Kraepelin, E , Lecc 8, Locura maníaco depresiva

Vista previa del material en texto

Kraepelin 
 
LECCIÓN VIII 
 
ESTADOS MIXTOS DE LOCURA MANÍACO-DEPRESIVA 
 
Señores: Si la diferente coloración, gravedad y duración que se observan aún dentro 
de cada caso de locura maníaco-depresiva puede ofrecemos rica variedad de 
cuadros morbosos, acreciéntase ésta todavía más cuando pasamos a examinar 
diversos casos. Ved esta mujer, de treinta y ocho años, que tanto se resiste a 
comparecer a nuestra presencia. Su aspecto es en verdad extraño: a su esquivez 
únese su miserable nutrición, que se manifiesta en la faz pálida, surcada de 
prematuras arrugas; observadla, taciturna y enojadiza, cómo agacha la cabeza y 
dirige su vaga mirada en torno a la sala. Tócase el corto, encrespado cabello con 
guirnaldas de hojas que recoge, con hilitos de lana y tiras de papel, adorna sus 
muñecas con pulseras que fabricó de trozos de colcha, su mano izquierda aprieta 
contra el seno un ramo de hojas cualesquiera y un pañuelo doblado. La enferma ha 
avanzado despacio y vacilante, y se ha sentado por nuestras repetidas imperiosas 
órdenes. No replica a nada de cuanto se le dice: sólo de cuando en cuando 
exterioriza alguna musitación confusa. Su actitud es de abatimiento, se aprecian 
ligeros movimientos digitales; ejecuta sencillos mandatos, como los de levantarse, 
dar la mano y sacar la lengua, dirígese a la mesa, abre la caja donde se guarda el 
yeso, lo examina y habla algunas palabras incomprensibles consigo misma; luego se 
va hacia la puerta e intenta marcharse, pero pronto vuelve sobre su acuerdo sin 
dificultad. Sobrecógese temerosa cuando se la pincha en la mano con un alfiler, que 
aparta violentamente frotándose en el punto dolorido. Cuando le dicen que escriba 
su nombre en una hoja de papel que al efecto se le prepara, se avergüenza, y 
dibújanse en su semblante rastros de alegría. De improviso se quita un zapato e 
intenta echarse encima de su enfermera, luego vuelve a moverse, y a cuantos 
componen el auditorio va pidiéndoles lo primero que le salta a la vista. «Dame esto, 
yo quiero esto, yo quiero esto», les dice. Se dirige al perchero y quiere llevarse los 
sombreros y los abrigos que coge y difícilmente se deja arrancar de las manos. La 
 
significación de este cuadro clínico es difícil de precisar. Evidentemente, se trata de 
una forma de estupor. La enferma comprende bien los mandatos sencillos que se le 
hacen, pero no está en su mano, no puede decirnos nada acordado. Todas sus 
exteriorizaciones volitivas son inadecuadas, sin objetivo. Ya hemos visto estados de 
estupor semejantes en la catatonía y en la depresión circular especialmente; 
también se encuentran en la epilepsia, el histerismo y la parálisis. Ésta no puede 
sospecharse porque faltan las anomalías físicas características; y contra la 
indicación de estupor histérico o epiléptico tenemos el hecho de la duración, que es 
ya de dos años y cuatro meses sin remisión alguna. El estupor catatónico suele 
también prolongarse tanto, más precisamente por tal carácter lo hemos reconocido 
ya. La enferma es obstinada pero no negativista, lográndose vencer su resistencia 
por acción externa; no está insensible ni apática sino, por lo contrario, inquisitiva y 
movible, reaccionando accidentalmente y con energía a impresiones e influencias 
del medio. Sus movimientos, acaso algo constreñidos, no son afectados ni rígidos. 
En su comportamiento no hay estereotipias ni absurdos, pues parece siempre 
determinada por deseos e ideas, siquiera sean confusos. Y si, finalmente, queremos 
hallar concordancias con el cuadro del estupor, tropezamos con la esencial dificultad 
de que el hábito de la enferma no es de depresión, sino siempre de alegría 
manifiesta, e igualmente que en todos sus movimientos la tendencia es destruir, 
adornarse y bromear. 
Antes de buscar nueva interpretación a este estado echemos una ojeada a la 
historia de la enferma. Su madre es muy nerviosa, su hermano es muy excéntrico. 
De delicada complexión física y de mentalidad no muy grande, nuestra enferma 
poco seria pero trabajadora se casó a los veintiún años de edad. La víspera del 
matrimonio estuvo llorando incesantemente, y al otro día estuvo bailando con tan 
extraña excitación, que se pensó en aplazar el casamiento. Luego, durante tres 
meses, hallóse triste e irresoluta, no podía ocuparse en nada pero al mismo tiempo 
mostrábase muy irritable. Esta misma disposición mental que desaparecía a las 
pocas semanas la presentó en sus dos primeros alumbramientos. Después del 
nacimiento de su tercer hijo (contaba con veintiseis años) cayó enferma de nuevo en 
igual forma, con abatimiento, depresión, ideas de envenenamiento y, al parecer, con 
alucinaciones. Al pasar nuestra enferma a un estado casi estúpido en que rechazaba 
la comida fue recluida en este hospital. Avivóse pasadas cuatro semanas: quería 
 
