ANESTESIO

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ANESTESIA
INTEGRANTES:
ARAUJO LALANGUI CHRISTIE
BENAVIDES ROSALES ROBERTO
CASTILLO QUILICHE YULI
GUERRA ZEVALLOS JOSEPH
ROJAS CORTEZ ANDREA
Dr. SOLIS ANGELES J.
ANTECEDENTES:
Operación realizada hace 15 años con anestesia general, por un fractura, de la cual “demoró en despertar” En el pre-quirúrgico se le catalogó como un RQC grado I.
 Px ingresa, NPO 24h, LOTEP.
Ingresa para operación de bloqueo tubárico bilateral.
 examen neurológico:
sin alteración, ansiosa a pesar de la premedicación con 7.5 mg de midazolam VO.
 FV:
P/A :130/80 mm Hg.
 FC:100 lpm.
 FR:20 rpm.
Se preoxigenó a la paciente y se le administró por VI 250 µg de fentanilo, 140 mg de propofol y 7 mg de vecuronio, luego de lo cual se procedíó a la intubación e inicio de la cirugía.
Paciente mujer de 31 años.
 70 kg de peso.
 1.55 m de altura.
 no refería alergias conocidas ni hábitos nocivos.
CASO CLÍNICO SÍNDROME DE TAKOTSUBO 
El mantenimiento se realizó con remifentanilo 0.3 µg/kg/min y sevoflurano a una concentración alveolar míima de 1.2.
Durante el intraoperatorio se administró metoclopramida 10 mg, ranitidina 50 mg, dexametasona 8 mg, manitol 20% 200 ml, ketoprofeno 100 mg y tramadol 140 mg.
 Presentó un sangrado aproximado de 500 ml y una diuresis de 400 ml, administrándosele 3,800ml de cloruro de sodio 0.9% en las 5 horas del procedimiento. Luego de una cirugía sin intercurrencias, la paciente tuvo un despertar suave, respondía preguntas y movilizaba extremidades. Minutos más tarde, en la unidad de recuperación, la saturación de oxıgeno bajó a 85% y aparecieron crepitantes pulmonares que llevaron al diagnostico de edema pulmonar hipertensivo. Se trató rápidamente a la paciente con oxígeno mediante mascarilla con reservorio y posteriormente, debido al distrés respiratorio, intubación endotraqueal, nitratos intravenosos y diuréticos.
El EKG mostró taquicardia sinusal sin anomalías de la onda T y ST.
 RT: confirmó el edema pulmonar. 
Px Presentó elevación de las enzimas cardíacas 6 horas después (troponina I 3.5 mg/l, VN < 0.2 mg/l).
 La ecocardiografía inicial revelo una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] estimada de 15%)
 debida a una extensa acinesia apical y medioventricular, que contrastaba con la hipercontracción de los segmentos basales (Figura 1). Adicionalmente, se apreció un pequeño derrame pericárdico. Ingresó (UCI) considerándose la posibilidad diagnóstica de síndrome de takotsubo y se continuó el tto IC aguda mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores β. 
La paciente tuvo una buena evolución clínica y fue dada de alta de la (UCI) al sétimo día. La ecocardiografía de seguimiento, realizada 5 días después del alta, mostró una recuperación total de la FEVI y el EKG indicó un ritmo sinusal sin anomalías de la onda T o del segmento ST.
ANESTESIA
El nombre deriva del vocablo griego “ a aisthesis” (a- estesia), 
1como anestésico en 1844 del óxido nitroso, al que siguió la del eter etílico en 1846 y el cloroformo en 1847, marcaron los inicios de la Anestesiología actual.
 Su objetivo primordial es la supresión del dolor mediante una pérdida total o parcial de la sensibilidad, acompañada o no de pérdida de consciencia en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas.
 
siendo la definición la privación total o parcial de la sensibilidad producida por causas patológicas o farmacológicas. 
