06 hemorragiadelsegundotrimestre - noemi lazarte (5)

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA ETAPA DEL EMBARAZO 
ORIENTACION CLINICA BASICA 
 
En el 2 – 4% de los embarazo se produce sangrado 
genital, durante la segunda mitad de la gestación. 
 
El conocimiento etiológico conduce al manejo correcto. 
El Diagnostico es: Fundamentalmente clínico. 
 
La Hemorragia de la segunda mitad constituye una 
causa de morbilidad y mortalidad. 
 
Las principales causas de esta complicación la 
constituye la placenta previa 1%, 0.8% DPPNI. 
 
Placenta previa 1/25-1/250 de la gestación. 
 
 
 
 
 
DEFINICION 
Sangrado vaginal acompañado o no de dolor en una gestante con 
más de 22 semanas de gestación. 
 
Es la incersión de la placenta en el segmento uterino inferior. 
Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo 
Placenta 
Previa 
Desprendimiento Prematuro de 
Placenta Normoinserta 
Rotura 
Uterina 
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PLACENTA PREVIA 
Ž La placenta se 
implanta en el 
poloinferior del 
útero y su 
importancia 
depende de las 
variantes 
ETIOLOGIA 
Placenta Previa: 
 
• Deficiente capacidad de fijación del trofoblasto, lo que 
provoca el huevo fecundado se implante en la parte baja del 
útero. 
 
• Capacidad de fijación del endometrio disminuida por 
procesos infecciosos en zonas superiores del útero. 
 
• Vascularización defectuosa posterior a procedimientos 
quirúrgicos como cesárea y legrados con el subsecuente 
desplazamiento de la placenta hacia el segmento inferior del 
útero. 
 
FACTORES DE RIESGO 
Placenta Previa: 
 
• Edad Materna avanzada (igual o mayor de 35 años). 
 
• Multiparidad (5 o más hijos). 
 
• Períodos intergenésico corto (< 18 meses). 
 
• Endometritis. 
 
• Malformaciones uterinas. 
 
• Antecedente de Cirugía uterina (legrados, cesárea, miomectomía) 
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ETIOLOGIA 
 Factores que afectan la implantación 
ŽImplantación del blastocito 
ŽReceptividad del endometrio 
ŽMayor área de superficie placentaria 
ŽCicatrices uterinas 
ŽCesárea baja 
ŽModificaciones en el contorno y tamaño 
CUADRO CLINICO 
 
ŽHemorragia indolora 
ŽEn reposo o actividad 
ŽNo actividad uterina 
ŽSangre rojo brillante 
ŽHipovolemia 
ŽRepetitiva al avanzar el embarazo 
 CUADRO CLINICO 
• ŽSangre perineal 
• ŽPalpacion abdominal, útero blando 
• ŽPresentacion longitudinal 
• ŽSufrimiento fetal 
TRATAMIENTO 
ŽObservación 
ŽTransfusión 
ŽExploración con especulo 
¿CUIDADOS DE ENFERMERIA? 
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE 
PLACENTA NORMOINCERTA 
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Factores de riesgo 
Desprendimiento placentario en un embarazo anterior, a menos que el 
desprendimiento haya sido causado por un traumatismo en el abdomen 
que se cree que no está presente en el embarazo actual 
Presión arterial alta crónica (hipertensión) 
Presión arterial alta durante el embarazo, que provoca preeclampsia o 
eclampsia 
Una caída u otro tipo de golpe al abdomen 
Fumar 
Consumo de cocaína durante el embarazo 
Rotura prematura de membranas, que provoca filtración del líquido 
amniótico antes de que finalice el embarazo 
Infección dentro del útero durante el embarazo (corioamnionitis) 
Gestación de más de un bebé 
Ser mayor, especialmente después de los 40 años 
Síntomas 
• Sangrado vaginal 
• Dolor abdominal 
• Dolor de espalda 
• Sensibilidad uterina 
• Contracciones uterinas, a menudo, una 
inmediatamente después de la otra 
• Dureza en el útero o el abdomen 
 
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Complicaciones 
• Choque debido a la pérdida de 
sangre 
• Problemas de coagulación 
(coagulación intravascular 
diseminada) 
• La necesidad de una transfusión 
sanguínea 
• Insuficiencia renal o de otros 
órganos provocada por una 
significativa pérdida de sangre 
• En raras ocasiones, cuando no 
se puede controlar el sangrado 
uterino, tal vez sea necesaria 
una histerectomía 
 
•Falta de crecimiento 
por no recibir los 
nutrientes suficientes 
•Falta de oxígeno 
•Nacimiento prematuro 
•Muerte fetal intraútero 
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DESPRENDIMIENTO 
PREMATURO DE PLACENTA 
 Separación parcial o total de la placenta con 
respecto a su sitio de implantación en el cuerpo 
del útero antes del nacimiento del feto 
 ESTADISTICA 
Ž1 % de los embarazos 
ŽMás frecuente en multíparas 
ŽMás frecuente en >35 años 
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA 
(DPPNI) 
• Aumento brusco de la presión venosa uterina en el espacio 
intervelloso (Preeclampsia). 
 