marcharse, se desnudaba y despeinaba, se subía por las sillas y las mesas, 
destrozaba cuanto caía en sus manos, adornábase con harapos y hojas verdes, 
estaba sucia, reíase y burlábase de sí misma pero no contestaba a nada de lo que 
se le preguntase; pareciendo inabordable por completo, confusa, demente. Podía 
observarse alguna vez en su escasa conversación alguna fuga de ideas. Al cabo de 
un año, coincidiendo con un considerable aumento de peso, que antes había ido a 
menos, se restableció completamente, aunque con un oscuro recuerdo de lo 
pasado. 
Cuando tenía treinta y cuatro años, y después de haber pasado por otra fase de 
depresión, tratada en casa en contra del deseo de la enferma que quería ser llevada 
al hospital, hace veintiocho meses, o sea, tres semanas después de su último 
alumbramiento, la enfermedad volvió a reproducirse. Púsose deprimida y confusa, 
exteriorizaba ideas de suicidio y de temor a la muerte y quiso tirar a su hijo por la 
ventana. Cuando llegó aquí hace dos meses ofrecía notable déficit mental y sólo con 
gran esfuerzo conseguía responder a sencillas preguntas; experimentaba sensación 
de enfermedad, quejábase de inquietud y angustia así como de incapacidad para 
trabajar. Oía voces, gritos de niños, ruidos de arrastre, creía que había de ser 
acusada e inculpada de todo; de tiempo en tiempo lanzaba chillidos monótonos y 
caía después súbitamente en profundo estupor. A los cuatro meses había variado su 
estado: se salía de la cama, hacía muecas, reía, se burlaba de sí misma, se 
despeinaba, iba sucia y se desgarraba y manchaba el vestido. Se desnudaba 
siempre que podía, adornábase con guiñapos de varios modos, y agradándose a sí 
misma muchas veces sonreía al médico, pero otras permanecía reservada, agredía 
a los demás enfermos y solía usar palabras indecorosas. También lloraba y tenía el 
aspecto entontecido, sin expresión. La última vez que estuvo aquí era mejor su 
estado mental y parecía más dócil: le agradaban las visitas de su marido pero 
todavía se la encontraba silenciosa casi siempre, y destruía los vestidos que a 
petición suya le trajeron de su casa 
Como habéis visto, todo el curso clínico de la enfermedad, cuyos ataques aislados 
terminan por el restablecimiento, concuerda con el de la locura maniaco-depresiva, 
como igualmente la serie de ataques depresivos de corta duración se 
corresponderían con los ya anteriormente discutidos, y así, el principio de ambas 
largas enfermedades habría sido observado en este hospital, aunque en verdad el 
 
