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INTRODUCCIÓN 
 
Se define la placenta previa como la inserción total o parcial de la placenta en 
el segmento inferior del útero. 
 
La incidencia ha aumentado en los últimos años y se estima actualmente en 
1/200 gestaciones (1). La placenta previa, supone un 20% de las hemorragias 
del tercer trimestre de la gestación y conlleva una elevada morbimortalidad 
materno-fetal (1-2). Actualmente se considera la tercera causa más frecuente de 
transfusión durante la gestación, parto y puerperio y la segunda causa más 
frecuente de histerectomía obstétrica. 
 
 
CLASIFICACIÓN 
 
Durante el embarazo: 
 
• Tipo I. Placenta lateral o baja. El borde placentario se implanta en el 
segmento uterino inferior, no llegando hasta el orificio cervical interno. 
• Tipo II. Placenta marginal. La placenta llega justamente al borde del 
orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa. 
• Tipo III. Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno está cubierto 
de manera parcial por la placenta. 
• Tipo IV. Placenta oclusiva total. El orificio cervical interno está totalmente 
cubierto por la placenta. 
 
Esta clasificación que es válida durante el embarazo, de cara al parto se podría 
simplificar en: 
 
• Oclusiva: no permite el parto vaginal. 
• No oclusiva: permite el intento de parto vaginal. 
 
 
ETIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO 
 
Se desconoce la etiología de la placenta previa, pero se han invocado factores 
etiológicos ovulares y maternos que parecen intervenir en su desarrollo. 
 
1. Factores ovulares: teóricamente un retraso en la maduración del blastocisto 
podría condicionar su implantación en las zonas bajas del útero. 
 
Protocolos Asistenciales en Obstetricia 
 
PLACENTA PREVIA 
Y ACRETISMO PLACENTARIO 
 
 
(2004) 
12 
2. Factores maternos: parece que las alteraciones endometriales debidas a 
cicatrices, embarazos previos o legrados vigorosos, reducen el área adecuada 
para la implantación de la placenta y aumentan la posibilidad de que lo haga en 
el segmento inferior uterino. 
 
• Incisiones uterinas previas. Según un metaanálisis de Anath, el riesgo 
de placenta previa se incrementa de forma exponencial a medida que 
aumenta el número de cesáreas (3). Las cicatrices en el segmento 
uterino inferior impedirían el crecimiento de éste a lo largo del embarazo 
y dificultaría la llamada "migración placentaria" que acontece durante el 
2º y 3º trimestre. 
 
• Número de abortos previos. Más que los abortos, serían los legrados 
empleados para el tratamiento, el factor implicado en la génesis de la 
placenta previa en subsecuentes gestaciones. (3) 
 
• Edad materna. El riesgo de placenta previa es 5 veces más elevado en 
mujeres >35 años que en mujeres menores de 20 años. (1) 
 
• Paridad. Se relacionan edad avanzada y multiparidad por lo que la 
paridad puede ser un factor de confusión. (1) 
 
• Tabaquismo. Un metaanálisis de Castles demostró la asociación del 
hábito tabáquico con un mayor riesgo de placenta previa. (4) 
 
• Raza. La incidencia de placenta previa es mayor en mujeres de raza 
negra y asiática que en mujeres de raza blanca. (1) 
 
 
MORBIMORTALIDAD 
 
La placenta previa conlleva una importante morbilidad para la madre derivada 
del aumento de la necesidad de transfusiones, del aumento de la tasa de 
cesáreas, de la mayor necesidad de realizar histerectomía postparto, así como 
de complicaciones infecciosas y tromboembólicas. 
 
La morbimortalidad fetal se debe sobre todo a la prematuridad debida a la 
necesidad de finalizar la gestación antes del término por metrorragias 
cuantiosas. La edad media del parto en pacientes con placenta previa se 
estima en 34,9 ± 3,9 semanas. 
 
En definitiva, la placenta previa es una patología cuya prevalencia tiende a 
aumentar y que conlleva una importante morbimortalidad materno-fetal. 
 
 
CLÍNICA 
 
El hecho más característico de la placenta previa es la hemorragia indolora de 
sangre roja y brillante (60%). Puede ser escasa o abundante y comienza de 
forma insidiosa, por sorpresa. Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, 
que pueden ir aumentando en intensidad según avanza la gestación. 
 
Un tercio de las pacientes presentan el primer episodio de metrorragia antes de 
la semana 30; otro tercio lo presentan entre las semanas 30-35 y el resto 
después de la semana 36. (7) 
 
Cuanto más precoz sea el primer episodio de sangrado, mayor es la intensidad 
de éste y mayor el número de unidades de concentrado de hematíes que es 
necesario transfundir. También será peor la evolución de la gestación. 
 
