Caso 1

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Revisión
Tarea pendiente
Principios de la bioética médica
Análisis y desglose de Caso Clínico 1
Queja
Primera.- Que la Institución le otorgue a mi hijo su servicio médico de por vida.
Segunda.- Que la Institución le otorgue una indem- nización por las secuelas ocasionadas debido al manejo inadecuado de fractura de cúbito y radio izquierdos. 
Hechos relevantes 
Es importante aclarar que en la nota de ingreso a la unidad se comenta que el paciente no es derechohabiente y que se canalizará a otra institución, después no vuelve a tratarse este asunto. 
Hechos relevantes
El expediente clínico presenta deficiencias como son el adolecer de la hora de ingreso del paciente al servicio de urgencias; 
de la hora en que fue valorado por el servicio de ortopedia; 
así como de la hora en que se realizó la primera intervención quirúrgica, en la que se efectuó lavado mecánico y reducción de fractura. 
Hechos relevantes
No se identifica en el expediente clínico que se hubiese realizado antes de la cirugía medida local alguna, específicamente contra la infección, como son curación, lavado mecánico, desbridación, irrigaciones, vendaje estéril de herida expuesta, etc. 
Hechos relevantes
Las notas de valoración del servicio de ortopedia previas a la cirugía, refieren el diagnóstico de ingreso y solicitan el inicio de antimicrobianos, la preparación para cirugía, la inmunización antitetánica y ayuno, pero adolecen de una valoración integral del paciente, no se incluyen datos de interrogatorio ni explora- ción física, no integra un diagnóstico adecuado con relación al tipo de fractura ni de lesión de partes blandas, no habla de un pronóstico, ni tampoco de un plan terapéutico de corto, mediano y largo plazo
Hechos relevantes
En la nota quirúrgica de la primera cirugía se comenta que se le realiza lavado mecánico descontaminante, y reducción de la fractura; posteriormente se toman placas de control para valorar alineación de los extremos óseos y se inmoviliza con yeso. No se describe el estado en que se encontró la lesión de partes blandas, ni la técnica quirúrgica utilizada, ni la técnica de los procedimientos realizados, la nota post- operatoria no agrega más datos. 
Hechos relevantes
Durante su evolución post-operatoria, el paciente cursó con edema del miembro afectado, que inclusive presentó datos de compromiso circulatorio, como lo es el retardo en el llenado capilar y la diminución de la temperatura distal del miembro enyesado, por lo que requirió bivalvamiento del yeso. También se detectó la presencia de picos febriles inclusive el día ante- rior a su egreso
Hechos relevantes
No obstante la prescripción de antibiótico orales y medidas generales, durante su evolución en casa el paciente cursa con fiebre y dolor, diagnosticándosele en medio privado proceso infeccioso, por lo que 6 días después de su egreso es rehospitalizado, encontrándosele cua- dro séptico severo con compromiso circulatorio importante, por lo que requirió desbridación am- plia y varios lavados mecánicos, más adelante injerto, finalmente evoluciona satisfactoriamen- te pero con secuelas funcionales graves. 
