (SNc). La pars compacta contiene neuronas dopaminérgicas implicadas en la fisiopatología de conductas adictivas. La enfermedad de Parkinson se caracteriza por la muerte prematura de neuronas dopaminérgicas en la pars compacta).
Las neuronas espinosas medias que reciben inervación dopaminérgica de las células nigrales pierden sus dendritas. (Se ha descrito la participación de las espinas dendríticas en diversas funciones, como: incrementar el área receptiva optimizando la interconectividad neuronal mediante el contacto sináptico que se establece con la porción presináptica, también mantienen la potenciación a largo plazo y regulan la dinámica del calcio, además tienen un componente importante de actina) (se observa una reducción de la DE del 27% en ambos núcleos. Además, la cantidad de arborizaciones dendríticas, así como la longitud de las dendritas en ambos núcleos es menor en personas con EP).
Los síntomas aparecen cuando se pierde el 80% de las células dopaminérgicas del cuerpo estriado.
Los cuerpos de Lewy son unas inclusiones intraneuronales hialinas, encontradas frecuentemente en la sustancia nigra, el locus coeruleus, el núcleo motor dorsal del vago y el núcleo basal de Meynert, cuya presencia es necesaria para el diagnóstico de la enfermedad.
Los cuerpos pálidos son otras inclusiones que existen dentro de los cuerpos neuronales, desplazan la neuromelanina y por lo general se encuentran cerca de un cuerpo Lewy.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas iniciales o premotores suelen ser inespecíficos, entre ellos encontramos estreñimiento, anosmia, trastorno del comportamiento del sueño REM y depresión. Con posterioridad aparecen los síntomas motores que ayudan a orientar el diagnóstico, los cuales son 5 cardinales: 
· Temblor: Oscilación rítmica alrededor de un punto fijo en el "descansar" o posición no postural. El temblor en reposo es a menudo el primer síntoma motor de la enfermedad de Parkinson y afecta aproximadamente al 90% de los pacientes en algún momento de sus vidas. Si bien el temblor de la enfermedad de Parkinson es típicamente un temblor en reposo, el 50% de los pacientes también pueden presentar un temblor que puede volver a ocurrir con los brazos estirados hacia afuera. Los temblores comienzan asimétricamente y se caracterizan por supinación y pronación o el conocide signo de cuentamonedas, que eventualmente afectan el lado opuesto del cuerpo.
· Rigidez: Que hace referencia a la resistencia de una extremidad cuando se flexiona pasivamente, activando tanto los músculos agonistas como los antagonistas, y también puede denominarse rueda dentada.
· Bradicinesia o acinesia: En la enfermedad de Parkinson podemos encontrar bradicinesia, que se refiere a la lentitud del movimiento o acinesia que hace referencia a la falta de movimiento total, y puede ocurrir tanto durante el inicio como durante la continuación del movimiento.
· Inestabilidad Postural: La inestabilidad postural, o disfunción del equilibrio, se experimenta más tarde en el curso de la enfermedad, aproximadamente una década después del diagnóstico inicial, se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y es provocada por la prueba de tracción, por lo que los enfermos de Parkinson adoptan una mala postura y se encorvan y es una de las principales causas de caídas, lo que contribuye a las fracturas de cadera, la pérdida de la independencia y la colocación en un hogar de ancianos en los afectados por la enfermedad.
Los síntomas motores secundarios incluyen disminución del balanceo del brazo, disminución de la frecuencia de parpadeo, facies enmascaradas (hipomimia), disminución del volumen de la voz (hipofonía) y dificultad para darse la vuelta en la cama.
Síntomas no motores
Se estima que casi todos los pacientes con enfermedad de Parkinson experimentarán varios síntomas no motores durante el curso de la enfermedad. El impacto de estos síntomas suele ser mayor que el de los motores; desafortunadamente, a menudo no se reconocen. E incluyen sudoración e irregularidades en la temperatura, dolor / entumecimiento y otros síntomas. Los estados no motores pueden incluir manía, agitación, delirios, paranoia e impulsividad.