El inicio de la hemorragia parece deberse a la formación del segmento uterino 
inferior, cuya constitución por deslizamiento de sus capas no puede ser 
seguida por la placenta insertada a ese nivel, que se desprende en parte, 
ocasionando roturas vasculares responsables de la hemorragia.(8) 
 
Este sangrado puede irritar el útero y dar lugar a contracciones uterinas que 
podrían aumentar la zona desprendida y a su vez incrementar el sangrado, 
convirtiéndose en un círculo vicioso. 
 
El comienzo del parto, al iniciarse la dilatación cervical, puede agravar la 
intensidad del sangrado sobre todo en casos de placenta oclusiva total. En los 
casos de placenta marginal anterior, el inicio del parto y el descenso de la 
presentación fetal puede ayudar a cohibir la hemorragia al comprimir la 
lengüeta placentaria. 
 
Los episodios de sangrado no se suelen acompañar de signos de “pérdida del 
bienestar fetal” a no ser que la hemorragia sea tan copiosa que cause un shock 
hipovolémico en la gestante. (2-5) 
 
Las mayores complicaciones son las derivadas del shock hipovolémico y de la 
hipotensión prolongada. Los episodios repetidos de hemorragia ocasionan una 
anemia que puede agravarse con un nuevo episodio de sangrado. (2-5) 
 
 
DIAGNOSTICO 
 
El método de elección para diagnosticar la placenta previa es la ecografía por 
su rapidez, inocuidad y seguridad. 
 
Aunque la ecografía abdominal es un buen método para diagnosticar la 
placenta previa, hasta un 26% de los diagnósticos con ecografía abdominal 
cambian al realizar ecografía vaginal durante el 2º trimestre. Y un 12,5% al 
realizarla en el 3º trimestre. (9-10) 
 
Numerosos estudios confirman que la ecografía transvaginal es segura como 
método diagnóstico de placenta previa. Su utilización no incrementa el riesgo 
de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografía abdominal para 
localizar la placenta. (11-12) 
 
La resonancia magnética sería útil para confirmar el diagnóstico de placenta 
previa cuando la ecografía no es concluyente, sobre todo en casos de placenta 
previa localizada en la cara posterior del útero. En cualquier caso, la 
resonancia magnética al ser una prueba de alto costo y escasa disponibilidad 
no es muy utilizada y no debe ser recomendada para el diagnóstico de la 
placenta previa. (6) 
 
El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 
debe interpretarse con precaución, más aún si la paciente está asintomática. Lo 
más probable es que la placenta previa deje de serlo al avanzar la gestación, 
sobre todo si el borde craneal se extiende hasta el fondo del útero. En estos 
casos, debe realizarse un seguimiento ecográfico hasta el tercer trimestre, 
antes de establecer un diagnóstico definitivo. 
 
Cuando el grueso de la placenta se localiza ocluyendo el orificio cervical interno 
en el segundo trimestre es muy probable que persista siendo previa en el 
momento del parto. 
 
Actitud diagnóstica ante una sospecha de placenta previa 
 
En Obstetricia hay un aserto que señala que “toda hemorragia del tercer 
trimestre es una placenta previa mientras no se demuestre lo contrario”. Por 
ello, una pauta de actuación lógica en estos casos de sospecha de placenta 
previa es la siguiente: 
 
• Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales, etc… 
• Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold). Es característico 
encontrar un útero relajado e indoloro. Con frecuenciahay alteraciones 
de la estática fetal. 
• Ecografía: como hemos visto es la prueba complementaria ideal para 
confirmar el diagnóstico. 
• Cardiotocografía: para comprobar el bienestar fetal 
• Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y 
confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia. No es una 
prueba recomendada por todos los autores. De hacerse, debe realizarse 
con cuidado. 
• Tacto vaginal. En principio, salvo mejor juicio clínico determinado por las 
circunstancias individuales y hasta confirmar por ecografía el diagnóstico 
de placenta previa no se recomienda realizar un tacto vaginal por el 
riesgo de aumentar la cuantía de la hemorragia. Cuando se realice, es 
recomendable practicarlo en un área con posibilidad de medios 
quirúrgicos al alcance inmediato. 
 
Diagnóstico diferencial 
 
El diagnóstico diferencial se ha de realizar principalmente con el 
desprendimiento prematuro de placenta (Tabla 1). 
 
También se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la 
segunda mitad de la gestación: lesiones vaginales o cervicales (pólipos, 
neoplasias, lesiones traumáticas, etc.), rotura de vasos previos, caracterizada 
por la aparición de la hemorragia justo tras la rotura de las membranas y que 
afecta rápidamente al feto. 
 
Por último, se debe establecer el diagnóstico diferencial con la rotura uterina 
durante el embarazo. Su frecuencia es muy baja. El antecedente de una 
operación anterior sobre el útero (cesárea, miomectomía), el cuadro de 
abdomen agudo, la palpación superficial de las partes fetales, el cuadro de 
shock, inclinarán el diagnóstico hacia la rotura uterina. 
 
