13 Cefalea

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CEFALEA
DEFINICIONES: 
· Cefalea→ Es la sensación de dolor en cualquier parte de la cabeza. 
· Cefalalgia→ Se refiere a cefaleas punzantes, súbitas y de menor duración (ej: trigémino-autonómicas). 
· Neuralgia→ Dolor urente (generalmente intenso, tipo ardor, quemazón) en la distribución de un nervio sensitivo (ej: trigémino). 
 
EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL: 
· Top 5 consulta urgencias: Aprox > 20 millones de personas consultan en USA cada año solo por cefalea. 
· 80-90% de todas las cefaleas son primarias afortunadamente, pero hasta un 16% pueden ser secundarias, y de ese porcentaje menos del 5% requieren algún tipo de intervención; sin embargo esas cefaleas no se pueden escapar. 
· Abarca el 30-40% de las consultas generales de neurología.
· Lo más importante de la cefalea: Es top 5 en incapacidad escolar y laboral, por ende, existen unos costos directos e indirectos bastante elevados alrededor de la cefalea . 
 
EPIDEMIOLOGÍA COLOMBIA: 
· Prevalencia→ 3,2 - 9,8% de personas pueden presentar criterios de migraña; una relación mujer a hombre de 3:1 
· Más o menos 3 millones de colombianos tienen algún tipo de migraña. La mayoría son migrañas infrecuentes, incluso nunca consultan a medicina, pero de ellas el 30% tienen episodios frecuentes y hasta el 5% son menores de 5 años. 
¿CÓMO INDAGAR SOBRE CEFALEA? 
· Causa más frecuente de consulta en urgencias
· Como la cefalea es un síntoma, se tiene que preguntar el síntoma para poder dirigir el diagnóstico del paciente. Se debe indagar sobre su: 
· Intensidad 
· Escala análoga del dolor 
· Duración 
· ¿Cuánto tiempo lleva con el dolor de cabeza?
· Generadores: 
· ¿Qué la genera? 
· Localización: 
· Holocraneana
· Hemicraneana
· Progresión: 
· ¿Cómo progresa? 
· Frecuencia de presentación 
· Signos o síntomas asociados 
· Fotofobia
· Fonofobia
· Fosfenos
· Acúfenos
· Atenuantes: 
· ¿Qué la mejora? 
· Tipo de dolor: 
· Pulsátil
· Opresiva
· Punzante
· Ardor. 
· Toca poner las cosas negativas
 
***Papiro de Ebers (1500 a.C aprox): Es el documento médico más antiguo, desde allí incluso ya se daban terapéuticas relacionadas con la cefalea 
 
FISIOPATOLOGÍA GENERAL: 
· Al tener cefalea, se debe saber si es primaria o secundaria.
· La más frecuente de las primarias es la migraña 
· La más frecuente de las secundarias es la generada por abuso de analgésicos. 
 
 
Para poder discernir entre la cefalea primaria y secundaria requiere hacer una indagación adicional y no solo preguntar el signo. 
 
¿Por qué duele la cabeza? 
 
· El cerebro como tal no duele, entonces lo que duele realmente es la transmisión que se da entre la duramadre en algunos segmentos y la piamadre
· Por ejemplo: 2 cm proximal a la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media y la porción intracraneal de la arteria carótida interna y también todo lo que tiene que ver con las arterias cerebrales, senos venosos y senos paranasales. 
· Estas estructuras van a transmitir el dolor hacia el centro o el complejo trigémino- cervical que es el complejo más importante que explica la cefalea y este a su vez tiene una regulación tanto subcortical como cortical. 
· Entre la subcortical más importante está la sustancia gris periacueductal y la cortical más importante es la ínsula; sin embargo, en el cíngulo anterior se tiene una relación directa entre la parte emocional y la percepción del dolor que es muy importante tener en cuenta. 
· La vasodilatación va a hacer que las meninges se extiendan y eso genere una transmisión del dolor, eso es lo que activa finalmente al complejo trigémino-cervical que está representado en el tallo cerebral 
· Complejo trigémino vascular
· Explica porqué se puede irradiar el dolor
· Genera vasodilatación de los vasos que hace que las meninges se distiendan y causen dolor
· Los medicamentos más fuertes para el dolor tienen efecto vasoconstrictor
 