Síntomas premotores
Los síntomas premotores se definen como síntomas anteriores a los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson e incluyen estreñimiento, anosmia, trastorno del comportamiento del sueño REM y depresión.
PROGRESIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON 
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa progresiva. El Grupo de Trabajo sobre Trastornos del Movimiento reconoció recientemente tres etapas en la enfermedad de Parkinson temprana. Al ser una enfermedad neurodegenerativa progresiva se le reconocen tres fases:
· La fase preclínica,en la que comienza la neurodegeneración, pero los pacientes carecen de síntomas clínicos.
· La fase prodrómica, en la que los síntomas están presentes, pero son insuficientes para hacer un diagnóstico de la enfermedad de Parkinson.
· La fase clínica, en la que los síntomas parkinsonianos son manifiestos y reconocibles.
Si bien es difícil predecir con precisión la progresión general de la enfermedad, las fluctuaciones motoras generalmente afectan a los pacientes dentro de los 5 a 10 años posteriores al diagnóstico, mientras que la inestabilidad postural ocurre después de aproximadamente 10 años. Los pacientes suelen tener un "buen" período temprano después del diagnóstico, en el que se benefician de la terapia dopaminérgica. Sin embargo, la enfermedad eventualmente se caracteriza por una respuesta desigual a la levodopa, complicaciones y fluctuaciones motoras, discinesia inducida por levodopa, deficiencias en el habla y la deglución, congelación, caídas y desequilibrio. Los pacientes con enfermedad de inicio más joven son más propensos a sufrir discinesia y fluctuaciones motoras inducidas por levodopa, mientras que los pacientes con enfermedad de inicio más avanzado tienen más problemas cognitivos y disautonomía.
DIAGNÓSTICO
La enfermedad de Parkinson sigue siendo un diagnóstico clínico. Los síntomas asimétricos de temblor en reposo, bradicinesia y rigidez con respuesta favorable a la terapia dopaminérgica sugieren su diagnóstico. Las características de exclusión pueden incluyen disautonomía grave, alucinaciones tempranas, demencia que precede síntomas e inestabilidad postural y congelación dentro de los primeros 3 años después diagnóstico. Los criterios de diagnóstico del Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido nos dividen el diagnóstico clínico en 3 pasos. Para un diagnóstico acertado debemos tener en cuenta tres pasos:
· Diagnóstico del Síndrome de Parkinson
· Bradicinesia (lentitud del inicio del movimiento voluntario con reducción progresiva de
velocidad y amplitud de acciones repetitivas).
· Acompañada de alguno de los siguientes signos: Rigidez muscular – Temblor en reposo de 4 a 6 Hz – Inestabilidad postural no causada por alteraciones visuales primarias, vestibulares, cerebelosas o disfunción propioceptiva.
· Criterios de exclusión para la enfermedad de Parkinson
· Historial de accidentes cerebrovasculares repetidos con progresión gradual de las características parkinsonianas.
· Historial de traumatismo craneoencefálico repetido.
· Historia de encefalitis definida.
· Crisis oculogira.
· Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas.
· Más de un familiar afectado.
· Remisión sostenida.
· Funciones estrictamente unilaterales después de 3 años.
· Parálisis de la mirada supranuclear.
· Signos cerebelosos.
· Afectación autonómica grave temprana.
· Demencia temprana grave con alteraciones de la memoria, el lenguaje y la praxis.
· Signo de Babinski.
· Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la tomografía computarizada.
· Respuesta negativa a grandes dosis de levodopa (si se excluye la malabsorción).
· Exposición MPTP.
· Criterios positivos prospectivos de apoyo para la enfermedad de Parkinson
· Inicio unilateral.
· Temblor en reposo presente.
· Trastorno progresivo.
· Asimetría persistente que afecta más al lado de inicio.
· Excelente respuesta (70-100%) a la levodopa.
· Corea grave inducida por levodopa.
· Respuesta a la levodopa durante 5 años o más.
