CEFALEAS EN URGENCIAS 2019-2020

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CEFALEA EN URGENCIAS ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
INTRODUCCIÓN 
• Existen desde la antigüedad diferentes referencias sobre las cefaleas como la migraña y las 
neuralgias descritas en el papiro de Ebers (1200a.c) 
• Evidencia de trepanación de cráneos neolíticos de 9000 años sugiere un primer acercamiento 
paliativo al dolor de cabeza 
• La cefalea asociada a sintomatología visual fue descrita por Hipócrates en el 400 a.c 
• El interés en la cefalea es tan extenso dado que es una de las quejas más comunes de 
pacientes que se presentan para recibir tratamiento médico 
• Los costos directos e indirectos por cefalea se estiman en 14 billones/año 
• Los médicos de atención primaria encontrarán el problema clínico de la cefalea de manera 
regular y el diagnóstico preciso y tratamiento adecuado ayudarán a reducir el dolor y la carga 
económica 
EPIDEMIOLOGÍA 
• La prevalencia de cefalea durante toda la vida es del 96% con predominio femenino 
• La prevalencia de cefalea tensional es aproximadamente del 40% y la migraña del 10% 
• La migraña ocurre más comúnmente entre las edades de 25-55 años y es 3 veces más común 
en mujeres 
• La migraña causa una gran discapacidad significativa, pero sigue sin diagnosticarse y recibir un 
tratamiento adecuado en muchos casos 
• Las cefaleas autonómicas son raras en comparación con la migraña y la cefalea tensional 
• La cefalea autonómica trigéminal más común es la cefalea en racimos con prevalencia en la 
población de 0.1% y más frecuente en hombres con una relación 3.5-7:1 
• La prevalencia de cefalea diaria crónica ha sido constante en 3-5% siendo la causa más 
probable la migraña crónica 
CLASIFICACIÓN 
• La clasificación internacional de los trastornos de dolor de cabeza que se publicó por primera 
vez en 1988 siendo la revisión más reciente en 2013 
• Existen criterios explícitos basados en fenomenología para diagnóstico de muchos tipos de 
cefalea 
• Por convención, la clasificación de cefalea se basa en características del dolor y no en el 
individuo con cefalea 
• Las cefaleas primarias son enfermedades sin una causa estructural conocida, que presentan 
aspectos característicos especiales representados en los criterios diagnósticos establecidos 
por la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 
• Las cefaleas secundarias hacen referencia a condiciones debidas a enfermedades intra o 
extra craneanas subyacentes. 
• A pesar de las clasificaciones realizadas, en muchas ocasiones, los tipos de cefalea pueden 
tener características similares y confundirse con una cefalea primaria 
• En el contexto de urgencias se sale del objetivo inicial ser demasiado específico en el 
diagnóstico, puesto que lo esencial es descartar una causa secundaria 
CEFALEA PRIMARIA Vs SECUNDARIA 
• Una cefalea primaria NO tiene causa subyacente conocida 
• La cefalea secundaria es el resultado de otra condición que causa tracción o inflamación de 
estructuras sensibles al dolor 
• La cefalea debido a enfermedad psiquiátrica también se considera secundaria 
• Las cefaleas primarias incluyen 
o Migraña 
o Cefalea tensional 
o Cefalea en racimos 
• Las cefaleas por infección, enfermedad 
vascular y el trauma son ejemplos de 
cefaleas secundarias comunes 
• Solo el 1% de los pacientes con algún 
tumor cerebral tendrán como única queja 
la cefalea 
• Las cefaleas primarias SIEMPRE serán la 
causa más común de presentación en el 
servicio de urgencias 
EVALUACIÓN 
• Una historia clínica detallada de la cefalea del paciente es de suma importancia para realizar 
el correcto diagnostico 
• La información recopilada se compara con los criterios diagnósticos para generar la mejor 
opción diagnostica 
• Los detalles que deben acompañar la cefalea incluyen 
o Frecuencia 
o Duración 
o Carácter 
o Gravedad 
o Ubicación 
o Calidad 
o Desencadenante 
o Agravantes 
o Atenuantes 
• La edad de inicio es importante y se debe adicional tener antecedentes familiares de cefalea 
• Preguntar por: 
o Estilo de vida 
o Dieta 
o Consumo de cafeína 
o Hábitos de sueño 
o Estrés laboral y personal 
• El examen neurológico general es lo que se realiza en los pacientes y adicional a eso 
• Examen de vasos superficiales de cuero cabelludo (Hipersensibilidad) 
• Vasos del cuello 
• La dentición y la mordida 
• Las articulaciones temporomandibulares 
• La musculatura cervical y del hombro 
• Se cree que la sensibilidad de los músculos pericraneales son un importante hallazgo en el 
diagnóstico de la cefalea tipo tensión 
IMAGENES 
• NO existe una prueba de diagnóstico para la migraña y la evidencia sugiere que, en el contexto 
especifico de migraña con un examen neurológico normal la probabilidad de alteración en la 
neuroimagen sea cercana a 0 
• Las indicaciones apropiadas para la solicitud de la neuroimagen son la presencia durante el 
interrogatorio las conocidas banderas rojas 
BANDERAS ROJAS 
• Se ha establecido el término “banderas rojas en cefalea” para alertar al clínico sobre 
posibles situaciones que son susceptibles de constituir una cefalea secundaria y que, 
con la ayuda de una historia clínica cuidadosa y examen físico, ayudarían a determinar 
qué pacientes requieren estudios paraclínicos. 