DERECHOS DE LOS PACIENTES
1. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA 
2. RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO 
3. RECIBIR INFORMACIÓNSUFICIENTE,CLARA, OPORTUNA Y VERAZ
4. DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN 
5. OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO INFORMADO
6. SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD 
7. CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN
8. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE URGENCIA
9. CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICO 
10. SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME POR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA 
DERECHOS DE LOS MÉDICOS
EJERCER LA PROFESIÓN EN FORMA LIBRE Y SIN PRESIONES DE CUALQUIER NATURALEZA 
LABORAR EN INSTALACIONES APROPIADAS Y SEGURAS QUE GARANTICEN SU PRÁCTICA PROFESIONAL 
TENER A SU DISPOSICIÓN LOS RECURSOS QUE REQUIERE SU PRÁCTICA PROFESIONAL 
 ABSTENERSE DE GARANTIZAR RESULTADOS EN LA ATENCIÓN MÉDICA 
RECIBIR TRATO RESPETUOSO POR PARTE DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES, ASÍ COMO DEL PERSONAL RELACIONADO CON SU TRABAJO PROFESIONAL 
DERECHOS DE LOS MÉDICOS
6. TENER ACCESO A EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Y SER CONSIDERADO EN IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA SU DESARROLLO PROFESIONAL 
7. TENER ACCESO A ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN EL CAMPO DE SU PROFESIÓN 
8. ASOCIARSE PARA PROMOVER SUS INTERESES PROFESIONALES
9. SALVAGUARDAR SU PRESTIGIO PROFESIONAL 
10. PERCIBIR REMUNERACIÓN POR LOS SERVICIOS PRESTADOS 
 
El Método Clínico
PROPEDEUTICA MÉDICA II
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METODO CIENTIFICO 
PROCEDER ORDENADO Y SUJETO A CIERTOS PRINCIPIOS O NORMAS PARA LLEGAR DE UNA MANERA SEGURA A UN FIN U OBJETIVO QUE SE DETERMINA DE ANTEMANO 
ES LA FORMA DE ABORDAR O ALCANZAR EL CONOCIMIENTO CIERTO DE LAS COSAS, POR SUS PRINCIPIOS Y CAUSAS
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ETAPAS DEL MÉTODO CIENTÍFICO
1. Existencia de un problema
2.Búsqueda, recolección y análisis de toda la información existente hasta ese momento.
3.Formulación de hipótesis o conjeturas
4.La hipótesis o conjeturas son sometidas a contrastación, a prueba, para conocer si son o no ciertas.
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METODO CIENTIFICO 
 OBSERVACION
 HIPOTESIS
 VERIFICACION DE LA HIPOTESIS
 CONCLUSIONES
ETAPAS:
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METODO CLINICO 
TIENE COMO OBJETO DE ESTUDIO AL INDIVIDUO ENFERMO. 
ES EL QUE SE EMPLEA COTIDIANAMENTE EN LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES
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ETAPAS DEL MÉTODO CLÍNICO
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El problema.
Búsqueda de información básica en el método clínico.
La hipótesis o conjetura en el método clínico.
Contastación del diagnóstico presuntivo.
MÉTODO CLÍNICO
Formula el problema. (Alteración de la salud de una persona)
Información primaria (Interrogatorio, examen físico).
Formular hipótesis (Diagnóstico presuntivo o provisional)
Comprobar o negar la hipótesis.
Exposición de resultados. Contrastación con la hipótesis original.(Diagnóstico de certeza, no diagnóstico, nuevos problemas).
Instituir terapeútica si procede o reiniciar el proceso.
Exposición y evaluación de los resultados finales
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Etapas del método clínico. 
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
Proceso metacognitivo que permite evaluar y resolver problemas clínicos, extraer conclusiones y aprender de los hechos a través de la observación, reflexión, la inferencia y el juicio integral para establecer relaciones lógicas entre ellos.
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Toma de decisiones en la práctica clínica:
Motivo de consulta
	1. Historia Clínica
		Anamnesis y exploración física
	2. Conocimientos
		Experiencia
		Contexto
	3. Diagnóstico Diferencial
		Hipótesis diagnóstica
Toma de decisiones en la práctica clínica:
	4.Prueba diagnóstica
		Comprobar hipótesis
	5. Diagnóstico final
		Buscar las mejores respuestas
		Búsqueda bibliográfica
	6.Tratamiento y pronóstico
	
	7.Revisión y seguimiento
Evolución de la estructura del conocimiento
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Elementos clave del proceso de Razonamiento Clínico diagnóstico 
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Estrategias para diagnóstico clínico
Reconocimiento del patrón
Método del algoritmo
Método exhaustivo
Método hipotético-deductivo
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Reconocimiento de patrones
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Método del algoritmo
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Método exhaustivo
Es el descubrimiento no intencional de los datos positivos de la anamnesis y del examen físico, a partir de los cuales se intenta en una segunda etapa armar las hipótesis diagnósticas 
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Método hipotético-deductivo
“María de 23 años y sin antecedentes de importancia, consulta en Urgencias por dolor torácico y disnea de comienzo súbito” 
Es la formulación, a partir de los primeros datos del paciente, de una lista breve de diagnósticos presuntivos y la realización de conductas adicionales para reducir la lista de diagnósticos probables. 
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Método hipotético-deductivo
Se genera un número limitado de hipótesis diagnósticas.