· Curso clínico de 10 años o más.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la enfermedad de Parkinson es fundamental que los síntomas sean progresivos, asimétricos y con buena respuesta a la medicación. Pero hay síntomas como pueden ser caídas al principio, un cuadro clínico simétrico o ausencia de respuesta al tratamiento, que posicionan al paciente en un parkinsonismo atípico. Es por ello que las revisiones periódicas son imprescindibles, ya que la observación es la única manera de discernir entre párkinson y parkinsonismo. Para realizar un buen diagnóstico diferencial debemos conocer los parkinsonismos debidos a otras enfermedades, de los que distinguimos dos:
· Parkinsonismos secundarios: 
· Farmacológicos: Entre los parkinsonismos secundarios, donde destaca por su mayor frecuencia (en torno al 20% de todas las causas de parkinsonismo, el más frecuente después de la EP) el causado por el uso crónico de fármacos. Son muchos los fármacos que interfieren en la producción de dopamina, como los antiepilépticos (fenitoína, valproato) neurolépticos (fenotiacinas: largactil, butiroferonas: haloperidol) bloqueadores de Ca (flunaricina, cinaricina). El uso crónico de estos fármacos termina produciendo una disminución o bloqueo de la acción de la dopamina y, en consecuencia, desarrollando un parkinsonismo que puede mejorar al retirar dicho fármaco y se caracteriza clínicamente por desarrollar lentitud, temblor y rigidez de forma simétrica o poco asimétrica.
· Parkinsonismos asociados a enfermedades neurodegenerativas: Se caracterizan por presentar los mismos síntomas que la EP pero, como se señaló anteriormente, no responden nada o sólo temporalmente a la medicación dopaminérgica, y pronto aparecen síntomas que no son típicos de la EP tales como el inicio precoz de la falta de equilibrio y las caídas, la dificultad para tragar, la alteración temprana de la memoria, las distonías o posturas anómalas en las extremidades, la disminución importante de la tensión arterial al levantarse de la cama o sillón (hipotensión ortostática). Generalmente estos síntomas atípicos de la EP aparecen en los tres primeros años desde el inicio de la enfermedad.
Dentro de estos parkinsonismos destacan por su mayor frecuencia:
· La parálisis supranuclear progresiva (PSP): La PSP es una enfermedad neurodegenerativa asociada a depósito de proteína tau, y, por lo tanto, diferente a la proteína alterada en el EP que es la alfa-sinucleina. Caracterizada por un parkinsonismo simétrico y de predominio axial (de la línea media del cuerpo). Puede haber temblor siendo más frecuente el postural que el de reposo, además de trastorno temprano del equilibrio con caídas frecuentes hacia atrás y ampliación de la base de sustentación.
· La atrofia multisistema (AMS): Es una enfermedad neurodegenerativa que produce degeneración a nivel de la sustancia negra y a nivel de estructuras cerebrales como la oliva pontocerebelosa que presentan inclusiones de alfa-sinucleina. El cuadro se caracteriza por una combinación de síntomas y signos parkinsonianos, disautonómicos y cerebelosos. Atrofia multisistema tipo parkinson: presenta predominio de síntomas parkinsonianos con rigidez, bradicinesia e inestabilidad, y sólo un reducido número de pacientes tienen temblor de reposo. El beneficio terapéutico a la levodopa es inexistente o limitado.
· La degeneración corticobasal (DCB): Es una enfermedad neurodegenerativa asociada a depósito de proteína tau a nivel cortical y de sustancia negra. El cuadro clínico se caracteriza por la severidad asimétrica (muchísimo más afectado un lado del cuerpo) de sus manifestaciones. Los síntomas que más destacan son: Parkinsonismo muy asimétrico con rigidez e hipocinesia. Distonía asimétrica, mioclonías (sacudidas bruscas) corticales, hiperreflexia y temblor postural. Alteración de la marcha y postural.