 
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre placenta previa, DPPNI y rotura uterina 
 Placenta previa DPPNI Rotura uterina 
Inicio Insidioso Brusco Brusco 
Hemorragia Externa Interna o mixta Interna o mixta 
Sangrado Roja brillante Roja oscura Roja 
Hipertensión No Frecuente No 
Shock Ocasional Frecuente Frecuente 
Dolor No Sí Sí 
Útero Relajado Hipertónico No se palpa 
Palpación fetal Normal Difícil Fácil 
Cicatriz uterina Eventualmente No Habitual 
Ecografía Placenta previa Placenta normoinserta Variable 
Contracciones Generalmente no Sí Sí (pueden cesar) 
Bienestar fetal Normal Alterado Alterado 
 
 
CONTROL DE LA GESTACIÓN 
 
En la actualidad se tiende a realizar un manejo conservador expectante de las 
pacientes sintomáticas con placenta previa antes del término y buen estado 
hemodinámico (17-19). 
 
El tratamiento conservador estaría indicado cuando: 
 
• La hemorragia no es grave. 
• El estado hemodinámico materno es estable. 
• La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar 
fetal. 
• La paciente no se encuentra en fase activa del parto. 
• Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar fetal, ni malformaciones 
incompatibles con la vida. 
• No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo 
que contraindiquen la prolongación de la gestación. 
 
El manejo se basa en: 
 
• Estabilización hemodinámica 
• Control del bienestar fetal 
• Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤34 semanas 
• Reposo 
• Evitar los tactos vaginales 
• Mantener el hematocrito materno ≥30% y la hemoglobina ≥10 g/l 
 
Con este manejo conservador se intenta alcanzar la madurez pulmonar fetal en 
ausencia de compromiso hemodinámico para la madre y con vigilancia estricta 
del bienestar fetal. Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico 
materno y/o fetal, el tratamiento será la finalización de la gestación con 
independencia de la edad gestacional. 
 
¿ Manejo intrahospitalario o ambulatorio ? 
 
Existen numerosos estudios que comparan el manejo intrahospitalario con el 
ambulatorio, la mayoría de ellos retrospectivos. Con los datos disponibles en la 
literatura, actualmente parece más adecuado el control intrahospitalario de las 
pacientes con placenta previa sintomática en el tercer trimestre de la gestación. 
El tratamiento domiciliario sólo está justificado en casos seleccionados. (6) 
 
El manejo hospitalario de la placenta previa se basa en: 
 
• Reposo absoluto. 
• Evitar los tactos vaginales innecesarios. 
• Control de constantes maternas. 
• Control de pérdidas. 
• Controles analíticos. 
• Control periódico del bienestar fetal. 
• Tratamiento de la amenaza de parto pretérmino si fuera preciso. 
• Aceleración de la maduración pulmonar con corticoides si fuera preciso 
según las pautas y protocolos habituales. 
 
Una vez haya cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, 
podemos plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de 
hemorragia. 
 
Sin embargo, tras el episodio inicial, la hemorragia se suele repetir, siendo 
imposible predecir el momento en que ocurrirá el nuevo episodio hemorrágico, 
su cuantía y frecuencia, aunque existe la tendencia a que progresivamente 
sean más intensos y frecuentes, disminuyendo la duración de los períodos sin 
hemorragia. 
 
Por ello es importante que la paciente esté correctamente informada de estos 
aspectos, comprenda y acepte los beneficios y riesgos del alta hospitalaria. La 
paciente debe acudir al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrágico, 
por pequeño que sea. 
 
Cerclaje 
 
El cerclaje cervical como método para reducir el sangrado y prolongar la 
gestación no está respaldado por suficiente evidencia como para recomendar 
su utilización en la práctica clínica. (6) 
 
Uso de tocolíticos 
 
Con la evidencia que existe hasta el momento se puede concluir que: 
 
• El empleo de tocolíticos ante la aparición de dinámica y sangrado debido 
a placenta previa parece ser útil en casos seleccionados. 
• Su utilización se asocia a una prolongación significativa de la gestación y 
un mayor peso del recién nacido. 
• El uso de tocolíticos no parece influir en la frecuencia o intensidad del 
sangrado ni en la necesidad de transfusión. 
 
Autotransfusión 
 
Los autores que revisan la utilidad de la autotransfusión en las pacientes con 
placenta previa, llegan a la conclusión de que sólo un pequeño porcentaje (12-
14%) de estas pacientes cumplen los criterios necesarios para realizarla y 
algunas de ellas podrían verse comprometidas ante un parto prematuro por la 
reciente donación autóloga. 
 