La introducción de fármacos cada vez más seguros ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, la posibilidad de intervención a pacientes de mayor edad y dar una mayor seguridad a la cirugía urgente y al paciente con pluripatología que debe ser sometido a una intervención quirúrgica. 
El termino general de anestesia incluye la combinación de hipnosis,
analgesia y relajación muscular, necesarios para permitir el desarrollo optimo de intervenciones quirúrgicas o técnicas intervencionistas.
MODALIDADES DE ANESTISIA
Constituye la técnica frecuentemente utilizada para la realización de intervenciones quirúrgicas complejas. 
Debido a que produce grados variables de depresión respiratoria, así como abolición de los reflejos de protección de la vía aérea precisa con frecuencia de soporte respiratorio.
En función de la combinación utilizada, se pueden distinguir 3 tipos de anestesia general:
Inhalatoria, ( reservada exclusivamente para cirugías de muy corta duración en niños pequeños y lactantes.
Intravenosa (solo anestésicos intravenosos: un hipnótico, un analgésico opiáceo y un relajante muscular)
Balanceada.
CLASES DE ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA GENERAL
Para la realización de una anestesia general se precisa la combinación de un hipnótico (inhalado o intravenoso), un analgésico (opiáceo), y en caso de ser necesario un relajante muscular.
La combinación mas utilizada en la actualidad es:
Hipnótico: Propofol
Analgésico opiáceo: Remifentanilo
Relajante muscular: Cisatracurio o Rocuronio
ANESTESIA REGIONAL
A diferencia de la anestesia general, en esta únicamente se bloquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica
Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en: 
La proximidad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) 
de troncos/nervios periféricos (bloqueos nerviosos)
NEUROAXIAL
El anestésico local se deposita en la proximidad de la medula espinal, a la que llega por difusión. Pueden distinguirse: 
Anestesia Intradural y 
Anestesia Epidural
ANESTESIA INTRADURAL:
(Raquídea o Subaracnoideo)
El anestésico se deposita en el espacio subaranoide
suelen utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4, L4-L5, por el menor riesgo de punción accidental de la médula
Se realiza con el paciente en decúbito lateral o en sedestación.
los fármacos mas utilizados son bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína
complicación mas frecuente de la anestesia neuroaxial es la Cefalea Pospuncion Dural
ANESTESIA EPIDURAL
Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural. Donde se administra el Anestésico local en bolos o mediante perfusión continua
Las principales indicaciones de la anestesia epidural son analgesia para el trabajo de parto, analgesia posoperatoria y el tratamiento de ciertos tipos de dolor crónico
Los anestésicos locales mas utilizados son:
bupivacaína, 
levobupivacaína y 
ropivacaína
Las Complicaciones:
Cefalea pospuncion tras perforación accidental de la duramadre
Absceso Epidural
Hematoma epidural.
BLOQUEO PERIFERICO
Se basa en la administración de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos nerviosos o nervios aislados
La indicación mas frecuente de esta técnica anestésica es la cirugía de las extremidades
 (Ejemplos: bloqueo de plexo braquial, nervio cubital, nervio femoral, ciático, entre otros)
los fármacos mas utilizados son lidocaína y mepivacaína, y si se quiere mayor duración del bloqueo, bupivacaína y ropivacaína
Complicaciones:
Toxicidad por anestésicos locales.
Punción nerviosa.
Punción vascular.
Infección.
FÁRMACOS
1. HIPNÓTICOS
Utilizados para la INDUCCIÓN y el MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
ANESTESIA GENERAL
Responsables de la pérdida de consciencia y la amnesia anterógrada
A. INTRAVENOSOS :
Inducción anestésica
Mantenimiento 
PROPOFOL
MECANISMO ACCIÓN. Facilita la inhibición neuronal por GABA.
 FARMACOCINÉTICA. Se administra sólo por vía intravenosa. Eliminación 88% renal.
