Analisis de orina y depuracion de creatinina

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“LABORATORIO DE LA FUNCION RENAL”
INTRODUCCION
Hamburguer en su monografía sobre exploración funcional del riñón hace más de 40 años, señalaba: “ninguna función del organismo se deja explorar con tanta precisión como la función renal de excreción, y no obstante en un servicio consagrado a la nefrología, un paciente de cada dos llega con resultados inexactos y con conclusiones erróneas. Bajo apariencias simples la exploración renal está llena de acechanzas para el laboratorio no especializado. Es muy importante lograr la unión más estrecha entre el médico que lleva el enfermo por un lado, y el laboratorio por el otro. El médico debe mezclarse en la discusión acerca de las técnicas y los resultados si quiere conseguir de la exploración nefrológica los resultados maravillosamente seguros y útiles, que de la misma puede obtener”. Estas aseveraciones mantienen plena vigencia en nuestros días[footnoteRef:1]. [1: Hamburguer, J; Richet, G; Crosnier, J.; et al : Exploración funcional del riñón. Los métodos de exploración renal. Elicien, Barcelona 1965] 
Por lo general la enfermedad renal crónica provoca pocas señales que obliguen a los pacientes a buscar atención médica. Los estadios iniciales de la enfermedad se caracterizan solo por hipertensión y exámenes anormales de sangre y orina. Mas tarde en la medida que la enfermedad progresa aparecen los síntomas y signos, pero éstos pueden ser vagos y fácilmente pasados por alto. Casi siempre el diagnóstico se hace solo cuando la enfermedad ha seguido su curso provocando complicaciones por fallo renal que amenazan la vida. Debido a la escasez de signos y síntomas los exámenes de laboratorio son esenciales para la detección precoz y el diagnóstico, determinación de la intensidad y pronóstico, selección de la terapéutica, e investigación de la enfermedad renal2.
Los exámenes de laboratorio en la exploración renal deben responder las siguientes preguntas:
1.-¨ ¿Existe la enfermedad renal?
2.-¨ ¿De que tipo es la enfermedad?
3.-¨ ¿Cual es la causa de la enfermedad?
4.-¨ ¿Cual es la intensidad?
5.-¨ ¿Cual es su pronóstico?
6.-¨ ¿Cual es el tratamiento más adecuado?
En la mayoría de las enfermedades renales tanto agudas como crónicas existe en algún momento de su evolución, en forma aislada o en conjunto, disminución del filtrado glomerular., proteinuria, hematuria y/o alteraciones del sedimento urinario.
La tasa de filtración glomerular, la biopsia renal y el análisis de orina juegan papeles complementarios en la detección y el diagnóstico de la enfermedad renal. Sin embargo la utilidad relativa de estas pruebas está en gran parte determinada por su sensibilidad y especificidad nosográficas; y la sensibilidad y especificidad a su vez dependen de la exactitud y precisión en su determinación. Más aún, la prevalencia de anormalidades en la población de individuos que van a ser investigados afectará también la utilidad clínica de cada una de estas pruebas2, 3.
EXAMEN DE ORINA
1. ANÁLISIS MACROSCÓPICO Y PRUEBAS FÍSICO-QUÍMICAS
1.1. Examen físico
a) Volumen de diuresis: Varia en función de la ingesta de líquido y de las perdidas extra renales (transpiración y respiración). Aumenta con la ingesta de líquidos y si la temperatura ambiente es fría y disminuye si no se ingieren líquidos y si la temperatura ambiente es elevada, especialmente si induce sudoración. Por lo tanto es un factor que interviene en la homeostasis del agua corporal. Los valores de diuresis diaria, en función de la edad y del peso, figuran en la tabla 1.1
Edad		Volumen diario			Por kg de peso y día 
Primera semana	 30 a 50 ml			5 a 10 ml
Un mes 		200 a 400 ml			70 a 80 ml
Un año		600 a 700 ml			65 a 70 ml
10 años 		 900 a 1100 ml			40 a 50 ml
Adultos 		1200 a 1500 ml			20 a 25 ml
Tabla 1.1: Volumen de orina diario.
Poliuria es un aumento verdadero de la diuresis, siempre que no dependa de
Factores climáticos o alimentarios. La poliuria se produce en numerosas circunstancias:
— Diabetes mellitus mal controlada
— Fase isostenúrica de la insuficiencia renal crónica
— Fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda
— Diabetes insípida hipotalámica
— Diabetes insípida nefrógena
— Tubulopatías renales
— Hipercalcemia
— Tubulopatía de la hipopotasemia
— Polidipsia primaria (potomanía)
Oliguria es la disminución de la eliminación de orina. Aparece en situaciones de insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, descompensación hidrópica de las cirrosis y deshidratación por diarrea, ausencia de ingesta o pérdidas percutáneas excesivas.
b) Olor: La orina normal recién emitida no huele, salvo si se han ingerido determinados alimentos (espárragos). En las infecciones por microorganismos que degradan la urea la orina huele amoníaco. En los enfermos con cetoacidosis huele a acetona. Un olor dulzón desagradable sugiere inflamación o focos supurativos urinarios. Hay errores congénitos del metabolismo en los que adquiere un olor peculiar(fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, malabsorción de metionina) con el ejemplo característico del olor a pies sudados de la acidemia isovalérica.
c) Aspecto (color y turbidez): La orina normal tiene color amarillo. La intensidades inversamente proporcional a la concentración de solutos. La orina muy diluida es muy pálida y si está concentrada adquiere un color amarillo intenso, debido a la mayor concentración de pigmentos excretados por el riñón, como la riboflavina.
El color de la orina varía en numerosas situaciones fisiológicas y patológicas:
CAUSAS ENDÓGENAS 		COLOR DE LA ORINA
— Bilirrubina (conjugada)		 Amarillo intenso
— Hemoglobina y mioglobina		 Rojo-parduzco
— Hematuria				 Rojo turbio
— Porfirinas y sus precursores		 Rojo
— Melanógenos			Pardo negruzca
— Ácido homogentísico		Pardo negruzca
— Indicanes				Verde azulada
— Quiluria				Blanquecina (láctea)
— Piuria 				Blanquecina (turbia)
FACTORES EXÓGENOS
— Antocianinas (remolacha)		 Roja
— Antraquinonas (laxantes)		 Anaranjada (pH alcalino)
— Rifampicina				Anaranjada
— Azul de metileno 			Verde
— L-dopa 				Pardusca
La orina recién emitida suele ser clara, pero con el paso del tiempo puede volverse turbia por la precipitación de fosfatos amorfos (solubles a 6º C en medio ácido), oxalatos (solubles en HCL diluido) y uratos (solubles a 6º C en medio alcalino).La orina con piuria suele ser turbia.
d) Densidad: La densidad urinaria indica la capacidad de concentración /dilución del riñón. En los adultos sanos varía entre 1,002 y 1,035 g/ml. En situaciones de deshidratación extrema puede alcanzar 1,040 g/ml. La densidad urinaria es un parámetro muy variable en condiciones fisiológicas, y por lo tanto de poco valor diagnóstico, por lo que sólo hay que tenerla en cuenta si es discordante con la situación clínica que se sospeche:
— Debe ser mayor de 1,025 en situaciones de baja perfusión renal con función tubular conservada: deshidratación, diabetes mellitus mal controlada, insuficiencia cardiaca.