CEFALEA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS: 
*** Leer artículo en tema: Red and orange flags for secondary headaches in clinical practices
· Lo más importante cuando llega un paciente a urgencias, es saber si el paciente tiene dolor de cabeza primario o secundario y para eso se tiene el SNNOOP10 
· SNNOOP10 
· Son los signos de bandera roja que deben hacer pensar que el paciente quizá tenga más probabilidad de tener una cefalea secundaria 
· Por cada bandera roja aumenta la posibilidad de que tenga una cefalea secundaria
· S→​ Systemic symptoms 
· Bandera naranja: Solo fiebre
· Bandera roja: Cefalea y crisis hipertensiva 
· N→ Neoplasm in history→ Historia de neoplasia​	
· Antecedente de mama → bandera roja 
· N→ Neurologic deficit 
· Focalización neurológica​	 
· O→ Onset of headache in sudden or abrupt
· Cefalea súbita tipo trueno 
· 	El paciente llega a una intensidad 10/10 en menos de 1 minuto 
· Ruptura de un aneurisma → causa una hemorragia subaracnoidea 
· O→ Older age 
· 	Un paciente que inicie la cefalea después de los 50 años, ya se sale del rango normal de la cefalea primaria
· 10 P→ Pattern change
· , positional headache, precipitated by Valsalva, Painful eye, Pregnancy/puerperium, Papilledema, Progressive, Post-traumatic, Painkiller overuse, Pathology of immune system→ cambio en el patrón de la cefalea, cefalea posicional, cefalea precipitada por maniobras de valsalva, dolor periocular asociado a disautonomías, embarazo/puerperio, papiledema, cefalea progresiva, cefalea post traumática, asociada a analgésicos y pacientes que tengan una inmunosupresión. 
 
Las cefaleas secundarias pueden mejorar con analgésicos, por ende, una cefalea que mejora con analgésicos no necesariamente hay que pensar que es primaria ni tampoco genera tranquilidad. 
 
GENERALIDADES DE LA MIGRAÑA 
Es la cefalea primaria más frecuente y su edad de presentación está entre 5-50 años.
En Colombia: 
· 25% de los pacientes usan opioides.
· Menos del 30% de los pacientes han utilizado tratamientos específicos para la migraña como por ejemplo los triptanes. 
· Los opioides no son ni la primera ni la segunda línea del tratamiento, en cambio los triptanes son medicamentos que están dentro del plan básico. 
FISIOPATOLOGÍA: 
 
La migraña aparte de la fisiopatología de la cefalea normal, tiene algo particular y es el gen relacionado con la calcitonina, ya que esos receptores son los que generan ese estímulo del dolor y que pueden incluso explicar por qué se da en algunos pacientes la depresión cortical expansiva, que es lo que explica la presencia de auras en la migraña. Es como si se apagara el cerebro de occipital hacia ventral, explicando las auras del lenguaje, visuales, sensitivas, motoras, etc. 
 
DIAGNÓSTICO DE LA MIGRAÑA 
Se tiene dos tipos de migraña, con aura y sin aura: 
· Sin aura: 
· Cantidad: al menos 5 ataques o episodios.
· Duración: 4-72 horas de duración.
· Cardinales (al menos 2) Criterio PUMA:
· Pulsátil​.
· Unilateral. 
· Moderado a grave (intensidad)​.
· Aumenta/atenúa con el ejercicio/reposo​. 
· Acompañantes (al menos 1). 
· Vómitos/Náuseas. 
· Fotofobia/fonofobia. 
 
· Con aura: 
· Cantidad: al menos 2 ataques o episodios. 
· Tipos de auras: 
· Típicas: visual, sensitiva, lenguaje.
· Atípicas: motora, tallo cerebral y/o retinal → Con este tipo de auras siempre hay que pensar en cefaleas secundarias. Siempre que se tenga un paciente con cefalea migrañosa con aura hay que hacer una imagen. 
· Características (al menos 3): Criterios de las auras:
· Se expresa gradualmente por >5 minutos 
· 2 o más auras ocurren en sucesión
· Duración 5-60 minutos → Es importante porque un aura que dure más de 60 minutos es un aura prolongada y debe sospecharse lesión cerebral aguda 
· Al menos 1 aura es unilateral 
· Al menos 1 aura es positiva→ por ejemplo fosfenos 
· Acompañada o seguida de cefalea (60 min) → El aura tiene que estar relacionado con la cefalea, no pueden estar muy separadas en el tiempo 
Se debe tener al menos 2 auras que cumpla 3 de los 6 criterios de auras 
 
