NEUMONÍAS (NAC y NIH)

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD E INTRAHOSPITALARIA
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 31 años de edad, residente en Lima, refiere antecedentes de tabaquismo con consumo de 5 cigarrillos al día, alcohol los fines de semana, consumo de cocaína por un periodo de 5 años (1999-2003). Además, manifiesta haber iniciado su vida sexual a los 14 años y haber mantenido relaciones sexuales con trabajadoras sexuales (prostitutas).
El padecimiento actual se inicia 2 meses previos a su ingreso, en forma insidiosa y curso progresivo, refiere apreciar pérdida de peso progresivo, un mes antes a su ingreso se agrega disnea al esfuerzo, progresa a mayor dificultad respiratoria y 3 semanas antes de su ingreso se inicia tos seca no productiva, sudoración nocturna y síntoma de alza térmica (SAT). Es ingresado, con mal estado general, caquéctico y dificultad respiratoria, donde lo catalogan como una NAC, y se inicia con la administración de ceftriaxona. Por los antecedentes manifestados se realiza un examen, el 28 de abril, para descartar VIH el cual es positivo. Es trasferido al Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. 
Examen general 
temperatura de 36.8°C
Frecuencia cardiaca de 80 lpm
frecuencia respiratoria de 22 rpm
Presión arterial de 100/60 mmHg
peso de 38 Kg. 
En aparente mal estado general, aparente regular estado hídrico, Aparente mal estado nutricional y caquéctico, En la piel se evidenciaba una ulcera superficial de 1,5 x 1,5 cm en región lumbar, sin secreciones y un cicatriz de aproximadamente 6 cm en hemicara derecha; el tejido celular subcutáneo está muy disminuido y no presenta edemas y en los dedos de los pies se encuentran onicomicosis. Se palpa adenopatías de 0.5 cm en la región cervical, la cual es móvil y no dolorosa. Su aparato locomotor esta conservado. La exploración cardiaca y pulmonar no evidenció datos relevantes. 
El laboratorio 
hematocrito 40%
hemoglobina 12.7 mg/dl
leucocitos de 22 340/mm3
glucemia 102 mg/dl
creatinina 0.89 mg/dl
TGO 44 IU/l, TGP 15 IU/l
LDH 1034 IU/l
VSG 95 mm en la primer hora
proteínas totales de 60 g/dl
albúmina 2.2 g/ dl
PCR=7.4 
Orina normal. 
Además los Bk fueron negativos en varias oportunidades. 
La tomografía de tórax mostró pequeñas imágenes nodulares bilaterales evidenció opacidades de aspecto nodular con halo en vidrio esmerilado circundante en ambos pulmones, que nos indica un incremento del infiltrado interlobulillar y alveolar.
Todo nos da positivo para Pneumocisti jirovecii. Además se evidencia un broncograma aéreo, destrucción del parénquima alveolar y presencia de imágenes quísticas. Por el diagnóstico dado, se inicia tratamiento con Cotrimoxazol (Trimetropín 15-20 mg/kg/dia y Sulfametoxazol 75-10mg/kg/dia), imipenem 500 mg, vamcomicina 1gr.
Infección pulmonar aguda que compromete los alvéolos, intersticio, pleura visceral, vías respiratorias y estructuras vasculares, causada por virus, bacterias u otros patógenos como hongos y parásitos
GENERALIDADES
Definición
Epidemiología
Más frecuente en los dos extremos de edades: <5 años y >60 años, sobre todo en varones.
Más frecuente en la estación de invierno.
Tiene una tasa global de defunción del 14%, llegando a alcanzar el 24% de hospitalizaciones y superar el 40% en pacientes en UCI.
Factores de riesgo
Edad: >65 años.
Tabaquismo
Alcoholismo.
Comorbilidades:
-EPOC, bronquiectasias
-Cáncer, DMII e ICC.
-Epilepsias, demencia, stroke
-Enf. Renales y cardiovasculares
Inmunosupresión y tratamiento con esteroides.
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía Intrahospitalaria
Neumonía adquirida en un ambiente extrahospitalario, incluye aquellas neumonías que se inician dentro de las primeras 48 - 72 horas de hospitalización
Neumonía adquirida 48 - 72 horas después del ingreso hospitalario o hasta los 7 días después del alta
Strep. pneumoniae 
H. influenzae
Legionella
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter 
Cocos G(+): S. aureus, incluido SARM.
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Virus: Influenza A y B, adenovirus, VRS.
Sars-cov-2
Típica 
Atípica 
FISIOPATOLOGÍA
Desequilibrio entre las defensas del huésped y la patogenicidad e invasividad del agente causal. 
Los agentes patógenos ingresan a la vía aérea (por aspiración, inhalación) o por diseminación hematógena, y deben superar los mecanismos de defensa. 