• Se genera entonces una nemotecnia para la recordación de las banderas rojas 
TIENES GRAVE TU FOCA 
 
• El uso correcto de las banderas rojas es útil para el estudio de la cefalea 
• Se sabe que algunas cefaleas que amenazan la vida pueden tener respuesta a la analgesia e 
incluso a terapias antimigrañosas 
• No se debe olvidar que los pacientes con una cefalea primaria son susceptibles de sufrir una 
cefalea secundaria, por lo que tiene gran importancia un nuevo patrón de cefalea y no 
encasillar al paciente en un diagnóstico previamente establecido. 
• Es común en la práctica atribuir que la cefalea se deba a incrementos en la presión arterial. La 
elevación aguda y significativa de las cifras tensionales sin ninguna alteración neurológica 
(crisis hipertensiva) generalmente no se asocian a cefalea 
• La encefalopatía hipertensiva (crisis hipertensiva con afectación de sistema nervioso central) 
puede cursar con cefalea, pero se asocia con alteración del estado de conciencia. 
• Los síndromes dolorosos agudos, incluyendo cefalea pueden resultar en aumento de la 
presión arterial y el tratamiento del dolor debe ser la primera aproximación en estos pacientes 
• En ausencia de daño de órgano blanco, el tratamiento agresivo de la hipertensión puede 
resultar en caídas precipitadas en la presión arterial y llevar a isquemia cerebral por 
hipoperfusión en pacientes con hipertensión de larga data. 
• Se hace especial énfasis en que aquel “peor dolor de su vida” tiene mayor importancia cuando 
tiene un inicio abrupto instalado en el curso de menos de un minuto (cefalea tipo trueno) 
• Se piensa tradicionalmente que “la peor cefalea de su vida” se debe a hemorragia 
subaracnoidea, no obstante causas no hemorrágicas como hidrocefalia, hipertensión o 
hipotensión intracraneana, trombosis de senos dúrales, disección arterial, apoplejía pituitaria 
y meningitis, pueden cursar con una cefalea grave que se comporta como “la peor en la vida 
del paciente” 
 CLÍNICA 
Cefalea tipo trueno 
• Cefalea muy intensa con inicio abrupto, alcanzando intensidad máxima 
en menos de un minuto 
• Frecuentemente descrita como sensación de una explosión o ser 
golpeado en la cabeza. 
• No es definida sólo por la intensidad del dolor sino también por la rapidez 
en la cual alcanza el pico de intensidad. 
• La principal etiología para considerar es la Hemorragia Subaracnoidea debido a sus altas tasas 
de mortalidad y morbilidad asociada, pero si ésta es descartada deben investigarse otras 
causas 
• Una cefalea tipo trueno asociada a nivel de conciencia alterado, convulsiones o signos 
neurológicos focales sugiere hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia intracraneana, 
trombosisde senos venosos asociado a infarto venoso, disección arterial. 
• Cefalea tipo trueno recurrente en varios días a semanas sugiere síndrome de vasoconstricción 
cerebral reversible. 
• Algunos pacientes con HSA aneurismática (10–40%) pueden referir que han tenido una cefalea 
tipo trueno en días o semanas previos (conocida como cefalea centinela), y se da por 
pequeñas fugas de sangre al espacio subaracnoideo por lo cual no presentan focalización 
neurológica. 
• Una cefalea tipo trueno seguido por cefaleas que empeoran con la posición sedente y mejoran 
con el decúbito y síntomas auditivos (tinitus, hipoacusia) es sugestivo de hipotensión 
intracraneana 
Hemorragia subaracnoidea 
• Causa más común de cefalea tipo trueno (25% de los casos) 
• El 70% de pacientes con HSA se presentan con cefalea como síntoma principal, y hasta el 50% 
pueden presentarse con cefalea tipo trueno 
• Otros síntomas incluyen 
o Convulsiones 
o Alteración de conciencia 
o Delirium 
o Vómito 
• Se puede encontrar en el examen físico rigidez de nuca, hemorragia intraocular, parálisis de 
nervios craneanos (III nervio craneal por compresión por aneurisma de arteria comunicante 
posterior o elevación de la presión intracraneana produciendo parálisis del VI par craneal) 
• El 85% de los casos se debe a ruptura de aneurismas saculares, 10% a hemorragia peri 
mesencefálica no aneurismática y 5% a causas varias como malformaciones arteriovenosas, 
fístulas arteriovenosas, entre otros 
• En la TAC en HSA aneurismática se observa hiperdensidad en cisuras silvianas y cisternas 
basales, pues la mayoría de aneurismas se ubican a nivel de las arterias del polígono de Willis. 
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR) 
• Se presenta con cefalea tipo trueno con o sin otros síntomas, asociado a vasoconstricción de 
arterias cerebrales que se normaliza dentro de las doce semanas del inicio 
• Tiene ligero predominio por el género femenino entre los 30–50 años 
• Es bastante sugestivo de este diagnóstico un patrón de cefalea tipo trueno recurrente (entre 
dos a diez episodios) en el lapso de una a dos semanas 
• La cefalea es desencadenada en actividades como la micción, baño, Valsalva, actividad sexual, 
emociones fuertes (enojo). 
• Otros síntomas acompañantes en grado variable incluyen 
o Náuseas y vómito, 
o Fotofobia 
o Fonofobia 
o Convulsiones 
• La TAC, resonancia y LCR usualmente son normales 
• La angiografía revela vasoconstricción multifocal de múltiples arterias intracraneales dando 
apariencia de “collar de cuentas” (estenosis segmentaria y dilatación segmentaria) y retornan 
a la normalidad en las primeras doce semanas 
 Inmunosupresión 
• La inmunosupresión causada por la infección por el virus de 
inmunodeficiencia humana (VIH) o por exposición crónica a medicamentos 
inmunosupresores (esteroides, quimioterapia, inmunomodulares) ponen a 
estos pacientes en riesgo de infecciones oportunistas 
• Debe tenerse en cuenta que muchos de los medicamentos usados por estos 
pacientes pueden dar como efecto adverso cefalea. 