• Traumatismos directos o indirectos sobre el abdomen como 
violencia contra la mujer, en el contra golpe de la caída de nalgas, 
accidente automovilístico. 
 
• Traumatismos internos . 
 
• Falta de Paralelismo entre la retracción de la pared del útero y la 
placenta en la evaluación brusca del polihidramnios. 
 
• Otras Causas de origen indeterminado. 
1. Hipertensión. 
2. (Preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, 
hipertensión crónica). 
3. Embarazo Gemelar. 
4. Restricción severa del crecimiento fetal. 
5. Rotura prematura de membranas. 
6. Multiparidad. 
7. Iatrogenia. 
8. Trauma externo abdominal. 
9. Antecedente de DPPNI (Aumenta 10 veces la probabilidad). 
10.Polihidramnios. 
11.Cordón Corto. 
12.Descompresión uterina brusca. 
13.Tabaquismo y consumo de cocaína. 
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA 
(DPPNI) 
 
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PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 
NORMOINSERTA Y ROTURA UTERINA. 
 
1. Biometría Hemática Completa. 
2. Determinación de proteínas en orina. 
3. Grupo y RH. 
4. Tiempo de Sangría. 
5. Tiempo de Protombina, tiempo parcial de tromboplastina, recuento 
de plaquetas.6. Fibrinogeno, productos de degradación del Fibrinógeno. 
7. Creatinina, nitrógeno de urea, ácido úrico, transaminasas. 
8. La ecografía: 
EXAMENES COMPLEMENTARIOS 
1. Debe realizarse cuando el estado clínico de la paciente lo permita, 
facilita el diagnóstico diferencial y la determinación de la vitalidad 
del feto en todos los casos. 
 
2. Es el método de elección para determinar la localización exacta de 
la placenta en los casos de implantación anómala. 
 
3. Facilita la identificación de la formación del hematoma 
retroplacentario y el grado de desprendimiento de la placenta. 
 
4. Contribuye a identificar el sangrado intrabdominal y la ubicación 
del producto en los casos de rotura uterina. 
EXAMENES COMPLEMENTARIOS 
 
PLACENTA PREVIA. 
1. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI). 
2. Rotura Uterina 
3. Al examen con especulo, descartar otras causas de sangrado: 
1. Cervicitis 
2. Neoplasias. 
3. Várices de vulva y Vagina. 
4. Pólipos endocervicales. 
5. Traumatismos. 
 
Manejo en primer Nivel de Atención: 
1. Reposo absoluto en cama mientras se prepara. 
2. Iniciar madurez pulmonar fetal desdde las 24 hasta las 34 semanas 
completas de gestación. Aplique esquema de maduración pulmonar: 
Dexametasona 6 mg. IM, Cada 12 horas por 4 dosis. 
3. No realice tacto vaginal. 
4. Durante el traslado, mantenga la vía intravenosa permeable y en posición 
de trendelemburg, que puede modificarse a decúbito lateral izquierdo, 
sobre todo si el feto está vivo. 
5. Buscar donadores para preparar sangre y si es necesario transfundir en 
el segundo nivel de atención. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
Placenta previa DPPNI 
Sangrado Rojo brillante Rojo obscuro 
Cantidad Escaso Abundante 
Actividad uterina Ausente Hipertonía/ Tetania 
FC fetal Normal Alterada 
Dolor a la palpación No Si 
Trabajo de parto Ausente Precipitado 
Palpación fetal Normal Difícil 
Mortalidad materna Alta Alta 
Mortalidad perinatal Variable Alta 
1. Dieta normal. 
2. Reposo absoluto en cama 
3. Evitar el nacimiento pretermino procurando extender la duración 
del embarazo sin poner en riesgo la vida del feto y de la madre 
(evitando actividad física, el stress y valorando uso de úteros 
inhibidores). 
4. Canalice dos venas con cateter número 16 a fin de administrar 
líquidos para hidratar y considerar la administración de 
expansores del plasma o sangre según necesidad. 
5. Vigilar signos vitales según intensidad del sangrado y de la 
posibilidad de descompensación. 
6. Transfusión sanguínea, de preferencia con sangre total o paquete 
globular si existen signos de inestabilidad hemodinámica a pesar 
del manejo con cristaloides. 
 