Los criterios para la autotransfusión son: (30-31) 
 
• Paciente asintomática en la semana 32 
• Hb >11 gramos 
• Hematocrito >34% 
 
El sangrado, la anemia preexistente y el parto prematuro limitan su utilidad en 
la mayoría de las pacientes (31). Por lo tanto, no hay en la actualidad evidencia 
que respalde la utilización de autotransfusión en la placenta previa. (6) 
 
 
MANEJO DEL PARTO 
 
Consideraciones generales (6) 
 
• En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento conservador 
expectante, se finalizará la gestación de forma electiva en la semana 37. 
• En pacientes con placenta previa asintomática: 
• Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es “oclusiva”. 
• Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al inicio del parto 
y decidir la vía del parto en función de la evolución del caso. 
• Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes 
alternativas (parto vaginal o cesárea) en función del tipo de placenta 
previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de 
precisar una transfusión. 
• Se debe disponer de sangre cruzada en cantidad suficiente. 
 
Tipo de parto 
 
La elección del tipo de parto en cada caso, debe basarse en criterios clínicos. 
 
Se considera una contraindicación para el parto vaginal la placenta previa 
oclusiva total. En estos casos se debe finalizar la gestación mediante cesárea. 
Hay autores que recomiendan la cesárea en casos de placenta marginal en 
cara posterior, pues la placenta puede obstaculizar el descenso de la cabeza 
fetal a través del canal del parto (33). 
 
En los casos de placenta baja (que llega a 2-3 cm del orificio cervical interno) o 
de placenta marginal, el riesgode sangrado durante el parto es significativo. 
Sin embargo, en estas pacientes se puede realizar un intento de parto vaginal 
si se dispone de personal y medios para realizar una cesárea de emergencia si 
fuera preciso. En muchos casos, la cabeza fetal al descender, comprime la 
zona de placenta sangrante y se consigue el cese de la hemorragia. 
 
Cesárea 
 
El tipo de incisión uterina a realizar en la cesárea depende de la localización de 
la placenta. (33) 
 
• Se realizará una cesárea segmentaria transversa si la inserción de la 
placenta no se extiende hacia la pared anterior uterina por encima de la 
reflexión vesical. Siempre que sea posible se debe evitar atravesar la 
placenta para llegar a la cavidad uterina, para no causar una hemorragia 
excesiva. El lugar de la incisión será aquél que mejor evite la inserción 
placentaria y permita la extracción rápida y atraumática del feto. 
 
• La inserción de la placenta en la cara anterior uterina produce una 
intensa neovascularización que puede condicionar una hemorragia 
importante en el lugar de la apertura uterina. 
 
• En estos casos de placenta previa anterior, si se realiza una 
cesárea segmentaria transversa, con frecuencia es preciso 
realizar la extracción fetal a través de la placenta. En estas 
circunstancias, la pérdida de sangre fetal se puede minimizar 
atravesando rápidamente la placenta o, si es posible, apartándola 
hacia un lado para extraer al feto. 
 
• En ocasiones puede ser necesario realizar una incisión vertical, 
bien en el segmento uterino inferior o en el cuerpo uterino 
(cesárea clásica). 
 
• El tipo de incisión también puede estar condicionado por el estado 
(formado o no) del segmento uterino inferior. 
 
• Si la paciente con placenta previa tiene antecedentes de cesárea 
anterior debe considerarse la posibilidad de que exista un accretismo 
placentario y se debe informar a la paciente tanto sobre el riesgo de 
hemorragia como sobre la posibilidad de tener que recurrir a realizar una 
histerectomía obstétrica. 
 
Parto vaginal 
 
En casos seleccionados de placenta previa “no oclusiva”, se puede intentar un 
parto vaginal si no existe hemorragia o ésta es mínima. (34) 
 
Debe informarse a la paciente de las ventajas y riesgos asociados y disponer 
de todos los medios adecuados para realizar una cesárea urgente en caso de 
necesidad. 
 
Si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar el 
descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario. De esta 
forma ayudaremos a cohibir la hemorragia. 
 
Se permitirá la evolución del parto si éste transcurre sin hemorragia o con 
sangrado mínimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse 
monitorización materno-fetal continua y disponer de sangre cruzada y quirófano 
preparado. 
 
Medidas para controlar la hemorragia del alumbramiento 
 
La hemorragia masiva es una de las complicaciones más temidas en la 
placenta previa y puede ocurrir anteparto, intraparto o tras el alumbramiento. 
En este último caso es por la incapacidad para contraerse del segmento uterino 
inferior tras la extracción placentaria. 
 
Las medidas médico-quirúrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la 
extracción placentaria en una cesárea por placenta previa son: 
 
• Masaje uterino 
• Uterotónicos: oxitocina, ergotínicos, prostaglandinas (E2, F2α) (39) 
• Legrado del lecho placentario 
• Taponamiento uterino (40) 
• Embolización arterias uterinas (41) 
• Aplicación de suturas hemostáticas (42) 
• Suturas circulares en el lecho placentario (45) 
• Ligadura de uterinas o hipogástricas (43-44) 
• Histerectomía: Tanto la placenta previa como sobre todo el accretismo 
placentario son las causas más frecuentes de histerectomía obstétrica 
por hemorragia masiva (46-48) 
 
 
ACCRETISMO PLACENTARIO 
 
Se define como la inserción anormal de las vellosidades coriales directamente 
en el miometrio, en ausencia de la decidua basal y la banda fibrinoide de 
Nitabuch. 
 