En las últimas décadas, se han desarrollado diversos biomarcadores para el estudio de los pacientes con EP. Un grupo de estos biomarcadores son las neuroimágenes, como la resonancia magnética cerebral y las imágenes moleculares, en particular, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de fotón único (SPECT). Las neuroimágenes se han empleado en el diagnóstico temprano de la EP, así como para mejorar el diagnóstico diferencial entre EP y otros parkinsonismos y para monitorizar la progresión de la enfermedad. Entre ellas tenemos:
· Resonancia magnética: La EP es secundaria a la degeneración progresiva de diversas regiones cerebrales, de ellas la más afectada es la sustancia nigra pars compacta (SNpc),donde se encuentran los somas de las neuronas dopaminérgicas que proyectan al estriado, para ejercer allí el efecto modulador de este neurotransmisor sobre los ganglios basales. El empleo habitual de la RM en EP se limita a: detectar presencia de lesiones estructurales que causen o contribuyan al parkinsonismo, identificar magnitud y extensión de enfermedad cerebrovascular asociada y ayudar a diferenciar EP de parkinsonismo vascular y determinar presencia de las alteraciones características de los parkinsonismos atípicos, tales como atrofia multisistémica (AMS) o parálisis supranuclear progresiva (PSP).
· Imágenes moleculares: Las imágenes moleculares mediante PET y SPECT, son una herramienta poderosa para detectar cambios cerebrales in vivo. Ambas técnicas determinan la distribución de los radioligandos empleados, entregando información tanto estructural como cinética sobre la molécula analizada. Mediante estas técnicas es posible evaluar distintas vías de neurotransmisión, así como cambios inflamatorios y metabólicos a nivel cerebral.
La tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT) se han empleado para el estudio del sistema dopaminérgico pre y post sináptico, tanto en humanos como en modelos animales de parkinsonismo, mediante el desarrollo de radiofármacos específicos que permiten estudiar distintos aspectos de la función dopaminérgica. Los radioligandos con afinidad por moléculas que participan en la síntesis de dopamina y por los transportadores de dopamina evalúan la neurona presináptica o nigroestriatal. Los radioligandos con afinidad por los receptores dopaminérgicos valoran la integridad de las neuronas postsinápticas. La información obtenida en las imágenes PET y SPECT es funcional (integridad de la vía nigroestriatal) y molecular (distribución y concentración de enzimas, transportadores y receptores).
SPECT: El transportador de dopamina SPECT tiene una alta sensibilidad (87% a 98%) y especificidad (80% a 100%) al diferenciar la enfermedad de Parkinson del temblor esencial y se considera un complemento de las evaluaciones diagnósticas. Sin embargo, el transportador de dopamina SPECT no es una prueba de confirmación de la enfermedad de Parkinson, ni pretende diferenciar entre la enfermedad de Parkinson y otras formas degenerativas de parkinsonismo, incluido el parkinsonismo atípico. Los médicos pueden decidir solicitar un transportador de dopamina SPECT cuando el diagnóstico de un síndrome de temblor clínico es incierto (p. ej., al diferenciar entre enfermedad de Parkinson y enfermedad temblor).
Los objetivos fundamentales del uso de las neuroimágenes en EP son:
· Contribuir al diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos.
· Uso como biomarcador de progresión de la enfermedad y, por ende, demostrar la utilidad de potenciales terapias que retarden el avance de la misma.
· Permitir el diagnóstico pre-sintomático o prodrómico en aquellos sujetos en riesgo de padecer EP.
· Predecir la aparición de complicaciones motoras y no motoras.
Con estos fines, se ha utilizado la capacidad de estas técnicas para evaluar la pérdida de la actividad dopaminérgica y de otras vías monoaminérgicas, al igual que la posibilidad de valorar la inflamación y el metabolismo a nivel cerebral. Recientemente, los nuevos criterios para el diagnóstico de la EP reconocen al PET y SPECT como herramientas valiosas en el diagnóstico de esta enfermedad.