curso ulterior difiera del cuadro típico y conocido de la depresión. No creo ir 
desacertado pensando que aquí las manifestaciones de la excitación maníaca se 
han mezclado de modo extraño con las correspondientes a la depresión. La 
disposición alegre y a veces irritable ha ido junto con al pensamiento impedido, y el 
impedimento a la voluntad ha sido arrollado por la tendencia a ejecutar, a ocuparse 
en algo: signo indicativo común de la manía. De este modo el cuadro clínico está 
formado por un estado mixto que denominamos «estupor maníaco», caracterizadopor la pobreza mental del paciente, su embotamiento y taciturnidad, y a veces su 
enmudecimiento absoluto, al mismo tiempo que dan suelta a la exuberancia de su 
alegría con toda suerte de jugueteos y adornos tanto como en su lenguaje 
deshonesto, jocosas indicaciones y juegos de palabras. Si fuese cierta nuestra 
presunción, aunque a la enferma puede suponérsela en la actualidad mentalmente 
debilitada a consecuencia de grave obstáculo del pensamiento, podría restablecerse 
dentro de un tiempo fácilmente calculable, si bien quedando en peligro de próxima 
recaída 1 
Una forma casi igual de este estado mixto ofrécese en el presente labrador, de 
cincuenta y tres años de edad. Veis cómo el enfermo nos da informes coherentes de 
sus circunstancias personales: sabe dónde está y conoce a los médicos, pero no 
tiene certeza de la fecha en que vive. Tranquilo en un principio, no tarda en ir 
excitándose durante el curso de la conversación, suplica con insistencia que lo 
lleven a su casa con su mujer e hijos, y de nuevo, que se le conceda perdón. ¿Se 
podría darle seguridad de que nunca, nunca lo llevarán al presidio? Los enfermeros 
lo han dicho, el ha previsto en las cucharas cruzadas que ellos le pondrán grillos, los 
cinco platos, uno encima de otro, le han indicado que no volvería al seno de su 
familia. «Cuatro en casa, y uno aquí». Ve claramente que le consideran incurable, y 
no volverá a probar bocado. Les quita el pan a sus hijos por residir aquí. Mañana 
será condenado a muerte, con toda certeza, mas ¿cómo no tomó nota de lo que 
significaba la copa rota y el vaso colocado en la mesa en tal disposición? Debía 
haber dicho: «No sé por qué», y pedía su ropa. Así, en tan confuso modo, seguía 
hablando, deteniéndose sólo un corto lapso para reanudar sus Iamentaciones. Al 
propio tiempo tiene excitación emocional, retuércese violentamente las manos, 
 
1 Al cabo de ocho meses la enferma volvió a su casa mejorada en conjunto, y allí fue restableciéndose gradualmente. Seis 
años más tarde, probablemente bajo la influencia de alguna nueva depresión, se envenenó con ácido clorhídrico 
 