Como consecuencia del incremento de la tasa de cesáreas, la incidencia de la 
placenta accreta ha aumentado en los últimos años. En las últimas revisiones 
se cifra en 1/2500 partos, frente a 1/7000 partos en los años 70. (49-50) 
 
Se describen tres grados de accretismo: 
 
• Placenta accreta: las vellosidades se insertan directamente en el 
miometrio por un defecto en el desarrollo de la decidua. 
• Placenta increta: las vellosidades penetran hasta el interior del 
miometrio. 
• Placenta percreta: las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal o 
incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. 
 
 
FACTORES DE RIESGO 
 
• Placenta previa: el 5-10% de las placentas previas son accretas. (49-52) 
La asociación entre placenta previa y accreta está bien establecida. La 
frecuencia de placenta accreta es más del doble cuando existe una 
placenta previa que cuando la placenta está bien ubicada. (49) 
• Entre pacientes con placenta previa, la cesárea anterior y la edad >35 
años son factores de riesgo independientes para placenta accreta. (49-52) 
• Si la placenta previa se inserta sobre la cicatriz de la cesárea hasta un 
29% son accretas. (49-51) 
 
Ante la presencia de una placenta previa en gestantes con más de 35 años y 
antecedentes de cesárea anterior, debe tenerse en cuenta la posible existencia 
de una placenta accreta. (6, 49-51) 
 
 
MORBIMORTALIDAD 
 
La mortalidad materna ha disminuido en las últimas décadas desde el 9,5% de 
hace 50 años hasta cifras <1% actualmente. En las últimas series publicadas 
no hay casos de muerte materna. 
 
Morbilidad materna: 
 
• Hemorragia (90%) 
• Transfusión (55%) 
• Rotura uterina 
• Invasión de órganos adyacentes (6%) 
• Infección 
• Retención de restos ovulares 
• Coagulación intravascular diseminada (8,6%) 
• Pérdida de la capacidad reproductiva 
• Complicaciones derivadas de la politransfusión 
 
Morbilidad fetal. Al igual que en los casos de placenta previa, la morbilidad se 
debe sobre todo a la prematuridad (56-70%). La mortalidad fetal en los últimos 
años ha disminuido desde el 9,6% a cifras próximas al 2%. (49-50) 
 
 
CLÍNICA 
 
Si el accretismo no se asocia con placenta previa, no da síntomas durante el 
embarazo y se descubre en el alumbramiento. En este caso, la revisión de la 
placenta tras su expulsión mostrará la falta de cotiledones o de porciones de 
estos. En este caso, se tratará de un accretismo parcial o focal. Cuando se 
trata de un accretismo total, la placenta no se desprenderá. 
 
Cuando se asocia con placenta previa, la clínica es similar a la de ésta y 
deberá sospecharse el accretismo si existen factores de riesgo o cuando se 
observe una elevación de la α-fetoproteína en el segundo trimestre sin causa 
aparente. (56-57) 
 
Cuando se trata de una placenta percreta, la invasión de estructuras vecinas 
puede causar síntomas en función del órgano invadido (ejemplo: hematuria por 
invasión de la vejiga). 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
La placenta previa accreta es, hoy en día, una de las principales causas de 
hemorragia masiva e histerectomía obstétrica. (46-48) Dado que su incidencia va 
en aumento, debemos siempre pensar en la posibilidad de su aparición, sobre 
todo si se asocian parto por cesárea en una gestación anterior y placenta 
previa en la gestación actual. 
 
Ecografía 
 
El diagnóstico ecográfico del accretismo placentario es muy complicado. Datos 
que nos pueden hacer sospechar la existencia de este cuadro serían (58): 
 
• Existencia de lagunas sonolucentes en el espesor placentario. 
• Ausencia del área hipoecoica retroplacentaria. 
• Irregularidades en la interfase serosa uterina/pared vesical. 
• Pérdida de la interfase miometrio/serosa/vejiga. 
 
Doppler 
 
El doppler permite visualizar áreas de hipervascularización anormal, con vasos 
dilatados entre la placenta y el miometrio. 
 
No hay en la actualidad ningún criterio diagnóstico, aunque se consideran 
patrones vasculares sugestivos deplacenta accreta los siguientes: (59-61) 
 
• Patrón vascular difuso con flujo venoso pulsátil de alta velocidad. 
• Patrón vascular focal con flujo venoso turbulento. 
• Hipervascularización en la interfase miometrio/vejiga con flujo arterial de 
baja resistencia . 
• Lagunas vasculares dilatadas subplacentarias con flujo venoso pulsátil. 
 
