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UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES
CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
Catalina Florín Dequero
Carolina Menares Sáez
Francisca Salgado Flores
Luis Tobar Fredes
Ricardo Villagra Astudillo
TUTOR PRINCIPAL
Flga. Sra. Casandra Araya Salfate
TUTORES ASOCIADOS
Flgo. Sr. Rafael González Victoriano
Flga. Srta. Lilian Toledo Rodríguez
Dr. Sr. José Luis Manterola Vince
Prof. Sra. Ilse López Bravo
Santiago - Chile
2004
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
AGRADECIMIENTOS
1. A nuestra tutora Sra. Flga. Casandra Araya Salfate, por su constante apoyo, dedicación
y enseñanza, que sirvieron para guiarnos en el desarrollo de este seminario.
2. A nuestros asesores fonoaudiológicos Srta. Flga. Lilian Toledo Rodríguez y Sr. Flgo.
Rafael González Victoriano, por su valiosa ayuda y disposición.
3. Al Dr. José Luis Manterola Vince, por su asesoramiento y disposición.
4. A nuestra asesora metodológica Sra. Ilse López Bravo por su orientación y su excelente
disposición.
5. A los siguientes fonoaudiólogos: Sra. Flga. Gloria Coppa, Srta. Flga. Inés Fuentealba,
Sra. Flga. Pamela González, Sr. Flgo. Nelson Saá, Sra. Flga. Paula Vicencio y Srta.
Flga. Michelle Casanova.
6. Al cuerpo médico y personal administrativo de los Hospitales José Joaquín Aguirre y
San José.
7. A todos los pacientes que fueron evaluados, por su cooperación y buena disposición.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
 INDICE
 Introducción 1
 Marco Teórico 3
 Definición de Deglución 3
 Aspectos Fisiológicos del Proceso de
Deglución 4
 Aspectos Neurológicos del Proceso de
Deglución 8
 Aspectos Fisiopatológicos del Proceso de
Deglución 15
 Disfagia Neurogénica 16
 Disfagia Neurogénica y ACV 21
 Procedimientos de Evaluación del Proceso de
Deglución 24
 Objetivos 32
 Materiales y Método 32
 Tipo de diseño 32
 Variables 32
 Población y Grupo de Estudio 35
 Forma de Selección de las Unidades de
Estudio 35
 Procedimientos e Instrumentos para la
obtención de datos 37
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
 Resultados 43
 Descripción Clínica del Proceso de Deglución
en Pacientes Vasculares Agudos que
presentan Disfagia 45
 Relación de Características Clínicas del
Proceso de Deglución en Pacientes
Vasculares Agudos con Variables
Neurológicas del Cuadro y Variables de
Alimentación 54
 Discusión 73
 Conclusiones 78
 Bibliografía 83
 Anexos 89
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO
RESUMEN
La disfagia neurogénica es un problema común en los pacientes tras un accidente
cerebro vascular (ACV). En la presente investigación se evaluaron 14 pacientes con disfagia
neurogénica producto de ACV de distintos recintos hospitalarios de la Región Metropolitana,
mediante el Protocolo de Evaluación de la deglución de González y Toledo con los objetivos de:
(1) describir clínicamente el proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que
presentan disfagia y (2) relacionar las características clínicas del proceso de deglución de
pacientes vasculares agudos con variables neurológicas del cuadro y variables de alimentación.
Los resultados obtenidos indican que la mayoría de los pacientes tiene alteración en
más de una etapa de la deglución y que la etapa más afectada corresponde a la faríngea. Por
otra parte se encuentra que existe cierta relación entre las variables del proceso de deglución
entre si y también con ciertas variables neurológicas.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 1
INTRODUCCIÓN
La alimentación es una actividad básica y necesaria para el ser humano, ya que permite
tanto la supervivencia como el crecimiento y desarrollo del individuo. Esta actividad está
relacionada no sólo con la ingesta de alimento, sino que también con la experimentación de
diferentes sensaciones en el momento de alimentarse.
Para llevar a cabo esta actividad, se necesita de órganos, tejidos y sistemas que actúen
de forma coordinada e integrada para asegurar un funcionamiento normal, adecuado y
eficiente.
Este proceso se denomina deglución y se define como una compleja actividad
neuromuscular producto de una serie de movimientos coordinados de distintos grupos
musculares de la cavidad bucal, faringe y esófago, cuyo fin último es permitir que los líquidos y
alimentos sólidos sean trasportados desde la boca al estómago ( Logemann, J. 1983, 1988)
Este complejo proceso se puede ver alterado por diferentes compromisos anatómicos,
neurológicos y psiquiátricos, lo cual puede desencadenar el trastorno de la deglución llamado
disfagia, el que se define como un “trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o
líquidos debido a una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución.” (Johnson, E. y
cols., 1993).
La disfagia puede provocar distintos trastornos tales como neumonía, desnutrición,
deshidratación y obstrucción de la vía aérea, llegando incluso a ponerse en riesgo la vida del
paciente (González, R.y Araya, C. 2000).
La disfagia neurogénica corresponde al trastorno de la deglución de origen neurológico.
Las causas más frecuentes de este tipo de disfagia son traumatismo encéfalo craneano,
tumores, infecciones del sistema nervioso, enfermedades degenerativas y Accidentes Cerebro
Vasculares (ACV), siendo este último la causa más común (Groher, M., 1997).
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 2
Según las estadísticas del Ministerio de Salud de Chile, los Accidentes Cerebro
Vasculares constituyen la primera causa de muerte en mujeres de 65 a 79 años y la segunda
en hombres del mismo rango de edad. En total para ambos sexos constituye la segunda causa
de muerte en nuestro país con una tasa de 52,3 por cada 100.000 habitantes. (Ministerio de
salud, 2002).
Debido a la alta tasa de mortalidad y a las secuelas que dejan estas alteraciones, entre
las cuales se encuentra la disfagia neurogénica, se hace importante estudiar la relación entre
ambas alteraciones.
A causa de lo anterior, es imprescindible hacer un manejo adecuado y oportuno de los
pacientes con disfagia, para lo cual es necesario realizar una evaluación que permita un
diagnóstico certero.
La importancia de la evaluación del paciente con ACV en la etapa aguda se centra en
definir la vía de alimentación del paciente, permitiendo al médico y fonoaudiólogo decidir la
implementación de un sistema alternativo como puede ser la sonda nasogástrica (SNG),
nasoyeyunal (SNY) o gastrotomía.
El propósito del presente estudio es contribuir al conocimiento que se tiene del manejo
de la deglución por parte del profesional fonoaudiólogo, constituyendo una base de información
importante sobre el tema, que aporte especificamente al especialista mayores recursos sobre el
manejo de los trastornos de la deglución en el paciente agudo.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 3
MARCO TEORICO
DEFINICION DE DEGLUCION
La deglución es un proceso neuromuscular complejo y rápido de la cavidad bucal,
faringe y laringe, cuyo objetivo es aplicar presión a los alimentos y a los líquidos y propulsar
estos materiales desde la boca hacia el esófago. (Logemann, J. 1988). Este complejo proceso
implica la contracción y inhibición de la musculatura localizada alrededor de la boca, lengua,
faringe y esófago bilateralmente.
Durante la deglución, diferentes niveles del sistema nervioso central, desde la corteza
cerebral hasta el tronco encefálico, se ven envueltos y muchos de los músculos estriados que
participan, inervados por diferentes nervios craneales, son excitados o inhibidos
secuencialmente para permitir el pasaje del bolo desde la boca hasta el estómago.(Ertekin, C y
Aydogdu, I., 2003)
La deglución es gatillada en el individuo normal aproximadamente unas 600 veces por
día; 200 vecesal comer y beber, 350 mientras se está despierto sin alimento y 50 mientras se
duerme (Ganong, W., 2002). En el control de esta función están involucrados diferentes niveles
del sistema nervioso central, más de 40 músculos pares y la mayoría de los huesos de la
cabeza y cuello.
De esta forma entendemos que la deglución es un acto complejo y para su estudio se
requiere el conocimiento de los principales aspectos fisiológicos y neurológicos involucrados.
Para poder abordar de una mejor forma los aspectos antes mencionados es necesario
tener una visión general de la anatomía de las regiones involucradas en el acto de la deglución,
para lo cual se recomienda revisar el Seminario de Investigación “Análisis descriptivo de los
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 4
patrones de deglución en un grupo de adultos normales” (Cuadra, P.y cols.,1996), donde
aparece una revisión extensa de los componentes anatómicos involucrados en este proceso.
A continuación se describen los principales aspectos fisiológicos y neurológicos
involucrados en la deglución.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN
Aunque la deglución es un proceso continuo y dinámico, para su análisis se puede
dividir didácticamente en cuatro fases distintas: etapa preparatoria oral, etapa oral, etapa
faríngea y etapa esofágica. Si bien en cada etapa ocurren eventos característicos no se puede
perder de vista la interrelación que existe entre cada una de ellas.