— Debe ser menor de 1.010 en enfermos con diabetes insípida, polidipsia o bajo tratamiento diurético.
— Es constante (alrededor de 1,010) en enfermos en la fase isostenúrica de la insuficiencia renal crónica.
Hay diversos métodos para medir la densidad urinaria, como el clásico densitómetro de vidrio. Actualmente las tiras reactivas proporcionan una lectura aproximada.
e) Osmolalidad: Está en relación directa con la densidad, por lo que una densidad de 1,032 corresponde a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. Como aquélla, oscila entre límites muy amplios, aunque generalmente varía entre 300 y1.200 mOsm/kg en adultos y 200 y 220 mOsm/kg en lactantes. Es característico que aumente en el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética(SIADH) y en las situaciones de azoemia prerrenal, mientras que disminuye por efecto de diuréticos y se mantiene en valores uniformemente bajos en enfermos con insuficiencia renal crónica en fase isostenúrica.
1.2. Examen químico
a) pH urinario: el pH es el inverso del logaritmo de la concentración de iones hidrógeno. Valores bajos indican acidez y valores altos alcalinidad. En adultossanos oscila entre 4,5 y 8,0 aunque normalmente es ligeramente ácido. Disminuye en situaciones de acidosis fisiológica (ayuno) y patológica (salvo en las acidosis tubulares), así como si se sigue una dieta rica en proteínas o si hay
deshidratación o proliferación en la orina de bacterias productoras de ácido. Aumenta después de las comidas, en situaciones de alcalosis y si hay colonización por gérmenes que degradan la urea, como Proteus (olor amoniacal), dieta vegetariana o vómitos pertinaces. El pH urinario es uno de los parámetros que miden las tiras reactivas tipo multistix.
b) Proteínas: En condiciones normales el contenido en proteínas de la orina no rebasa los 150 mg/24 horas en el adulto. La albúmina no debe superar los 30mg/24horas (20 mg/minuto); el resto de proteínas son de origen tubular (mucoproteínas de Tamm-Horsfall) y pequeñas cantidades de β−2 microglobulina y de hormonas peptídicas que son filtradas en el glomérulo y no se reabsorben en los túbulos.
La determinación mediante tiras reactivas es rápida y sencilla. El método se basa en que la zona reactiva de la tira es sensible al pH, que induce un cambio de color. Sin embargo, no es muy exacta, en primer lugar porque suele hacerse en la orina de una sola micción, cuando es preferible expresar la proteinuria en 24horas, y además porque depende de factores tales como el pH, la concentración de la orina o el tipo de proteína presente. Una orina muy alcalina o muy concentrada puede dar un falso positivo. La sensibilidad es mayor para la albúmina, intermedia para globulinas y hemoglobina (que cuenta con un sector específico en la mayoría de las tiras) y baja o nula para las cadenas ligeras de inmunoglobulinas(proteinuria de Bence-Jones) y mucoproteínas, por lo que pueden dar un falso negativo. Métodos más exactos son la turbidimetría con ácido sulfosalicílico, que desnaturaliza y precipita las proteínas permitiendo su medición por espectrofotometría a 415 nm o la colorimetría con rojo de pirogalol. Estas técnicas se utilizan si se sospecha que hay un falso positivo. El significado patológico de la proteinuria depende de su cuantía, de las características de las proteínas excretadas y de las circunstancias en que se produce. Por lo tanto, ante una proteinuria positiva, es necesario cuantificarla y expresarla
en cantidad eliminada en 24 horas y además realizar un estudio electroforético que permita conocer la proporción de las distintas proteínas. En términos cuantitativos, la proteinuria se clasifica en 4 categorías: microalbuminuria, proteinuria leve (de 150 mg a 1 g/24 horas), moderada (de 1 a 3,5 g/24 horas) y graveo nefrótica ( más de 3,5 g/24 horas).
Desde un punto de vista cualitativo, se pueden diferenciar los siguientes tipos de proteinuria:
— Microalbuminuria: Es la presencia de entre 30 y 150 mg/24 horas de albúmina e indica un aumento de la presión de filtración glomerular. Es un signo precoz de nefropatía diabética y su control es muy importante para tomar las medidas que retrasen su progresión.
— Proteinuria selectiva: constituida de forma casi exclusiva por albúmina y otras proteínas de bajo peso molecular, es de origen glomerular y es característica de la glomerulopatía de cambios mínimos. Se debe a alteración de las características electroquímicas de la membrana basal glomerular.
— Proteinuria no selectiva: el defecto de la membrana glomerular es amorfológico y permite el paso de proteínas de mayor peso molecular. Así, además de albúmina, están presentes inmunoglobulinas y otras globulinas. Es propia de muchas glomerulopatías (glomerulonefritis,glomeruloesclerosis diabética, amiloidosis, etc.).
— Proteinuria tubular: se produce cuando el túbulo no es capaz de reabsorberlas proteínas filtradas por el glomérulo, ya sea por tubulopatía congénita o por nefropatía intersticial. Es característico el aumento de-2 microglobulina, que normalmente no debe superar los 200 μg/l.
— Proteinuria de Bence-Jones: se debe a la producción excesiva de cadenas ligeras de gammaglobulina que se filtran en el glomérulo y son reabsorbidas en el túbulo. La causa más habitual es el mieloma y eneste caso las cadenas excretadas son monoclonales, kappa o lambdas egún el tipo de mieloma. La proteína de Bence-Jones precipita a 60ºC y se redisuelve a 100º C, pero este sistema clásico de detección es poco fiable y es necesario realizar inmunofijación o inmunoelectroforesis para confirmar su existencia y cuantificarla. Las cadenas ligeras son tóxicas para el túbulo, especialmente las de tipo lambda, y pueden inducir daño renal cuya manifestación inicial suele ser un síndrome de Fanconi. Más adelante los depósitos de cadenas ligeras pueden producir amiloidosis.
— Proteinuria ortostática y proteinuria inducida por ejercicio: son formas benignas, propias de personas jóvenes, de escasa cuantía y transitorias, pero deben tenerse en cuenta para no sospechar sin fundamento una nefropatía orgánica.
c) Hidratos de carbono
— Glucosa: La presencia de glucosa en orina es siempre anormal. Las tiras reactivas son muy específicas, basadas en el método de la glucosa-oxidasa, que ha desplazado a métodos clásicos, como el de Benedict, que no es específico para glucosa.
La glucosuria se debe casi siempre a hiperglucemia, ya que el umbral de reabsorción tubular de glucosa se sitúa entre 180 y 200 mg/dl de glucemia. La hiperglucemia indica un mal control de la diabetes mellitus o un estado transitoriode resistencia a la insulina, como puede ser el inducido por un ictus cerebral, un infarto de miocardio o diversas endocrinopatías con hiper producción de hormonas contrainsulares. La glucosuria renal se produce cuando la glucemia es normal y se debe a alteración tubular primaria, ya sea congénita (síndrome de Fanconi, por ejemplo)o secundaria a toxicidad tubular (enfermedad de Wilson, por ejemplo).
— Galactosa: La galactosuria es característica de los diferentes tipos de galactosemia, todos los cuales producen alteraciones graves en lactantes y obligan a un diagnóstico precoz .
— Lactosuria: Es frecuente en la mujer embarazada y que está dando el pecho, y ocasional en niños prematuros.