• En el contexto adecuado se debe realizar punción lumbar para estudio del 
LCR y descartar infección oportunista, siempre teniendo en cuenta que la 
mayoría de estos pacientes requieren una neuroimagen antes de realizar la 
punción lumbar. 
 Edad más de 50 años 
• Se considera que la cefalea en pacientes de más de 50 años que empeora progresivamente o 
tiene nuevo inicio en este grupo 
• Se asocia con mayor probabilidad de patología estructural intracraneal (tumores cerebrales 
primarios o metastásicos) o a la presencia de arteritis de células gigantes (ACG), 
respectivamente. 
• La ACG, puede tener 
o Claudicación mandibular (fatiga de músculos de la masticación al 
masticar y consiguiente dolor), 
o Nodularidad o alodinia en el trayecto de arteria temporal 
superficial 
o Déficit visual. 
• Se encontrará VSG elevada (más de 50mm/h) en el 91% de los pacientes 
• El diagnóstico preciso se hará con biopsia de arteria temporal 
• Un paciente de más de 50 años con historia de cefalea durante décadas previas que puede ser 
clasificado en cefaleas primarias no necesitará investigación adicional. 
Nuevo patrón de cefalea 
• Frecuentemente los pacientes con cefalea primaria consultan a urgencias por exacerbaciones 
de su patología. Sin embargo, un nuevo patrón de cefalea con características claramente 
diferentes a su patrón usual 
• debe llamar la atención del clínico hacia la presentación de una cefalea secundaria 
• Aproximadamente el 40% de pacientes con cefalea nueva (más de dos semanas y menos de 
seis meses) tienen una causa orgánica del dolor. 
 Embarazo – Puerperio – ACO (Anticonceptivos) 
• Debido a que se trata de condiciones con relativa hipercoagulabilidad 
(especialmente en el período posparto), lo cual se constituye en riesgo de 
trombosis de senos venosos 
• La trombosis de senos venosos se manifiesta como hipertensión 
endocraneana caracterizada por 
o Cefalea matutina que empeora con el decúbito, la tos, Valsalva, 
estornudo; vómito 
o Diplopía por parálisis de VI pares craneales 
o Papiledema 
• Otros síntomas acompañantes incluyen alteración del estado de conciencia, convulsiones, y 
signos neurológicos focales 
• Puede presentarse como cefalea tipo trueno en 2–10% de las pacientes, pero usualmente es 
de inicio gradual 
• El estudio de elección es la imagen de resonancia magnética contrastada con venografía 
• Otras cefaleas en embarazo incluyen Preeclampsia, SVCR, apoplejía pituitaria, ACV 
• El estudio imagenológico de elección es la resonancia magnética 
 Síntomas sistémicos 
• Una revisión del estado físico general ayudará a llenarse de argumentos a la hora de clasificar 
una cefalea 
• Los siguientes signos ayudan en la orientación clínica: 
o Fiebre o aspecto tóxico (meningitis, encefalitis, infección sistémica) 
o Pérdida de peso (malignidad) 
o Sensibilidad de cuero cabelludo (arteritis células gigantes) 
o Rigidez de nuca (irritación meníngea por sangre, infección o malignidad) 
o Indagar sobre viajes recientes para considerar meningoencefalitis secundaria a 
organismos infecciosos endémicos de la zona visitada 
• Elevaciones importantes de las cifras tensionales pudieran causar cefalea o pueden 
predisponer a condiciones comúnmente asociadas con cefalea, como el síndrome de 
encefalopatía posterior reversible (PRES), que se presenta con 
o Cefalea 
o Hipertensión 
o Alteraciones visuales y alteración de estado de conciencia, 
• Se debe buscar etiologías como disfunción renal, medicamentos asociados a PRES, o mal 
control antihipertensivo 
 Cefalea gravativa (cefalea postural) 
• Se refiere al patrón de cefalea que se presenta con los cambios de posición 
• Se considera bandera amarilla en el estudio de cefalea (probabilidad moderada de que exista 
patología secundaria). 
• La hipotensión intracraneana se manifiesta como cefalea que empeora con la posición 
sedente y mejora con el decúbito 
• Se presenta en la cefalea pospunción lumbar asociado a fuga de LCR y en fugas de LCR de otras 
etiologías. 
• La resonancia magnética contrastada es el estudio de elección ya que permite evaluar otras 
causas de cefaleas posturales como tumores intraventriculares y en la fosa posterior, 
malformación de Chiari o causas de hipertensión endocraneana. 
 Trauma 
• Debe descartarse la presencia de hemorragia (intraparenquimatosa, hematomas subdural o 
epidural, HSA traumática) y disección arterial (carotidea o vertebral) 
• Se valora con TAC simple de cráneo, en la cual hasta el 30% de casos tienen algún hallazgo 
que requiere intervención. 