A continuación se describirá cada etapa de la deglución, especificándose los procesos
fisiológicos que tienen lugar en cada una:
ETAPA PREPARATORIA ORAL
El objetivo de esta etapa es triturar los alimentos y mezclarlos con saliva hasta que
tengan una consistencia apropiada para la deglución. Las actividades realizadas en esta etapa
son conscientes y voluntarias, es decir son controladas por el individuo, pudiendo ser
aceleradas o interrumpidas. De esta forma la duración de esta etapa va a ser variable, puesto
que depende de diversos factores como por ejemplo la facilidad que tenga el sujeto para
masticar, la eficiencia motora y el deseo de disfrutar más o menos el alimento.
Logemann (1988) plantea que esta etapa consiste en la coordinación de: (1) cierre de
los labios; (2) movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior; (3) tono bucal o facial; (4)
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 5
movimientos rotatorios y laterales de la lengua; (5) abombamiento del paladar blando hacia
delante para ampliar la cavidad nasal y ampliar el espacio bucofaríngeo, evitando así la
posibilidad de escurrimiento prematuro de los alimentos hacia la faringe.
En esta etapa son fundamentales los movimientos rotatorios y laterales de la lengua,
puesto que permiten mantener el bolo en la boca y exponerlo a las superficies triturantes de los
dientes, al mismo tiempo que se va mezclando con la saliva.
Al concluir esta etapa, la lengua reúne todos los fragmentos de alimento que se
encuentran en la boca en una sola masa o bolo que permite iniciar la deglución.
Durante esta etapa participan los nervios craneales V, VII, X, XI y XII en el control y
coordinación de las cinco acciones neuromusculares antes descritas.
ETAPA ORAL
Esta etapa se inicia cuando la lengua se mueve hacia arriba y atrás estableciendo
contacto con el paladar, lo que permite formar una cavidad central que actúa como una rampa
que impulsa el bolo buscando la entrada de la faringe.
Para que esta etapa se desarrolle adecuadamente es necesario que ocurran los
siguientes eventos:
 Existencia de una musculatura labial intacta, lo cual contribuye a evitar el escape de
alimento desde la cavidad oral a través de un adecuado sellado.
 Una buena movilidad de la lengua para propulsar el alimento hacia la región
posterior de la cavidad oral.
 Musculatura oral intacta que asegure que el material no caiga hacia los surcos
laterales.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 6
La etapa oral dura normalmente entre 0,7 a 1,2 segundos y es considerada
generalmente como voluntaria. Durante esta etapa participan los nervios craneales V y XII.
ETAPA FARÍNGEA
La etapa faríngea dura aproximadamente 1 segundo y se inicia con el gatillamiento del
reflejo de la deglución. Esto ocurre cuando el bolo alimenticio establece contacto con los pilares
anteriores del Istmo de las Fauces, lo que provoca el desencadenamiento de una serie de
movimientos neuromusculares que ocurren simultáneamente.
Según Logemann (1988), los componentes neuromusculares que participan en la etapa
faríngea son:
 Cierre velofaríngeo, el cual evita el pasaje de material hacia la cavidad nasal.
 Cierre laríngeo, que impide la entrada de alimentos en la laringe.
 Inicio de peristaltismo faríngeo por la acción de los músculos constrictores de la
faringe, lo que permite el tránsito del bolo alimenticio a través de la faringe en
dirección al esfínter cricofaríngeo.
 Estrechamiento de la laringe a nivel de sus tres esfínteres: Este estrechamiento de
la laringe ocurre desde los pliegues vocales hacia arriba y es esencial para proteger
las vías respiratorias durante la deglución.
- Epiglotis y pliegues aritenoepiglóticos.
- Bandas ventriculares.
- Cuerdas vocales.
 Elevación y desplazamiento de la laringe hacia delante, hasta que quede bajo la
lengua y fuera del camino del bolo.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 7
 Relajación y apertura del esfínter cricofaríngeo para permitir el paso de los alimentos
de la faringe al esófago.
Para que el reflejo de la deglución sea adecuado, se requiere de diversos tipos de
receptores que puedan ser capaces de detectar la presencia del bolo en la boca, laringe y
faringe, ya sea por contacto, presión, movimiento, sabor, temperatura o dolor y de esta forma
enviar aferencias hacia centros de la deglución en la Formación Reticular del Bulbo Raquídeo.
Los nervios craneales que participan en esta etapa realizan las siguientes funciones:
- Cierre velofaríngeo: IX y X
- Peristaltismo faríngeo: X
- Apertura cricofaríngea: X
- Cierre laríngeo: X
- Elevación laríngea: XI
- Sensación faríngea: IX y X
- Sensación laríngea: XI
ETAPA ESOFÁGICA
La etapa esofágica es involuntaria e inconsciente y se inicia por la relajación del esfínter
cricofaríngeo. En esta etapa el desplazamiento del bolo se realiza por medio de movimientos
peristálticos, lo que permite el paso del alimento desde el esófago hacia el estómago. Esta
etapa es la que tiene mayor duración, la cual varía de 8 a 20 segundos.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 8
ASPECTOS NEUROLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN
El centro nervioso de la deglución está ubicado en el tronco cerebral, específicamente
en el Puente y el Bulbo Raquídeo. Los núcleos motores de algunos de los músculos
involucrados en la deglución también se encuentran en el tronco cerebral.
Junto con el Puente, las regiones dorsales y ventrales del núcleo del nervio trigémino
son capaces de evocar la deglución cuando son estimuladas. La región dorsal del núcleo del
nervio trigémino corresponde a la Formación Reticular que recibe las fibras sensoriales
aferentes provenientes de la laringe y transmite esta información hacia el Tálamo. La región
ventral del núcleo del nervio trigémino es parte de la vía descendente córtico-subcortical. Estas
dos áreas son responsables de conducir información sobre el control de la deglución.
En el tronco cerebral bajo se encuentran dos áreas que también están asociadas con el
control de la deglución. La primera de estas áreas corresponde al Núcleo del Tracto Solitario
(NTS), ubicado en la parte dorsal del Bulbo Raquídeo. Muchos de los nervios periféricos que
inician la deglución cuando son estimulados, como el Nervio Laríngeo Superior, hacen sinapsis
en el NTS y en la adyacente Formación Reticular. El NTS también contiene sinapsisde fibras
que provienen de regiones corticales que evocan la deglución. Las sinapsis con las
interneuronas tienen períodos de latencia muy cortos. Cuando ellas descargan se transmite
esta información hacia los núcleos motores con un patrón específico de secuencias que
evocarán la deglución de forma coordinada.
Entre el NTS y el núcleo dorsal motor del nervio vago existe una región que recibe el
input desde los receptores faríngeos, el cual es crucial para la generación de la fase esofágica.
Lesiones unilaterales a este nivel o en el NTS no provocan problemas serios en la deglución si
el nervio laríngeo superior contralateral es estimulado, lo que implica que existe una duplicación
bilateral de este centro de control (Plant, R. 1998).
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 9
La segunda región del bulbo raquídeo, ubicada más ventralmente, que juega un papel
en la deglución, es el núcleo ambiguo (NA). La estimulación del NA produce la fase esofágica
pero no la fase faríngea de la deglución. El NA recibe inputs sensoriales desde el nervio
laríngeo superior y de regiones corticales, estos últimos se cree están involucrados en la
modulación de la actividad durante la deglución. El NA posee múltiples conexiones sinápticas
con núcleos ipsi y contralaterales y con regiones del tronco cerebral que están involucradas en
la deglución (Plant, R., 1998)
El NA ha sido nombrado como el interruptor o “switch” de la deglución, comparado con
las neuronas “maestras” que se encuentran ubicadas en el NTS.
A nivel sensorial propiamente tal ya se ha mencionado la presencia de mecano-
receptores, quimioreceptores y termo-receptores en la cavidad oral, lengua, y faringe, que
proveen la información esencial para la identificación del bolo. Los inputs sensoriales pueden
ser iniciados y continuados por los receptores mucosos de la orofarínge, y/o linguales, y/o los
mecanoreceptores palatofaríngeos durante la deglución de saliva, líquidos o alimentos sólidos.
Es así como inputs sensoriales desde la región orofaríngea, especialmente desde los pilares
tonsilares, la base de la lengua y la mucosa orofaríngea tienen como propósito más importante
el generar el gatillamiento de la deglución. (Ertekin, C. y cols., 2000).
Se ha determinado que al deglutir pequeños volúmenes (1 – 2 ml.), como la saliva, no
existe preparación oral y las etapas oral y faríngea ocurren en forma secuencial. En contraste,
cuando se toma un gran volumen de bolo líquido, las etapas oral y faríngea se sobreponen una
con la otra, ocurriendo simultáneamente. El tamaño del bolo no altera la secuencia de los
eventos durante la deglución orofaríngea, pero modula el tiempo de cada parte de la deglución
(Ertekin, C. y cols.1997).
Del mismo modo al aumentar el tamaño del bolo (1 – 20ml.) el tiempo de tránsito
faríngeo aumenta, como también el cierre y la elevación laríngea (Ertekin, C. y cols, 1997), lo
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 10
que también se ve asociado a la división del bolo en 2 o más partes en personas normales
cuando el volumen supera los 20 ml, volumen que diminuye en pacientes con disfagia
neurogénica. De lo anterior se rescata que el rol principal de los receptores de la mucosa
orofaríngea es su contribución a la iniciación de la deglución, pero considerando que una vez
gatillada ésta, la cascada secuencial de activación muscular en la deglución no es
esencialmente cambiada (Ertekin, C. y cols., 2000). Esto último marca las líneas evidenciales
de la existencia de un Patrón Generador Central (PGC) para la deglución en el ser humano.