— Fructosuria: es propia de los errores congénitos del metabolismo de la fructosa, especialmente de la fructosuria esencial.
— Pentosuria: Se detecta en la pentosuria esencial, en la que la xilulosa no es metabolizable y se elimina por orina. Es propia de judíos Ashkenazi y totalmente benigna. También pueden aparecer ocasionalmente en orina pentosas ingeridas en cantidad excesiva (xilosa o arabinosa).
d) Cuerpos cetónicos: Derivan del metabolismo lipídico y son tres: ácido acetoacético, acetona y ácido 3-hidroxibutírico. La cetonuria (presencia de cuerpos cetónicos en orina) se da en situaciones de ayuno prolongado y se ve facilitada por la existencia de vómitos, especialmente en niños pequeños. En la deficiencia insulínica se produce un incremento del metabolismo de los ácidos grasos, con formación final de cuerpos cetónicos que se eliminan por la orina. La cetonuria en un diabético indica un control metabólico muy deficiente y es anuncio de una grave complicación, el coma cetoacidótico. Los cuerpos cetónicos se detectan mediante tiras reactivas impregnadas denitroprusiato sódico que vira a color púrpura en presencia de acetona y acetoacetato, pero que no detecta el 3-hidroxibutirato. La toma de aspirina o de L-DOPA a dosis altas puede inducir falsos positivos.
e) Bilirrubina y urobilinógeno: Son los principales pigmentos biliares que pueden aparecer en la orina. La bilirrubina es el producto final del metabolismo del hemo y el urobilinógeno es su principal producto de degradación por las bacterias de la flora intestinal. Por lo tanto, si no hay paso de bilirrubina al intestino, no se producirá urobilinógeno. Una pequeña parte del urobilinógeno se reabsorbe y es eliminado por la orina en forma de urobilina. La excreción máxima de urobilina por orina es de 5 mg/24 horas en el adulto sano. La determinación de bilirrubina y urobilina en orina se realiza mediante tiras reactivas Multistix, que integranuna reacción de diazotación, y puede confirmarse con tabletas Ictotest, más sensibles. Es necesario que el análisis se haga en orina recién emitida porque la bilirrubina se oxida e hidroliza si está expuesta a la luz.
En la ictericia obstructiva hay bilirrubinuria (por bilirrubina conjugada que atraviesa el glomérulo) sin urobilinuria (no pasa bilirrubina al intestino). En la ictericia hemolítica no hay bilirrubinuria (la bilirrubina plasmática no está conjugada)pero sí hay urobilinuria (aumenta la excreción de bilirrubina por la bilis).
f) Sangre y mioglobina: La orina normal contiene hasta 3 hematíes por ml, lo que equivale a menos de 5 hematíes por campo de gran aumento en el examen del sedimento obtenido tras centrifugar 10 ml de orina fresca a 2.000 r.p.m.y desechar el sobrenadante. Si se supera este límite estamos ante una hematuria, que puede ser microscópica si sólo se aprecia en el examen del sedimento omacroscópica si se aprecia a simple vista. La hematuria es siempre un signo de alarma pero puede obedecer a múltiples causas: traumatismos, tumores renales o de las vías urinarias, infecciones urinarias,y nefropatías médicas, tanto glomerulares como intersticiales. También existe hematuria tras ejercicio, pero es benigna. Ante una hematuria es importante determinar sus características: inicial, terminal o completa, con coágulos, aislada o asociada a otras alteraciones del sedimento. Una hematuria asociada a proteinuria significativa o a cilindros hemáticos es de origen glomerular. La hemoglobinuria es secundaria a hemólisis intravascular. La mioglobinuria se debe a destrucción muscular extensa. El color de la orina es igual en ambos casos, e igualmente hay hemosideruria, por lo que puede ser necesario realizar estudios diferenciales por inmunodifusión o radioinmunoanálisis. Las tiras reactivas incluyen un segmento que detecta la actividad Peroxidasa de hemoglobina y mioglobina. Por lo tanto, la positividad de esta prueba puede indicar cualquiera de las tres posibilidades incluidas en este epígrafe.
g) Nitritos: La presencia de nitritos en orina es signo de colonización o infección bacteriana. La mayoría de los gérmenes Gram negativos que suelen colonizar la orina reducen los nitratos a nitritos, y en esta propiedad se basa la detección por tiras reactivas. Sin embargo algunos gérmenes no reducen los nitratos (Enterococcusspp., S. saprophyticus, Acinetobacter y Candidaspp.) y la prueba no es demasiado sensible (60 %). Por lo tanto es imprescindible analizar el sedimento urinario (véase más adelante).
h) Leucocitos: La esterasa de los neutrófilos se detecta en orina mediante tiras reactivas que ponen de manifiesto de forma indirecta, pero sensible, la existencia de piuria siempre que la leucocituria supere el millón de células por minuto. Un resultado positivo debe complementarse con el examen del sedimento y con la realización de un urocultivo.
i) Porfirinas y precursores del hemo: El hemo es el resultado final de un complejo proceso de síntesis que conduce a la formación de un anillo tetrapirrólico con un átomo de hierro. A lo largo de este proceso se van liberando pequeñas cantidades de precursores cuyos niveles normales en orina son los siguientes:
— Ácido -aminolevulínico (ALA): indicios (2,5 mg/l).
— Porfobilinógeno (PBG): ausencia o indicios (1 mg/24 horas)
— Coproporfirinas I y III: 50-160 mg/24 horas
— Uroporfirina : 10-30 mg/24 horas
En las porfirias y porfirinurias se eliminan cantidades muy elevadas de algunos de estos productos. El perfil obtenido es relativamente característico de cada trastorno. Las técnicas de medición son diversas: fluorimetría, espectrofotometría, HPLC, etc. Las porfirinas dan un color rojizo a la orina, pero no los precursores (ALA y PBG), que son fácilmente detectables mediante la reacción de Hoesch. 
j) Melanina: es un pigmento negruzco originado por la oxidación de la dihidroxifenilalanina y que se excreta por la orina en enfermos con melanoma maligno.
2. ANALISIS MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO
El sedimento urinario puede analizarse de dos maneras:
— Recuento de Addis (cuantitativo), realizado en orina de 12 horas. Analiza 10 ml y tiene sus límites de normalidad en 130.000 hematíes,1 millón de leucocitos y 1000 cilindros.
— Recuento de Hamburger, realizado en orina de 3 horas y establece como máximos normales menos de 100 hematíes/minuto, de 1.000 leucocitos/minuto y de 3 cilindros/minuto.
Estas técnicas cuantitativas son engorrosas y aportan poco al examen microscópico habitual, que es el que se realiza actualmente.
2.1. Cristales
Su presencia es habitual, su significado clínico escaso y su tipo depende del pH.
— Ácido úrico: más abundantes en sujetos con gota y sometidos a quimioterapia.
Aparecen en orinas ácidas.
— ácido oxálico: escasa trascendencia, aunque aumentan en la enfermedad
de Crohn extensa y en la intoxicación por glicoles.
— Cistina: presentes en la cistinuria, tienen forma hexagonal.
— Otras sustancias que pueden formar cristales en orina, aunque con un significado patológico incierto, son: colesterol, que puede indicar daño renal; fosfatos, carbonatos y uratos, que aparecen en orinas alcalinas; tirosina y leucina, propios de algunas aminoacidurias, etc.