• La disección arterial se manifiesta en más del 70% de casos con cefalea, usualmente insidiosa 
• Se presenta en la disección carotidea dolor del mismo lado de la disección, que afecta 
mandíbula, cara, oídos, regiones Periorbitaria, frontal o temporal; mientras en la disección 
vertebral se dadolor en nuca y occipital. Frecuentemente se acompaña de otros signos de 
síndromes neurovasculares 
• Se asocia con movimientos bruscos de cabeza, traumas deportivos, manipulación 
quiropráctica cervical, accidentes de tránsito 
 Cefalea con Valsalva – ejercicio – actividad sexual 
• La cefalea con maniobras de Valsalva, tos o estornudos hace sospechar la presencia de 
malformaciones en la fosa posterior, trastornos en la unión occipito-cervical (malformación 
de Chiari) o hipertensión intracraneana 
• Se encuentra que el 59% de estos pacientes tienen una causa secundaria 
• Se recomienda su estudio con resonancia de cráneo, que evalúa con mayor claridad las 
estructuras de la fosa posterior. 
• La cefalea inducida por el ejercicio o actividad sexual orienta a estudiar, como primera 
posibilidad, HSA 
• El 42% de pacientes con cefalea desencadenada por ejercicio corresponden a HSA 
 Cefalea unilateral persistente 
• Orienta a buscar anomalías estructurales como masas intracraneales, cefaleas asociadas a 
trauma, disección carotídea, aneurismas intracraneales, siendo más probable una causa 
secundaria en los pacientes con corta duración de la enfermedad y características que no 
cumplen con criterios estrictos de cefalea primaria. 
• La migraña y la cefalea tipo tensión pudiera presentarse como cefalea unilateral persistente, 
por lo cual también es considerada una bandera amarilla 
 Focalización neurológica 
• No es normal que entre las características de una cefalea primaria se presente 
la focalización neurológica persistente, a pesar de que un grupo de cefaleas 
las presente, como es el caso de la migraña hemipléjica o el aura migrañosa; 
por esto, encontrar signos o síntomas neurológicos focales (convulsiones, 
paresias, alteración del nivel de conciencia, anomalías de nervios craneales, 
entre otros) debe inducir al médico a buscar causas estructurales (ACV, 
disección arterial, masas, hidrocefalia, hemorragias entre otros) 
 Cáncer 
• El paciente con cáncer está expuesto a recaída de su neoplasia, enfermedad metastásica, e 
infecciones oportunistas a raíz de la inmunosupresión causada por algunos agentes 
quimioterapéuticos. 
• Se debe considerar el estudio de estos pacientes, especialmente en los casos de cefalea de 
nuevo inicio. 
BANDERAS ROJAS OTRA MNEMOTECNIA 
 
ESTUDIOS 
TAC 
• A todo paciente con cefalea tipo trueno debe 
realizársele una tomografía de cráneo simple, 
pues es un componente esencial en el 
diagnóstico de HSA y además ayudará a 
identificar la mayoría de los trastornos que 
cursan con cefalea amenazante de la vida 
• Debe ser realizada tan pronto como sea posible 
puesto que la sensibilidad para detección de 
hemorragia va disminuyendo a medida que 
transcurre el tiempo entre el sangrado y el momento en que se toma la imagen (Sensibilidad 
92–100% en primeras seis horas, 85–95% en día segundo, 75% en día tercero, y 50% en día 
quinto) 
• La TAC además ayuda a identificar tumores cerebrales, otros sangrados intracraneanos, 
infartos cerebrales, hemorragias corticales asociadas a trombosis de senos venosos, entre 
otros. 
• Muchos casos no cumplen con banderas rojas de cefalea y se le solicita neuroimagen debido 
a la necesidad de tener certeza diagnóstica, presión por parte de familiares o del paciente, 
para tranquilizar al médico o al paciente; a pesar de no ser indicaciones definidas, son razones 
válidas para pedir una TAC 
 RNM 
• A pesar de su utilidad en el contexto de urgencias, la TAC no identifica con precisión algunos 
casos de enfermedad vascular, neoplasias, lesiones cervicomedulares, infecciones, 
anormalidades de la fosa posterior y de sustancia blanca, trombosis de senos venosos, 
anomalías de la hipófisis, por lo cual en estos casos está recomendado el uso de resonancia 
magnética. 
 PUNCIÓN LUMBAR 
• Si la TAC de cráneo no revela la causa de cefalea tipo 
trueno se indica la punción lumbar (si no existe 
contraindicación) y debe ser realizada tan pronto 
como sea posible luego de la realización de 
neuroimagen, logrando mayor rendimiento 
diagnóstico si es realizada en las primeras doce horas 
luego del inicio de HSA 
• Debe medirse la presión de apertura y el citoquímico 
de líquido cefalorraquídeo (LCR) 
• En el paciente con HSA se encontrará xantocromía, 
eritrocitos crenados, puede haber o no aumento leve 
de proteínas. 
• Además, el estudio de LCR es indispensable en la evaluación de pacientes con sospecha clínica 
de neuroinfección, carcinomatosis meníngea y enfermedades inflamatorias. 
• La punción lumbar permite tomar la presión de apertura del LCR y determinar aumento o 
disminución de la presión intracraneana. 
• Incluso si TAC y LCR son normales, en los casos de cefalea tipo trueno se continuará el estudio 
con resonancia magnética de encéfalo para buscar causas secundarias y se realizará 
angiografía para el estudio de aneurismas intracraneales, vasoconstricción cerebral, entre 
otros. 