El preciso patrón de contracción muscular e inhibición secuencial requerido para el
proceso de la deglución es dependiente de estructuras neuronales del sistema cerebral, que
consisten básicamente en 3 niveles (Broussard, D. y Altshchuler, S., 2000)
1. Un nivel aferente y/o descendente que corresponden a sitios de terminación de
fibras aferentes periféricas y centrales de la deglución.
2. Un nivel eferente que corresponde al pool de motoneuronas del núcleo motor
craneal que provee la inervación a los músculos de la deglución.
3. Un nivel onganizacional, que consiste de una red interneuronal de neuronas
“premotoras” en contacto con ambos niveles eferente y aferentes.
Estas neuronas premotoras o interneuronas, las cuales pueden iniciar u organizar la
secuencia motoras de la deglución, son conocidas en conjunto como el Patrón Generador
Central (PGC) de la Deglución.
Así como se ha demostrado que el adecuado estado de las vías sensitivas son
necesarias para la percepción del volumen y viscosidad del bolo a través de la corteza cerebral
y la red bulbar de la deglución; y a pesar de aún encontrarse diversos estudios con
conclusiones discrepantes, se ha estudiado que el déficit sensorial en la mucosa orofaríngea
constituye una de las importantes causas de disfagia y aspiración en pacientes con ACV.
(Ertekin, C. y cols, 2000).
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 11
Mientras que los componentes reflejos de la deglución dependen de los centros de la
deglución ubicados en el tronco cerebral, la iniciación voluntaria de las etapas oral y faríngea
depende del control de la corteza motora anterior.
Los avances en estudios de neuroimagen y resonancia magnética, entre otros, han
permitido estudiar la función de la corteza cerebral durante la deglución, de esta manera se han
identificado varias zonas cerebrales que muestran actividad durante el acto de deglución. La
activación y el rol de algunas de estas zonas corticales durante la deglución se revisan a
continuación.
GIRUS PRECENTRAL LATERAL
La corteza sensoriomotora caudo-lateral es importante en la iniciación de la deglución.
Esta región de la corteza esta asociada al control de la lengua y de la cara, por lo tanto, la
presencia de actividad en esta región durante la deglución no es una sorpresa. En términos del
control motor de la deglución parece existir dos patrones distintos de actividad: primero la
corteza motora caudo-lateral parece estar más asociada con la iniciación de la secuencia
completa de la deglución al nivel más alto de control cortical y segundo la corteza premotora
que parece estar más asociada a la modulación de la actividad faríngo-esofágica de la
deglución. (Hamdy, S.,y cols, 1999).
Como la deglución involucra los dos hemisferios cerebrales, con una actividad más
intensa presente en el hemisferio derecho, las áreas motoras y premotoras derechas parecen
tener mayor participación en la deglución en los individuos con dominancia manual derecha.
(Kern, M. y cols, 2001).
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 12
CORTEZA MOTORA SUPLEMENTARIA
La corteza motora suplementaria que está representada en la parte superior y medial
del girus frontal, se cree que está asociada con la planificación de la secuencia de movimientos
que ocurren durante la deglución orofaríngea. Por lo tanto, esta corteza jugaría un rol dinámico
durante la deglución y su actividad dependería del grado de dificultad y complejidad de los
movimientos que se realicen durante las distintas fases de la deglución. (Hamdy, S. y cols.,
1999 ; Kern, M. y cols., 2001)
CORTEZA CINGULAR ANTERIOR
La activación de esta región durante la fase voluntaria de la deglución puede reflejar el
componente atencional o afectivo involucrado en la respuesta deglutoria. Esta activación
también puede reflejar el rol de esta región en la mediación de la actividad visceromotora como
la función digestiva. (Hamdy, S. y cols., 1999 ; Kern, M. y cols., 2001).
INSULA Y OPERCULO FRONTAL
La corteza insular se piensa que está involucrada en la integración sensoriomotora, en
el procesamiento auditivo y del habla, también se ha planteado que tiene efectos sobre el ritmo
cardiovascular. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003). En primates, la estimulación de la ínsula evoca
la deglución,mientas que la estimulación del opérculo frontal preferentemente induce la
masticación, pero se ha planteado que a niveles más alto de estimulación también evocaría la
deglución. (Martín, R. y cols., 1997).
Recientes investigaciones, como la realizada por Daniels y Foundas (1997), sugieren
que la corteza anterior de la ínsula jugaría un rol importante en la deglución, ésta corteza
establece conexiones primarias y suplementarias con la corteza motora, con el núcleo ventral
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 13
posterior medial del tálamo y con el núcleo del tracto solitario. Todas estas zonas cumplen un
papel importante en la mediación de la deglución orofaríngea.
CORTEZA SOMATOSENSORIAL Y PARIETAL
La corteza somatosensorial y parietal posterior han sido asociadas al control sensorial
de la deglución. Se ha especulado en torno a la vinculación de ambas cortezas en la recepción
y procesamiento a nivel cortical de las aferencias y sensaciones provenientes de la región
orofaríngea y esófago. Ambas regiones reportan actividad durante la estimulación mecánica y
química del esófago así como también cuando existe la necesidad o el deseo más o menos
consciente de deglutir. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003).
CORTEZA TEMPORAL
La corteza temporal ha sido implicada en gran número de funciones que están
relacionadas con la deglución. Estudios mediante la técnica de emisión de positrones PET,
sugieren que la zona anteromedial del lóbulo temporal está involucrada en la capacidad de
reconocer la sustancia que se esta tragando. (Small, D. y cols., 1997).
Se ha propuesto que la activación del lóbulo temporal podría reflejar el procesamiento
auditivo que tiene lugar mientras se deglute y el análisis de los sonidos audibles de la deglución
por parte de la corteza auditiva. (Martín, R. y cols., 2001). Otra mirada, es que la corteza
temporal junto con la corteza prefrontal podrían jugar un rol suplementario en la regulación de la
deglución y la alimentación debido a la relación entre estas áreas y el gusto y la imagen cortical
de las distintas comidas. (Hamdy, S. y cols., 1999).
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 14
LATERALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN CORTICAL DURANTE LA DEGLUCIÓN
Aunque la deglución voluntaria se representa dentro de un número de zonas corticales
espacial y funcionalmente distintas bilateralmente. Existe una lateralización entre los dos
hemisferios durante la regulación de la deglución. En general, la lateralización hacia el
hemisferio derecho tiende a ser mayor que hacia el hemisferio izquierdo, pero no está claro aún
el por qué de esta dominancia y sus implicaciones con respecto a la deglución. (Ertekin, C. y
Aydogdu, I., 2003; Martín, R. y cols., 2001).
La activación de la ínsula también demostró estar más lateralizada hacia el hemisferio
derecho en sujetos diestros para la deglución voluntaria de saliva, lo que sugiere en cierta
medida una dominancia de la ínsula del hemisferio derecho para el procesamiento de la
deglución, salivación y función gustatoria. (Martín, R., 2001).
En cuanto a la deglución refleja y voluntaria, estas también muestran cierto nivel de
lateralización hemisférica. La deglución refleja o automática está representada preferentemente
en la corteza sensoriomotora, en cambio la deglución voluntaria esta representada en múltiples
zonas corticales incluyendo la corteza sensoriomotora primaria. (Martín, R., 2001).
Se ha reportado que el volumen total de actividad hemisférica durante la deglución
voluntaria es significativamente mayor que el que ocurre durante la deglución automática o
refleja. También se ha observado que durante la deglución refleja ocurre un mayor volumen de
actividad en el hemisferio izquierdo que derecho. (Martín, R., 2001).
Según Martín y cols (2001) esta alternancia en la lateralización hemisférica de la
deglución puede reflejar un esquema de organización cortical de la deglución cuyo fin es
facilitar las diversas demandas neuromusculares que implica llevar a cabo este complejo acto.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 15
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN
Entendida la fisiología y el control nervioso de la deglución se pueden revisar las
distintas alteraciones que afectan a esta función.
“El proceso de la deglución se puede alterar a consecuencia de la pérdida o cambio
estructural en los componentes anatómicos, por un compromiso neuromuscular secundario a
un daño neurológico o como resultado de una patología psiquiátrica. A este trastorno se le
denomina Disfagia” (González, R. y Araya, C.,2000).
De esta forma definiremos disfagia como un trastorno para tragar alimentos sólidos,
semisólidos y/o líquidos, por una alteración o deficiencia en cualquiera de las etapas de la
deglución: etapa pre-oral, oral, faríngea o esofágica. (González, R. y Araya, C.,2000).
Este trastorno puede provocar alteraciones en la voz, sensación de masa, carraspeo,
tos con la alimentación, tos crónica, obstrucción de la vía aérea, neumonías, intolerancia a
sólidos o líquidos, deshidratación y pérdida de peso.