Otras técnicas diagnósticas 
 
• Power doppler. Mejora la señal doppler y permite medir flujos de baja 
intensidad independientemente de la orientación del vaso. (54) 
 
• RNM. Útil para confirmar el diagnóstico, especialmente en placentas 
localizadas en la cara posterior del útero. (56) 
 
• α-fetoproteína. Se eleva >2,5 MoM en casos de placenta accreta. (56-57) 
 
• Cistoscopia. Permite visualizar de forma directa el grado de invasión de 
la vejiga. (55) 
 
• Ecografía intraoperatoria. Ayuda a delimitar el borde superior de la 
placenta en el momento de la cirugía para valorar la altura de la incisión 
uterina. (55) 
 
 
MANEJO DEL PARTO ANTE LA SOSPECHA DE PLACENTA ACCRETA 
 
En casos de placenta accreta extensa, el tratamiento de elección es la cesárea 
programada a término, seguida de histerectomía. 
 
Si no existiera extensión a órganos vecinos o el grado de acretismo fuera 
menor, puede ser suficiente la realización de una cesárea-histerectomía o 
incluso tan sólo cesárea, mientras que si hay invasión de estructuras vecinas, 
la cirugía dependerá del grado de invasión y de los órganos afectados (63). 
 
Manejo conservador de la placenta percreta 
 
Se han descrito alternativas al tratamiento con cesárea e histerectomía en 
pacientes con placenta previa percreta que desean preservar su fertilidad, o 
para evitar los riesgos de una hemorragia masiva en el momento del parto con 
resultados variables (55). 
 
• Sutura de la histerotomía dejando la placenta in situ y colocando un 
drenaje intrauterino que aboque a piel. 
 
• Embolización hipogástrica bilateral intraoperatoria o postparto inmediato. 
 
• Methotrexate 1mg/kg IM y ácido folínico 0,1 mg/kg alternos durante 7 
días. 
 
• Determinaciones seriadas de ß-HCG, hemograma, bioquímica y pruebas 
de coagulación. 
 
• Doppler seriados evaluando la vascularización placentaria. 
 
Si no disminuye el volumen placentario ni desaparece la vascularización uterina 
de baja resistencia en el plazo de 2-4 semanas postparto se recomienda una 
nueva laparotomía e histerectomía por el elevado riesgo de coagulopatía. 55 
 
 
CONCLUSIONES 
 
• La incidencia de la placenta previa y accreta está aumentando como 
consecuencia del aumento de la tasa de cesáreas en los últimos años. 
 
• La morbimortalidad materno-fetal derivada de estos cuadros es alta. 
 
• Es necesario insistir en la importancia de las actuaciones que tienden a 
disminuir los índices de cesáreas y la instrumentación en legrados. 
 
• El diagnóstico adecuado de placenta previa/accreta antes del parto, 
permite diseñar estrategias de tratamiento con el fin de intentar disminuir 
la morbimortalidad de estos cuadros. 
 
• Debemos sospechar la posibilidad de un acretismo placentario, ante una 
gestante con placenta previa y el antecedente de una cesárea en una 
gestación anterior. 
BIBLIOGRAFÍA 
 
1. Iyasu S, Saftlas AK, Rowley DL, Koonin LM, Lawson HW, Atrash HK. The 
epidemiology of placenta praevia in the United States, 1979 through 1987. Am J 
Obstet Gynecol 1993;168:1424-9. 
 
2. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity 
resulting from placenta praevia. Obstet GynecoI 1985;65:176-82. 
 
3. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The association of placenta praevia 
with history of caesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet 
GynecoI 1997;177:1071-8. 
 
4. Castles A, Adams EK, Melvin CL, Kelsch C, Boulton ML. Effects of smoking 
during pregnancy. Five meta-analyses. Am J Prev Med 1999;16:208-15. 
 
5. Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L. Armson BA, Liston R. Maternal 
complications with placenta previa. Am J Perinatol 2000;17:101-5. 
 
6. RCOG. Clinical Green Top Guidelines. Placenta praevia: diagnosis and 
management. 2001. [accedido 22 Enero 2004]. Disponible en: URL: 
http://www.rcog.org.uk/guidelines.asp?PageID=106&GuidelineID=17 
 
7. Crenshaw C, Darnell DE, Parker R. Placenta previa: A survey of twenty 
years experience with improved perinatal survival by expectant therapy and 
caesarean delivery. Obstet Gynecol Surv 1973;28:461-70. 
 
8. Schwarz RL, Duverges CA, Gonzalo Diaz A. Fescina RH. Hemorragisa de la 
segunda mitad del embarazo. Obstetricia. Buenos Aires: El Ateneo Editores. 
1995; 192-200. 
 
9. Smith RS, Lauria MR, Comstock CH, Treadwell MC, Kirk JS, Lee W, 
Borroms SF. Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be 
low-Iying or over the internal cervical os. Ultrasound Obstet GynecoI1997;9:22-
4. 
 