quiere arrodillarse, gime y grita con fuerza. Pero su expresión no es de tristeza. Mira 
a su alrededor con mirada viva y brillante; en ciertos momentos contesta con cordura 
a algunas preguntas sencillas; dispónese a no hablar y a comer con regularidad 
durante ocho días si después se le permite ir a su casa, invitando medio en broma a 
que se pacte la decisión con un apretón de manos, pero en seguida vuelve a su 
anterior locuacidad. El examen físico nada acusa de anormal. 
El estado del paciente es, sin embargo, de depresión. Si clínicamente preguntamos 
qué se quiere significar con esto, lo primero en que pensaremos será en la 
melancolía, dado que apenas hay probabilidad de parálisis general, a causa de la 
falta de trastornos físicos; es, por lo tanto, un estado de depresión circular con 
completa libertad en la expresión de la voluntad. Quizás los únicos síntomas que no 
se acomodan al cuadro de la melancolía son la gran locuacidad del paciente y la 
facilidad con que se logra desviarle, aunque sólo sea unos momentos. 
Si estudiamos en su pasado el desarrollo de este estado morboso, sabremos que 
nuestro enfermo procede de una familia sana pero que tiene un hijo que está loco, y 
que nada padecen sus otros dos hijos. Estuvo en la campaña del 70, y ha sido un 
trabajador tranquilo y sobrio. Sano hasta que a los cuarenta y tres años vino a este 
hospital por melancolía, de la que curó al poco tiempo. Ahora lleva enfermo otra vez 
cosa de un año, habiendo sobrevenido su enfermedad gradualmente: comenzó por 
inquietudes sin fundamento, incapacidad para el trabajo, ideas de suicidio. Por sí 
mismo al levantarse por las mañanas no sabía darse cuenta si tenía que salir o 
entrar, si tenía que coger el abono aquí o allá. Por fin su mujer le dijo: «Vete de una 
vez y para siempre». Algunos días le iban bien las cosas, otros pensaba que nunca 
volvería a ser feliz. ¿Por qué continuar viviendo? Con frecuencia poníase excitado y 
se irritaba, después lo deploraba. 
A su ingreso en el hospital, hace seis meses, estaba alegre, deseoso de 
expansionarse y sin sensación alguna de enfermedad. Decía que se hallaba en 
disposición de resolver con facilidad todo cuanto hasta entonces le había sido 
dificultoso. Al día siguiente el cuadro había cambiado súbitamente: el enfermo 
estaba olvidadizo, con dificultad llamaba a sus hijos por su nombre, mostrábase muy 
temeroso, creía que estaba condenado a muerte; con frecuencia se arrodillaba y se 
obstinaba en no comer. De nuevo este cuadro se desvanecía también, y así iban 
desarrollándose estados alternantes de carácter exaltado o depresivo, en forma tan 
 
errática que a veces uno y otro sólo duraban algunas horas. 
Sin embargo, el estado de depresión fue creciendo gradualmente; aparecían y 
desaparecían prontamente ideas de culpabilidad y persecución, y el enfermo insistía, 
como otras veces, en atribuirse a si mismo cuanto ocurría a su alrededor. Le 
atormentaba especialmente la impulsión de añadir a todo cuanto decía «No sé por 
qué», y que no se le hiciese daño. En sus «ilusiones de referencia» (delirio 
egocéntrico) destacábase con vigor la gran desviabilidad del paciente, en las cuales 
apreciábase la suplantación atropellada de las actuales por las inmediatamente 
aparecidas que iban a perderse en el olvido. Durante toda la enfermedad se observó 
gran inquietud motora que exteriorizada en sus vivas gesticulaciones, en su ir y venir 
continuo y especialmente en su pasión por hablar, con la peculiaridad de que se 
desataba en palabras en cuanto se le decía la menor cosa, y aun cuando hubiese 
hecho firme resolución de permanecer callado. Últimamente ha ido su ánimo 
aclarándose, ya alegrándose, mostrando alguna esperanza. 
Por el curso que ha seguido esta enfermedad, es evidente que no corresponde a un 
estado melancólico, pues contradice tal suposición la coloración distintamente 
maniaca de las primeras semanas en el ataque actual, así como la temprana 
aparición del primero. Vemos también por las manifestaciones del enfermo su 
incapacidad de resolución o para resolver, que ya conocemos como síntoma de la 
depresión circular, y que en este caso fue muy pronunciada desde el principio. 
Igualmente hemos podido señalar el obstáculo al pensamiento. Al comienzo del 
presente ataque el enfermo manifestaba síntomas ya conocidos para nosotros de 
depresión circular, o sea, de obstáculos al querer y al pensar, y más tarde, de tiempo 
en tiempo, síntomas de excitación maniaca, o sea disposición de ánimo alegre y 
expansivo, con pasión por hablar, aunque sin marcada «fuga de ideas». Después, 
tras un período de oscilaciones varias, el estado de temor triste se empeoró, a la vez 
que continuaba la excitación motora. En nuestra opinión, este cuadro sindrómico 
encaja dentro de la locura maniaco-depresiva, y debe diagnosticarse como un 
estado mixto de excitación psicomotora con depresión psíquica. Ofrécesenos en el 
cuadro de este paciente, según creemos, el extremo opuesto al precedente, en el 
cual podíamos comprobar al lado de la disposición alegre el obstáculo psicomotor. 
Fundamos principalmente esta creencia en los señalados, aunque al mismo tiempo 
transitorios, estados ordinarios maníaco-depresivos en el propio enfermo en uno o 
 