2.2. Células
Se realiza un centrifugado de 10 ml de orina fresca a 2.000 r.p.m., desechando9 ml del sobrenadante para efectuar en el resto un examen en campo de gran aumento. Hay técnicas especiales, como la cito centrifugación de Papanicolau, para reconocer células específicas. Los elementos formes que se suelen detectar son los siguientes:
a) Hematíes: Menos de 5 por campo (véase más arriba).
b) Leucocitos: máximo de 5 a 10 leucocitos por campo, que representan de 50 a 100 células/mm3. Por encima de este límite se considera que existe piuria, que sugiere, aunque no de forma categórica, la presencia de infección.
c) Células epiteliales tubulares: son poligonales y munonucleadas, algo mayores que los leucocitos y no suelen pasar de 2 por campo. Si hay más, indican daño tubular renal.
d) Células epiteliales transicionales: redondas u ovales, con un núcleo central, muy escasas. Aumentan si hay inflamación o neoplasia o tras sondaje.
e) Células epiteliales escamosas: Tamaño grande, núcleo pequeño. Proceden de la vagina en las mujeres o de la vejiga si hay metaplasia escamosa en ambos sexos.
f) Espermatozoides: sin significado alguno en el varón.
g) Cuerpos grasos: son células tubulares cargadas de lípidos. Aparecen en el síndrome nefrótico y suelen asociarse a lipiduria.
2.3. Fragmentos tisulares
Son de gran tamaño y se desprenden de zonas de necrosis. Son característicos de la necrosis papilar renal y pueden aparecer también en tumores vesicales.
2.4. Cilindros
Los cilindros son moldes que se originan por precipitación de la mucoproteina de Tamm-Horsfall en la porción distal de los túbulos contorneados y en los colectores; esta precipitación se ve facilitada si la orina está concentrada y el pH es ácido. Pueden incluir diversos elementos, lo que les puede conferir significado patológico.
— Hialinos: de aspecto traslucido, sin significado patológico.
— Granulosos: contienen otras proteínas y detritus celulares e indican algún tipo de daño glomerular
— Céreos: se producen por degeneración grasa de las células
— Eritrocitarios: incluyen hematíes e indican inflamación glomerular o tubular
— Leucocitarios: indican infección
— Epiteliales tubulares: indican daño tubular
— Grasos: en situaciones de lipiduria (síndrome nefrótico)
— Bacterianos y fúngicos: indican infección
— Pigmentarios: contienen bilirrubina, hemoglobina o mioglobina
— Anchos: se forman en túbulos dilatados e indican que la nefropatía subyacente está avanzada.
3. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONESEN LA ORINA
3.1. Creatinina
La creatinina (Cr) procede del metabolismo de la creatina del músculo esquelético. Se filtra libremente a través del glomérulo y no se reabsorbe en el túbulo. El cálculo del aclaramiento de creatinina (CCr) se realiza mediante la fórmula general de aclaramiento de una sustancia:
CCr =Cr urinaria (mg/ml) x volumen de orina (ml/minuto)/Cr plasmática (mg/ml)
La creatinina se filtra en pequeña proporción a través del túbulo, tanto más cuanto más elevada sea su concentración sanguínea, por lo que en casos de insuficiencia renal avanzada el aclaramiento de creatinina es algo superior al filtrado glomerular verdadero. La eliminación urinaria de creatinina es bastante constante, de 0,8 a 1,8 g/24horas, y disminuye en la insuficiencia renal, mientras que aumenta en situaciones de rabdomiolisis o ingesta proteica excesiva.
3.2. Urea
La urea es el principal metabolito de las proteínas, se filtra con facilidad por el glomérulo y se reabsorbe en un 40-50 % en el túbulo, aunque este porcentaje varía en función del grado de hidratación y de la diuresis. Por lo tanto el cálculo del aclaramiento de urea tiene mucho menos interés que el de creatinina y no se utiliza.
La excreción urinaria de urea oscila entre limites muy amplios: 6-20 g/día en adultos, 13-15 g/día en niños y 2-3 g/día en lactantes. Aumenta en estados de hipercatabolismo proteico y en dietas ricas en proteínas y disminuye en la insuficiencia hepática (por reducción de la síntesis) y en la insuficiencia renal.
3.3. Sodio
Se filtra libremente por el glomérulo y es reabsorbido a nivel tubular. La reabsorción de sodio es un proceso regulado estrictamente por diversos factores hormonales y depende del aporte dietético y de las perdidas extra renales. La excreción diaria de sodio oscila entre límites muy amplios, normalmente entre100 y 200 mEq/24 horas. Tiene gran interés su determinación para diferenciar situaciones de insuficiencia renal aguda. En la insuficiencia renal “prerrenal”, por disminución del flujo sanguíneo renal, así como en el síndrome hepatorrenal, el riñón reabsorbe ávidamente el sodio y su concentración en orina suele ser inferior a 10 mEq/l. En la insuficiencia renal intrínseca el túbulo pierde su capacidad de reabsorción de sodio y la concentración supera los 20 mEq/l.
3.4. Cloruro
En general, el cloro sigue al sodio pero esta norma se ve alterada si el riñóndebe eliminar un exceso de otros aniones. La excreción diaria oscila normalmenteentre 80 y 180 mEq/24 horas. Sus oscilaciones en condiciones patológicas suelen ir paralelas a las del sodio.
3.5. Potasio
Lo mismo que sodio y cloro se filtra libremente por el glomérulo y se reabsorbe por el túbulo. La excreción depende de la ingesta y está controlada por los mismos factores que actúan en la homeostasis de sodio, pero de forma inversa. Por lo tanto en la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y en los hipoaldosteronismos su eliminación disminuye, mientras que aumenta en las situaciones de hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) y por efecto del tratamiento con diuréticos, excepto de los inhibidores de la aldosterona.
3.6. Calcio
La calciuria depende de la ingesta y es controlada por la hormona paratiroidea, que facilita su reabsorción por el túbulo proximal. Oscila entre limites muy amplios (55-220 mg/día o 2,7-22 mEq/dia). Se considera que hay hipercalciuria con cifras superiores a 300 mg/día; la hipercalciuria puede ser secundaria a hipercalcemia, como ocurre en el hiperparatiroidismo primario, las situaciones de osteolisis, la enfermedad de Paget y el síndrome de leche y alcalinos. También puede
darse hipercalciuria con normo calcemia en las fases iniciales de la intoxicación por vitamina D, en la acidosis tubular renal, en la hipercalciuria absortiva y, sobretodo, en la hipercalciuria idiopática, que es la causa más frecuente de litiasis renal. Por el contrario hay hipocalciuria en el raquitismo, en el hipoparatiroidismo y en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
3.7. Amonio
La amoniuria oscila entre 20 y 70 mEq/día, pero está en proporción con la ingesta proteica. Aumenta en situaciones de acidosis y disminuye en las de alcalosis, como mecanismo compensador del desequilibrio ácido-base.
3.8. Fosfatos
La fosfaturia (fosfatos bicálcico y, tricálcico y amonico-magnésico) depended e la dieta y de la homeostasis del calcio, a través de la regulación por la hormona paratiroidea. Oscila entre limites amplios, entre 500 mg y 3 g/24 horas. Aumenta en situaciones de hiperparatiroidismo primario, déficit de vitamina D ysíndrome de Fanconi. Disminuye en la insuficiencia renal, en el hipoparatiroidismo y por efecto del tratamiento con bifosfonatos.