TRATAMIENTO 
• Luego de haber hecho un análisis juicioso y sistemático de las banderas rojas, se encuentra 
que la mayoría de pacientes no tienen una causa secundaria y su cefalea usualmente 
corresponde a crisis migrañosa 
MIGRAÑA 
• La migraña es el tercer trastorno más frecuente basado en la carga global de enfermedad del 
2010 y la séptima causa más alta de discapacidad en todo el mundo 
• La migraña es una enfermedad frecuente en la población (prevalencia: 15%), puede llegar a 
ser altamente incapacitante, con intensidad de cefalea moderada a grave que lleva a los 
pacientes a consultar por urgencias, generándoles incapacidad laboral y escolar, y limitación 
en actividades de la vida diaria 
• Los principales subtipos son la migraña con aura y la migraña sin aura 
• Un aura es un conjunto totalmente reversible de síntomas del sistema nervioso, con mayor 
frecuencia síntomas visuales o sensoriales que se desarrollan de forma gradual 
• Hay un cese espontaneo del aura y se continua con la cefalea y síntomas como 
o Nauseas 
o Vómito 
o Fotofobia 
o Fonofobia 
• Los síntomas menos comunes del aura incluyen 
o Alteraciones en el lenguaje 
o Síntomas motores o del tronco encefálico 
o Síntomas retinianos 
• Si un aura contiene múltiples características, los síntomas generalmente ocurren con espacio 
de tiempo menor de 5 minutos y con una duración total de 5-60 minutos 
• La cefalea generalmente comienza dentro de los 60 minutos posteriores a la resolución del 
problema neurológico 
• La migraña hemipléjica es un subtipo raro de migraña con aura que se caracteriza por 
debilidad unilateral y puede ser familiar o esporádico 
• Los fenómenos del aura probablemente están relacionados con una depresión cortical que se 
extiende de forma característica, comenzando posteriormente y moviéndose lentamente a 
través de la superficie del cerebro produciendo una progresión de síntomas neurológicos 
• El cuadro clínico general de la migraña se puede dividir en 4 fases 
1. Pródromo 
2. Aura 
3. Fase de dolor 
4. Post-dromos 
• El pródromo, presente en hasta el 60% de los pacientes, puede preceder el desarrollo de 
cefalea por horas o incluso días y constituye una variedad de síntomas incluyendo 
o Depresión 
o Hiperactividad 
o Cambios cognitivos 
o Micción frecuente 
o Irritabilidad 
o Euforia 
o Rigidez/Cervicalgia 
o Fatiga
• Los pacientes que presentan aura migrañosa tienen este fenómeno la mayoría de las veces de 
tipo visual (escotoma centelleante, fotopsias) o sensitivo (parestesias) antes o durante el inicio 
de la cefalea con una duración del síntoma entre 5–60 minutos. 
• Alimentos como el chocolate pueden estar presentes y a veces ser vistos como el culpable 
cuando en realidad al pródromo era deseo de chocolate y no el alimento como disparador de 
enfermedad 
• El cuadro clínico de una migraña sin aura consiste en cefalea moderada a grave, de tipo 
pulsátil, con duración mayor a cuatro horas, con náuseas o vómito,intolerancia a la luz, el 
sonido o los olores, y que empeora con el ejercicio (subir o bajar escalas, caminar rápido) 
• El post-dromo se caracteriza por alteración del estado de conciencia (Concentración) y 
sensación de fatiga 
 
• La fisiopatología de la migraña tiene un trasfondo genético de hipersensibilidad inducida del 
cerebro que pueden generar cambios hemostáticos y desencadenar la cefalea 
• Los desencadenantes incluyen el sistema trigeminovascular que libera neuropéptidos y otras 
sustancias que causan inflamación local y una reducción en la capacidad de controlar o 
extinguir el ataque agudo 
• Frecuentemente, cuando los pacientes acuden a urgencias es porque ya han usado múltiples 
analgésicos y no han logrado mejoría. 
• Es común que no vengan usando ningún medicamento profiláctico. 
• El uso de neuroimagen tendrá poca utilidad, puesto que la posibilidad de encontrar alguna 
alteración intracraneana es muy baja. 
• La terapia combinada es la mejor aproximación para el tratamiento de estos pacientes 
TRATAMIENTO DE MIGRAÑA 
Rehidratar al paciente 
• El paciente que ha vomitado antes o durante su estancia en urgencias requiere hidratación. 
• La opinión de expertos sugiere que todos los pacientes con migraña en urgencias deben recibir 
hidratación con líquidos endovenosos, lo cual puede llegar a ser tan útil en la reducción de la 
intensidad del dolor como la misma medicación. Además, ofrecen un efecto protector contra 
el efecto hipotensor de medicamentos como antagonistas de receptores de dopamina y 
sulfato de magnesio 
• Se recomienda usar solución salina al 0.9% en bolo de 1000–1500cc o en infusión continua a 
80–100cc/h. 
• Tener precaución a la hora de usar en pacientes con riesgo de sobrecarga de líquidos (falla 
cardiaca, enfermedad renal, entre otros) 
Dar mejoría rápida con medicación intravenosa no opioide 
Antieméticos 
• Los antagonistas de receptores dopaminérgicos son ampliamente usados 
• Tienen varios efectos positivos que los hacen útiles 
• El efecto antiemético mejora las náuseas y vómito que acompaña la cefalea 
• El antagonismo de la dopamina permite dar mejoría tanto del dolor como de los síntomas de 
aura, y algunos pueden tener efecto antihistamínico y anticolinérgico, logrando un efecto 
sedante adicional de importancia cuando se tiene en cuenta que, para la mayoría de pacientes 
con migraña, el sueño tiene un valor terapéutico. 
• La metoclopramida y la proclorperazina han recibido una fuerte recomendación soportando 
su uso basado en niveles moderado y alto de evidencia, respectivamente 
• La metoclopramida está más fácilmente disponible por lo que sería el medicamento de 
elección 
• La metoclopramida se usa a 10mg IV (intravenoso) cada 8 horas. 