Gráfica ilustrativa de lo que percibe una persona con migraña, el área visual, cómo se va borrando el hemicampo hasta que queda básicamente ciego por unos minutos.CARACTERÍSTICAS SINDROMÁTICAS: 
 
La migraña NO es solamente dolor. Los pacientes con migraña tienen síntomas antes de la cefalea. 	
Pre-sintomáticas: Pueden tener cambios cognitivos, emocionales, fatiga, sed, sueño, hambre, bostezo, sensación de rigidez nucal, fotofobia, fonofobia, osmofobia, y náuseas. En este momento son periodos sin cefalea. 
 
 
También se pueden tener síntomas después de las crisis de cefalea, ya la crisis le pasó al paciente, pero se puede sentir lábil, inatento, con náuseas, trastornos gastrointestinales (muy frecuentes en migraña), fatiga, retención urinaria, polaquiuria, o incluso fenómenos sensitivos como disestesias (hormigueo) en una parte, fotofobia, fonofobia y alteración en el lenguaje. 
 
 
 
TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
 
Se deben tener en cuenta varias cosas: 
1. Se debe intentar que el paciente tenga una limitación del uso de analgésicos; máximo 2 días por semana. 
2. Siempre se debe evaluar si el paciente requiere un preventivo, es decir no solamente manejar el dolor con analgésicos, sino evitar la crisis. 
3. Enseñar al paciente a cómo manejar la crisis, para eso hay que decirles que el analgésico hay que iniciarlo lo más rápido posible. 
4. Tener en cuenta que los tratamientos de las crisis que más sensibilidad han generado o mayor eficacia en migraña, son los triptanes y los AINES; los opioides realmente no hacen parte de la salud de la migraña, solamente cuando por hipersensibilidad o alergia toca usarlos. 
5. Lo más importante es que hay que hacer un cambio en el estilo de vida porque la mayoría de los pacientes con migraña tienen desencadenantes que generan dolor. 
 
MANEJO AGUDO INTRAHOSPITALARIO: 
Cuando llegue un paciente con un estatus migrañoso (es decir con una cefalea intensa de más de 72 horas) o una cefalea tipo migraña muy intensa, se debe saber cómo hacer el manejo en urgencias. 
 
· Lo más recomendado es combinar AINEs con inhibidores de receptores 5HTC2A como metoclopramida o se puede usar haloperidol, pero no combinarlos porque esto aumenta el riesgo de efecto extrapiramidal. El uso de corticoides, sin embargo, no es para quitar la crisis de dolor sino para evitar la recurrencia. 
· Se puede combinar lo que en algunos sitios se conoce como el cóctel para la migraña. 
· A veces los pacientes pueden no responder a las medidas anteriores, entonces como 3ra línea se tiene el uso de: 
1. Triptanes (buena opción intrahospitalaria no IV, nivel evidencia A) en urgencias 
2. Bloqueo mioneural y paracervical (nivel evidencia B) 
3. Otras: ketorolaco, ketoprofeno, valproico, metilprednisolona, sulfato magnesio, propofol (cuando ya el dolor de cabeza es muy intenso) 
 
Bloqueo mioneural y paracervical: Esta es una de las gráficas del bloqueo, hay que recordar que lo que se busca es bloquear las ramas de algunos nervios transmisores del dolor como: supratroclear, supraorbitario y como el occipital mayor y el occipital menor. Se hace con lidocaína o con bupivacaína. 
MANEJO AGUDO EXTRAHOSPITALARIO 
Cuando se le quiere dar al paciente un manejo de crisis, es decir un analgésico para que le quite el dolor, se tienen muchos disponibles en Colombia. 
 
Si se compara el acetaminofén con los AINES, tiene mucha más eficacia los AINES en el uso de migraña, pero a dosis de migraña (que se presenta en la tabla)
 
· Por potencia los triptanes como son tratamientos relacionados con el péptido del gen de la calcitonina, tienen una mayor eficacia; obviamente se tendría que tener en consideración que no se puede dar en pacientes con cardiopatía o enfermedad vascular. 
· La cafeína, la ergotamina y los opioides están en naranja y rojo porque actualmente no son ni la segunda ni la tercera línea de manejo; son medicamentos que hay que tener mucho cuidado porque son muy fáciles de abusar; el riesgo de cefalea por abuso de analgésicos con ergotamina y opioides puede ser solamente 10 días al mes durante tres meses; son muy peligrosos si no se usan de forma racional. 
 