3.9. Magnesio
El magnesio urinario representa alrededor de la tercera parte de la ingesta y oscila entre 100 y 150 mg/24 horas. Disminuye en la insuficiencia renal y se eleva por tratamiento con diuréticos de asa y tiacidicos y en el hiperaldosteronismo primario.
3.10. Amilasa
La amilasuria nunca debe superar las 9 U.I./hora. Aumenta en las pancreatitis, pero su valor diagnostico no es superior al de la amilasemia.
3.11. Lisozima
Puede aumentar en la leucemia de células mielomonocíticas.
3.12. Ácido úrico
La uricosuria depende en primer lugar de la ingesta y en segundo lugar de la producción endógena. Oscila normalmente entre 250 y 750 mg/día. Aumenta con dietas ricas en purinas (vísceras), en situaciones de rápida renovación celular(neoplasias) o de destrucción tisular masiva (síndrome de lisis tumoral), en el síndrome de Lesch-Nyhan y en la enfermedad de Wilson. Por el contrario el empleo de diuréticos incrementa la reabsorción tubular de ácido úrico y puede inducir hipouricosuria, que también se da en el contexto de la insuficiencia renal y de la intoxicación por plomo.
3.13. Hierro
La sideruria normal no supera los 0,3 mg/24 horas y es un valor muy constante. La homeostasis del hierro depende de la absorción, no de la excreción.
3.14. Cobre
Normalmente la cupruria no excede los 40 μg/24 horas. No hay límite inferior. Aumenta en la enfermedad de Wilson, generalmente por encima de 100μg/24 horas, pero no es un parámetro fiable para el diagnóstico, ya que también puede aumentar en el síndrome nefrótico, la cirrosis biliar primaria o la necrosis hepática aguda de cualquier etiología.
3.15. Hidroxiprolina
La hidroxiprolina es un componente de la colágena y se libera si hay resorción ósea. Normalmente oscila entre 6 y 17 mg/24 h/m2 de superficie corporal y es mucho mayor en niños, tanto mas cuanto menor sea su edad. Aumenta en la enfermedad de Paget osea, la osteoporosis, el mieloma y en general en todas las situaciones en las que aumente la resorción ósea. Su descenso es un índice precoz de respuesta terapéutica en la enfermedad de Paget y en la osteoporosis.
3.16. Aminoácidos
Los aminoácidos filtrados por el glomérulo se absorben casi por completo en el túbulo proximal por diferentes sistemas de transporte activo específicos para aminoácidos dibásicos, di carboxílicos, neutros, etc. Las aminoacidurias pueden ser generalizadas, afectando a múltiples aminoácidos, como ocurre en las alteraciones del túbulo renal (por ejemplo, en el síndrome de Fanconi), o bien por defectos metabólicos específicos para uno o unos pocos aminoácidos que incrementan su producción y eliminación o alteran su proceso de reabsorción, como ocurre en la cistinuria, la enfermedad del jarabe de arce y la enfermedad de Hartnup, entre otros muchos errores congénitos del metabolismo.
3.17. 17-hidroxicorticosteroides y 17-cetosteroides
Los 17-hidroxicorticoides son metabolitos de hormonas esteroides con 21átomos de carbono que poseen un grupo –OH en posición 17 y derivan fundamentalmente de hormonas con acción glucocorticoide y mineral corticoide. Los 17-cetosteroides son metabolitos de esteroides de 19 átomos de carbono con un grupo cetona en posición 17 y derivan fundamentalmente de hormonas androgénicas. Clásicamente se han utilizado para el diagnóstico de insuficiencia o hiperfunción suprarrenal (17-hidroxiesteroides). Sus valores normales oscilan entre 10,8mg/24 horas en varones y 6,2-11 mg/24 horas en mujeres. En la actualidad esta determinación ha sido sustituida con ventaja por la determinación de cortisol libre urinario. Los 17-cetosteroides se han utilizado en la evaluación del hipogonadismo,aunque en su mayor parte proceden dela suprarrenal (90 % en mujeres y 70 % envarones) y solo el resto de la secreción gonadal. Sus valores normales en la edad postpuberal oscilan entre 12,6 y 18,4 mg/24 horas en varones y 5,6 a 10,8 mg/24horas en mujeres. Y disminuyen gradualmente con la edad. Mayor interés tiene la determinación individualizada de las hormonas ode sus metabolitos con interés funcional. Las técnicas son diversas, basadas en métodos de enzimo inmunoanálisis, radioinmunoanálisis o cromatográficos.
3.18. Ácidohomogentísico
Es un metabolito intermedio de fenilalanina y tirosina que se acumula en la alcaptonuria, un error congénito del metabolismo debido a la carencia de actividad enzimática de homogentisato-oxidasa.
3.19. Indican
Es un metabolito del triptófano que aparece normalmente en la orina (20-60mg/24 horas). Aumenta en la enfermedad de Hartnup y también de forma inespecífica como producto del metabolismo bacteriano en situaciones de sobre crecimientode la flora intestinal.
3.20. Metabolitos de la serotonina
Son el ácido 5-hidroxiindolacetico (HIIA, valores normales entre 11 y 5,9mg/24 horas) y el acidoindolácetico (IAA, valores normales entre 0,4 y 3,4 mg/24horas). Se determinan por HPLC y son de utilidad diagnostica en el sindrome carcinoide.
3.21. Catecolaminas y sus metabolitos
Las catecolaminas son el producto de secreción del feocromocitoma, en el que se elevan sobre sus valores normales, que son los siguientes: Catecolaminas totales: < 0,15 mg/24 horas, Noradrenalina: < 0,08 mg/24 horas, Adrenalina: <g/24 horas, Dopamina: < 0,04 mg/24 horas
El ácido homovanílico (HVA) es el metabolito principal de la dopamina. Sus valores normales oscilan entre 2,3 y 7,9 mg/24 horas. El ácido vanilmandélico(VMA) es el metabolito de adrenalina y noradrenalina, e indirectamente de dopamina. Normalmente oscila entre 2,3 y 5,1 mg/24 horas. El significado diagnostico de estos metabolitos es similar al de las hormonas originales. El método más fiable por estar libre de interferencias es la HPLC, cuidando de que la orina se recoja en medio ácido.
4.	PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (F.G.R.)[footnoteRef:2] [2: Filtration Glomerular Rate] 
La F.G.R. es el indicador más útil de función renal porque refleja el volumen del ultra filtrado plasmático que llega a los túbulos renales para el mantenimiento del volumen y la composición normal de los líquidos corporales. Una disminución de la tasa de filtración glomerular es la principal anormalidad que se encuentra tanto en el fallo renal agudo como en el crónico. La medición de la tasa de filtración glomerular es necesaria para detectar la disminución de la función renal, para monitorear la evolución de esta disfunción y para revelar los efectos adversos de un medicamento sobre la función renal. Los niños con proteinuria, hematuria y/o hipertensión son, por lo general, remitidos a un nefrólogo pediatra. La identificación de niños asintomáticos que presentan una función renal disminuida es actualmente en extremo importante, por la prevalencia de IRC (insuficiencia renal crónica) en adultos y el hecho de que una intervención temprana puede demorar o prevenir la progresión de la enfermedad[footnoteRef:3]. [3: Kiyota H, Ohishi Y, Onodera S, et al. Evaluation of pyuria by means of urinary sediment method- a comparison to the counting chamber method. Kansenshogaku Zasshi; 72(12): 1295-9. 1998. ] 
Marcadores de filtración glomerular[footnoteRef:4],[footnoteRef:5] : [4: Levey, A.S.; Madaio, M.P.; Perrone. R.D.: Laboratory assessment of renal disease: In Brenner, B.M.; Rector, F.C.Jr (Eds): The Kidney, 4rd Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990. pp 919-968.] [5: Cohen, P.E.; Lehman, J.Jr: The role of the Laboratory in the evaluation of kidney function. Clin Chem, 37. 6: 785-96.1991
] 
• Inulina.