• Uno de los temores en su uso, es el riesgo de efectos extra piramidales (Distonia aguda, 
parkinsonismo) y en especial Acatisia, el cual puede eliminar cualquier respuesta positiva de 
esta medicación debido a que puede ser tan discapacitante para el paciente como el dolor 
mismo 
• Si bien no hay evidencia clara al respecto, algunos expertos recomiendan dar la administración 
lenta de metoclopramida y la premedicación con Difenhidramina 12,5–25mg IV cada 8 horas, 
15–30 minutos antes o concomitante a la dosis de metoclopramida la cual podría evitar o 
eliminar dicho efecto adverso y puede, por sí misma, tener propiedades de alivio de la migraña 
mediante la prevención de adicional desgranulación de mastocitos (lo cual puede contribuir a 
inflamación periférica) 
• Haloperidol 
o Tiene alto grado de bloqueo dopa, lo cual se refleja en el alto número de efectos 
adversos extra piramidales, por lo que su utilización no es recomendada como 
primera línea 
 AINES (antiinflamatorios no esteroideos) 
• Están fácilmente disponibles, y una buena parte de los pacientes no va a tener 
contraindicaciones para su uso (hemorragia digestiva, enfermedad ácido péptica grave, 
riesgos de sangrado, enfermedad renal) 
• Los más frecuentemente usados son diclofenaco a dosis de 75 mg IV o IM (intramuscular) 
cada 12h, dipirona 1–2 g IV cada 8h. 
• Estas estrategias son útiles, y con buena efectividad a las 2h de su aplicación. 
• Ketorolaco tiene buena evidencia para el tratamiento agudo de migraña y es fuertemente 
recomendado en la literatura con efectividad similar al sumatriptán 
• Es un inhibidor de ciclooxigenasa COX1/COX2 que parece ser capaz de reversar tanto la 
sensibilización periférica, al inhibir la cascada inflamatoria en las meninges, como la 
sensibilización central asociada con alodinia cutánea. Se puede usar a dosis de 30 mg IV o 60 
mg IM y puede ser administrado cada 8–12 h. 
• Este esquema tiene tasas de efectividad hasta el 80% 
Triptanes 
• Los triptanes, medicamentos vasoconstrictores, son probablemente unos de los más efectivos 
para el tratamiento agudo de migraña. 
• Su efecto es más positivo cuando se usan en las primeras horas de la crisis. 
• Son poco utilizados debido a que tienen un mayor costo, no están siempre disponibles en 
todos los lugares de trabajo, hay poca familiaridad con su administración o hay una 
preocupación injustificada respecto a sus efectos adversos. 
• En el tratamiento de urgencias puede usarse sumatriptán 6mg subcutáneo (con tasa de 
efectividad del 70%), los efectos adversos son leves y transitorios: 
o Parestesias 
o Sedación 
o Sensación de mareo 
o Rash en el sitio de inyección 
• No se indican en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o ACV isquémico, 
enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial mal controlada y ciertos tipos de aura 
(incluyendo aura hemipléjica o aura prolongada –mayor de una hora–), o que el paciente haya 
usado en las últimas 24h algún ergotamínico (ergotamina/cafeína) 
Uso de opioides 
• Medicamentos como el tramadol, codeína, morfina, hidrocodona, oxicodona, meperidina, 
hidromorfona y otros con frecuencia se observa que en los servicios de urgencias el 
tratamiento analgésico usado en general para la cefalea y en particular para migraña incluye 
opioides 
• Estos son de fácil consecución en los servicios de urgencias, son menos costosos, y ejercen 
una rápida mejoría del dolor en algunos casos, lo que los hace atractivos para el uso en general 
y para dar de alta tempranamente a los pacientes 
• No parece tener un efecto benéfico en terminar los ataques de migraña, pero pueden suprimir 
algo de dolor con base en su efecto sobre receptores opioides Mμ. A pesar de esto, una vez 
el efecto del medicamento desaparece, la tasa de recurrencia de la cefalea es 
considerablemente alta llevando al paciente a reingresos institucionales y menor respuesta a 
otras medicaciones 
• Existe preocupación sobre crear tolerancia, dependencia y adicción, los cuales pueden ocurrir 
insidiosamente, e iniciar en el servicio de urgencias 
• A largo plazo, el uso frecuente de este tipo de analgésicos lleva a refractariedad en la 
respuesta a medicación estándar para cefalea, mayor sensibilidad al dolor, riesgo de sobre 
uso de analgésicos y cronificación de la migraña 
• En pacientes con estatus migrañoso, el manejo con ketorolaco y sumatriptán ha llegado a ser 
mucho más efectivo si los pacientes NO han usado opioides en los últimos seis meses. 
o Los opioides sólo deben ser usados en ocasiones muy específicas como la paciente 
embarazada (si el tratamiento con líquidos endovenosos, antieméticos, sulfato de 
magnesio, triptanes, bloqueos anestésicos pericraneanos han fallado) 
o El paciente que no tenga historia de abuso de sustancias (opioides u otra droga o 
alcohol) y tiene múltiples contraindicaciones médicas documentadas a casi todas las 
otras clases de medicamentos para tratamiento agudo de migraña 
 
Estatus migrañoso 
• Los ataques de migraña usuales duran 4–72 horas 
• Cuando el ataque tiene una duración mayor a 72 
horas es denominado estatus migrañoso 
• La medicación para elegir será la mismaempleada 
para el ataque de migraña (hidratación intravenosa, 
antieméticos, AINES, triptanes), pero es probable que 
se requiera el uso de tratamientos adicionales, 
teniendo en cuenta el principio de combinar 
estrategias de manejo. 
