DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Vista previa del material en texto

ACTUALIZACION EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL.
CASO CLINICO
Paciente de 45 años, trabajador de la construcción, que acude a consulta de atención primaria. En la revisión de su mutua de trabajo, le han comunicado que tenía la tensión arterial alta: única toma de 156/95 mmHg. Antecedentes personales: fumador de 30 paquetes/año y consumo ocasional de alcohol (<40 gr etanol/día). Analíticas previas con cifras de colesterol de 186 mg/dl, LDL112 mg/dl, HDL 56 mg/dl, triglicéridos 143 mg/dl, glucemia 79 mg/dl, 83 Kg de peso y 1,72 de altura (IMC 28). No antecedentes familiares.
PREVALENCIA DE LA HTA EN EL PERU. ESTUDIOS TORNASOL I Y II
Revista Peruana de Cardiología 2011 Vol. XXXVII Nº 1 
3
PREVALENCIA HTA (%)	TORNASOL I	TORNASOL II	23.7	27.3	
FISIOPATOLOGIA
FC 
Volumen latido
x
SNA
 Factores nerviosos.
Receptores adrenérrgicos.
SRAA . Reabsorción de NA y H20
Aumento de volemia.
Retorno venoso
Volumen de llenado
Contractilidad
PA
=
GASTO CARDIACO
X
RESISTENCIA 
VASCULAR
PERIFERICA
Autoregulación
Viscosidad
Receptores Alfa,
Factores nerviosos 
Norepinefrina.
 Vasoconstricción.
Constrictores Dilatadores
Angiotensina II Cininas
Catecolaminas Prostaglandinas
Endotelinas Oxido nítrico
Vasopresina Pépt. natriurético
Factores humorales
Alteración tono vascular.
Riñón .SRAA
Volumen sanguíneo
Mineralocoricoides
Balance de NA
4
Ubicar arterial braquial 
Tensiómetro validado ( aneroide o digital).
Paciente sentado, reposo 5 minutos , con brazos descubiertos. No haber fumado , ingerido café, alcohol en los 30 min.
brazalete a 2 cm por encima del pliegue del codo .
TECNICA EN TOMA DE PRESION ARTERIAL
5
 
Palpar pulso de arteria radial . 
Insuflar lentamente. 
El valor de la PA cuando desaparece el pulso será la PA sistólica palpatoria.
6
Estetoscópio nivel art. braquial , insuflar 30 mmHg por encima del valor de la PA sistólica palpatoria referencial.
Desinsuflar lentamente 
Obtener al menos 2 registros en intervalos de 2 minutos y considerar el valor promedio . 
7
¿SOLO BASTA UN REGISTRO DE PRESION ELEVADA PARA CONSIDERAR HTA?
8
TAMIZAJE .Son necesarios más de 2 valores en semanas distintas.
PA en consultorio : > 140 de pa sistolica y/o > 90 de PA diastólica.
MAPA. Monitoreo ambulatorio de presión arterial.
Automedida domiciliaria automática de presión arterial. (AMPA).
NO
9
CLASIFICACION HTA EN ADULTOS
	Categoría	Sistólica		Diastólica
	Optima	< 120	y	< 80
	Normal	120 a 129	y/o	80 a 84
	Normal alta	130 a 139	 y/0	85 a 89
	HTA grado 1	140 a 159	y/0	90 a 99
	HTA grado 2	160 a 179	y/0	100 a 109
	HTA grado3	≥ 180	y/0	≥ 110
	Sistólica aislada	≥ 140	y	< 90
2018 ESH/ESC Guidelines . European Heart Journal (2018) 00, 1–98.
¿PARA EVALUAR A LOS PACIENTES BASTA LA PRESION ARTERIAL TOMADA EN LA CONSULTA?
NO
LA PRESION TOMADA AMBULATORIAMENTE ES DE MUCHA IMPORTANCIA.
AUTOMEDIDA DE LA PA.
MAPA.
11
EFECTO DE HTA ENMASCARADA
Paciente mujer de 85 años. 
PA en consultorio. Promedio 128/70.
MAPA. 
Promedio PA 24 horas 169/70.
Promedio PA diurna 170/71.
Promedio PA nocturna 164/77.
12
EFECTO DE MANDIL BLANCO 
Paciente varón de 81 años. 
PA en consultorio. Promedio 170/80.
MAPA. 
Promedio PA 24 horas 125/60.
Promedio PA diurna 130/62.
Promedio PA nocturna 119/59.
13
Reducción de la Presión Arterial y Eventos
> 50%
35% - 40%
20% - 25%
Accidente 
Cerebrovascular
Insuficiencia 
Cardiaca
Infarto de 
Miocardio
Chobanian et al. JAMA 2003
14
 