Las hipótesis se activan según los procesos heurísticos.Representatividad
	Disponibilidad
	Ajuste y anclaje
¿Cómo surgen estas hipótesis? 
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Proceso heurístico. 1. REPRESENTATIVIDAD
La probabilidad se estima de acuerdo a cuánto de parecen los síntomas o signos de nuestro paciente al recuerdo que tenemos de determinada enfermedad.
“Jaime de 56 años, hipertenso y fumador, consulta por dolor retroesternal, opresivo, desencadenado por el esfuerzo, que dura minutos e irradia al brazo izquierdo” 
Proceso heurístico. 2. DISPONIBILIDAD
La probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con que éste se recuerda 
“Susana de 65 años, con antecedentes de artrosis, consulta por dolor epigástrico y pirosis y refiere una ingesta abundante de antiinflamatorios no esteroides” 
Proceso heurístico. 3. AJUSTE Y ANCLAJE
Estimación inicial de la probabilidad de una enfermedad que luego se ajusta según las características especiales de paciente para llegar a la probabilidad final 
“Luis de 61 años consulta por hemoptisis. Refiere además que fuma 40 cigarrillos por día y que ha perdido 10 kg de peso” 
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Factores que influyen en la toma de decisiones clínicas.
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Relacionados con las características del cínico y su estilo de práctica profesional.
Relacionados con el contexto en el que lleva acabo su práctica.
Relaciones con incentivos económicos.
CASO PRÁCTICO
Niño de 6 años consulta (enero) por fiebre de 39 º, inicio brusco de 24 hs de evolución y odinofagia. Paciente sin antecedentes relevantes, sano, esquema de vacunación completo. 
Al examen físico, febril 38,5º decaído, faringe eritematosa, petequias en paladar, aliento fétido, adenopatías submaxilares dolorosas de 2x 1 cm. Resto del examen normal. Refirió un vómito aislado la noche previa a la consulta.
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¿Abordaje?
Niño de 6 años consulta(enero) por fiebre de 39º, inicio brusco de 24 hr de evolución y odinofagia. Paciente sin antecedentes relevantes, sano, con esquema de vacunación completo.
Al examen físico, febril. 38.5º, decaído, faringe edematosa, petequias en paladar, aliento fétido, adenopatías submaxilares dolorosas de 2x1cm. Resto del examen normal. Refirió un vómito aislado la noche previa a la consulta.
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¿Qué le sucede al paciente?
	Anamesis (Síntomas y antecedentes)
		+
	Exploración física (signos)
Historia Clínica. Describimos con precisión el problema (lenguaje técnico médico) Establecemos el Diagnóstico Sindrómico
Buscamos elementos que discriminan, distinguen entre varias enfermedades distintas 
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De entre todas las enfermedades posibles....
Elegimos aquella cuyo “patrón típico” mejor describe a nuestro paciente concreto 
Diagnóstico sindromático
Activamos la memoría del conocimiento
	Formales
	Experimentales
Elegimos un patrón típico
CASO 2.
HOMBRE DE 35 AÑOS DE EDAD, PRESENTA DESDE HACE 4 HORAS DOLOR SÚBITO E INTENSO EN FLANCO DERECHO, CON IRRADIACIÓN A LAS REGIONES LUMBAR E INGUINAL IPSILATERAL. 
SE REPORTAN LABORATORIOS CON CREATININA 1.1 MG/DL, BUN DE 20, EGO: DU 1.015, PH 5.4, ERITROCITOS ++++, LEUCOCITOS +, BACTERIAS +. ULTRASONIDO RENAL REPORTA DILATACIÓN PIELOCALICIAL RENAL DERECHA 
¿Elementos clave a considerar en el caso?
Edad. Antecedentes. 
Sintomatología. 
Exploración física.
Laboratorio y/o gabinete
¿Elementos clave a considerar en el caso?
Edad. Hombre de 35 años de edad.
Antecedentes. 
Sintomatología. Dolor súbito e intenso en flaco derecho, con irradiación alas regiones lumbar e inguinal ipsilateral. Sintomatología clásica del cólico renoureteral.
Exploración física.