10. Oyelese KO, Holden D, Awadh A, Coates S, Campbell S. Placenta praevia: 
the case for transvaginal sonography. Cont Rev Obstet Gynaecol 1999:257-61. 
 
11. Leerentveld RA, Gilberts ECAM, Arnold MJC, WladimiroffJW. Accuracy and 
safety of transvaginal sonographic placental localisation. Obstet GynecoI 1990; 
76:759-62. 
 
12. Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Mediaris AL. Transvaginal ultrasound: 
does it help in the diagnosis of placenta praevia? Ultrasound Obstet Gynecol 
1992;2:256-60. 
 
13. Zanke S. Die ultrasonografphische früdiagnose der placenta previa und ihr 
klinicher stellenwert. Geburtshilfe Frauenheilk 1985;45:710-6. 
 
14. Taipale P, Hiilesmaa V, Ylöstalo P. Diagnosis of placenta previa by 
transvaginal sonographic screenning at 12-16 weeks in a no selected 
population. Obstet Gynecol 1997;89:364-7. 
 
15. Lauria MR, Smith RS, Treadwell MC, Comstock CH, Kirk JS, Lee W, 
Borroms SF. The use of second-trimester transvaginal sonography to predict 
placenta praevia. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:337-40. 
 
16. Powell MC, Buckley J, Price H, Worthington BS, Symonds EM. Magnetic 
resonance imaging and placenta praevia. Am J Obstet GynecoI 1986;154:656-
9. 
 
17. Cotton DB, Read JA, Paul RH, Quilligan EJ. The conservative aggressive 
management of placenta praevia. Am J Obstet GynecoI 1980;137:687-95. 
 
18. Silver R, Depp R, Sabbagha RE, Dooley SL, Socol ML, Tamura RK. 
Placenta praevia: .aggressive expectant management. Am J Obstet GynecoI 
1984;150:15-22. 
 
19. Love CDB, Wallace EM. Pregnancies complicated by placenta praevia: 
what is appropriate management?. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:864-7. 
 
20. D´Angelo LJ, Irwin LF. Conservative management of placenta previa: a 
cost-benefit analysis. Am J Obstet Gynecol 1984;149:320-6. 
 
21. Droste S, Keil K. Expectant management of placenta praevia: cost benefit 
analysis of outpatient treatment. Am J Obstet GynecoI 1994;170:1254-7. 
 
22. Mouer JR. Placenta praevia: antepartum conservative management, 
inpatient versus outpatient. Am J Obstet GynecoI 1994;170:1683-6. 
 
23. Wing DA, Paul RH, Millar LK. Management ofthe symptomatic placenta 
praevia: a randomised, controlled trial of inpatient versus outpatient expectant 
management. Am J Obstet GynecoI 1996;175:806-11. 
 
24. Lövset J. Preventive treatment of severe bleeding in placenta previa. Acta 
Obstet Scand 1959;38:551-4. 
 
25. Arias F. Cervical cerclage for the temporary treatment of patients with 
placenta praevia. Obstet Gynecol 1988;71:545-8. 
 
26. Cobo E, Conde-Agudelo A, Delgado J, Canaval H, Congote A. Cervical 
cerclage: an alternative for the management of placenta praevia. Am J Obstet 
Gynecol 1998;179:122-5. 
 
27. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fishes SG, Tomich PG. The 
effect oftocolytic use .in the management ofsymptomatic placenta praevia. Am J 
Obstet GynecoI 1995;172:1770- 8. 
 
28. Towers CV, Pircon RA, Heppard M. Is tocolysis safe in the management 
ofthird trimester bleeding?. Am J Obstet GynecoI 1999;180:1572-8. 
 
29. Lu H, Guo X, Zheng Y. Expectant treatment of placenta previa with ritodrine. 
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1998;33:204-5. 
 
30. Toedt ME.Feasibility of autologous blood donation in patients with placenta 
previa. J Fam Pract 1999;48:219-21. 
 
31. Dinsmoor MJ. Hogg BB. Autologous blood donation with placenta praevia: 
is it feasible?. Am J PerinatoI 1995;12:382-4. 
 
32. Oppemheimer LW, Farine D, Knox Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, 
Fairbanks LA. What is a low-Iying placenta?. Am J Obstet Gynecol 1991;165: 
1036-8. 
 
33. Mabie WC. Placenta Previa. Clin Perinatol 1992;19:425-35. 
 
34. Chervenak FA, Lee Y, Hendler JA, Monoson RF, Berkowitz RL: Role of 
attempted vaginal delivery in the management of placenta previa. Obstet 
Gynecol 1984;64:798-81. 
 
35. Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika CS. Placenta praevia: a 22 year 
analysis. Am J Obstet GynecoI 1999;180:1432-7. 
 