ESCALAS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Las escalas de calificación clínica son útiles para seguir la progresión de la enfermedad de Parkinson y se utilizan en ensayos clínicos.
· La Escala Unificada de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS): es una escala de investigación comúnmente utilizada y validada que contiene cuatro partes: cognición y estado de ánimo, actividades de la vida diaria, examen motor, y complicaciones motoras.
· La Escala Unificada de Calificación de Discinesia (UDysRS): se usa para evaluar los movimientos involuntarios anormales, o discinesia, que ocurren con el avance de la enfermedad de Parkinson.
· La escala de Hoehn y Yahr: describe cinco estadios de la enfermedad de Parkinson: síntomas unilaterales, síntomas bilaterales, inestabilidad postural con empeoramiento de los síntomas bilaterales, empeoramiento de los síntomas con la incapacidad de vivir solo o de forma independiente y asistencia en silla de ruedas o cama.
TRATAMIENTO
Existen varias opciones terapéuticas para la enfermedad de Parkinson. Las opciones de tratamiento deben estar dirigidas a los síntomas motores y no motores. El tratamiento de los pacientes puede diferir según la gravedad y la duración de la enfermedad.
· Agentes farmacológicos para la enfermedad de Parkinson: La levodopa es el estándar de oro para la terapia de reemplazo de dopamina en la enfermedad de Parkinson. Se administra con un inhibidor de la dopa descarboxilasa (carbidopa) para reducir su degradación periférica y disminuir las náuseas. La levodopa es particularmente eficaz en el tratamiento de la acinesia y la rigidez, con efectos más variables sobre el temblor.
· La carbidopa / levodopa está disponible en:
*Tabletas de liberación inmediata con dosis de 25 mg carbidopa/100 mg levodopa vía oral 3 veces al día inicialmente, aumentándolo en incrementos de 1 comprimido/día cada 1-2 días hasta la dosis eficaz, hasta un máximo de 6comprimidos/día. Como alternativa, se pueden administrar 10 mg carbidopa/100 mg levodopa 3 veces al día inicialmente, hasta una dosis máxima de 8 comprimidos/día. La dosis inicial con 10 mg carbidopa/100 mg levodopa puede acabar en más náuseas y vómitos, porque se necesitan 70-100 mg/día de carbidopa para saturar la DOPA descarboxilasa. Si se alcanza la dosis máxima inicial y se necesita una valoración adicional, sustituir 25 mg carbidopa/250 mg levodopa 3 o 4 veces al día, aumentarlo en incrementos de 0,5-1 comprimido/día cada 1-2 días hasta dosis eficaz, hasta un máximo de 8 comprimidos/día.
*Tabletas de liberación prolongada con dosificación de 50 mg / 200 mg; 25 mg / 100 mg.
*Tabletas que se desintegran por vía oral, con dosificación de 5 mg / 100 mg; 10 mg / 100 mg; 25 mg / 250 mg y administración sublingual.
Se diseñó una fórmula más nueva de carbidopa / levodopa de liberación prolongada (IPX066) en cápsula para una rápida absorción, facilidad de administración y una mayor duración del beneficio clínico. Se ha demostrado clínicamente que IPX066 mejora a tiempo sin molestos momentos de discinesia y reduce el tiempo de inactividad en la enfermedad de Parkinson avanzada. Su dosificación es 23,75 mg / 95 mg; 36,25 mg / 145 mg; 48,75 mg / 195 mg; 61,25 mg / 245 mg.
· La FDA también aprobó un polvo para inhalación de levodopa para el tratamiento intermitente de episodios inactivos en pacientes con enfermedad de Parkinson que toman carbidopa / levodopa. Su dosificación es 84 mg, 168 mg, 252 mg, 336 mg, 420 mg.