en diferentes ataques, en tanto que se desarrollan los estados mixtos ya descritos. 
El valor de esta interpretación consiste en el hecho de que por ella obtenemos una 
visión más clara del curso ulterior de la enfermedad. Si sabemos que los estados de 
este género corresponden tan sólo á la locura maníaco-depresiva, podemos esperar 
el restablecimiento pasado este ataque; mas con toda probabilidad se presentará 
más tarde una recidiva igual o en otra forma de la enfermedad periódicamente 
recurrente.Esta tendencia a caer en estados mixtos de igual forma es frecuente en 
estos enfermos; tal inclinación suele presentarse, como ocurre en el caso actual, 
acompañada además de un ataque ordinario entre varios mixtos. Por lo general, los 
estados mixtos parecen corresponder más que los ataques simples a las formas 
graves de la enfermedad 2 
Repetidas veces hemos señalado la presencia de alucinaciones en la locura 
maníaco-depresiva, en especial de ideas de culpabilidad y persecución, y por 
excepción de ideas de grandeza. Estas alucinaciones no son realmente signos de la 
enfermedad: pueden faltar por completo o hallarse tan pronunciadas que den 
carácter engañoso al conjunto. 
Aquí veis este estudiante de música de diecinueve años que lleva ya enfermo 
alrededor de un año. Su anciano padre está inválido a consecuencia de varios 
ataques apopléticos, un hermano suyo se volvió loco. Nuestro enfermo, bien dotado 
mentalmente, cayó en el abatimiento sin causa alguna conocida. Mientras estudiaba 
música se sintió inhábil para todo, dio en aislarse, hacía toda clase de planes que no 
llegaba a desarrollar por cambiar de residencia y aun de profesión, y por no poder 
llegar a tener firmeza en sus resoluciones. Durante una visita a Munich percibió 
como si la gente al pasar por la calle le dijera algo y que en todas partes hablaban 
de él. En una fonda oyó una frase ofensiva que le dirigieron desde la mesa próxima 
a la suya, y hubo de contestar agriamente. Al siguiente día le acometió el temor de 
que sus frases pudieran ser tomadas como delito de lesa majestad. Oyó que los 
estudiantes preguntaban por él desde la puerta, y escapó de Munich con toda clase 
de precauciones por creerse espiado. Desde entonces siempre percibe en la calle 
ruido de gente dispuesta a matarle a tiros y a pegar fuego a la casa donde se 
encuentra, razón por la cual no enciende luz en su cuarto. En la calle corrían 
también voces indicándole el camino que debía seguir para evitar que le disparasen. 
 