 Sulfato de magnesio 
• Produce efecto terapéutico mediante antagonismo sobre receptores N-metil-D-aspartato 
(NMDA), modulación de la liberación de sustancia P, regulación de la producción de óxido 
nítrico y bloqueo de la propagación de la depresión cortical de la migraña 
• Es especialmente útil en casos de migraña con aura o casos de aura prolongada (más de 60 
min) y en pacientes con hipomagnesemia. 
• Se usa a 1g IV c/12h (diluir en 100cc y pasar en 4h) hasta máximo 5g total acumulado 
• Se recomienda que la infusión se pase de forma lenta para evitar que se depure rápidamente 
por vía renal, y prevenir que su uso sea obsoleto 
• Tener precaución en pacientes con enfermedad renal crónica 
• El efecto adverso más común es “flushing“ facial con la infusión, el cual es temporal y no afecta 
los desenlaces clínicos. 
 Esteroide 
• Dexametasona 6–24mg IV c/12h por 3–5 días, hasta alcanzar un período libre de cefalea por 
24h. 
• La evidencia sugiere que la dexametasona IV no es efectiva para el tratamiento agudo de 
migraña, pero sí se ha demostrado un potencial beneficio para prevenir recurrencia de cefalea 
hasta 72h luego del alta 
• Se debe reconocer el riesgo de necrosis avascular de la cadera, el cual es bastante raro con 
una única dosis, pero se han reportado casos con cursos cortos del tratamiento 
 OTROS 
• Bloqueo anestésico de nervios pericraneanos: Bloqueo de nervio occipital mayor con lidocaína 
al 1% sin epinefrina y bupivacaína al 0,25% en mezcla 1:1, inyectados en la región del tronco 
del nervio. Es un procedimiento sin grandes efectos secundarios y buena efectividad. 
• Ácido valproico / divalproato de sodio: 500–1000mg IV diluidos en 50–100cc de solución 
salina 0.9% e infundido en 30 minutos cada 8 horas por 3 días. 
• Lidocaína IV 60mg/h en DAD 5% (dextrosa en agua destilada al 5%): Se usa sólo en algunos 
casos. 
• Propofol IV: Manejo útil en casos refractarios. Debe practicarse en conjunto por neurología y 
cuidado intensivo 
MANEJO AMBULATORIO 
• Una vez el paciente ha mejorado de su cefalea, puede ser dado de alta, pero nada se hace con 
quitar el dolor al paciente si no se prescribe deja un plan ambulatorio claro: 
o Se debe recomendar a los pacientes evitar los principales desencadenantes de 
migraña (ayuno, privación de sueño, cambios abruptos de temperatura o estado de 
ánimo), identificar alimentos que potencialmente puedan provocar aparición de su 
dolor (chocolates, vino tinto, dulces, condimentos, entre otros) 
• Medicamentos para recurrencias: El 50–60% de pacientes tiene recurrencia de cefalea en las 
24–48h posteriores al alta. Debido a esto, se debe recomendar el uso temprano de triptanes 
o AINES una vez inicie la cefalea (primeros 45 minutos) 
• Puede usarse 
o Sumatriptán 50 mg VO (vía oral) 
o Zolmitriptán 5mg intranasal (1 puff), 
o Naratriptán 2,5mg VO 
o Eletriptán 40mg VO 
o Naproxeno 500mg VO 
• Educar sobre evitar el sobreuso de analgésicos, en especial evitar el uso de opioides. 
• Si es posible, iniciar medicación preventiva de migraña si es el caso (ataques recurrentes que 
significativamente interfieren con calidad de vida del paciente y su vida diaria a pesar del uso 
adecuado de medicamentos de rescate y modificación en estilo de vida, cefaleas frecuentes –
cuatro o más ataques por mes u ocho o más días de cefalea por mes) 
• Dar cita para seguimiento ambulatorio, en la cual se confirmará el diagnóstico de migraña en 
quienes no se ha hecho el diagnóstico previo al ataque agudo y se hará evaluación de 
recomendaciones y manejos profilácticos. 
MIGRAÑA CRÓNICA 
• La migraña crónica se define como una cefalea de más de 15 días al mes durante un periodo 
de más de 3 meses, muestra una prevalencia persistente de aproximadamente 3% de la 
población 
• El 70-80% de los casos son vistos en un centro especializado en cefaleas (Neurología) 
• Aunque el patrón de cefalea puede perder muchas características distintivas, en migraña se 
requieren características de 8 días/mes para el diagnostico 
• Los factores de riesgo asociados a la transformación crónica incluyen 
o Coexistencia de otros sitios de dolor 
o Trastornos del estado de ánimo y ansiedad 
o Uso excesivo de medicamentos 
o Obesidad 
o Sexo femenino 
o Menor nivel educativo 
CEFALEA TIPO TENSIÓN 
• La cefalea tipo tensión no es tan grave como la migraña, es mucho más común y prevalente 
con cifras hasta del 80% en la población general 
• Existe algún grado de discapacidad y con frecuencia produce alto impacto socioeconómico 
• La cefalea tensional es un dolor de presión sordo, bilateral, de intensidad leve a moderada y 
sin las características asociadas llamativas de la migraña 
• Se piensa que puede haber un componente genético en el desarrollo de cefalea tensional 
• Los factores ambientales juegan un papel más importante que en la migraña 
• Existen factores contribuyentes a la presentación como 
o Hipersensibilidad de los músculos pericraneales 
o Trastornos del estado de ánimo coexistentes 
o Trastornos mecánicos de la columna vertebral 
• En el tratamiento de esta patología los analgésicos de venta libre sean simples o compuestos 
con cafeína han mostrado eficacia 
• Existen agentes preventivos como medicamentos antidepresivos tricíclicos y varios relajantes 
musculares 
CEFALEA CLUSTER 
• Constituye otra de las cefaleas primarias que puede consultar a urgencias, y es la más común 
del grupo de cefaleas autonómicas trigeminales 
• Prevalencia general, entre todas las cefaleas, es del 0,1%. 