En caso de que la dificultad en la deglución sea producto de un daño de las estructuras
que participan en este proceso hablaremos de disfagia mecánica y cuando el origen del
trastorno de la deglución sea neurológico nos referiremos a disfagia neurogénica.
El interés del presente seminario se centra en la disfagia neurogénica, de esta forma se
procederá a describir sus principales características.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 16
DISFAGIA NEUROGÉNICA
La disfagia neurogénica es definida como la dificultad para tragar a causa de un
desorden neurológico el cual altera las funciones sensoriales y motoras de las fases oral y
faríngea de la deglución. La etapa esofágica difícilmente es afectada por alteraciones
neurológicas, pero cuando lo es; suele ser un problema más sintomático al comparársele con
los originados por disfunciones en las etapas oral y faríngea. (Buchholz, D., 1997).
Los síntomas relacionados con la alimentación en un paciente con disfagia neurogénica
oral o faríngea incluyen; babeo, masticación asimétrica, dificultad para iniciar la deglución,
regurgitación nasal, atoramiento, tos y adhesión de comida en la garganta. Entre comidas
pueden existir además dificultades para manejar las secreciones, generalmente
manifestándose en frecuentes aclaramientos de garganta, voz húmeda, atoramiento o tos.
Las complicaciones asociadas son deshidratación, mal nutrición, espasmos laríngeos,
espasmos bronquiales, neumonía por aspiración y asfixia. También resulta muy recurrente,
además de las complicaciones antes mencionadas, la pérdida de placer, no relacionado sólo
con el placer personal del paciente al comer sino también con el acto social que involucra esta
actividad.
Logemann (1988) plantea que la disfagia neurogénica puede afectar tanto a los
componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalías
que se podrían encontrar serían: (1) En cualquiera de los movimientos que comprenden la
etapa oral preparatoria de la deglución, (2) En los movimientos linguales que inician la etapa
oral de la deglución, (3) En el desencadenamiento de la etapa faríngea, (4) En cualquiera de los
componentes neuromusculares que constituyen la etapa faríngea, ó (5) En la función esofágica.
Según el mismo autor, algunos trastornos neuromusculares que pueden afectar
específicamente a cada etapa de la deglución son:
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 17
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE PRE-ORAL
Son diversos los trastornos que pueden ocurrir durante la etapa de la preparación oral,
aunque la mayoría no tienen mayor repercusión en la fisiología global de la deglución y sólo
causan un problema estético al paciente. Las alteraciones que se pueden encontrar enesta
etapa son:
1) Reducido cierre labial a causa de una parálisis o debilidad del músculo orbicular de los
labios, lo que producirá babeo o salida de alimentos desde la cavidad bucal.
2) Reducido tono facial en uno de los lados de la cavidad bucal, ya sea por una
intervención quirúrgica o por una parálisis, se tenderá a acumular alimentos en los
surcos laterales.
3) Reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula que afecta
principalmente el proceso de masticación.
4) Reducción de la movilidad vertical y lateral de la lengua o de la capacidad de esta para
dar forma al bolo, lo que podría causar algún grado de aspiración.
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE ORAL:
Los trastornos de esta fase pueden alterar principalmente los movimientos linguales y
su coordinación, causando una reducción en la propulsión bucal del bolo e incrementando el
tiempo de tránsito bucal. Una consecuencia de las alteraciones de esta etapa pueden ser las
aspiraciones, ya que nos encontramos con la vía aérea desprotegida, puesto que el reflejo en
esta etapa aún no se gatilla.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 18
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE FARÍNGEA:
En esta etapa podemos encontrar diversas alteraciones, las cuales se describen a
continuación:
1) Retardo o ausencia del reflejo de la deglución: En el caso de que ocurra un retardo, el
bolo se encontrará en la faringe antes de que ésta se active para la deglución, lo que
causará aspiración debido a que la vía aérea se encontrará abierta y estará cerrada la
región cricofaríngea, puesto que ambos fenómenos ocurren cuando se desencadena el
reflejo. De esta forma el material puede caer en las valléculas, los senos piriformes o en
el tracto respiratorio.
2) Inadecuado cierre velofaríngeo: Esta alteración puede dar como resultado reflujo de
alimentos hacia la cavidad nasal, lo cual se conoce con el nombre de regurgitación.
3) Reducción de la peristalsis faríngea: Si el peristaltismo se encuentra alterado tanto
unilateral como bilateralmente, el material tendera a acumularse en la faringe después
de la deglución, esta acumulación puede ocurrir a nivel de las valléculas, de las
paredes faríngeas o por toda la faringe desde las valléculas hasta los senos piriformes,
lo que podría causar que el paciente aspire al inhalar aire después de la deglución.
4) Reducción en la elevación de la laringe: Al no ascender lo suficiente la laringe, hará que
esta quede más baja en el cuello, sitio en el que tenderá a captar alimento al pasar por
allí el bolo. Este material acumulado alrededor del estrecho laríngeo tenderá a inhalarse
después de la deglución. Además, con la laringe más baja se reduce o pierde la
eficiencia el cierre epiglótico sobre el vestíbulo laríngeo, lo que provoca aspiración
después de la deglución, puesto que no se protege el paso hacia la vía aérea.
5) Reducción del cierre laríngeo: Esta situación puede dar como resultado aspiración
durante la etapa faríngea, momento en el que el material tenderá a entrar hacia la
traquea , sin la protección de la epiglotis, cuerdas vocales y bandas ventriculares.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 19
6) Disfunción cricofaríngea: En este caso el bolo llegará a los senos piriformes durante la
etapa faríngea que ha sido eficiente y como consecuencia de esta disfunción no se
abrirá la región cricofaríngea para permitirle el tránsito al bolo hacia el esófago. De esta
forma, los residuos se acumularan a nivel de los senos piriformes y pueden rebosar
hacia las vías respiratorias después de la deglución y aspirarse hacia ellas.
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA ETAPA ESOFÁGICA:
Dentro de los trastornos que afectan esta etapa podemos incluir una reducida
peristalsis esofágica, obstrucción a nivel del esófago o la presencia de una fístula entre el
esófago y la vía aérea.
Como se evidencia, los trastornos antes mencionados pueden provocar el paso de
alimento a la vía aérea, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente. Si el ingreso de
material ocurre por debajo de las cuerdas vocales ocurre aspiración, y si ocurre por sobre éstas
ocurrirá penetración laríngea. El reflejo laríngeo de la tos es el síntoma más importante de
aspiración o penetración laríngea. El gatillamiento de este reflejo por penetración de alimentos
o secreciones en la laringe considera tanto la tos en sí, como también el atragantamiento.
Cuando el reflejo de la tos no es gatillado en respuesta a contaminación laríngea, disfagia o
aspiración, se convierte en aspiración silenciosa.
Existen varias razones por las cuales se puede reducir el reflejo laríngeo de la tos.
Algunos desordenes neurológicos, como Accidentes Cerebro Vasculares, pueden afectar la vía
límbica aferente del reflejo (sensación laríngea), la vía límbica eferente (la tos), o ambas.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 20
ETIOLOGÍA DE LA DISFAGIA NEUROGÉNICA
Existe un gran número de alteraciones neurológicas específicas que pueden causar
disfagia neurogénica entre los cuales podemos encontrar: traumatismos de cabeza o cuello,
daño cerebral producto de tóxicos, enfermedades neurológicas como Miastenia Gravis o
Parkinson, neoplasias y accidentes cerebrovasculares.
Estos cuadros pueden afectar diferentes puntos del sistema nervioso, tanto central
como periférico. Generalmente, son los trastornos en el tallo cerebral los que están más
asociados con casos de disfagia, no así los daños a nivel cortical o subcortical. Cuando un
desorden neurológico está localizado sobre el tallo cerebral, es más probable que se presente
una disfagia oral y/o faríngea, siendo además más severa en casos de daño bilateral que
unilateral. (Buchholz, D., 1997)
Los daños en el sistema nervioso central pueden también resultar en disfagia oral y/o
faríngea al envolver los sistemas eferentes; en los que se incluye el complejo del núcleo
trigémino, el núcleo del tracto solitario, las vías ascendentes en el tallo cerebral y subcorteza,
estructuras subcorticales como el tálamo, y la corteza cerebral. Por otra parte, los daños en el
sistema nervioso periférico asociados con disfagia oral y/o faríngea tienen como puntos
potenciales de daño los nervios craneales inferiores, uniones neuromusculares, y fibras
musculares estriadas en la cavidad oral, lengua, faringe y laringe.
Como el accidente cerebro vascular es una de las causas más importantes de disfagia
neurológica, se abordará con mas profundidad este aspecto, siendo además tema principal de
este seminario.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 21
DISFAGIA NEUROGÉNICA Y ACV
El término accidente cerebro vascular (ACV) es utilizado para definir clínicamente una
disfunción neurológica aguda de origen vascular caracterizada por la instalación brusca (en
segundos) o al menos rápida (en horas) de síntomas y signos correspondientes al daño de un
área focal de cerebro. El término ACV es usado en forma genérica para representar cualquiera
de los grupos de trastornos cerebrovasculares, incluyendo infarto cerebral, hemorragia
intracerebral o hemorragia subaracnoídea. (Méndez, J. y Leiguarda, R., 1994).