2 El ataque duró veinte meses, al cabo de los cuales el enfermo se restableció completamente, ganando mucho en peso. 
 
Sus perseguidores atisbaban detrás de las puertas, por las ventanas, por todos 
lados. También con largas conversaciones nada tranquilizadoras para su persona. A 
consecuencia de esto se abstuvo de toda vida social, aunque en todo lo demás 
seguía portándose como de ordinario. Sus parientes no sospechaban sus 
alucinaciones. Finalmente, las muchas frases de burla que a cada paso llegaban a 
sus oídos le inspiraron la idea de matarse. 
Á los seis meses aproximadamente se sintió más libre, «confortable, emprendedor y 
alegre», empezó a hablar mucho y a componer, criticaba todo, planeaba mucho, se 
insubordinaba con su maestro. Persistían aún las voces y en ellas reconocía las 
insinuaciones de los malos espíritus. Veía radiante de gozo la imagen de Beethoven 
y la de Goethe, a la que había insultado amenazadoramente; notaban en su cuarto 
las figuras de antepasados gloriosos y de mujeres ideales, veía relámpagos y 
aureolas de brillantes colores que consideraba en parte como emanaciones 
luminosas de su gran genio, y en parte como aclamaciones de su fama por los 
muertos. Mirábase a si mismo como el Mesías, predicaba abiertamente contra la 
prostitución; quería entablar relaciones con una estudiante de música que el 
buscaba en casas ideales, compuso el «gran canto del amor» y a causa de tan 
inestimable obra, según él decía, fue enviado al hospital por los envidiosos. 
El enfermo hállase en sus cinco sentidos y da información coherente de sus 
circunstancias personales. Sabe la fecha y lugar en que vive, yerra al considerar su 
situación, que aprecia tan falsamente como al tomarnos a nosotros por 
hipnotizadores que vamos a experimentar en él. No se considera como enfermo, a lo 
más, como algo sobreexcitado de nervios. Mediante preguntas capciosas llegamos a 
saber que todo el mundo conoce sus pensamientos; si escribe, las palabras se 
repiten en las puertas. En el ruido de las ventanas percibe voces infernales; en el 
silbato de los trenes oye llamadas, exhortaciones, órdenes y amenazas. Por la 
noche se le aparece Jesucristo o una áurea figura, el espíritu de su padre; en la 
ventana le hacen signos coloreados que tienen misteriosa significación. En las 
conversaciones algo sostenidas pierde pronto el hilo, cayendo en una fraseología 
cuyo sentido se pierde en significaciones de detalle baladíes o jocosas. Su 
disposición de ánimo es de arrogancia y orgullo, hallándose por lo general 
condescendiente y algunas veces irritado o temeroso. Habla mucho y 
 
Últimamente ha estado un tanto excitado y se ha dado a la bebida 
 
espontáneamente, sostiene consigo mismo conversaciones en alta voz, pasea en la 
sala arriba y abajo, se toma demasiado interés por los compañeros de enfermería a 
los que quiere manejar a su arbitrio, se entretiene mucho escribiendo cartas y 
componiendo música, aunque sólo hace trabajos insignificantes con multitud de 
notas marginales. Físicamente está bien. 
No es fácil a primera vista interpretar este cuadro morboso. De las enfermedades 
que hasta ahora hemos estudiado, la demencia precoz es quizás la primera que nos 
viene a las mientes como marco adecuado para este proceso; en especial ciertas 
formas cuya más amplia descripción veremos más adelante. Mas la disposición 
activa y suelta del enfermo, su interés por cuanto le rodea, su sociabilidad y su 
vehemencia en ocuparse en algo, opónense decisivamente a tal suposición. 
Igualmente, faltan las multiplicadas peculiaridades de acción y conducta que tanto se 
destacan en aquella enfermedad. Por otra parte, en la desviabilidad manifiesta, en lo 
fácilmente que en sus narraciones se va por la tangente de cosas secundarias y 
pierde el hilo del discurso, en su contextura mental de arrogancia y satisfacción, y en 
su apremiante necesidad de hablar y ejecutar, señálanse las relaciones de este 
estado morboso con la locura maníaco-depresiva; opinión que confirmarían aun más 
las manifestaciones de irresolución y apatía del primer período, resueltas más tarde 
en los estados de actividad y bienestar tan típicos de esta segunda fase. No son 
signos clínicos tan esenciales las alucinaciones y las ilusiones, que en este caso 
podían habernos orientado al diagnóstico de «paranoia periódica» (enfermedad que 
se estudiara más adelante) para destruir nuestro juicio diagnóstico, ya que pueden 
existir o faltar en los ataques de dicha enfermedad. Si fuese acertada nuestra 
suposición, podríamos predecir el restablecimiento completo, aunque no estuviese 
fuera de cuenta una posible recaída.3 
 
3 El enfermo se puso bueno y así estuvo durante diez años, al cabo de los cuales se le presentó ligera pero franca depresión, 
que se repitió acompañada de difícil resolución en cuestiones algo arduas, incapacidad para el trabajo, oscilaciones 
emocionales, desórdenes de carácter hipocondríaco; estado que desapareció a los seis meses. Esta última aparición de un 
período simple e inconfundible de depresión circular, sin vestigios de ilusiones o alucinaciones, viene a confirmar la opinión 
sostenida años antes sobre este caso.