 EFECTOS:
CARDIOVASCULAR. Disminuye las resistencias vasculares sistémicas(presión arteria l) y la contractilidad cardíaca, con la consiguiente disminución del gasto cardíaco dosis-dependiente.
RESPIRATORIO. Deprime la respiración y puede producir apnea, disminuye
la FR y el volumen corriente. Deprime los reflejos de VA superior.
CEREBRAL. La dosis de inducción produce pérdida de consciencia,mientras que dosis inferiores son responsables de una sedación consciente. 
TIENE EFECTO ANTIEMÉTICO. NO ES ANA LGÉSICO
INTERACCIONES. Puede aumentar las concentraciones de opioides.
POSOLOGÍA:
INDUCCIÓN ANESTÉSICA: 2-4 mg/kg IV
MANTENIMIENTO:5-10 mgJkg/h.
DOSIS DE SEDACIÓN: 1-5 mg/kg/h o bolos de 0,5 mg/kg cada 5 min.
ETOMIDATO
MECANISMO DE ACCIÓN. Aumenta la afinidad del GASA por su receptor,potenciando su efecto.
FARMACOCINÉTICA. La administración es únicamente intravenosa. Es rápidamente metabolizado por el hígado . Excreción renal.
EFECTOS:
CARDIOVASCULAR. Es el inductor intravenoso hemodinámicamente más estable. Por ello, es el agente de inducción de elección en pacientes con alteración hemodinámica.
RESPIRATORIO. Deprime poco la respiración.
CEREBRAL. Disminuye la presión intracraneal y la demanda de oxígeno por el cerebro. No está recomendado en pacientes epilépticos(tras la dosis de inducción produce MIOCLONÍAS.
ENDOCRINO. Inhibe de forma transitoria y dosis-dependiente la síntesis de cortisol a nivel de la corteza suprarrenal .
POSOLOGÍA: 0,3-0,6 mg/kg IV en inducción anestésica
KETAMINA
Hipnóticos intravenosos, es el único que posee propiedades ANALGÉSICAS.
MECANISMO DE ACCIÓN: Deprimir selectivamente la función normal de asociación entre la corteza y el tálamo.
FARMACOCINÉTICA. Se administra de forma intravenosa o intramuscular.Metabolismo hepático a metabolitos activos (norketamina). Rápida vida media de eliminación (2 h).
EFECTOS:
CARDIOVASCULAR. Como estimulador simpático, aumenta PA, FC, presión pulmonar y gasto cardíaco.
RESPIRATORIO. Permite mantener la ventilación espontánea y preserva los reflejos de VA. Es broncodilatador por sus efectos simpaticomiméticos. 
CEREBRAL. Aumenta la presión intracranea l y la demanda de oxígeno del cerebro. Puede producir efectos psicotomiméticos, como alucinaciones,delirio ...
POSOLOGÍA:
INDUCCIÓN ANESTÉSICA: 1-2 mg/kg IV o 5-10 mg/kg IM
MANTENIMIENTO: 2-5 mg/kgjh IV 
SEDACIÓN CONSCIENTE: 0,5-1 mgjkg IV o 2,5-5 mgjkg IM
EFECTOS ADVERSOS: sialorrea, convulsiones y síndrome disociativo con alucinaciones.
BENZODIACEPINAS
FARMACOCINÉTICA. Administración VO, EV, IM . Metabolismo hepático. Excreción renal.
EFECTOS:
CARDIOVASCULAR. Mínima disminución de presión arterial y gasto cardíaco.
RESPIRATORIO. Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia, pueden producir apnea.
CEREBRAL. Hipnótico, amnésico, anticonvulsivo. No produce analgesia.
POSOLOGÍA (midazolam):
INDUCCIÓN ANESTÉSICA: 0,2 mg/kg iv.
SEDACIÓN: 0,1-0,4 mg/kg/h i.v.