Hay numerosos estudios que evidencian una alta relación entre los accidentes cerebro
vasculares y los trastornos de la deglución. (Veis, S. y Logemann, J., 1985; Wade, D. y Hewer,
R., 1987; Horner, J. y cols., 1990; Horner, J. y cols., 1991; Albert, M. y cols., 1992; Kidd, D. y
cols., 1993; Robbins, J. y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A.,1997; Smithard, D. y cols.,
1997; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Mann, G. y cols., 1999; Hamdy, S. y cols., 2000;
Paciaroni, M. y cols., 2004)
Al parecer la disfagia se presenta mas frecuentemente en pacientes que presentan un
ACV hemorrágico que isquémico. En estos últimos, la afectación del territorio de la arteria
cerebral media esta más comúnmente asociada con disfagia. (Paciaroni,M. y cols., 2004)
En un estudio realizado por Wade y Hewer (1987) estimaron que de 452 pacientes que
presentaban un ACV, un 45% evidenciaba algún grado de anormalidad en la deglución. De
estos pacientes un 14% presentaba fuertes episodios de asfixia, un 6% presentaba patrones
anormales de deglución y un 23% presentaba un retraso en la deglución.
Por su parte Mann y cols. (1999) también encontraron una alta incidencia de trastornos
de la deglución al evaluar mediante videofluoroscopía una muestra de 128 pacientes con ACV,
de los cuales un 51% presentó alguna anormalidad en alguna de las fases de la deglución.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 22
Los accidentes cerebrovasculares que afectan la corteza cerebral producen déficit en
aquellos componentes de la deglución que están bajo control voluntario, este tipo de accidentes
pude interferir también con los componentes faríngeos y esofágicos de la deglución como el
gatillamiento de la deglución faríngea, la peristalsis faríngea y la relajación del esfínter
cricofaríngeo.
Los accidentes cerebrovasculares que afectan los hemisferios bilateralmente se
encuentran asociados a una incidencia mayor de disfagias y de mayor gravedad que las
disfagias producidas por un ACV unilateral. (Groher, M. 1997)
Robbins y cols. (1993) encontraron diferencias en las respuestas de deglución entre las
disfagias de pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y aquellos que tienen una lesión
en el hemisferio izquierdo.
Según estos autores en las lesiones del hemisferio izquierdo tienden a predominar
síntomas de disfagia oral y su grado de disfagia se encuentra correlacionado con el grado de
apraxia oral y verbal que presentan. De esta forma, estos autores plantean que las lesiones
izquierdas darán como resultado una apraxia de la deglución. Esto quiere decir que bajo
situaciones naturales y automáticas el paciente no presenta problemas para comer, pero en
situaciones que el paciente debe comer bajo una orden o de forma voluntaria aparecen las
dificultades.
En contraste, en las lesiones ubicadas en el hemisferio derecho predomina el
compromiso de la función faríngea y se observa un incremento en la frecuencia de penetración
y aspiración, la cual ocurre solo con líquidos.
Estos descubrimientos sugieren que existiría una asimetría interhemisférica en la
representación cortical de la deglución. (Hamdy, S. y cols.,2000)
Los Accidente Cerebro Vascular a nivel del tallo cerebral puede ser resultado de una
ateroesclerosis, un embolismo cardíaco o un alteración de los vasos que irrigan el tallo. Los
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 23
Accidentes Cerebro Vasculares a nivel del tallo causan disfagia cuando el tracto córtico-bulbar,
el núcleo del tracto solitario, el núcleo del trigémino, el núcleo ambiguo, hipogloso o los centros
medulares de la deglución se encuentran involucrados. (Horner, J. y cols., 1991)
En un trabajo realizado por Horner y cols. (1991) en el que estudiaron la deglución en
23 pacientes que presentaban un Accidente Cerebro Vascular al nivel de tallo cerebral,
encontraron que un 65,2% de los pacientes aspiraba, la mayoría tenia un accidente bilateral
con múltiples lesiones que involucraban mayormente el puente o la médula. El análisis
estadístico reveló que existía una significativa asociación entre aspiración y los residuos
faríngeos encontrados en videofluoroscopía como la anormalidad en el nervio craneal
glosofaríngeo, debilidad de las cuerdas vocales y una severa disartria.
La aspiración es un problema común después de un Accidente Cerebro Vascular, que
puede dar como resultado dificultades para comer y neumonía aspirativa. Se ha estimado que
alrededor de un 43% a 54% de los pacientes que presentan disfagia producto de un ACV
experimentan aspiración y que aproximadamente un 37% de estos pacientes desarrolla
neumonía. (Smithard D. y cols., 1996)
Varios estudios han determinado que los pacientes con Accidentes Cerebro Vasculares
bilaterales aspiran más frecuentemente que aquellos que presentan un ACV unilateral. (Kidd, D.
y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Alberts, M. y cols., 1992)
Los pacientes que presentan mayor riesgo de aspiración son los que tienen lesiones a
nivel anterior y de sustancia blanca subcortical periventricular, en cambio los pacientes que se
encuentran en menor riesgo de aspirar son los que presentan lesiones posteriores y lesiones de
las estructuras de sustancia gris subcortical. Esto demuestra que es más importante la
localización de la lesión, ya sea a nivel cortical, subcortical, anterior o posterior, que el tamaño
de la lesión o hemisferio en que ésta se encuentre, como predictor del riesgo de aspiración.
(Daniels, S. y Foundas, A., 1999)
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 24
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN
Como se mencionó, la función deglutoria en los seres humanos puede experimentar
diferentes alteraciones, tanto a nivel anatómico como en el control neuromuscular en cualquiera
de sus etapas, con sus respectivos efectos. Esto provocará diferentes signos y síntomas en el
paciente disfágico que cobrarán gran importancia en el momento de evaluar el acto de tragar.
Existe cierta evidencia que señala que la evaluación y manejo temprano del proceso de
deglución y de la disfagia en pacientes con Accidente Cerebro Vascular agudo reduce el riesgo
de neumonía por aspiración y asegura un manejo apropiado y oportuno del cuadro evitando
posibles complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Es por esta razón,
que la evaluación de la deglución del paciente en estado agudo es de vital importancia.
(Odderson, I. y cols., 1995).
Toda evaluación de la deglución comprende un examen clínico y otro radiográfico que
tienen como propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración, el
grado de severidad, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la
evolución.(González, R. y Araya, C., 2000). A continuación se describen las características de
cada uno de estos procedimientos.
EXAMEN CLÍNICO
Consiste en una serie de procedimientos organizados que permiten evaluar la
deglución y obtener un posible diagnostico. Incluye los siguientes pasos:
 Recopilación de antecedentes: datos personales, historia médica, exámenes,
evaluación de otros profesionales, etc.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 25
 Observación del paciente: se debe tomar atención al estado de vigilia, atención y
memoria. Observar la vía de alimentación. Uso de sonda nasogástrica o
nasoyeyunal y presencia de traqueostomía.
 Examen oral: se deben examinar las estructuras anatómicas, la sensibilidad oral y la
función laríngea.
 Examen del proceso de la deglución: se evalúan cada una de las etapas de la
deglución, mediante la administración de sustancias líquidas, semisólidas y sólidas.
Es importante considerar también, la información relacionada con la ingesta de
medicamentos, ya que se sabe que disminuyen la función salival o tienen relación con la
disfunción motora bucal.(Sonies, B. y cols., 1988)
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA:
Se dispone de diversas técnicas para observar la actividad de la bucofaringe durante la
deglución. Entre ellas están la tomografía axial computarizada, ultrasonido, imágenes de
resonancia magnética nuclear, videofluoroscopía, manometría, entre otras. Algunas de estas
técnicas tiene como finalidad hacer visibles los tejidos blandos, en tanto que otras son más
adecuadas para e estudio de las estructuras óseas y cartilaginosas. Cada técnica tiene sus
ventajas y desventajas. El empleo de una sola técnica ofrecerá al clínico una valoración apenas
parcial de los componentes de la deglución. Por ejemplo, las técnicas que ponen de manifiesto
más claramente el sistema esquelético hacen poco por la caracterización de la lengua,faringe y
otros tejidos blandos. De manera semejante, los procedimientos que permiten seguir las
funciones faríngeas y esofágicas en relación con el tiempo o con la presión, no establecen una
relación directa entre éstas y la anatomía de la cavidad bucal y faringe.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 26
Para finalidades de la descripción actual, de separan las diversas técnicas en dos
categorías: procedimientos dinámicos y no dinámicos. L a exploración diagnóstica más
adecuada debe incluir un procedimiento dinámico, puesto que la deglución está constituida por
una serie de acontecimientos temporales. Los procedimientos no dinámicos pueden ofrecer
información sobre la etiología, pero no valoran el estado funcional.
1.- Procedimientos dinámicos
 Manometría faríngea: Mide los cambios de presión creados por el desplazamiento de los
líquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por vía bucal o nasal. En su interior
lleva transductores de presión capaces de medir las tensiones internas. Se utiliza
tradicionalmente para estudiar la velocidad y fuerza del peristaltísmo esofágico. Es capaz de
registrar el cierre del esfínter esofágico superior, no así su apertura. Por esto se recomienda
utilizar junto con la videofluoroscopía, ya que ésta si es capaz de registrar la apertura
esfinteriana y las estructuras anatómicas.