· Otra formulación de levodopa es el gel intestinal de levodopa / carbidopa, que proporciona una infusión continua mediante un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea con extensión yeyunal (PEG-J). El gel intestinal de levodopa / carbidopa reduce las fluctuaciones de la levodopa plasmática y el tiempo de inactividad y aumenta el tiempo sin discinesia molesta en comparación con la medicación oral en pacientes con enfermedad avanzada. Se puede recomendar el gel intestinal de levodopa / carbidopa para pacientes con enfermedad de Parkinson que experimentan fluctuaciones motoras y discinesia que no pueden tratarse de manera óptima con medicación oral. Los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada que no son candidatos para tratamiento quirúrgico también pueden beneficiarse del gel intestinal de levodopa / carbidopa.
· Los agonistas de la dopamina estimulan directamente los receptores de dopamina, evitando así las neuronas dopaminérgicas degenerativas en el cerebro. Los agonistas dopaminérgicos distintos del cornezuelo del centeno se utilizan tanto como monoterapia como como terapia complementariaen el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Tienen vidas medias más largas (más de 6 horas) que la levodopa, pero también tienen una mayor incidencia de efectos secundarios psiquiátricos, que incluyen alucinaciones y trastornos del control de impulsos, así como posibles "ataques de sueño" (es decir, episodios de inicio repentino del sueño). Los agonistas de la dopamina incluyen pramipexol de liberación inmediata, con dosificación inicial de 0,125 mg tre veces al día, e ir ajustando la dosis con intervalos de 7 días 0,25 mg, 0,5 mg, 0,75 mg, 1 mg, 1,5 mg; pramipexol liberación prolongada con dosificación inicial de 0,375 mg, e ir ajustando la dosis igualmente 0,75 mg, 1,5 mg, 2,25 mg, oral 3 mg, 3,75 mg, 4,5 mg; el ropinirol de liberación inmediata con fuerza de dosificación inicial de 0,25 mg, administradas igualmente que el pramipexol 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg; ropinirol de liberación prolongada con dosificación de 2 m g, 4 mg, 6 mg, 8 mg, 12 mg. La rotigotina (formulación transdérmica) con dosificación de 2 mg / 24 horas; 4 mg / 24 horas; 6 mg / 24 horas. Y apomorfina para uso subcutáneo como medicación de rescate para períodos agudos de inactividad, con fuerza de dosificación de 0,2 ml (2 mg)-0,6 ml (6 mg).
· Los inhibidores de la COMT reducen la degradación de la levodopa en 3-O-metildopa y aumentan la vida media plasmática de la levodopa y su área bajo la curva. Los inhibidores de COMT se usan junto con levodopa para mejorar el tiempo de finalización de la dosis, aunque pueden aumentar la discinesia. Los inhibidores de la COMT actualmente disponibles incluyen entacapona 200-1600 mg (200 mg / día-200 mg oral hasta 8 veces al día) en junto con levodopa / carbidopa; y tolcapona 100 mg 3 veces al día-200 magnesio 3 veces al día junto con levodopa / carbidopa.
· Enfermedad de Parkinson temprana: El tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en una estrategia de reemplazo de dopamina para mejorar los síntomas de la enfermedad, ya que las terapias neuroprotectoras aún no están disponibles. A los pacientes se les debe ofrecer tratamiento dopaminérgico cuando sus síntomas se vuelven molestos.
Cuando a un paciente se le diagnostica recientemente la enfermedad de Parkinson, es importante determinar si los síntomas son lo suficientemente molestos para el paciente como para justificar el tratamiento y, al mismo tiempo, tener en cuenta los síntomas no motores. Los factores a tener en cuenta son la edad, condiciones comórbidas, situación laboral y otros problemas de calidad de vida.
La levodopa es un medicamento seguro y eficaz para revertir prácticamente los síntomas de la enfermedad durante un período de tiempo. A medida que avanza la enfermedad, se requieren dosis más altas y más frecuentes de levodopa. Si bien no hay evidencia definitiva que indique que la levodopa induzca la muerte celular, la terapia sintomática debe iniciarse considerando también los posibles efectos secundarios tanto a corto como a largo plazo.