• ANTÍDOTO DE LAS BENZODIACEPINAS: fLUMAZENILO.
INDUCCIÓN ANESTÉSICA intravenosa sólo se usa el MIDAZOLAM
Utilizada para el MANTENIMIENTO EN UNIDADES DE CUIDADOS CRÍTICOS, tiene efecto acumulativo.
B. INHALATORIOS :
HALOTANO, ISOFLURANO,DESFLURANO,SEVOFLURANO, OXIDO NITRICO
ANESTESISCOS HALOGENADOS
EFECTOS:
TOXICIDAD HEPÁTICA. La incidencia de toxicidad hepática grave es muy baja. Se relacionaba con el uso de halotano.
NÁUSEAS Y VÓMITOS. Todos los agentes ha logenados son emetógenos.
CARDIOVASCULARES. Pueden producir bradicard ia, taqu icardia, depresión miocárdica.
RESPIRATORIO. Provoca relajación del músculo liso bronquia l. Están especialmente indicados en pacientes asmáticos.
NEUROLÓGICO. Es muy característica la agitación y el delirium. Es por esto que la inducción inhalatoria no se utiliza apenas en adu ltos (y sí en anestesiología pediátrica).
Los anestésicos halogenados se utilizan para el mantenimiento anestésico, y también para la inducción en niños.
2. ANALGÉSICOS
Los opioides son los analgésicos de elección durante el mantenimiento de la anestesia general
INDUCCIÓN, para disminuir la respuesta simpática a la laringoscopia
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO durante un procedimiento quirurgico
La NALOXONA, antagonista de los receptores opioides, se emplea en la INTOXICACIÓN AGUDA.
FARMACOCINÉTICA. Se administran por vía oral, rectal, transcutánea, transmucosa o bucal, intranasal, parenteral, inhalatoria, intradural y epidural.
La eliminación es principalmente hepática.
Los opioides más utilizados en la práctica anestésica son:
REMIFENTANILO
Se utiliza en bolo de ll1g/kg y sobre todo en perfusión continua a 0,2-0,4ug/kg/min.
FENTANILO.
 Opioide por excelencia durante la inducción y mantenimiento anestésicos.
Se utiliza en bolo en inducción a 2-3 ug/kg y para mantenimiento anestésico en bolos sucesivos de 2-3 ug/kg/h.
ALFENTANILO. 
Se utiliza en bolo a 10-20 ug/kg y en perfusión continua entre 3-5 ug/kg/min.
MORFINA. 
Se reserva para el control del dolor postoperatorio.
EFECTOS DE LOS OPIOIDES:
CARDIOVASCULAR. Son hemodinámicamente muy estables. Dosis altas podrían producir bradicardia. No suelen producir depresión cardíaca.
RESPIRATORIO. Deprimen la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia, y pueden producir apnea. Morfina pueden producir broncoespasmo.
3. RELAJANTES MUSCULARES
No tienen propiedades hipnóticas ni analgésicas, por lo que siempre debe administrarse antes un hipnótico y un analgésico. 
Su uso provoca parálisis flácida de los músculos esqueléticos y, por tanto, de la musculatura respiratoria, por lo que es necesaria la ventilación mecánica durante su uso.
RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES
El representante clásico es la SUCCINILCOLINA. 
Crea condiciones de intubación a los 30 s de su administración a 1 mg/kg IV
INTUBACIÓN DE EMERGENCIA
Su efecto dura solo 10 minutos.
EFECTOS: taquicardia, aumento de la contractilidad cardíaca y presión arterial con dosis altas. 
RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
 ROCURONIO. Se utiliza como relajante de intubación en cirugía programada(0,6 mg/kg), como relajante de mantenimiento en bolos sucesivos y también para inducción de secuencia rápida a dosis >(1 mg/kg) en aquellos casos en los que la succinilcolina está contraindicada. 