36. Biehl DR. Antepartum and postpartum hemorrhage. In Shnider SM, 
Levinson G (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed. Williams & Williams Press. 
pp 385-94. 1993. 
 
37. Bonner SM, Haynes SR, Ryall D. The anaesthetic management of 
caesarean section for placenta praevia: a questionnaire survey. Anaesthesia 
1995;50:992-4. 
 
38. Parekh N. Husaini SW, Russell IF. Caesarean section for placenta praevia: 
a retrospective study of anaesthetic management. Br J Anaesth 2000;84:725-
30. 
 
39. Merrikay AO, Mariano JP. Controlling refractory atonic postpartum 
haemorrhage with Hemabate sterile solution. Am J Obstet GynecoI 1990;162: 
205-8. 
 
40. Maier RC. Control of postpartum haemorrhage with uterine packing. Am J 
Obstet Gynecol 1993;169:317-23. 
 
41. Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, EI-Sayed Y, Dake MD, Razavi MK. 
Pelvic arterial embolisation for control of obstetric haemorrhage: a five year 
experience. Am J Obstet GynecoI 1999;180:1454-60. 
 
42. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu I, Cowen MJ. The B-Lynch surgical 
technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to 
hysterectomy?. Five cases reported. Br J Obstet GynaecoI 1997;104:372-5. 
 
43. O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of post caesarean 
haemorrhage. J Reprod Med 1990;40:189-93. 
 
44. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric artery 
ligation for obstetric haemorrhage. Obstet GynecoI 1985;66:353-6. 
 
45. Cho JY, Kim SJ, Cha KY, Kay CW, Kim MI, Cha KS. Interrumpted circular 
suture: Bleeding control during cesarean delivery in placenta previa accreta. 
Obstet Gynecol 1991;78:876-9. 
 
46. Wenham J, Matijevic R. Post-partum hysterectomies: revisited. J Perinat 
Med 2001;29:260-5. 
 
47. Castaneda S, Karrison T, Cibils LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat 
Med 2000;28:472-81 
 
48. Bakshi S, Meyer BA. Indications for and outcomes of emergency peripartum 
hysterectomy. A five-year review. J Reprod Med 2000;45:733-7. 
 
49. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta praevia 
-placenta accreta. Am J Obstet GynecoI 1997;177:21 0-4. 
 
50. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. 
Number 266, January 2002. Placenta accreta. Obstet Gynecol 2002;99:169-70. 
 
51. To WW, Leung WC. Placenta previa and previous cesarean section. Int J 
Gynaecol Obstet 1995;51:25-31. 
 
52. Hung TH, Shau WY, Hsieh CC, Chiu Th, Hsu JJ, Hsieh TT. Risk factors for 
placenta accreta. Obstet Gynecol 1999;93:545-50. 
 
53. Stanco LM, Schrimmer DB, Paul RH, Mishell DR Jr. Emergency peripartum 
hysterectomy and associated risk factors. Am J Obstet Gynecol 1993;168:879-
83. 
 
54. Chou MM, Ho ESC. Prenatal diagnosis of placenta praevia accreta with 
power amplitude ultrasonic angiography. Am J Obstet GynecoI 1997;177:1523-
5. 
 
55. Silver LE, Hobel CJ, Lagasse L, Luttrull JW, Platt LD. Placenta previa 
percreta with bladder involvement: new considerations and review of the 
literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:131-138. 
 
56. Thorp JM, Wells SR, \Mest HH, Jeffries L, Lyles E. First trimester diagnosis 
of placenta praevia percreta by magnetic resonance imaging. Am J Obstet 
Gynecol 1998;178:616-8. 
 
57. Kupfermine Mj, Tamura Rk, Wigton TR, Glassenberg R, Socol ML. Placenta 
accreta associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet 
Gynecol 1993;82:266-9. 
 
58. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic 
diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section. J 
Ultrasound Med 1992;11:333-43. 
 
59. Chou MM, Ho ESC, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta 
by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 
15:28-35. 
 
60. Levine D, Hulka DK, Ludmir J, Li W, Edelmam RR. Placenta accreta: 
evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. 
Radiology 1997;205:773-6. 
 
61. Lerner JP, Deane S, Timor-Tritsch IE. Characterization of placenta accreta 
using transvaginal sonography and color Doppler imaging. Ultrasound Obstet 
Gynecol 1995;5:198-201. 
 
62. O´Brien JM, Barton JR, Donalson ES. The management of placenta 
percreta: conservative and operative estrategies Am J Obstet Gynecol 1996; 
175:1632-8. 
 
63. Catanzarite VA, Stanco LM, Schrimmer DR, Conroy C. Managing placenta 
previa/accreta. Contemp Obstet Gynecol 1996;41:66-95. 
 
 
 
 
Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia y los Protocolos de 
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de 
Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional 
de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes 
hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de 
atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos 
protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que 
deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No 
agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya 
existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.