Los agonistas de la dopamina, los inhibidores de la MAO-B o los medicamentos anticolinérgicos pueden iniciarse en pacientes con enfermedad de Parkinson menores de 70 años. Sin embargo, los medicamentos distintos de la levodopa eventualmente serán insuficientes para mejorar eficazmente los síntomas motores, y los pacientes deberán ser tratados con levodopa (rescate con levodopa).
En pacientes mayores con evidencia de deterioro cognitivo, somnolencia diurna excesiva u otras condiciones comórbidas, es más apropiado iniciar el tratamiento de la enfermedad de Parkinson con levodopa. Los agonistas de la dopamina, los inhibidores de la MAO-B y los medicamentos anticolinérgicos tienen más probabilidades que la levodopa de causar efectos secundarios cognitivos en los ancianos.
Alguna evidencia sugiere que el ejercicio aeróbico a largo plazo puede retrasar la progresión de la enfermedad de Parkinson. Se están realizando estudios para confirmar esta hipótesis. Las modalidades de ejercicio incluyen ejercicios de entrenamiento de fuerza central, tai chi, yoga, boxeo y terapia de baile y música. También se debe fomentar el entrenamiento cognitivo con rompecabezas y juegos de computadora.
· Enfermedad de Parkinson avanzada: A medida que avanza la enfermedad de Parkinson, la capacidad reducida de almacenamiento y liberación de la dopamina endógena puede reducir la duración del beneficio de la levodopa. Los pacientes experimentarán una disminución en la eficacia de la medicación en la que los síntomas regresan antes de la siguiente dosis, lo que se conoce como un desgaste predecible. Se establecen fluctuaciones motoras y discinesia inducida por levodopa, y con el tiempo pueden ocurrir con discinesia molesta durante gran parte del día de vigilia. Las fluctuaciones motoras pueden deberse a la estimulación pulsátil de los receptores de dopamina. Los problemas de vaciado gástrico con enfermedad avanzada pueden contribuir aún más a una absorción desigual de la medicación. También pueden ocurrir fluctuaciones no motoras, como depresión, fatiga y ansiedad.
El objetivo del tratamiento de la enfermedad de Parkinson es optimizar el tiempo y reducir el tiempo de inactividad al tiempo que se minimiza la molesta discinesia inducida por la levodopa. El tiempo de inactividad se puede tratar tomando medicamentos para la enfermedad de Parkinson con más frecuencia, usando una forma de levodopa de liberación prolongada, agregando un inhibidor de COMT o inhibidor de MAO-B, o agregando un agonista de dopamina para proporcionar una respuesta más estable.
En pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada que reciben un tratamiento subóptimo a pesar de las mejores prácticas médicas con medicamentos orales, se puede considerar el uso de levodopa / carbiopa intestinal en gel o tratamiento quirúrgico.
· Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Parkinson: Un tratamiento quirúrgico común es la estimulación cerebral profunda, que se dirige al núcleo subtalámico, el globo pálido interno o el núcleo intermedio ventral del tálamo para la enfermedad de Parkinson con predominio de temblores. Este proceso implica modular los circuitos cerebrales mediante estimulación eléctrica de una fuente de corriente implantada. Se ha demostrado que mejora el temblor, la discinesia y las fluctuaciones motoras y se ha utilizado para tratar a miles de pacientes con enfermedad de Parkinson en todo el mundo.
La mayoría de los procedimientos de estimulación cerebral profunda se realizan aproximadamente 10 años después del diagnóstico. Los criterios de exclusión para DBS incluyen la presencia de un parkinsonismo atípico, enfermedad psiquiátrica inestable, enfermedad avanzada con demencia significativa, comorbilidades que impiden la candidatura quirúrgica y edad avanzada. Los pacientes generalmente reciben una evaluación neuropsiquiátrica antes de la cirugía para evaluar su idoneidad para la cirugía y estimar su riesgo de discapacidad. Los pacientes también reciben autorización médica e imágenes con resonancia magnética para identificar accidentes cerebrovasculares, atrofia u otras anomalías que podrían interferir con la colocación exitosa del cable.