CISATRACURIO. La dosis de intubación es 0,08-0,16 mg/kg, consiguiendo una relajación adecuada en 2-3 minutos.
Impiden la transmission de la conducción nerviosa de forma transitoria y reversible en músculos y nervios, lo que genera una pérdida de sensibilidad en la zona donde se aplica
Se dividen en dos tipos, ÉSTERES O AMIDAS.
Son los anestésicos locales más utilizados para anestesia neuroaxial (raquídea, epidural, paravertebral), infiltraciones, bloqueos de plexos o de nervios
periféricos.
4. ANESTÉSICOS LOCALES
MONITORIZACIÓN DE LA ANESTESIA 
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACION Y TERAPÉUTICA DEL DOLOR establece unos mínimos de monitorización
	DE LA OXIGENACION	DE LA VENTILACION 	DE LA CIRCULACIÓN
	Monitorización de la concentración inspirada de oxigeno
Pulsometria
	Capnografía
Espirometria
Concentracion de Agentes anestesicos inhalados
	Trazado continuo del EKG
Tension arterial
Debito urinario
Presion venosa central
Medición
Registro
Evaluación de las variables biológicas
Mantener la estabilidad del paciente durante la anestesia 
Seguridad del paciente 
Detectar complicaciones en el proceso anestésico
Pulsometria
Monitorización de la concentración inspirada de oxigeno
Analizador de oxígeno provisto de una alarma para límites inferiores de concentración de oxígeno.
Microprocesador que calcula la % de saturación de oxigeno en cada latido de sangre que pasa a través del sensor
Medición de luz absorbida por la hemoglobina 
• Oxihemoglobina: radiación infrarroja 
• Desoxihemoglobina: luz roja
Proporción de absorción rojo/infrarrojo
Saturación arterial
Capnografía
Medición de la concentración de CO2 al final de la espiración (EtCO2) 
Indican de manera rápida y confiable la presencia de TET en VA
(causa de catástrofe anestésica) 
DE LA OXIGENACION
DE LA VENTILACIÓN
Espirometría
Medición de parámetros fisiológicos
	PRESION	VOLUMEN	FLUJO
	Volumen de aire insuflado
Resistencia de las vias aéreas
Distensibilidad pulmonar
Permite reconocer:
Desplazamiento del TET durante la cirugía
Neumotorax	Aporta parámetros relacionados con la ventilación
Comparar la rama inspiratoria de la espiratoria
Distensibilidad pulmonar
	Resistencias de la via aérea
Distensibilidad pulmonar
CIRCULACIÓN
No Invasivo
Manguito de tensión arterial 
Monitorización discontinua
Invasivo 
Canalización de una via arterial 
Monitorización continua
Intervenciones en las que prevén situaciones de inestabilidad hemodinámica (sangrados abundantes, arritmias graves)
EKGCONTINUO
Detectar y tratar patologias que pueden aparecer en el acto anestésico 
TENSIÓN ARTERIAL
 INVASIVO
Colocación de un catéter a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la aurícula derecha 
Acceso por v. yugular interna o subclavia 
Contraindicaciones: tumores, coágulos, vegetaciones tricúspide, anticoagulantes (subclavia) 
PVC
ELECTROENCEFALOGRAMA 
BIS O ANALISIS BIESPECTRAL
ENTROPÍA
PROFUNDIDAD DE LA ANESTESIA
	Todos los fármacos anestesicos deprimen en diversos grados la actividad eléctrica y metabolica de la neurona
	Ayuda a individualizar las dosis de los fármacos anestésicos utilizados 
INHIBICION = PROFUNDIDAD
VIGILANCIA NEUROFISIOLÓGICA 
RELAJACIÓN MUSCULAR
METODO TOF
	Neuroestimulador que produce un estimulo eléctrico periódico sobre un nervio motor periferico
	Ayuda a registrar respuesta contráctil del musculo inervado
COMPLICACIONES 
HIPERTERMIA MALIGNA
Trastorno farmacológico asociado a una mala regulación del calcio intracelular en el musculo esquelético
Fármacos desencadenantes:
Agentes halogenados
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Asociado o no a succinilcolina
Clínica:
Precoz:
Hipercapnia, taquicardia sinusal e hipertensión, trismo, rigidez muscular generalizada, acidosis respiratoria
Tardío:
Hipertermia, mioglobinuria por rabdomiolisis masiva, aumento de CK, hiperpotasemia, arritmia, taquicardia y/o fibrilación ventricular, acidosis mixta, aumento de lactato, muerte.