MANEJO PREVENTIVO: 
¿Cómo saber si el paciente requiere un manejo preventivo?
· Cuando el paciente con migraña tiene entre 5 y 14 días de dolor, una migraña episódica frecuente 
· Cuando es una migraña crónica, es decir, más de 15 días al mes por más de 3 meses 
· Cuando las crisis son muy intensas. 
· Con un impacto negativo, escolar o laboral 
· Cuando es un paciente que frecuentemente va a urgencias. 
 
 
El tipo de tratamiento que se va a escoger para el paciente depende de los efectos secundarios y de lo que el paciente desee. 
· B-bloqueadores son buenas opciones al principio → vasoconstricción, suben glicemia. 
· Triciclicos está muy bien, pero tiene un problema de la sedación 
· El valproico y el topiramato posiblemente sean los medicamentos más eficaces aunque posiblemente tenga algunos efectos secundarios. 
· La Flunarizina, es un medicamento que se usa mucho, especialmente en niños. 
· Hay otro tipo de suplementos que se pueden usar como vitaminas, riboflavina, sulfato de magnesio o feverfew pero tiene un poco de menos estudios y eficacia comparada con los demás. 
Cuando la migraña se vuelve crónica (15 días al mes por 3 meses consecutivos) y ni siquiera el manejo preventivo puede lograr cambio, es decir, cuando se tiene una falla de 2 o más preventivos y dependiendo del perfil de seguridad del paciente, entonces se procederá a usar medicamentos de 3ra línea como:
· Toxina botulínica
· Bloqueo
· Erenumab
 
Prontamente llegará a Colombia el Erenumab que es un medicamento monoclonal dirigido para el péptido del gen relacionado con la calcitonina. 
· galcanezumab
 
Toxina botulínica: Se buscan puntos dolorosos: 
 
Lo que hace la toxina botulínica es que es un relajante muscular y en este caso funciona porque tiene un efecto realmente directo sobre el bloqueo de los receptores del dolor. 
 
MIGRAÑA Y EMBARAZO: 
 
Las mujeres embarazadas podrían mejorar la migraña entre un 50 a 70%, es muy raro que una mujer empiece una migraña en un embarazo, sin embargo, hay algunas que pueden empeorar la migraña en un embarazo. 
 
Tiene una limitación terapéutica muy importante, ya que siempre que se está con una embarazada se pueden tener efectos de cefalea secundaria que se deben descartar; por eso el fondo de ojo se hace fundamental. Por ejemplo: 
 
El PRESS que es una encefalopatía posterior reversible 
 
 
 
 
 
 
 
 
Infartos, o una apoplejía pituitaria o trombosis de senos venosos especialmente en el 3er trimestre. 
 
 
 
 
 
 
Para el manejo agudo lo único que tiene algo de seguridad es el manejo con acetaminofén y el bloqueo con lidocaína. El sulfato de magnesio tiene evidencia, pero tiene poca eficacia. 
 
 
 
 
Como preventivos solamente Riboflavina y propranolol que solo tiene indicación en lactancia, así que se hace mucho énfasis en evitar los desencadenantes de nuevo. 
 
CEFALEA TENSIONAL: 
Probablemente la segunda cefalea más frecuente después de la migraña. Tiene compromiso de los músculos pericraneales. 
 
 
Estos son los puntos gatillo, que son los de más dolor. 
A diferencia de la migraña, la cefalea tensional generalmente se maneja sin analgésicos porque responde más a terapia de relajación. 
DIAGNÓSTICO 
Todo lo contrario a la migraña 
· Cantidad: al menos 2 ataques 
· Acompañantes (todos)
· No náuseas/vómito
· No más de uno (fotofobia/fonofobia)
· Cardinales (al menos 2): 
· Bilateral 
· Opresiva 
· Leve-moderada 
· No se altera por ejercicio 
El tratamiento siempre va a ser terapia no farmacológica pero se pueden usar manejos agudos y en el caso de preventivos, se escogerían medicamentos que tengan algún efecto de relajante muscular (como amitriptilina, Imipramina, venlafaxina, mirtazapina, etc)
CEFALEA TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS: 
	