 Centelleografía: Consiste en la captación de las emisiones de radionúclidos con cámara de
centelleo durante la ingestión de un bolo marcado con estos agentes. Así se registra la
radiactividad del bolo a su paso por la bucofaringe hacia el esófago. En consecuencia
permite cuantificar el tiempo de tránsito faríngeo, el número de degluciones necesarias para
limpiar la faringe y aspiración del bolo. Este procedimiento se ha utilizado a menudo para
estudiar el tubo digestivo y el reflujo esofágico. Su utilidad para estudiar la disfagia es
parcial, ya que no define bien las estructuras anatómicas. No obstante, si se emplea junto
con la videofluoroscopía se puede obtener información importante de manera menos
invasora que con la manometría.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 27
 Ultrasonido: Se utilizan sonidos de alta frecuencia para producir imágenes dinámicas de los
tejidos blandos. La deglución se puede medir recurriendo a las secreciones salivales, sin
necesidad de usar sustancias radiactivas. El transductor es ubicado en la región mentoniana
y se hace girar 90º, obteniendo imágenes sagitales y coronales de la cavidad bucal. Por lo
tanto, la información registrada hace de esta técnica ideal para estudiar las etapas preoral y
oral de la deglución. Permite cuantificar los retrasos en la iniciación del reflejo deglutorio y
registrar patrones musculares alterados o compensatorios. Así también, es posible vigilar los
movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglución. Una de las
ventajas de este método es el registro de imágenes en vídeocinta para el análisis cuadro por
cuadro y en cámara lenta. Además es un método no invasivo y seguro, lo cual permite
realizar estudios repetidos y prolongados en individuos, sin consecuencias dañinas para
ellos. Si bien posee varias ventajas, se recomienda utilizar inicialmente junto con la
videofluoroscopía para conocer de forma acabada las etapas faríngea y esofágica de la
deglución.
 Videofluorografía: Actualmente es uno de los métodos más utilizados en el extranjero porque
permite registrar toda la anatomía y el estado funcional de la bucofarínge al momento de
deglutir en tiempo real. Consiste en la visualización de la deglución bajo una pantalla
radioscópica, cuya imagen quedará registrada en una cámara de vídeo situada frente a la
pantalla. Las imágenes son descompuestas, permitiendo regular la velocidad de proyección
y su posterior análisis cuadro por cuadro y en cámara lenta. Se utiliza como medio de
contraste el Bario, el cual es administrado por vía oral, en diferentes cantidades y
consistencias (el orden de éstas es: líquido, semisólido y sólido), mientras el sujeto está de
pie en posición anteroposterior y lateral. En este punto es importante considerar la presencia
de una posible aspiración por parte del paciente, por lo cual es necesario conocer que
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 28
consistencia se puede utilizar. Se obtienen de manera simple mediciones de duración de las
cuatro etapas de la deglución. Una desventaja de esta técnica es el nivel de radiación a que
quedan expuestos los pacientes, sobretodo la sobreexposición de la glándula tiroides y el
bulbo occipital, por lo cual se hace necesario informar sobre los riesgos. Las imágenes
fluoroscópicas registran claramente los tejidos calcificados, no así los tejidos blandos y
músculos.
2.- Procedimientos no dinámicos
 Radiografías: Aportan información sobre la etiología de la disfagia. Permite ver con claridad
estructuras óseas de la nasofarínge, bucofarínge y laringofarínge, al igual que vértebras,
cartílagos y vías respiratorias. Por lo general los tejidos blandos no se observan. Las
radiografías ofrecen información importante en relación a causantes de disfagia como:
lesiones tisulares, calcificaciones, agenesia estructural, cambios óseos, protuberancias o
alteraciones del esqueleto.
 Tomografía Axial Computarizada y Obtención de imágenes de resonancia magnética:
Ambas técnicas pueden utilizarse para identificar lesiones del tallo cerebral y corticales. Sin
embargo, estudios han confirmado una mayor eficiencia de la resonancia magnética para
diagnosticar disfagia, al ofrecer imágenes del SNC en diferentes planos, además de tener
mayor sensibilidad para detectar lesiones cerebrales y tumorales.
 Laringoscopía indirecta: Este examen arroja información sobre la función protectora de las
vías respiratorias por parte de las cuerdas vocales al momento de la deglución. Dará a
conocer lesiones y/o parálisis bilaterales o unilaterales, así como la existencia de residuos
de bolo en los senos piriformes, vallécula o vestíbulo laríngeo. También es posible identificar
lesiones, tumores e inflamaciones en la faringe y laringe.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 29
 Nasofibroscopía: Permite visualizar las fosas nasales, nasofarínge, tuba auditiva, velo del
paladar, supraglotis y glotis.
ASPECTOS DE DECISIÓN DIAGNÓSTICA
Para valorar de manera adecuada una manifestación disfágica, el médico debe tomar
una serie de decisiones sucesivas y oportunas. Debe identificar la causa o causas
predominantes con base en la historia clínica y exploración física. Una vez realizados ambos
procedimientos, deberá tomarse una decisión sobre los procedimientos diagnósticos que se
efectuarán. Si se informan problemas más frecuentes con los líquidos que con los sólidos, cabe
sospechar un problema más neurológico y podrá recurrirse a una videofluoroscopía o
ultrasonido. Si los problemas aparecen al principio de la deglución, las sospechas tienden a
recaer sobre la etapa bucal y debe efectuarse un estudio ultrasonográfico. En este caso será
necesario valorar la protección de la vías respiratorias, elevación y aducción laríngeas y función
epiglótica mediante videofluoroscopía, manometría, centelleografía o laringoscopía indirecta. Si
la función laríngea parece suficiente para proteger las vías respiratorias, el examinador deberá
averiguar si el bolo queda atrapado a nivel de las fosillas glosoepiglóticas o de los senos
piriformes y valorar la motilidad faríngea.
Si ocurre aspiración de más de 10% del bolo durante la fase faríngea, debe prestarse
sería atención a los procedimientos no orales de alimentación como los que emplean sondas
nasogástricas, de gastrostomía o de yeyunostomía. Estas decisiones deben tomarse en
conjunto con el paciente, familiares y médico de asistencia. Muchas veces cabe recurrir a las
sondas mencionadas demanera temporal. (Sonies, B. y cols., 1988)
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 30
En resumen, la valoración adecuada del paciente establece las bases para su
asistencia apropiada, y puede mejorar la calidad de vida de las personas que sufren trastornos
de la deglución.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 31
OBJETIVOS
Los objetivos del presente trabajo, son los siguientes:
OBJETIVOS GENERALES
1. Describir clínicamente el proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que
presentan disfagia.
2. Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos
con variables neurológicas del cuadro y variables de alimentación
ESPECÍFICOS
1.1 Describir las etapas del proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que
presentan disfagia.
1.2 Establecer el grado de severidad de la disfagia que presentan los pacientes vasculares
agudos.
1.3 Establecer la presencia de aspiración y/o penetración en pacientes vasculares agudos
que presentan disfagia.
2.1 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos
con variables neurológicas del cuadro.
2.2 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos.
2.3 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos
con variables de alimentación
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 32
MATERIALES Y METODO
TIPO DE DISEÑO
Esta investigación fue realizada de acuerdo a un diseño de estudio no experimental
descriptivo.
VARIABLES
Las variables utilizadas en este estudio se seleccionaron sobre la base de los aspectos
de la deglución que evalúa el Protocolo de Evaluación de Deglución (González, R.; Toledo, L.,
2000). Los criterios utilizados para la selección de estas fueron la importancia clínica de las
variables en el cuadro disfágico y la importancia que atribuye la literatura a estas.
Las definiciones operacionales de las variables del estudio son las siguientes:
VARIABLES DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN
En este punto se considerarán las siguientes variables, las cuales se miden de acuerdo
a la aplicación del Protocolo de Evaluación de Deglución. (González, R.; Toledo, L., 2000).
 Control lingual: Capacidad del sujeto de coordinar los movimientos de los músculos de la
lengua a fin de darle una forma adecuada al bolo alimenticio. Se consigna como normal o
alterado.
 Lentitud en el reflejo: Deficiencia en la velocidad con la que se ejecuta el reflejo
deglutorio. Se consigna como presente o ausente.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 33
 Movimiento Laríngeo: Capacidad del paciente para elevar y desplazar la laringe,
permitiendo el paso del bolo por la faringe hacia el esófago y la protección de la vía
respiratoria. Se expresa en normal o alterado, el que incluye ausencia y retraso.
 Postura Labial en reposo: Adosamiento labial, se consigna como normal o desviado.
 Postura Lingual en protrusión: Comportamiento lingual en el movimiento de protrusión, se
consigna como normal o desviada.
 Salida de alimento: Se constata la salida de alimento durante la etapa preoral. Esta
variable se constata a través de la observación del examinador.
 Sensibilidad: Capacidad del paciente para reaccionar ante estímulos táctiles. Se
consigna como conservada o alterada.