• Polifructosán
• Piracetam
• Vitamina B12
• Gadolinium DTPA
• Marcadores radioisotópicos:
• I 125 o I 131 Talamato.
• 99mTe-DTPA (Acidodietiléntriaminopentaacético).
• Cr 51 EDTA.
• Cystatin C
• Creatinina.
Características de un marcador ideal endógeno o exógeno para medir la tasa de filtración glomerular.
• Producción constante.
• Seguro.
• Conveniente.
• Rápidamente difusible en el espacio extracelular.
• No unido a proteínas y libremente filtrable.
• No reabsorción tubular.
• No secreción tubular.
• No eliminación extrarrenal ni degradación.
• Determinación exacta y reproducible.
• No interferencia de compuestos.
• Barato.
Obviamente el marcador ideal para medir la filtración glomerular espera aún por ser descubierto. No obstante un estándar de oro mítico exige principios que deben considerarse en cualquier discusión de métodos que se utilicen para medir la filtración glomerular. Los métodos actuales violan estos principios en diferente forma y con diferentes expresiones de exactitud y practicabilidad.
Al final estas expresiones pueden adaptarse a las situaciones clínicas tomando en cuenta probabilidades previamente determinadas, para asegurar un máximo de información con un costo mínimo. La cuestión no es cual prueba es mejor sino cual es más adecuada para la situación clínica que se presenta.
Nos detendremos particularmente en los métodos que emplean la creatinina porque son los más utilizados universalmente y porque son los que tenemos a nuestra disposición en la mayoría de los laboratorios. No obstante debemos conocer sus limitaciones como marcador de la filtración glomerular.
El aclaramiento de creatinina en la práctica
Desde la sugerencia de Popper y Mandel (1937) de que el aclaramiento de creatinina endógena se aproximaba a la FGR, esta prueba ha sido popular en la medicina clínica en una forma u otra. No obstante su realización e interpretación presentan formidables dificultades:
1. variaciones en la generación de creatinina.
2. la medición exacta de la creatinina, especialmente en el plasma.
3. la secreción de creatinina por los túbulos renales.
4. la dificultad en obtener colecciones de orina completas y exactas en el tiempo.
La concentración de creatinina sérica o el aclaramiento de creatinina son las pruebas más utilizadas para evaluar la función renal en la práctica pediátrica. El aclaramiento de creatinina o el cálculo del mismo empleando la concentración de la creatinina sérica se basan en la fórmula, Ccre = UV/P, siendo UV la tasa de excreción de creatinina y P la concentración de creatinina en el plasma.
Existen varios problemas para el uso de la creatinina como un marcador de FGR en un estudio de aclaramiento. En primer lugar, al contrario de la inulina la creatinina no es un marcador de filtración perfecto. Su pequeño tamaño (P.M. 113 daltons, radio molecular 0.3 nm) y su no unión a proteínas le aseguran un paso libre a través del glomérulo, no es metabolizada por el riñón y carece de toxicidad. Sin embargo numerosos estudios han demostrado que la creatinina es también secretada por los túbulos en cierta medida. Esta secreción tubular se incrementa a medida que disminuye el filtrado glomerular y puede llegar en niveles bajos de F.G.R. (< 40 ml/min.) a ser tan elevada que el aclaramiento de creatinina sobrestime hasta 2.5 veces al de inulina (prueba de oro). En segundo lugar, la concentración de creatinina en los líquidos corporales que está relacionada con la masa muscular es afectada también por la dieta. En tercer lugar, el método utilizado para medir la concentración de creatinina en la orina y el suero debe ser tal que brinde medidas de FGR similares al aclaramiento de inulina que es el estándar de oro para FGR.
Otro inconveniente de la creatinina se refiere a su determinación en el Laboratorio, donde habitualmente se mide empleando la reacción de Jaffé (punto final o cinética) la cual es muy imprecisa cuando los niveles de concentración sérica son normales o bajos. Se ha planteado que para que la concentración de creatinina sérica sea útil para la determinación del F.G.R. es necesario que el C.V. (coeficiente de variación) para la creatinina no sea mayor del 7%. A todo lo anterior se añade la reconocida dificultad para obtener recolecciones deorina de 24 horas adecuadas.
El primer problema, la secreción tubular de creatinina, puede eliminarse mediante el tratamiento previo de los pacientes con cimetidina, la cual bloquea la secreción tubular de creatinina. El segundo problema es el relacionado con la generación de creatinina. La creatinina que aparece en los líquidos corporales proviene de fuentes endógenas y exógenas. La creatinina exógena proviene de la dieta, específicamente de la ingestión de carne, pescado y aves. Esta fuente puede eliminarse de los estudios de aclaramiento teniendo al paciente en una dieta libre de carne, pescado y aves. La creatinina endógena se forma por la deshidratación no enzimática de la creatina muscular. La creatina es sintetizada primariamente en el hígado y transportada activamente hacia el músculo, que contiene el 98% de toda la creatina corporal.
Aproximadamente 1,6% a 1,7% del total de creatina se convierte en creatinina diariamente. La creatinina difunde hacia los líquidos corporales, no es metabolizada y es excretada casi exclusivamente por los riñones, excepto en pacientes con fallo renal severo, creatinina sérica >530 μmol/l.
Si se eliminan las fuentes exógenas de creatinina y sus precursores, la tasa de entrada de creatinina a los fluidos corporales y la tasa de excreción son equivalentes y la creatinina sérica permanece constante. Si la secreción tubular de creatinina se bloquea con tratamiento con cimetidina, la creatinina se convierte en un marcador de FGR similar a la inulina. La creatinina tiene la ventaja de no necesitar ser inyectada para medir la FGR. Estudios realizados en pacientes pediátricos han mostrado que el uso de un protocolo con cimetidina y una dieta libre de carne, pescado y aves por 24 horas, resultó en Ccr que se aproximaron al Cinulina.
Un problema mayor en cualquier estudio de aclaramiento lo constituye la obtención de recolecciones completas en el tiempo.
EVALUACION DEL COMPLETAMIENTO DE LA RECOLECCION DE ORINA DE 24 HORAS.
Una forma adecuada y práctica para detectar irregularidades en la recolección de orina de 24 horas consiste en el cálculo de la excreción de creatinina por kilogramo de peso corporal y por día. Como es conocido la excreción de creatinina en individuos con una función renal estable y un hábito corporal normal depende de la masa muscular, la cual está relacionada con la edad y el sexo.