Generalidades y diagnóstico: 
· Realmente son cefalalgia porque son punzantes, intensas y de corta duración 
· Generalmente en “salvas” o sea en ataques, no duran tanto, pero son muy discapacitantes 
· Distribución trigeminal: orbital, supraorbital y/o temporal 
· Disfunción autonómica (cualquiera de los siguientes): inyección conjuntival, lagrimeo,rinorrea, congestión nasal, diaforesis, edema palpebral, miosis, ptosis 
 
Existen muchos tipos pero los más importantes son: 
La más importante a resaltar es que el Cluster es la más frecuente en hombres, en cambio la hemicránea paroxística es en mujeres; el cluster el manejo en urgencias es con oxígeno en cambios para la hemicránea paroxística y continua, el tratamiento de elección es la indometacina. 
 
Los preventivos tienen menos estudios que con migraña pero se asemejan mucho a algunos medicamentos que se pueden usar en migraña. 
 
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS: 
 
 
Es la cefalea secundaria más frecuente en el mundo. 
Se considera que un paciente tiene esta cefalea cuando toma más de 15 días al mes por más de 3 meses consecutivos. Esto depende del analgésico, por ejemplo: 
· Los triptanes, el Ergot y los opioides tienen problema de que tienen que ser vigilados por que fácilmente se pueden abusar. 
· Con el acetaminofén y los AINEs se requiere un poco más de días. 
Sin embargo, esta cefalea ocurre porque el paciente no entra a un protocolo preventivo a tiempo y por eso termina usando los analgésicos
El tratamiento se hace muy difícil porque hay que convencer al paciente de que es el analgésico el que le está generando dolor, por eso se debe usar tratamiento plataforma, preventivo e incluso manejar la abstinencia con otro tipo de tratamiento porque el paciente al retirar el analgesico le va a producir muchos otros síntomas. 
CASOS CLÍNICOS
NEUROLOGÍA CLÍNICA 
En la HC neurológica se hace un diagnóstico en 3 componentes
· Sindromático: Conjunto de signos y síntomas
Ej: Síndrome de debilidad, convulsivo, motoneurona, sensitivo, meníngeo, pirámidal, extrapiramidal, cerebeloso
· Topográfico: SNC (cerebro, cerebelo, tallo y médula espinal), SNP (nervios periféricos, pares craneales), unión neuromuscular y músculo. 
· Etiológico: Mnemotecnia
· Vascular
· Infeccioso
· Tóxico/trauma
· Autoinmune
· Metabólico
· Iatrogénico
· Neoplásico
· Epileptogénico/episódico (cefalea)
· Sicógeno 
· Congénito
· Degenerativo 
CASO CLÍNICO 1 
Edad: 22. 
Sexo: femenina. 
Natural: Bucaramanga. 
Procedente: Bucaramanga.
Ocupación: Deportista de alto rendimiento 
Escolaridad: bachillerato completo
Lateralidad: diestra. 
Religión: no indica
Enfermedad actual: paciente con cuadro clínico de 45 min de evolución (el cual sucede mientras se encontraba entrenando), consistente en cefalea súbita, holocraneana con intensidad 10/10 en menos de 1 minuto (tipo trueno), asociada a fotofobia, fonofobia, náuseas, emesis en varias oportunidades, sin mejoría con analgésicos comunes, no mejora con el reposo, sin fiebre ni otra alteración motora o sensitiva.
Existen signos de bandera roja (SNOOP 10): 
· Cefalea en trueno 
La intensidad 10/10 no es bandera roja
El dolor de cabeza se presentó mientras la paciente realizaba actividad física, pero no es un signo de bandera roja como tal. 
Cambio del patrón de cefalea: La persona manifiesta que es el peor dolor de cabeza que ha tenido en su vida. Es un signo de bandera roja. 
El hecho de tener un paciente con signos de bandera roja, quiere decir que se debe descartar una cefalea secundaria
Revisión por sistemas
Neurológico: desde los 10 años de edad presenta síntomas recurrentes de cefalea, pulsátiles, hemicraneana alternante, de intensidad moderada a severa, con fotofobia, fonofobia y nauseas, los cuales controla con analgésicos comunes.
El hecho de que la paciente tenga antecedente de migraña no quiere decir que no pueda tener una cefalea secundaria, ya que tiene signos de bandera roja. 
Antecedentes
Patológicos: Migraña sin aura 
Farmacológicos: No refiere