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Fibrilacion Auricular 
Diabetes de Novo
Complejo Cardiometabólico
Excreción Urinaria de Albúmina
Nefroprotección
Aterosclerosis 
 Remodelación Vascular
Redon J. Curr Opin Nephrol Hypert 2005; 14: 448-52
Hipertensión Arterial
Nuevos Objetivos
15
FACTORES DE CONTRIBUYEN AL RIESGO CARDIOMETABOLICO GLOBAL
Riesgo cardiometabólico global
Resistencia a la insulina
Aumento de lípidos 
Incremento de PA
Incremento de glicemia
Metabolismo lipídico anormal
Sobrepeso/Obesidad
LDL aumentado.
Apo B aumentada.
HDL disminuido
Triglicéridos aumentados
Edad
Raza .
Género
Historia familiar.
Inflamación
Hipercoagulabilidad
Genes
Edad
Tabaquismo
Sedentarismo
Hipertensión arterial
ADA. Physicians Weekly 2006. 23(44)
16
PREVALENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ENTRE HIPERTENSOS CONOCIDOS EN ESPAÑA. 
Benegas, Coca , et al. Hypertension 2012.
Prevalencia HTA 33%
HTA conocida 60%
Diabetes 19%
Hipercolesterolemia 42%
Tabaquismo 15%
Sobrepeso (IMC 25 a 30) 43%
Obesidad (IMC > 30)
43%
Obesidad Central PA≥ 102/88
64%
17
CAMBIOS DE ESTILOS DE VIDA
Restricción de sal 5 gr como máximo al día.
Evitar o disminuir el consumo de alcohol.
Incrementar el consumo de vegetales y frutas.
Evitar o reducir alimentos ricos en grasa saturadas.
Reducción de peso.
Ejercicio aeróbico regular al menos 30 minutos diarios. 
18
¿CUAL ES EL ESQUEMA ANTI HTA MAS RECOMENDABLE. MONOTERAPIA O ASOCIACIONES?
19
Inicio del Tratamiento: Eleccción de antihipertensivo. Guía 2013.
Elección 
Decidir entre
Elevación marcada de PA
RCV alto o muy alto
Elevación ligera de PA
RCV bajo o moderado
Combinar 2 fármacos
Combinar 3 fármacos
Cambiar de agente
Monoterapia
Combinar 3 fármacos dosis plenas
Combinación previa a dosis plena
19%
81%
2013 ESH/ESC Guidelines .J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
Agente previo máxima dosis
Agente previo máxima dosis
Combinar 2 a 3 fármacos dosis plenas
20
Inicio del Tratamiento: Eleccción de antihipertensivo. Guía 2018.
Elección 
Decidir entre
Elevación marcada de PA
RCV alto o muy alto
Elevación ligera de PA
RCV bajo o moderado
Combinar 2 fármacos
Combinar 3 fármacos
Monoterapia
Combinar 3 fármacos dosis plenas
Combinación previa a dosis plena
19%
81%
2018 ESH/ESC Guidelines . European Heart Journal (2018) 00, 1–98 
Meta 
PA < 130/80
21
COMBINACIONES RECOMENDADAS DE ANTI HTA
Diuréticos
b bloqueadores
a bloqueadores
Calcio
Antagonistas
Inhibidores ECA
Bloqueadores
Receptor AT1
ESC-ESH J Hypertension 2007(Junio 19); 25: 1105-87
Preferentes
No recomendadas
Posibles
22
Antihipertensivos: Situaciones especiales
Daño orgánico Subclínico 
	Hipertrofia Ventricular Izquierda	 IECA, calcio antagonistas, BRA 	 
	Aterosclerosis Asintomática	 Calcio antagonistas, IECA 
Microalbuminuria		 IECA, BRA
Insuficiencia Renal 		 IECA, BRA
Evento Clínico 
ACV Previo			 Cualquier agente 
IMA Previo			 β-bloqueadores, IECA, BRA
Angina pectoris		 β-bloqueadores, calcio antagonistas 
ICC				 Diuréticos, β-bloqueadores, IECA, BRA, 					 antialdosterona 
Fibrilación Auricular Recurrente 	IECA, BRA,
	 Permanente	 β-bloqueadores, calcio antagonistas no DHP
 Falla Renal / proteinuria	 IECA, BRA , diuréticos del asa 
 Enfermedad Arterial Periférica	 Calcio antagonistas
Condición 
 HTA Sistólica Aislada (ancianos) 	Diuréticos, calcio antagonistas 
 Síndrome Metabólico 		 IECA, BRA.
 Diabetes mellitus 		 IECA, BRA.
 Embarazo			 Calcio antagonistas, metildopa
23
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
 HTA NO COMPLICADA.
1 TB
1 TB
2 TB
Terapia inicial
Combinación dual.
Paso 2
Combinación triple.
Paso 3
Triple combinación +
Espironolactona u
 otra droga.
IECA O BRA + BCC o Tiazida
IECA O BRA + BCC + Tiazida
HTA resistente. Agregar Espironolactona o B bloqueador.
Referir a un centro 
especializado
Para estudio.
Considerar monoterapia
En HTA 1 de bajo riesgo
O en ancianos > 80 años 
o frágiles.
Beta-bloqueadores.
Considerar en algún paso cuando hay una indicación específica . ej. Falla cardiaca , angina, post-MI, FA o mujer joven con o embarazo planificado.
2018 ESH/ESC Guidelines . European Heart Journal (2018) 00, 1–9824
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
 combinaciones de dosis fijas en una simple tableta vs. Combinaciones libres.
Ventajas
Desventajas
Coca A. Rev Arg Cardiol 2011;79: 355-363.
Reducción de Nro
de tabletas.
Reducción de Nro
de tomas al día
Reducción de costos
Mejora adherencia
No flexibilidad 
de dosis
Problemas relacionados
al fraccionamiento 
de tabletas 
25
¿UNA VEZ CONTROLADA LA HTA DEBO DISMINUIR LAS DOSIS O SUSPENDER LA MEDICACION?
¡NO SUSPENDER NI REDUCIR DOSIS SI PACIENTE TOLERA MEDICAMENTOS!
26
RECOMENDACIONES SEGÚN GUIA DE HTA ESC 2018
SE RECOMIENTA TRATAMIENTO CON ASOCIACIONES EN LA MAYORIA DE PACIENTES EN VISTA DE LAS METAS MAS AGRESIVAS.
SE RECOMIENDA USO DE ASOCIACIONES EN UN SOLO COMPRIMIDO PARA MEJORAR ADHERENCIA.
RECOMIENDA USO DE MEDICACMENTOS DE VIDA MEDIA PROLONGADA.
2018 ESH/ESC Guidelines . European Heart Journal (2018) 00, 1–98
27