Manejo en el Segundo Nivel de Atención 
7. Vigilar la vitalidad del producto con un monitor fetal si hay 
disponibilidad. 
8. Realice ultrasonido y perfil biofísico semanal. 
9. Inducir madurez pulmonar fetal desde las 24 hasta las 34 
semanas completas de gestación. Aplique esquema de 
maduración pulmonar: Dexametasona 6 mg. IM cada 12 horas, 
por 4 dosis. 
10.Mantener disponible sangre para su administración en caso de ser 
necesario, realice previamente pruebas cruzadas. 
11.Control de Hematocrito y Hemoglobina cada 8 horas según la 
intensidad del sangrado. 
12.Precisar la magnitud del sangrado según la ropa manchada, el 
peso de la misma y de los apósitos o toallas sanitarias utilizadas. 
13.No realice examen vaginal a menos que se hayan hecho los 
preparativos para una cesárea inmediata. 
14.Interrumpir embarazo a las 37 semanas de gestación. 
Manejo en el Segundo Nivel de Atención 
15.Mientras dure la hospitalización mantener condiciones para 
interrumpir embarazo de urgencia. 
16.Si se trata de placenta de inserción baja o previa marginal y hay 
dilatación cervical avanzada (>8 Centímetros) y las condiciones 
obstétricas (pelvis adecuada al Producto actual, no sangrado 
profuso) lo permiten esperar el nacimiento por vía vaginal. 
17.Si el sangrado no cede interrumpir embarazo por medio de 
operación cesárea de urgencia, trate como una emergencia 
obstétrica: 
Manejo en el Segundo Nivel de Atención 
18.Independiente de la edad gestacional: con trabajo de 
parto, sangrado leve, moderado o severo, con o sin 
compromiso materno y fetal: 
19.Si la placenta es baja o marginal y existe dilatación 
cervical avanzada, realizar amniotomía y esperar el 
nacimiento por vía vaginal. 
20.Si la placenta es baja o marginal y el cuello uterino no 
es favorable para el trabajo de parto y existe o no 
sangrado, prácticar operación cesárea. 
21.Si la placenta previa es total, practicar cesárea 
 
Manejo en el Segundo Nivel de Atención 
23.Como Principio en la atención de la placenta previa, recordar que 
es preferible hacer una cesárea aunque haya poco sangrado 
transvaginal, que hacerlo en condiciones de sangrado abundante 
y cuando ya existe compromiso materno y fetal. 
24.Al practicar una cesárea de preferencia hacer incisión Kerr, 
procurando no lesionar la placenta; en los casos de placenta 
anterior o cuando la incisión queda sobre la placenta, se debe 
hacer incisión segmento corporal e incidir directamente sobre la 
placenta para la extracción del producto. 
25.Si después de extraída la placenta hay sangrado del lecho 
placentario, suture siempre de bajo del sitio de sangrado. 
26.Si persiste el Sangrado y se asocia a tonía uterina, evaluar la 
posibilidad de practicar una histerectomía total o sub total 
abdominal (IMPAC) de acuerdo a la condición hemodinámica de la 
paciente. 
Manejo en el Segundo Nivel de Atención 
Placenta Previa 
MATERNAS 
Anemia materna aguda. 
Síndrome de Sheehan. 
Complicaciones derivadas de los procedimientos quirúrgicos realizados. 
Shock Hipovolemico. 
Muerte materna. 
FETALES: 
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) 
Nacimiento prematuro. 
Muerte Perinatal 
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta 
MATERNAS 
Schock Hipovolemico. 
Muerte Materna 
Coagulación intravascular diseminada. 
Panhipopitiduarismo (Síndrome de Sheehan) 
Anemia Aguda. 
Insuficiencia Renal 
 COMPLICACIONES 
FETALES: 
Prematuridad. 
Sufrimiento fetal agudo. 
Muerte Perinatal. 
ROTURA UTERINA 
MATERNAS: 
Shock Hipovolemico. 
Insuficiencia Renal. 
Coagulación intravascular diseminada.. 
Anemia aguda. 
Muerte Materna. 
FETALES: 
Prematuridad. 
Sufrimiento Fetal Agudo. 
Muerte Perinatal. 
CRISTERIOS DE ALTA 
PLACENTA PREVIA 
Buena evolución clínica del procedimiento quirúrgico realizado. 
Paciente hemodinámicamente estable. 
Tratada la anemia aguda. 
No hay signos ni síntomas de infección 
COMPLICACIONES 
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta 
Buena Evolución Clínica del procedimiento quirúrgico realizado. 
Paciente hemodinámicamente estable. 
nO Hay datos clínicos y de laboratorio que sugieran la posibilidad de 
presentarse una coagulopatía de consumo. 
Tratada la anemia aguda. 
No hay signos ni síntomas de infección. 
ROTURA UTERINA 
Buena Evolución Clínica del procedimiento quirúrgico realizado. 
Paciente hemodinámicamente estable. 
Tratada la anemia aguda. 
No hay signos ni síntomas de infección. 
 COMPLICACIONES 
GRACIAS……