Quirúrgicos: Osteosíntesis fractura tobillo derecho hace 4 años
Alérgicos: No refiere
Tóxicos: No refiere
Familiares: No refiere 
Examen neurológico
Signos vitales:
· TA: 140/90
· FC:80
· FR: 11
· SatO2: 97%
· T°: 36,5°C
Estado de conciencia: somnolienta (responde a todos los estímulos, verbal, táctil, doloroso, pero a diferencia del estado de alerta, esta persona se puede quedar dormida)
Examen mental: orientada, lenguaje nómina, repite, entiende, bien articulado.
Pares craneales: pupilas de 3mm isocóricas, normorreactivas a la luz, fondo de ojo normal, campimetría sin alteración, movimiento oculares conservados, simetría facial, sensibilidad facial conservada, pares bajos sin alteraciones.
Motor: tono y trofismo normal, fuerza 5/5 en 4 extremidades
Sensibilidad: superficial y profundo normal, ROT ++/++ en 4 extremidades.
Coordinación: normal
Marcha: normal
Signos de irritación meníngea: ausente
ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN INICIAL
Diagnóstico sindromático
· Síndrome de dolor agudo
· Síndrome de alteración del estado de conciencia
Diagnóstico topográfico
· Alteración a nivel del SNC
Etiológico
· Vascular, relacionado con una hemorragia subaracnoidea probablemente por una ruptura de aneurisma 
Plan: 
· TAC: Es más rápida, económica que una resonancia magnética
· No se le puede dar AINES ni corticoides a esta paciente porque podría estar presentando una hemorragia subaracnoidea, por lo que se tiene como opción acetaminofén u opioides 
· Canalizar vena, hospitalizar, monitorizar signos vitales, poner líquidos, la cabecera la dejo a 30° para favorecer el retorno
Hiperdensidad 
TAC: No se ven con claridad las circunvoluciones y no se puede diferenciar la sustancia gris de la blanca. Se observa hiperdensidad en el espacio subaracnoideo, algo que es anormal, es una densidad muy similar a la sangre. También se observa edema cerebral, ya que no se observan surcos en el cerebro. 
La paciente presenta deterioro del estado de consciencia (coma), requiriendo ventilación mecánica. 
Se hizo manejo endovascular encontrando una ruptura de un aneurisma de la punta de la arteria basilar. 
CASO CLÍNICO 2 
Edad: 37 años. 
Sexo: femenino. 
Natural: Bucaramanga. 
Procedente: Bucaramanga
Ocupación: asistente de call center. 
Escolaridad: bachillerato completo.
Lateralidad: diestra. Religión: no indica
Enfermedad actual: Paciente quien consulta a urgencias con cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en cefalea, holocraneana con intensidad 8/10, asociado a fotofobia, fonofobia, osmofobia, náuseas, emesis en varias oportunidades. El dolor empeora con el ejercicio, mejora en reposo (pero no cede), pero la ha despertado en la noche. Asiste a urgencia debido a que es el “peor” dolor de su vida y no cede a pesar de los analgésicos comunes. No refiere fiebre ni otra alteración motora o sensitiva.
¿Existe signos de bandera roja?
· El peor dolor de su vida (se considera un cambio de patrón en la cefalea).
· En algunos artículos consideran que el ser despertado por el dolor durante la noche puede ser un signo de bandera roja. Algunos lo consideran ya que cuando se esta acostado se esta a 0°, entonces el paciente ya acostado con el paso del tiempo puede que se acumule la presión, incrementa la hipertensión endocraneana y este dolor levanta el paciente. No ha sido incluida en el SNOOP 10 porque todos los pacientes con crisis de migraña cuando se acuestan o se agachan el dolor empeora. 
Revisión por sistemas
Neurológico: desde los 10 años de edad presenta síntomas recurrentes de cefalea pulsátil, hemicraneana alternante, de intensidad moderada a severa, con fotofobia, fonofobia y nauseas, los cuales controla con analgésicos comunes. En los últimos 4 meses la frecuencia de la cefalea es de 2 veces por semana.
Analgésicos usados: AINES, acetaminofén, cafeína/ergotamina y tramadol.