Laboratorio y/o gabinete
CASO 3
FEMENINA DE 30 AÑOS DE EDAD QUE HA INTENTADO EMBARAZARSE SIN ÉXITO DESDE HACE 3 AÑOS, REFIERE MENSTRUACIONES DOLOROSAS AL GRADO DE SER INCACITANTES CON SANGRADO ABUNDANTE. ES LLEVADA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR DOLOR ABDOMINAL INTENSO EN SU PRIMER DÍA DE MENSTRUACIÓN. A LA EXPLORACIÓN CON SIGNOS VITALES ESTABLES, SE INTENSIFICA EL DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOGASTRIO. SE SOSPECHA DE ENDOMETRIOSIS PÉLVICA. 
¿Elementos clave a considerar en el caso?
Edad. Antecedentes. 
Sintomatología. 
Exploración física.
Laboratorio y/o gabinete
¿Elementos clave a considerar en el caso?
Edad. Femenina de 30 años
Antecedentes. Dismenorrea, infertilidad.
Sintomatología. Dolor abdominal intenso, primer día de menstruación.
Exploración física. Dollor a la palpación en hipograstrio.
Laboratorio y/o gabinete
CASO 4
MASCULINO DE 26 AÑOS POSTOPERADO DE APENDICITIS COMPLICADA CON PERITONITIS SECUNDARIA. DURANTE LAS PRIMERAS HORAS DEL POSTOPERATORIO EL PACIENTE PRESENTA FIEBRE ALTA, ANSIEDAD IMPORTANTE Y DOLOR ABDOMINAL INTENSO. NO SE REFIEREN COMPLICACIONES TRANSQUIRÚRGICAS. 
¿Elementos clave a considerar en el caso?
Edad. Antecedentes. 
Sintomatología. 
Exploración física.
Laboratorio y/o gabinete
¿Elementos clave a considerar en el caso?
Edad. Masculino de 26 años de edad
Antecedentes. Operado de apendicectomía complicada con peritonitis secundaria.
Sintomatología. Durante las primeras horas postoperatorias presenta fiebre alta,ansiedad y dolor abodminal intenso, no refiere complicaciones transquirúrgicas.
Exploración física.
Laboratorio y/o gabinete
CASO 5
RECIEN NACIDA PREMATURA DE 34 SEMANAS, CON ANTECEDENTE DE ASFIXIA PERINATAL CON UN APGAR DE 4-6. AL ESTAR SIENDO AL MENTADA PRESENTA RESIDUO GASTRICO INCREMENTADO, DISTENSION ABDOMINAL, NO HA EVACUADO, SE LE REALIZA UN LABSTIX EN EVACUACION Y PRESENTA SANGRE POSTIVA. 
¿Elementos clave a considerar en el caso?
Edad. Antecedentes. 
Sintomatología. 
Exploración física.
Laboratorio y/o gabinete
¿Elementos clave a considerar en el caso?
Edad. Recien nacido
Antecedentes. Prematura de 34 semanas, antecedente de asfixia con un apgar de 4-6
Sintomatología. Tiene vía enteral dejando residuo abundante, distensión abdominal, no ha presentado evauación.
Exploración física.
Laboratorio y/o gabinete. Se realiza un labstix en evauación presentando sangre +
EJERCICIOS DE RAZONAMIENTO CLÍNICO
CASO 1
Resumen del caso
Paciente del sexo masculino de 21 años de edad, enviado de Navojoa con trauma penetrante de tórax por arma blanca de 9 hrs. de evolución, se desconocen antecedentes.
Exploración física: bajo efecto etílico, orientado, con hipoventilación izquierda, con objeto punzocortante incrustado a nivel de esternón, hipotensión manejada con reposición hídrica con Haemacel, oxígeno suplementario a 3 L/min, se coloca catéter venoso central y sonda Foley. A su ingreso con inestabilidad hemodinámica dependiente de aminas.
ANÁLISIS
¿Pista y datos orientadores?
Signos y síntomas
Hipótesis
Diagnóstico topográfico
Diagnóstico presuntivo
Diagnóstico diferencial
LABORATORIOS
Hb. 7.5
Leucocitos. 16,530
PLT. 210 mil
TP. 27.8’’ 
TPT 33.6’’
Valoración por Cirugía General:
Encontramos paciente pálido, subhidratado, somnoliento, que no responde al interrogatorio, pupilas isométricas, isocoricas, normoreflécticas, localiza el estímulo doloroso. Cráneo sin alteraciones aparentes Cuello sin ingurgitación yugular, sin crepitos, sin desviación de estructuras de línea media o masas palpables.