WALSER (1100 Adultos) 
OCreV (excreción de creatinina en mg/Kg./día)
Hombres OCreV= 28.2- 0.172 x edad (años)
Mujeres OCreV= 21.9- 0.115 x edad (años)
GHAZALI (Niños) 34
OCreV= 15 + 0.5 x edad en años ± 6 (2 D.S.)
OCreV= OCre x V ÷ 8.84 x P OCreV- excreción de creatinina (mg/Kg./día)
OCre- en μmoles/l
V- volumen urinario en 24 horas (l)
P- peso en Kg.
Recolección adecuada de orina de 24 horas si cae dentro de los límites propuestos, es inadecuada por defecto si cae por debajo, y por exceso si cae por encima.
No obstante las limitaciones de la creatinina sérica como marcador de F.G.R., entre las cuales pueden citarse las diferencias en la producción de creatinina entre diferentes individuos y en un mismo sujeto en el tiempo, debidas a cambios en la masa muscular o a la ingestión de creatina o creatinina con la carne, además de la combinación glomerular y tubular en su excreción, ya mencionada, y la eliminación extrarrenal en la insuficiencia renal avanzada; numerosos investigadores han ideado fórmulas matemáticas para inferir el F.G.R. de la concentración de creatinina sérica obviando los inconvenientes de la recolección de orina de 24 horas[footnoteRef:6] [6: Jabary Ns, Martin D, Muñoz MF et al: Serum creatinine and creatinine clearance to estimate renal function in essential hypertension. Nefrología 26 (1): 64-73.2006 ] 
Bajo condiciones ideales la tasa de filtración glomerular medida con un marcador como la creatinina debe ser igual al inverso de la creatinina sérica multiplicado por una tasa constante de excreción de creatinina. De manera que en una situación cambios en el valor del inverso de la creatinina deben ser directamente proporcionales a cambios en la tasa de filtración glomerular. No obstante la situación ideal es raramente aplicable.
Cambios en la producción de creatinina, eliminación extrarrenal, y secreción tubular de creatinina pueden crear errores en el uso del inverso de la creatinina para medir cambios en la tasa de filtración glomerular. Por lo tanto ninguno de los inconvenientes del uso de la creatinina sérica como marcador de filtración glomerular es eliminado mediante el uso del valor del inverso de la creatinina. Uno de los problemas con el uso de la creatinina sérica o su inverso como medida de la tasa de filtración es que a menudo ocurren diferencias entre pacientes o intrapaciente en la producción de creatinina.
Ecuaciones para estimar la FGR
Las variaciones en la producción de creatinina debidas a diferencias en la masa muscular derivadas de la edad y el sexo se han medido y se han incorporado en fórmulas para mejorar las posibilidades de la creatinina sérica como indicador de filtración glomerular .
Las fórmulas reducen la variabilidad de las determinaciones de filtrado glomerular a partir de la creatinina sérica medida en una población constituida por niños, hombres y mujeres, de diferentes edades. Sin embargo no toman en cuenta diferencias en la producción de creatinina entre individuos de la misma edad y sexo o aún en el mismo individuo en el tiempo. Las fórmulas que incluyen el peso sobrestiman sistemáticamente la tasa de filtración glomerular en individuos obesos o edematosos. Más aún las fórmulas no tienen en cuenta la eliminación extrarrenal, el manejo tubular o inexactitudes en la determinación de la creatinina por el laboratorio, cada uno de los cuales contribuye al error en la determinación de la tasa de filtración glomerular.
A continuación exponemos algunas de las fórmulas más empleadas en la actualidad:
ADULTOS (COCKCROFT Y GAULT 1976)[footnoteRef:7] [7: Cockcroft, D.W. and Gault, M.H.: Predicting creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16: 31-41, 1976. ] 
Ccr = (140 - Edad) x Peso (Kg.) ÷ 72 x CrS (mg/dl) (HOMBRES)
Ccr = (140 - Edad) x Peso (Kg.) x 0.85 ÷ 72 x CrS (mg/dl) (MUJERES)
(CRONBERG ET AL 1992)[footnoteRef:8] [8: Cronberg, S; Nordstrom, L; Ringberg, H: Prediction of creatinine clearance by several methods in patients with severe infections. Eur J Clin Pharmacol 1992: 42(2): 193-5. ] 
MUJERES
Ccr = (150 - Edad) x Peso (Kg.) ÷ CrS (μ moles/l)
HOMBRES < 70 años
Ccr = (170 - Edad) x Peso (Kg.) ÷ CrS(μ moles/l)
HOMBRES > 70 años
Ccr = (160 - Edad) x Peso(Kg.) ÷ CrS(μ moles/l)
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study)[footnoteRef:9],[footnoteRef:10] [footnoteRef:11] [9: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med 1999; 130:461-470. ] [10: Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck G. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000; 11:155A-155A ] [11: Levey AS, Coresh J, Greene T, et al: Using standardized serum creatinine values in the Modification of Diet in Renal Disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med, 145: 247-254. 2006 ] 
4 variables
FGR MDRD = 186 x Creatserica-1,154x edad-0,203 x 1,212 (si negro) x 0,742 (si mujer)
NIÑOS Y ADOLESCENTES[footnoteRef:12] [12: Schwartz, G.J.; Lue P., B.; Spitzer, A.: Uso de la concentración de creatinina plasmática para estimar el índice de filtración glomerular en lactantes, niños y adolescentes. Clin Ped. Nort. 3: 615-636, 1987. ] 
(Schwartz)
F.G./1.73 m2 = K x L ÷ CrS(mg/dl)
L - Talla en cm
K = 0.45 en niños hasta 1 año de edad
= 0.55 en niños de 2 a 12 años
= 0.70 en varones de 13 a 18 años
= 0.55 en hembras de 13 a 18 años
(Counahan- Barrat)[footnoteRef:13] [13: Counahan R, Chantler C, Ghazali S, Kirkwood B, Rose F, Barratt TM: Estimation of glomerular filtration rate from plasma creatinine concentration in children.Arch Dis Child 51: 875 –878, 1976 ] 
F.G/1,73 m2 = 0,43 x Talla ÷ Creat.s (mg/dl)
(Brandt JR) [footnoteRef:14] [14: Brandt JR, Wong CSHarrahan JD, et al. Estimating absolute glomerular filtration rate in children. Pediatr Nephrol 21(12):1865-72.2006. ] 
Para utilizar en niños con masa corporal fuera de lo normal
F.G. (absoluto) = K x sqrt [edad (meses) + 6 x Peso (Kg.)] ÷ Creat.s (mg/dl)
K= 0,95 para hembras y 1,05 para varones
El cálculo del FG mediante la utilización de ecuaciones requiere que la concentración sérica de creatinina sea estable ( por lo que no pueden ser utilizadas en la valoración del FG en el fracaso renal agudo, o en su fase de recuperación, así como tampoco en casos de deterioro transitorio de la función renal en pacientes con ERC) y que no se presenten las siguientes situaciones clínicas:
· Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina). 
· Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis). 
· Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. 
· Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. 
· Embarazo. 
· Estudio de potenciales donantes de riñón. 
· Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal. 
En estos casos se recomienda la utilización de otros métodos para estimar el FG, como el aclaramiento de creatinina convencional (orina de 24 horas) o métodos isotópicos
4.1.	UTILIDAD DE LA DEPURACIÓN DE CREATININA 
 
La tasa de filtración glomerular es el mejor índice global de función renal en salud y enfermedad.