Estos hallazgos son relevantes para el caso porque se podría pensar en un abuso de analgésicos, por lo que se debe preguntar la frecuencia del uso de esos medicamentos. Igualmente es relevante para saber si hay algún cambio en el patrón, si es o no su primer dolor de esa índole en la vida, además es relevante el hecho de que en los últimos 4 meses ha empeorado el cuadro clínico. 
Antecedentes
· Patológicos: asma, temblor esencial, glaucoma
· Farmacológicos: analgésicos ocasionalmente
· Quirúrgicos: no refiere
· Alérgicos: no refiere· Tóxicos: no refiere
· Familiares: madre con migraña
Este hallazgo es relevante, porque lo que dicta el tratamiento que se le dejará al paciente tanto ambulatorio como de forma aguda son los antecedentes patológicos, por lo que se debe conocer muy bien los medicamentos que está tomando. 
Examen neurológico
Signos vitales
· TA 110/70
· FC: 80
· FR: 11
· SatO2: 97%
· T: 36,5°C
Estado de conciencia: Alerta
Examen mental: Orientada, lenguaje nomina, repite, entiende, bien articulado
Pares craneales: Pupilas de 3 mm isocóricas, normorreactivas a la luz, fondo de ojo normal, campimetría sin alteración, movimientos oculares conservados, simetría facial, sensibilidad facial conservada, pares bajos sin alteración. 
Motor: Tono y trofismo normal, fuerza 5/5 en 4 extremidades
Sensibilidad: Superficial y profunda normal, ROT ++/++ en 4 extremidades
Coordinación: Normal
Marcha: Normal
Signos de irritación meníngea: Ausentes 
ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN INICIAL
Diagnóstico sindromático: 
· Síndrome de dolor agudo 
Diagnóstico topográfico
· Encéfalo de manera generalizada
Diagnóstico etiológico
· Cefalea por abuso de analgésicos
· Migraña 
Plan de urgencias 
· Hemograma
· Función tiroidea
· TAC
· Terapia de confinada: diclofenalco 75 mg intravenosa o dipirona 2 gr, metoclopramida (ya que la paciente presenta vómitos) (no se puede mezclar con el haloperidol porque aumenta el riesgo de efecto extrapiramidal y genera acatisia, es decir, el paciente no se puede quedar quieto), dexametasona (para evitar recurrencias). Los opioides pueden empeorar las náuseas, no es un medicamento de primera línea en migraña. 
Los triptanes también podrían ser usados, son muy buenos para las crisis de migraña, pero son muy poco usados en las clínicas lastimosamente. 
También se podría hacer un bloqueo con lidocaína o bupivacaína 
TAC normal: Se observa la corteza, se diferencia la sustancia blanca de la gris. 
Plan definitivo
· En esta paciente se dejaría tratamiento preventivo, si no se inicia este manejo, la paciente seguramente empezará a abusar de analgésicos. Como manejo preventivo se usaría flunarizina tableta 5 mg o topiramato a dosis bajas, 25 mg (se debe tener cuidado por el glaucoma de la paciente). No se podría propranolol por el asma, ácido valproico tampoco por el temblor esencial. La flunarizina es un medicamento de amplia experiencia en migraña y no tiene ninguna contraindicación importante
· Tiempo: 3 - 6 meses
· Si la paciente empeora, si tiene dolores de cabeza más frecuentemente, se podría tener como opción un bloqueo o la toxina botulínica (pero debe ser usada solo en migraña crónica con fallo en los preventivos o aquellos pacientes que no pudieron tomar manejo preventivo por contraindicaciones)
· Para manejar las crisis de migrañas se usaría analgésicos, pero el tratamiento se debe dar al principio del dolor, no se debe esperar que el dolor suba. La probabilidad de que un analgésico mejore el dolor es mayor cuando inicia el dolor, si el paciente tiene auras, ese es el mejor momento para ingerir el analgésico. Si además la persona puede irse a un lugar oscuro, silencioso, mejor. 
Para manejar que no abuse de los analgésicos le podemos dar, triptan (contraindicación en enfermedades vasculares). Usar solo cuando vaya iniciar. Hay 4 triptanes en Colombia , el sumatriptan es uno de alta eficacia, a veces viene combinada con AINES pero su duración de acción es corta. Naratriptane es un medicamento con vida media larga. Zolmitriptan es muy bueno cuando el paciente tiene cefaleas explosivas, duración corta y es por vía oral. Eletriptan es una bomba atómica, solo se deja para realmente emergencias.