• Tiene predilección por el género masculino (relación hombre: mujer de 3:1). En general son 
hombres jóvenes y fumadores. 
• Se caracteriza por ataques de dolor unilateral de alta intensidad, cada episodio dura 15–180 
min en una frecuencia de ataques de 1–8 por día. 
• El dolor típicamente tiene distribución orbitaria, retroorbitaria, supraorbitaria y temporal 
(puede irradiarse a maxilar, dientes superiores y mandíbula ipsilaterales) de tipo punzante o 
perforante y casi siempre se acompañan de, al menos, un signo autonómico trigéminal del 
mismo lado del dolor 
o Inyección conjuntival 
o Epífora 
o Flushing 
o Congestión nasal 
o Rinorrea 
o Miosis 
o Ptosis
• Los episodios de cefalea pueden ser desencadenados por alcohol (clásico desencadenante), 
siestas diurnas u olores “picantes”. 
• Los ataques son tan intensos que es llamada “cefalea suicida” debido a que hay reportes de 
pacientes que han tenido intentos suicidas para calmar su dolor 
• Es altamente característica la presencia de periodicidad circadiana (los ataques ocurren en el 
mismo momento del día y muestran predilección por ocurrir durante el sueño, usualmente 
presentándose dos horas después de que el paciente se duerme) y periodicidad circanual (los 
ataques se presentan en los mismos meses cada año o en intervalos regulares lo cual es 
explicado por activación hipotalámica 
• El tratamiento agudo en urgencias se enfoca en el manejo abortivo del dolor. La primera línea 
de manejo es el sumatriptán 6mg subcutáneo, con la mayoría de personas obteniendo alivio 
del dolor en los 15 minutos siguientes a la aplicación (efectivo en 75% casos). 
• Puede utilizarse oxígeno a alto flujo, en concentración al 100%, vía máscara de no-Re 
inhalación a 12–15 L/min por hasta 20 min; este tratamiento posee la ventaja de no tener 
un límite diario, por lo que puede repetirse varias veces en el día 
• El manejo preventivo con mejor eficacia es el verapamilo, el cual ayuda a acortar la 
duración y número de clúster y colabora en el control del dolor. El verapamilo es iniciado a 
80mg cada 8h VO (240mg/día) y la dosis se aumenta en 80mg/día cada 10–14 días 
• Los medicamentospreventivos de segunda línea incluyen carbonato de litio (600–
1200mg/día) y topiramato (50–100mg/día) 
 CEFALEA HEMICRANEA PAROXISTICA 
• Hace parte del grupo de cefaleas autonómicas trigeminales. 
• Tiene gran parecido a la cefalea tipo clúster: es unilateral, intensa, acompañada de signos 
autonómicos trigeminales. Se diferencia en que la cefalea hemicránea paroxística tiene una 
más alta frecuencia de ataques diarios (más de 5 veces al día, en promedio 11), duración más 
corta de los ataques individuales (2–30 min, en promedio 19 min), menos ataques nocturnos, 
es más frecuente que sea crónica que episódica, menos propensión a desencadenarse con 
alcohol pero mayor tendencia a desencadenarse con factores mecánicos (flexión o rotación 
del cuello, presionar raíz C2, nervio occipital mayor o apófisis transversa de C4–C5) y es 
altamente respondedora a indometacina (respuesta absoluta y completa). 
• El tratamiento se realiza con indometacina. 
• Las guías recomiendan iniciar a dosis de 150mg/día e incrementar hasta 225mg/día, pero, en 
la práctica, en la mayoría de pacientes se inicia con dosis de 25mg cada 8h la primera semana, 
luego 50mg cada 8h en la segunda semana y, si la cefalea no responde o solo mejora 
parcialmente, puede aumentarse a 75mg cada 8h la tercera semana. Generalmente, el dolor 
de cabeza cede en los dos días siguientes de alcanzar la dosis efectiva. 
• Debe administrase protección gástrica con inhibidor de bomba de protones (omeprazol, 
esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol) debido a la intolerancia gástrica que se genera con la 
indometacina. 
ENTIDAD ESPECIAL 
OFTALMOPLEJÍA DOLOROSA O SINDROME DE TOLOSA-
HUNT 
• Es una patología poco frecuente, definida como una 
inflamación granulomatosa idiopática del seno 
cavernoso 
• Se caracteriza clínicamente por oftalmoplejia 
unilateral dolorosa, de evolución aguda o subaguda 
asociada a anormalidades en la RNM 
• Incidencia de 1-2 casos por millón de personas 
• Compromete los pares craneales III- IV-VI 
• Cursa con 
• Diplopía 
• Ptosis 
• Anisocoria 
• Proptosis 
• NO compromete agudeza visual II Par craneal 
• El pilar de manejo son los corticoesteroides a dosis de 1mg/Kg/día y en casos severos pulsos 
de esteroides 500-1000mg/día por 3 días con mejoría del dolor entre las 48-72 horas