Tórax con presencia de objeto extraño incrustado a nivel de tercio medio de región esternal, movimientos respiratorios asimétricos y disminuidos en hemitorax izquierdo, adecuada entrada y salida de aire en hemitorax derecho y no audible en hemitorax izquierdo, FR 30x´, mate a la percusión en hemitorax izquierdo y claro pulmonar en lado derecho.
Ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, con FC 130, TA 77/39, no se auscultan agregados. El abdomen plano, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, sin masas ni megalias palpables. Extremidades sin alteraciones. 
CASO 2
Resumen de caso
Un hombre de 52 años experimentó durante los últimos 3 meses una pérdida gradual progresiva de control del brazo y de la pierna derecha. Su familia manifestó que era un gran bebedor de alcohol de hasta medio litro al día durante más de 20 años. No había antecedentes traumáticos conocidos,pero aquejaba con frecuencia cefaleas occipitales. El paciente había fumado aproximadamente 1 paquete de cigarrillos al día durante los últimos 30 años.
Exploración física
La exploración física fue anodina, a excepción de ataxia derecho, con alteración de la prubea dedo-nariz y adiadococinesia. Las constantes vitales eran normales. No se evidenciaron anomalías en la exploración pulmonar. No había icteriacia ni hepatomegalia. El paciente no presentaba angiomas en araña y no existían signos de hipertensión portal. No había datos de traumatismo craneal.
BH.
Hb. 18.1 g/dl HTO 58% Leucocitos 9,200 PLT 181,000
PFH. Normales. EGO Normal
AGA. Normal
RX Tórax Normal
ANÁLISIS
¿Pista y datos orientadores?
Signos y síntomas
Hipótesis
Diagnóstico topográfico
Diagnóstico presuntivo
Diagnóstico diferencial
CASO 3
Resumen de caso
Femenia de 17 años de edad, originaria de Cd. Obregón, tiene un perro. A.G.O. Mencarca 12 años, regular, ritmos 30x5. FUM. 27/01/21. IVSA Negado. Su padecimiento actual inicia Inicia hace 5 meses con fiebre no cuantificada, acompañada de calosfríos y diaforesis de predominio vespertino y nocturno, tos seca en accesos cortos, no cianozante, no emetizante, ataque al estado general, cefalea frontal y pérdida de peso de 3 kilos, dolor a nivel escapular izquierda, desde hace 15 días disnea de medianos esfuerzos sin llegar a ortopnea, retención hídrica manifestada por edema de miembros inferiores y edema facial motivo de ingreso.
Exploración física
Paciente consciente, orientada en 3 esferas, palidez de piel , pupilas isocóricas, normoreflécticas, mucosa oral bien hidratada,, se aprecia acné , pústulas en cara y parte anterior y posterior de cuello. En el cuello no hay adenomegalias, CsPs hipoventilación en hemitorax izquierdo, disminución de vibraciones vocales, así como matidez a la percusión, hemitorax derecho sin alteraciones. RsCs de buena intensidad sin fenómenos agregados. Abdomen blando depresible, sin dolor a la palpación, sin visceromegalias, peristalsis normal, sin datos de irritación peritoneal, MsIs con edema en sus 2/3 distales con godete, Reflejos normales, sensibilidad y fuerza conservados. 
SIGNOS VITALES. TA: 110/80mmHg, FC: 78 lpm, FR: 24 rpm, TEMP: 36.8 ºC
LABORATORIO:
Hb: 9.4 g/dl. Leucos: 10,100 / mm3, Plaquetas: 268.000, 
Glucosa: 78 mg/dl, creatinina: 0.69, Urea: 78, Proteínas totales: 7.08, albumina: 3.9, globulinas: 3.2 , Sodio: 141, potasio: 4.6 
ANÁLISIS
¿Pista y datos orientadores?
Signos y síntomas
Hipótesis
Diagnóstico topográfico
Diagnóstico presuntivo
Diagnóstico diferencial
…
….
 
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 fill:#4472C4; 
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