CASO CLÍNICO DIABETES MELLITUS

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
E.A MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO
DIABETES MELLITUS
FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: R.F.M.
Edad: 50 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera 
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Comerciante
Domicilio actual: Urb. Nueva Rinconada
Lugar de nacimiento: Trujillo
Religión: Evangélica
Raza: Mestiza
ANAMNESIS
Paciente refiere que hace 1 mes antes de la entrevista, presenta malestar general, cansancio y pérdida de peso, acompañado de polidipsia, poliuria, polifagia y mareos que persisten todo el día, pero no acude a un centro de salud.
Hace 3 días antes de la entrevista paciente presenta dolor lumbar con un EVA(8/10) sin irradiación y se acompaña de fiebre (39°C), por lo que acude a la farmacia donde le administran Dolodiclomed y otros medicamentos que no recuerda.
Hace 1 día paciente es llevado a una clínica por presentar 39.5°C de temperatura y allí le administran metamizol una ampolla IM y regresa a casa mucho mejor.
A las 8:30 pm, familiar lleva a la paciente a EMG del hospital EGB, por encontrarse muy somnolienta y con fiebre de 39°C, donde es ingresada y queda hospitalizada.
EXAMEN FÍSICO
PA: 120/60 mmHg
FC: 105 lpm
FR: 18 rpm
T°: 39 °C
SatO2: 96%
Despierto, LOTEP, ventilando espontáneamente
Ap. Respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares
Ap. Cardiovascular: RCRR, no soplo, no cianosis, IY (-)
Abdomen: B/D, RHA normales, no doloroso a la palpación superficial y profunda , timpanismo aumentado
Ap. Genitourinario; PPL (-) PRUS(-) PRUM(+) derecho
Piel y mucosas húmedas
Neurológico: despierto, no focalización ni signos meníngeos
MMII: edemas +/++++
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 
26/02/20
Glucosa : 328 mg/dl 
Creatinina 1,2 mg/dl
Examen de orina: 
 Color amarillo 
Ligeramente turbio
Células epiteliales regular cantidad
Leucocitos campo cubierto
Hematíes 4 – 6 x campo
Bacilos gram negativos 
27/02/20
Glucosa : 256 mg/dl 
28/02/20
Glucosa : 265 mg/dl 
PROBLEMAS DE SALUD
Polidipsia
Poliuria
Polifagia 
Pérdida de peso 
Astenia
Fiebre 
Dolor lumbar 
Disnea
Hiperglucemia 
Bacteriuria 
PRUM(+) 
Edemas +/++++
HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
Diabetes mellitus tipo 2 
Cetoacidosis diabética 
ITU alta complicada 
PLAN TERAPÉUTICO
Reposo en cabeza a 30° 
Dieta blanda para diabético 
NaCl 9% x 1000 cc 15 gotas por min 
Ceftriaxona 1gr, 1gr eV c/ 12 h 
Ciprofloxacino 200 mg, 1gr eV c/12 h 
Omeprazol 40 mg, 1gr eV c/24 h 
Metoclopramida 10gr, 1gr eV c/24 h 
Insulina R 5 UI SC STAT 
Insulina NIH 14 UI 7am, 7 UI 5pm 
Exámenes control: Glucosa 6am y 4pm