Los gérmenes que las superen, colonizan el parénquima pulmonar ocasionando inflamación del intersticio y/o de los alvéolos, con exudado de fluidos, que generan una disminución de la distensibilidad pulmonar, obstrucción de las vías aéreas pequeñas y alteración de la relación ventilación-perfusión
CLÍNICA
	NAC		NIH
	Típica	Atípica	Insidioso 
Fiebre 
Expectoración muy purulenta, > volumen
Leucocitosis
Alteración del nivel de conciencia, deterioro hemodinámico o del intercambio de gases
	Comienzo brusco
Fiebre >37.8 °C
Tos productiva con esputo purulento
Dolor costal
Frecuente leucocitosis
Crepitantes y soplo tubarico	Comienzo subagudo
Fiebre baja o moderada
Tos seca no productiva o con esputo mucoide 
No dolor costal
Rara leucocitosis 
Auscultación normal o a veces algunos crepitantes y sibilancias
Cefalea, artralgia, mialgia	
DIAGNÓSTICO
Clínica + Hallazgos radiológicos en Rx de tórax ( Gold Estándar)
Típica
Atípica
Patrón segmentario o lobar (condensación con broncograma aéreo)
Derrame pleural unilateral
Intersticial o infiltrados múltiples (retículo-nodular)
Predominio en lóbulos inferiores
Cavitaciones y derrame pleural muy infrecuentes
Tinción de Gram
Cultivo de esputo
Hemocultivo
Broncoscopia
Reacción en cadena de la polimerasa
Detección de antígenos y de anticuerpos
Dx etiológico
TRATAMIENTO
En primer lugar, hay que considerar si existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio (como la insuficiencia respiratoria aguda o crónica, la inestabilidad hemodinámica y la imposibilidad para la ingesta oral, entre otras).
En segundo lugar, se debe evaluar el pronóstico con una de las escalas, como la de Fine o la CURB65.
Y el tercer paso consiste en aplicar el juicio clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud global del paciente, así como la idoneidad del tratamiento ambulante.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Para adultos sanos ambulatorios sin comorbilidades o factores de riesgo para patógenos resistentes a antibióticos
 amoxicilina 1 g tres veces al día o
 doxiciclina 100 mg dos veces al día o
 un macrólido (azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg diarios o claritromicina 500 mg dos veces al día o claritromicina de liberación prolongada 1000 mg diarios)
Pctes. adultos ambulatorios con comorbilidades como enf. cardíaca, pulmonar, hepática o renal crónica; DM; alcoholismo; malignidad; o asplenia
• Terapia de combinación:
∘ amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg tres veces al día, o amoxicilina/clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al día, o 2000 mg/125 mg dos veces al día, o una cefalosporina (cefpodoxima 200 mg dos veces al día o cefuroxima 500 mg dos veces al día) ; Y
∘ macrólido (azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg/día, claritromicina [500 mg dos veces al día o liberación prolongada 1000 mg una vez al día]) o doxiciclina 100 mg dos veces al día; O
• Monoterapia:
∘ fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg/día, moxifloxacino 400 mg/día o gemifloxacina 320 mg/día)
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
En pacientes adultos hospitalizados con NAC no grave sin factores de riesgo de MRSA o P. aeruginosa
 terapia combinada con β-lactámico (ampicilina + sulbactam 1,5-3 g/6 h, cefotaxima 1-2 g/8 h, ceftriaxona 1-2 g/día) y un macrólido (azitromicina 500 mg/día o 500 mg de claritromicina dos veces al día), o
 monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg/día, moxifloxacino 400 mg/día)
Una 3ra opción para adultos con NAC que tienen contraindicaciones tanto para macrólidos como para fluoroquinolonas es:
Terapia combinada con un β-lactámico (ampicilina + sulbactam, cefotaxima, ceftarolina o ceftriaxona,dosis como se indica arriba) y doxiciclina 100 mg dos veces al día
En pacientes adultos hospitalizados con NAC grave sin factores de riesgo de MRSA o P. aeruginosa
 un β-lactámico más un macrólido; o
 un β-lactámico más una fluoroquinolona respiratoria
Cubrir empíricamente para MRSA o P. aeruginosa en adultos con NAC si existen factores de riesgo validados
tto empírico para MRSA: vancomicina (15 mg/kg/12 h, ajuste según los niveles) o linezolid (600 mg/12 h)
tto empírico para P. aeruginosa incluyen piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h), cefepima (2 g/8 h), ceftazidima (2 g/8 h), aztreonam (2 g/8 h), meropenem (1 g/8 h) o imipenem (500 mg/6 h).
factores de riesgo potenciales para patógenos resistentes a los antibióticos: 
residencia en un hogar de ancianos y otras instalaciones de atención a largo plazo
hospitalización durante ≥2 días en los últimos 90 días
recepción de infusión domiciliaria terapia, diálisis crónica
cuidado de heridas en el hogar o un miembro de la familia con un patógeno conocido resistente a los antibióticos
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Sin sospecha de MRSA o Pseudomonas: un betalactámico (ceftriaxona , cefotaxima , ceftarolina , ampicilina-sulbactam , ertapenem ) más un macrólido (azitromicina o claritromicina ) o una beta-lactámico más un fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina o moxifloxacina ). Para los pctes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, seleccionamos un agente apropiado (cefalosporina de última generación, carbapenem o una alternativa betalactámica). Para los pctes que no pueden usar betalactámicos generalmente usamos terapia combinada con fluoroquinolona respiratoria y aztreonam .
Con colonización conocida o infección previa con Pseudomonas, hospitalización reciente con uso de antibióticos por vía intravenosa u otra fuerte sospecha de infección por pseudomonal: terapia combinada con betalactámicos antipseudomonales (p. Ej., Piperacilina-tazobactam , cefepima , ceftazidima , meropenem o imipenem ) más una fluoroquinolona antipseudomonal (p. ej., ciprofloxacina o levofloxacina ) para el tratamiento empírico. Para los pacientes que no pueden usar ningún betalactámico, generalmente usamos terapia combinada con una fluoroquinolona respiratoria, aztreonam o un aminoglucósido.
Con colonización conocida o infección previa con MRSA, hospitalización reciente con uso de antibióticos por vía intravenosa u otra fuerte sospecha de infección por MRSA:  agregamos un agente con actividad anti-MRSA, como vancomicina o linezolid , a cualquiera de los regímenes anteriores.
ADMISIÓN A LA UCI