Diagnóstico:
Dx inicial es únicamente clínico
Test de contracción in vitro
Tratamiento:
1. Suspender el agente causante o sustituir por propofol en perfusión intravenosa
2. Asegurar vía aérea y correcta ventilación 
3. Administración de dantroleno en bolo de 2.5 mg/kg IV hasta un total de 10 mg/kg. Luego dosis de mantenimiento de 1mg/kg/6horas durante 24 horas
 5. tratamiento sintomático y de soporte, control seriado y de diuresis, valorar traslado a UCI
ANAFILAXIA
Sd agudo, multisistemico y letal que resulta de la liberación aguda de mediadores de mastocitos y basogilos al torrente sanguíneo
Agentes causantes
Reacciones anafilácticas
Reacciones anafilactoides
Bloqueantes neuromusculares
Látex
ATB
Propofol
Bloq. Neuromusculares benzilisoquinolinicos (atracurio y mivacurio
Morfina y meperidina
vancomicina
Clínica:
Afectación de piel y mucosas
Afectación respiratoria 
Afectación cardiovascular 
Afectación gastrointestinal
Rash cutáneo, eritema, urticaria, edema de mucosas
Broncoespasmos y estridor, tos o congestion nasal
Sincope, hipotensión, taquicardia, arritmias, shock, paro cardiaco
Nauseas, vomitos, dolor abdominal o diarrea
Tratamiento:
Suspender la administración del fármaco causante
Asegurar vía aérea
Canalizar vías venosas de alto flujo y administrar fluidos
Administración de adrenalina
COMPLICACIONES PULMONARES PERIOPERATORIAS
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PERIOPERATORIAS
Inestabilidad hemodinámica producida por hipotensión, hipertensión o arritmias. Y complicaciones por isquemia miocárdica o descompensación de una insuficiencia cardiaca
Anestesia intradural y epidural
Tratamiento sintomático con vasopresores y fluidoterapia en caso de hipotensión e identificar la causa subyacente 
Mayor riesgo de eventos isquémicos silentes debido a que el paciente recibe analgesia durante el postoperatorio
Pueden aparecer en 3 momentos:
Inducción anestésica: riesgo de broncoaspiración
Despertar y postoperatorio inmediato: hipoxemia por atelectasia, hipoventilación o apnea obstructiva
Periodo postoperatorio tardío: aparición de SDRA, neumonía
Anestesia general
Despertar intraoperatorio
Fallo en dosificación del fármaco
Error en la técnica de administración 
Nauseas y vomitos postoperatorios
Uso de opioides perioperatorios
Anestésicos halogenados y oxido nitroso
Duración de la anestesia
Tto: fármaco de elección ondansetron
Delirio postoperatorio
Realización de anestesia general o sedación 
Profundidad anestésica 
Uso de opioides como analgesia postoperatoria
Bloqueo muscular residual
Recuperacion incompleta de la función muscular tras el uso de bloqueantes musculares
Reversion con neostigmina o en caso de haber usado rocuronio, se usa sugammadex
Hipotermia perioperatoria
Anestesia neuroaxial produce un bloqueo simpático que aumenta perdida de temperatura
Anestesia general
Administracion de sueros o hemoderivados frios
Prevencion: uso de manta térmica, monitorización de temperatura, uso de calentador de sueros