 Tos: Maniobra refleja o voluntaria de protección de la vía respiratoria. Se mide en
presente o ausente.
 Voz húmeda antes de la evaluación: Características fonatorias producidas por la
presencia de materiales extraños (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales
antes del procedimiento de evaluación de la deglución. Se consigna como presente o
ausente.
 Voz húmeda después de la deglución: Características fonatorias producidas por la
presencia de materiales extraños (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales
después de deglutir. Se consigna como presente o ausente.
 Grado de severidad de la disfagia: con relación al trastorno de la deglución presente en el
paciente y a la dificultad que este tiene para alimentarse. Los grados de severidad son:
- Leve : Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglución con
cantidades iguales o superiores a 10 ml de agua.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 34
- Moderado: Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglución con
cantidades entre 3 y 10 ml de agua.
- Severo: Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglución con
cantidades inferiores a 3mL. de agua.
VARIABLES NEUROLÓGICAS
 Afasia: Presencia de este trastorno del lenguaje en el paciente vascular agudo. Este se
constata a partir de la revisión de la ficha médica del paciente.
 Corticalidad: Nivel de la lesión según el plano céfalo-caudal o vertical, es decir si el ACV
es a nivel cortical o subcortical. Esta variable se determina a través de la revisión de la
ficha clínica del paciente.
 Lateralidad del ACV: Ubicación donde ocurre el ACV según el plano sagital.
VARIABLE DE ALIMENTACIÓN
 Vía de alimentación: Esta variable se consigna como oral o no oral. Dentro de esta última
se considera la alimentación mediante sonda nasogástrica o sonda nasoyeyunal.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 35
POBLACIÓN Y GRUPO DE ESTUDIO
UNIVERSO O POBLACIÓN DE ESTUDIO: Todos los sujetos con diagnóstico neurológico de accidente
cerebro vascular en etapa aguda y diagnóstico fonoaudiológico de disfagia. Atendidos en los
Servicios de Salud de la Región Metropolitana durante los meses de Mayo a Noviembre del año
2004.
GRUPO EN ESTUDIO: El grupo en estudio correspondió a 14 pacientes con diagnóstico
neurológico de Accidente cerebro vascular en etapa aguda y diagnóstico fonoaudiológico de
disfagia que estaban hospitalizados en los siguientes centros de atención especializada:
Departamento de Neurología y Neurocirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile J.J.
Aguirre, Servicio de Neurología del Hospital San José y Servicio de Neurología del Hospital
Militar.
El promedio de edad del grupo en estudio era de 74 años con una distribución por sexo
de 10 hombres y 4 mujeres.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 36
FORMAS DE SELECCIÓN
DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO
Los 14 sujetos seleccionados para esta investigación debían cumplir con los siguientes
requisitos:
El paciente debía tener un diagnóstico neurológico de Accidente cerebro vascular en etapa
aguda y un diagnóstico fonoaudiológico de disfagia previamente realizadas por los especialistas
pertinentes de cada servicio hospitalario.
El tiempo transcurrido entre la ocurrencia del accidente cerebro vascular y la aplicación del
Protocolo de Evaluación de la Deglución no debían ser superiores a 2 semanas. Para lograr
este requisito, el equipo de investigación se puso en contacto con el equipo fonoaudiológico de
cada servicio de salud, para que una vez ingresado y diagnosticado el paciente fuera derivado
en el menor tiempo posible a la aplicación del protocolo realizado por los investigadores.
El paciente debía presentar un estado de conciencia compatible con la aplicación del
Protocolo de Evaluación de la Deglución, estado de conciencia vígil o con un grado de
confusión leve, lo cual se determinó según las escalas utilizadas en cada servicio de salud.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 37
PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS
PILOTAJE Y PRUEBA DE CONFIABILIDAD
A fin de reforzar y perfeccionar las habilidades prácticas de cada uno de los integrantes
de este grupo de seminario, se procedió a realizar un pilotaje tanto con individuos normales
como con pacientes neurológicos con disfagia. El primer pilotaje se realizó con 20 estudiantes
de segundoy tercer año de la carrera de fonoaudiología de la Universidad de Chile, en un
período de dos semanas, durante el mes de julio del año 2004 en las dependencias de dicha
carrera. Un segundo pilotaje se realizó en el Centro de Rehabilitación Física y Mental de la Caja
de Previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA), con pacientes neurológicos secuelados,
contando con la supervisión de las fonoaudiólogas Sra. Pamela González y Srta. Inés
Fuentealba. Como último pilotaje se evaluaron pacientes neurológicos agudos con disfagia en
el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en la Unidad Vascular Agudo, a cargo del
fonoaudiólogo Sr. Rafael González. Ambos pilotajes se realizaron en el mes de agosto, en
donde se evaluaron a 8 pacientes.
De modo de evitar que posibles diferencias en los criterios de los evaluadores al
consignar los resultados de los pacientes con el Protocolo Evaluación de la Deglución
(González & Toledo, 2000) pudiesen afectar la objetividad, se realizó una prueba de
confiabilidad, durante el pilotaje realizado en el Centro de Rehabilitación Física y Mental de
CAPREDENA, en donde se logró homogenizar criterios.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 38
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
1. -PROCEDIMIENTOS PARA LA SELECCIÓN DE LOS SUJETOS:
Para cumplir con los criterios de selección de la muestra, se recopiló la información
médica y fonoaudiológica de cada paciente a partir de las fichas correspondientes.
 Revisión de la ficha neurológica: Esta proporcionó los antecedentes personales del
paciente así como información sobre el diagnóstico neurológico, las causas de la lesión,
el tipo de lesión, resultados de exámenes complementarios practicados al paciente y
evolución si existiese.
 Revisión de la ficha fonoaudiológica: Entregó la información con relación a la anamnesis
o historia clínica del paciente, así como antecedentes psíquicos, socioeconómicos,
clínicos y el diagnóstico fonoaudiológico de cada paciente
2. -APLICACIÓN DEL PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN:
Para realizar una evaluación de la deglución de la manera más objetiva posible, se
consideraron las siguientes necesidades para el proceso:
 Postura: Se requirió que el paciente estuviese sentado en 90º con su cabeza lo más recta
posible frente al evaluador, de acuerdo a las capacidades neurológicas de cada paciente.
Si el apaciente, por si sólo no lograba la postura era ayudado por el evaluador para
lograrlo.
 Cognición y nivel de conciencia: Como se mencionó anteriormente uno de los criterios de
selección de los pacientes era tener un estado cognitivo y nivel de conciencia compatible
con la aplicación del protocolo de evaluación de la deglución. Para esto, se revisó el
estado del paciente consignado por el neurólogo tratante en cada ficha clínica. Además,
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 39
a fin de conocer de manera general el estado de los pacientes al momento de evaluar la
deglución, se realizó a cada uno de ellos un barrido donde se observaron las condiciones
cognitivas básicas que permitieran asegurar que el paciente podía comprender y realizar
las instrucciones necesarias para la aplicación del protocolo.
Posteriormente, a cada paciente del grupo en estudio se le aplicó el Protocolo de
Evaluación de la Deglución (González & Toledo 2000) a fin de poder recabar la información que
nos permitiera cumplir con los objetivos planteados para esta investigación. En caso de que las
condiciones médicas en las que se encontraba el paciente no posibilitaran la aplicación
completa del Protocolo se procedió a aplicar una versión abreviada de éste (ver anexos).
La aplicación del protocolo se llevó a cabo en la dependencia de cada servicio
hospitalario y fue realizada por dos evaluadores, en donde uno evaluaba al paciente y el otro
consignaba los resultados en la hoja de respuestas. La duración aproximada de la evaluación
fue de aproximadamente 30 minutos por cada paciente.
DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO EVALUACIÓN:
Para evaluar la deglución de los pacientes se utilizó el Protocolo de Evaluación Clínica
de la Deglución de González y Toledo. A continuación se presentan las características de este
instrumento.
El protocolo consta de 6 ítem, los cuales son:
1) Antecedentes generales del paciente: Reúne información personal del paciente como
también datos proporcionados por otros profesionales del equipo de salud (Neurológicos,
otorrinolaringológicos, broncopulmonares, nutricional, tratamientos kinésicos, radiológicos
y farmacológicos). También recopila información referida a otros trastornos que pueda
presentar el paciente, como por ejemplo, de lenguaje, habla, cognición o motricidad.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 40
2) Evaluación de aspectos oro-funcionales de la deglución: Esta parte evalúa la anatomía de
la región oral, el control motor oral, la sensibilidad oral, función laríngea y la presencia de
tos. Los movimientos solicitados a los pacientes se realizan bajo el método de la imitación,
a fin de descartar algún tipo de variable en el ámbito de la comprensión de órdenes,
además de que se desean evaluar las condiciones musculares y no praxias orales. Se
registra bajo tres posibilidades: logrado, logrado parcialmente y no logrado, los cuales se
describen de la siguiente manera:
- Logrado: El paciente es capaz de realizar el movimiento requerido de forma
normal, no afectándose ningún componente del movimiento (rapidez, dirección,
fuerza y coordinación)
- Logrado Parcialmente: El paciente realiza el movimiento, pero con dificultad para
cumplir al menos uno de los componentes del movimiento.