No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuración (clearance) renal de un marcador de filtración.
Grandes variaciones entre individuos sanos.
Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño corporal.
Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década a partir de los 30 años.
Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jóvenes: 
 Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%)
 Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).
Es mayor a mayor ingesta proteica.
Es hasta 40% menor en vegetarianos.
Disminuye entre 27-64% en los adelgazados; en malnutridos disminuye el tamaño renal.
La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño renal.
Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto al medio de la noche: por la ingesta proteica, el ejercicio y la hidratación.
Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltración).
El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes.
No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos).
CONCEPTO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
La ERC se define como la disminución de la función renal, expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses. Por tanto incluye:
– Daño renal diagnosticado por método directo (alteraciones histológicas en biopsia renal) o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen.
– Alteración del FG (< 60 ml/min/1,73 m2).
De acuerdo al FG calculado o estimado con las distintas fórmulas, se clasifica en los siguientes estadios[footnoteRef:15]: [15: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Supl. 1): S46-S75.
] 
Estadio 	FG(ml/min/1,73 m2)		Descripción
(Filtrado Glomerular)
1 		 90 				Daño renal con FG normal
2 		60-89				Daño renal, ligero descenso del FG
3 		30-59				Descenso moderado del FG
4 		15-29 				Descenso grave del FG
5 		< 15 ó diálisis 			Falla renal terminal: Prediálisis/diálisis
Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como Insuficiencia Renal. Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses.
4.. 2	PROCEDIMIENTOS: 
4.2.1	RECOLECCION DE ORINA DE 24 HORAS 
Orinar por la mañana al levantarse y anotar exactamente la hora (Esta muestra no se recolecta ). Recolectar las muestras posteriores de orina (Mañana, tarde y noche), el recipiente debe ser preferiblemente de color opaco. Conservar el frasco en nevera durante el estudio. (Temperatura de 4º. Centígrados). Al día siguiente, exactamente a la misma hora en que la orina fue desechada el día anterior, se recoge la última muestra. Conservar el frasco en nevera durante el estudio. Es importante tener cuidado al vaciar la orina en el frasco para que no se pierda nada de ella. En caso de olvidar recolectar parcial o totalmente alguna muestra, deberá iniciarse nuevamente el estudio. 
4.2.2	DETERMINACIÓN DE CREATININA PLASMÁTICA O EN ORINA
FUNDAMENTO DEL MÉTODO: La creatinina presente en la muestra reacciona con el picrato en medio alcalino originando un complejo coloreado. Se mide la velocidad de formación de dicho complejo en periodos iniciales cortos, evitándose así la interferencia de otros compuestos.
Se utilizaran los siguientes reactivos(COMPOSICIÓN DE CADA FRASCO))
A. Reactivo. Hidróxido sódico 0,4 mol/L, detergente. Irritante (Xi): R36/38: Irrita los ojos y la piel. S26: En caso de contacto con los ojos, lávense inmediata y abundantemente con agua y acúdase a un médico. S37/39: Úsense guantes adecuados y protección para los ojos/la cara.
B. Reactivo. Ácido pícrico 25 mmol/L.
S. Patrón de creatinina 2 mg/dL(177 μmol/L). Patrón primario acuoso.
CONSERVACIÓN
Conservar a 15-30ºC.
Los Reactivos y el Patrón son estables hasta la fecha de caducidad indicada en la etiqueta, siempre que se conserven bien cerrados y se evite la contaminación durante su uso. Indicaciones de deterioro:
− Reactivos: Presencia de partículas, turbidez, absorbancia del blanco superior a 0,350 a 500 nm.
− Patrón: Presencia de partículas, turbidez.
PREPARACIÓN DE LOS REACTIVOS
Patrón (S): Está listo para su uso.
Reactivo de Trabajo: Mezclar volúmenes iguales de Reactivo A y de Reactivo B. Homogeneizar. Estable 1 mes a 2-8ºC.
EQUIPO ADICIONAL
− Baño de agua a 37ºC.
− Analizador, espectrofotómetro o fotómetro para lecturas a 500 ± 20 nm.
MUESTRAS
Suero, plasma y orina, recogidos mediante procedimientos estándar. Diluir la orina fresca 1/50 con agua destilada antes de medir. Los anticoagulantes como la heparina, EDTA, oxalato o fluoruro, no interfieren. La creatinina en las muestras es estable 24 horas a 2-8ºC.
PROCEDIMIENTO
1. Precalentar el Reactivo de Trabajo y el instrumento a 37ºC.
2. Pipetear en una cubeta (Nota 1):
Reactivo de Trabajo 1,0 mL
Patrón (S) o Muestra 0,1 mL
3. Mezclar e insertar la cubeta en el fotómetro. Poner el cronómetro en marcha.
4. Leer la absorbancia a 500 nm después de 30 segundos (A1) y de 90 segundos (A2).
CÁLCULOS
La concentración de creatinina en la muestra se calcula a partir de la siguiente fórmula general:
(A 2 – A 1)Muestra x C Patrón x Factor dilución muestra = C Muestra
(A 2 – A 1)Patrón 
Si se utiliza para calibrar el Patrón de Creatinina suministrado (Nota 2):
	Suero y plasma
	orina
	(A 2 – A )Muestra
(A 2 – A 1)Patrón 
	x 2 = mg/dL creatinina x 100= mg/dL creatinina
	x 177 = μmol/L creatinina 
x 8840 = μmol/L creatinina
 
VALORES DE REFERENCIA DE CREATININA
Suero y plasma:
Hombres: 0.9-1.3 mg/dL = 80-115 μmol/L
Mujeres: 0.6-1.1 mg/dL = 53-97 μmol/L
Orina3:
Hombres: 14-26 mg/kg/24-h = 124-230 μmol/kg/24-h
Mujeres: 11-20 mg/kg/24-h = 97-177 μmol/kg/24-h
Estos valores se dan únicamente a título orientativo; es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios intervalos de referencia.
CARACTERÍSTICAS METROLÓGICAS
− Límite de detección: 0,03 mg/dL creatinina = 2,65 μmol/L creatinina
− Límite de linealidad: 20 mg/dL = 1768 μmol/L creatinina. Cuando se obtengan valores superiores, diluir la muestra 1/2 con agua destilada y repetir la medición.
− Sensibilidad: 31 Ma-dL/mg = 0,351 mA-L/μmol.−Interferencias: La hemoglobina (10 g/L), la bilirrubina (10 mg/dL), la proteína y compuestos cetónicos no interfieren. La determinación puede ser afectada por concentraciones elevadas de sustancias reductoras. La lipemia (triglicéridos > 2 g/L) puede interferir. Otros medicamentos y sustancias pueden interferir
4.2.3 DETERMINAR LA DEPURACIÓN DE CREATININA
Con los valores de creatinina en orina y sangre determine la depuración de creatinina
 
4.2.4	PREGUNTAS
1. Qué le diría a un paciente que es diabético desde los 15años y ahora que tiene 34 años la depuración de creatinina dio un resultado de 25.25 ml/min.?
2. En una paciente hipertensa como interpretaría un resultado de creatinina en orina de 193,8 mg/dl y una depuración de creatinina en orina de 188,6 ml/min.?