- No Logrado: El paciente no es capaz de realizar el movimiento solicitado, viéndose
alterados todos los componentes del movimiento.
3) Evaluación del proceso de deglución: Se examinan las distintas etapas de la deglución
(preparatoria, oral y faríngea) con diferentes consistencias (líquido, semisólido y sólido) y
cantidades (1ml. , 3ml. , 5ml. , 10 ml.). Al realizar este examen se deben observar los
siguientes puntos:
- Durante el proceso de deglución: En la etapa preparatoria se observa el proceso
de masticación y contención del alimento al interior de la cavidad oral. En la etapa
oral se observa si existe o no dificultad en el inicio del reflejo de deglución.
Finalmente, en la etapa faríngea se observa si hay ausencia o retraso en la
elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides, si el paciente presenta reflejo de
la tos al momento de alimentarse y si refiere regurgitación nasal.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 41
- Después de la deglución: Se observa si hay o no presencia de alimento en los
surcos laterales y anteriores de la cavidad bucal, si hay presencia de tos y por
último si la calidad de la voz se encuentra alterada.
El procedimiento utilizado para evaluar las etapas oral y faríngea de la deglución,
involucra la maniobra de auscultación digital descrita por Logemann (1998), en la que el
evaluador coloca su mano bajo la barbilla del paciente con sus dedos extendidos, haciendo un
ligero contacto. El dedo índice debe ser colocado en el piso de la boca, el dedo medio
contactando el hueso hioides, el dedo anular en el ángulo del cartílago tiroides, y el dedo
meñique al final del mismo cartílago. Posteriormente se le solicita al paciente iniciar el proceso
de la deglución del material previamente ingerido, una vez iniciada la deglución los dedos del
evaluador puede determinar el inicio del movimiento de la lengua sobre la base del movimiento
que siente el dedo índice en el área submaxilar inmediatamente tras la mandíbula anterior. El
dedo medio percibe el movimiento del hueso hioides, mientras que los dedos anular y meñique
permiten definir los movimientos laríngeos cuando el reflejo de la laringe se gatilla.
Posterior a cada deglución se le solicita al paciente realizaruna vocalización sostenida
a fin de determinar la presencia de aspiración o penetración, a través de los cambios en las
características de la voz (voz húmeda) que produce la presencia de cualquier tipo de material
en las cuerdas vocales. Del mismo modo se revisa la capacidad del paciente para despejar la
cavidad oral, verificando si existen residuos cada vez que éste deglute las consistencias sólidas
y semisólidas en las distintas cantidades.
Si el paciente tose durante cualquier momento de la evaluación, expectora algún
material o existe voz húmeda, se debe sospechar de aspiración. Recordando siempre que un
50 a 60% de los pacientes con aspiración presentan una aspiración silenciosa, sin reflejo de tos
ante el paso de material a la vía aérea
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 42
4) Observaciones: Se consiga cualquier aspecto relevante que se haya encontrado durante la
evaluación.
5) Síntesis: Se establece el diagnóstico, así como el grado de severidad del cuadro y de la
aspiración.
6) Plan terapéutico: Dirigido a la orientación del tratamiento fonoaudiológico.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 43
RESULTADOS
En busca de contribuir al desarrollo del estudio de la disfagia, su proyección clínica y
fonoaudiológica; a continuación se presentan los resultados de la investigación en forma de
tablas numéricas, con una breve explicación de la información contenida en ellas, entregando la
información de acuerdo a las variables fisiológicas del proceso de deglución, las características
neurológicas de los pacientes y el tipo de alimentación de éstos.
 Para una mayor claridad y entendimiento se presentan las tablas sobre la base de
cada objetivo planteado, tanto general como específico, por tanto se organizarán en dos
secciones:
(1) Descripción Clínica del Proceso de Deglución en Pacientes Vasculares Agudos que
presentan Disfagia.
Contempla la descripción de:
 Las etapas de la deglución de los casos evaluados.
 El grado de severidad de la disfagia de los casos evaluados.
 Presencia de aspiración y/o penetración en los casos evaluados.
(2) Relaciones de Características Clínicas de la Deglución de Pacientes Vasculares Agudos
con Variables Neurológicas del Cuadro y Variables de Alimentación.
Contempla las relaciones de las variables que de acuerdo a la literatura, proyección
fonoaudiológica y clínica resultan más significativas de estudiar y analizar en este tipo de
pacientes. Estas relaciones se clasifican en:
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 44
 Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución con variables
neurológicas de los casos estudiados.
 Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución entre si, en los
casos estudiados.
 Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución con variables de
alimentación, en los casos estudiados.
Para fines de este estudio no se aplicó ningún tipo de prueba estadística, debido a que
el tamaño de la muestra (n = 14) es muy pequeño. Por tanto, sólo se procede a describir el
comportamiento de la muestra, según los objetivos planteados.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 45
1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN EN PACIENTES
VASCULARES AGUDOS QUE PRESENTAN DISFAGIA
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 46
1.1 Descripción de las etapas de la deglución en
pacientes vasculares agudos
TABLA I
“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
según los Procesos de Deglución en Etapas Preparatoria Oral y Oral.”
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Presente Ausente Total (n)
Etapa Preparatoria Oral
Problemas de masticación (*) 1 4 5 (*)
Salida de alimento fuera de la boca 6 8 14
Etapa Oral
Dificultad para el inicio del reflejo 7 7 14
Lentitud en el reflejo 9 5 14
(*) Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 5 pudieron ser evaluados con consistencias
semisólidas o sólidas, dada la severidad de la disfagia, lo que impidió la evaluación de la
masticación en el resto de los casos.
En la etapa preparatoria oral se encontró que la mayoría de los casos no presentan
problemas de masticación. Con respecto a la presencia o ausencia de salida de alimento fuera
de la boca, la distribución de los casos es homogénea.
En la etapa oral los casos evaluados se distribuyen de manera homogénea en cuanto a
si existe o no dificultad para el inicio del reflejo. Por último, se observa que los casos evaluados
tienden a presentar en su mayoría una lentitud en el reflejo.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 47
TABLA II
“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
según los Procesos de Deglución en Etapa Faríngea y los observados después de Deglutir,
evaluados con Consistencia Líquida.”
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Presente Ausente Total (n)
Etapa Faríngea
Elevación del hueso hioides y el cartílago
tiroides
13 1 14
Retardo en la elevación del hueso hioides y
el cartílago tiroides
10 4 14
Tos cuando se alimenta 8 6 14
Refiere regurgitación nasal 0 14 14
Después de Deglutir
Voz alterada 12 2 14
Secreciones 2 12 14
En la etapa faríngea, al evaluar con líquidos, se observa que la mayoría de los casos
presentan un retardo en la elevación del hueso hioides y cartílago tiroides. Ninguno de los
casos refiere regurgitación nasal. En cuanto a la presencia o ausencia de tos al alimentarse, los
casos tienden a distribuirse homogéneamente.
Después de deglutir líquidos, la mayoría de los casos presenta la voz alterada y
ausencia de secreciones.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 48
TABLA III
“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,
según los Procesos de Deglución en Etapa Faríngea y los observados después de Deglutir,
evaluados con Consistencia Semisólida.”
NUMERO DE PACIENTES
PROCESO DE LA
DEGLUCIÓN
Presente Ausente
No
Evaluado (*)
Total (n)
Etapa Faríngea
Elevación del hueso hioides y el
cartílago tiroides
6 1 7 14
Retardo en la elevación del hueso
hioides y el cartílago tiroides
4 3 7 14
Tos cuando se alimenta 1 6 7 14
Refiere regurgitación nasal 1 6 7 14
Después de Deglutir
Alimento en los surcos laterales 3 4 7 14
Alimento en el surco anterior 2 5 7 14
Alimento bajo la lengua 0 7 7 14
Alimento sobre la lengua 5 2 7 14
Alimento en el paladar duro 4 3 7 14
Secreciones 0 7 7 14
Voz alterada 4 3 7 14
(*) Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 7 pudieron ser evaluados con consistencias
semisólidas, dada la severidad de la disfagia.
En la etapa faríngea, durante la evaluación con consistencia semisólida, casi la
totalidad de los casos evaluados presentan elevación del hueso hioides y cartílago tiroides,
distribuyéndose este grupo de manera homogénea entre la presencia o ausencia de retardo en
la elevación de estas estructuras. Por otra parte se puede apreciar que la mayoría de los casos
no presenta tos al alimentarse ni refieren regurgitación nasal.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 49
Después de deglutir semisólidos se observa que,
 La mayoría de los casos no presenta alimento en el surco anterior.
 Ningún caso presenta alimento bajo la lengua.
 La mayoría de los casos presenta alimento sobre la lengua.
 Los casos tienden a distribuirse de forma homogénea entre la presencia y la
ausencia de alimento tanto en los surcos laterales como en el paladar duro.
 Ninguno de los casos presenta secreciones.
 Los casos se distribuyen homogéneamente entre la presencia y ausencia de voz
alterada tras deglutir.
EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 50
TABLA IV
“Distribución de 14 casos con