CASO CLÍNICO DOLOR

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CASO CLÍNICO: DOLOR
CASO CLINICO
I. DATOS PERSONALES
Nombre: M.C.D.M 
Sexo: Femenino 
Edad: 54 años 
Natural de: Bogotá 
Residente en: Cartagena 
Ocupación: Administradora. 
Escolaridad: Universitarios 
Raza: Blanca 
Estado Civil: Casada 
Ingreso: 18 de febrero de 2014 – 17:30h
Fuente de información: Paciente 
Confiabilidad : Buena
II. MOTIVO DE CONSULTA 
« Se me va a estallar la cabeza» 
III. ENFERMEDAD ACTUAL 
Ingresa paciente al servicio de urgencias con cuadro clínico de 5 horas cefalea holocranea tipo peso, intensidad 8/10, aparición súbita y dolor máximo inmediato, que no mejora con la administración de analgésicos tipo AINES en su domicilio, manifiesta no tener asociación a otros síntomas neurológicos, se asocia a nauseas sin vomito, y no mejora con el sueño, manifiesta episodios similar previo de menor intensidad hace 24 horas, que fue manejado en urgencias desde el triaje con analgésicos de primera línea, (no hay registro de esta atención) ; sin embargo describe este como el peor de su vida, no hay otros síntomas de compromiso sistémico asociados.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES 
• PATOLÓGICOS: Miomatosis uterina. 
• QUIRÚRGICOS: COLELAP hace 2 años, cesárea .
• FARMACOLÓGICOS: AINES auto administrados . 
• ALÉRGICOS: Metoclopramida. 
• HOSPITALIZACIONES: Niega
• TRANSFUSIONALES: Niega.
V.ANTECEDENTES FAMILIARES 
Padre: HTA - Alzhéimer 
Madre: HTA Ca baso celular de piel de cara
VI. TOXICOS: Consumo de licor en forma episódica 
VII.INMUNIZACIONES: Ninguna recientemente conocida. 
VIII.TRAUMATICOS: Niega. 
IX.GINECOBSTETRICOS: G3P0A1C2MOV2 
X.EXPOSICIONALES: Niega
XI. REVISION POR SISTEMAS
 •CARDIOPULMONAR: - No hay referencia de síntomas cardiacos o respiratorios. 
•GASTROINTESTINALES: -Habito 1 día sin alteraciones 
•GENITOURINARIO: -Habito 6/0 sin alteraciones. •OSTEOMUSCULAR: - Niega síntomas
XII.EXÁMEN FÍSICO 
• APARIENCIA: Paciente álgica edad aparente congruente con edad cronológica. 
• ESCALA DE GLASGOW: 15/15
• CABEZA Y ORL : Mucosa oral húmeda, no hay tintes anormales , cavidad oral sin alteraciones, piezas dentales completas. 
• CUELLO: Móvil, no masas, no adenopatías, no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular o danza carotidea. Tiroides grado 0 
• TÓRAX: auscultación simétrica bilateral del tórax, ruidos cardiacos rítmicos no hay soplo son hay reforzamientos no hay galopes no hay frote o hiperdinámia, respiratorios sin agregados no hay disnea
• ABDOMEN: Blando depresible no masas u órgano megálias no ascitis, no hay circulación colateral, no equimosis o cambios en piel, no hay irritación peritoneal.
 • Osteomuscular: Pulsos radiales, pedios, tibiales posteriores simétricos ++, llenado capilar menor de 2 segundos, sin edemas.
•Genitourinario:Normoconfigurado, implantación ginecoide del bello. 
• Piel y Tegumentos : Sin alteraciones.
• NEUROLOGICO: • Paciente alerta orientada en las 3 esferas, motor sin déficit , no hay signos cerebelosos no hay signos meníngeos.
IMPRESION DIAGNOSTICA: 
1.Cefalea tensional.
 2.Trastorno somatomorfo. 3.Migraña por historia clínica.
MEDICINA GENERAL ORDENES MEDICAS
Observación en urgencias. 
Dieta corriente -SSN 0.9% pasar a 100 cc /hora 
Ranitidina 50 mg iv 
Metoclopramida 10 mg iv 
Tramal 100 mg
EVOLUCION DE URGENCIAS 6 HORAS POTERIORES AL INGRESO 
ANALISIS Regresa paciente de imágenes diagnosticas con imagen de TAC de cráneo simple que informa : 
Hemorragia Sub Aracnoidea Hunt
Fisher : II -Ocupación Perimesencefálica sugiere como origen del sangrado polígono de Willis
ÓRDENES MÉDICAS 
Trasladar a unidad de terapia intensiva monitoria continua no invasiva. 
NVO 
SSN pasar a 100 CC/hora. 
Ranitidina 10 mg iv cada 8 horas.
Morfina 2 mg IV cada 6 hrs si hay presencia de dolor
Nimodipino 30mg VO cada 4 horas.
Panangioresonancia Cerebral. 
Control de signos vitales y avisar hoja neurológica cada 2 horas. 
Evaluación inmediata neurocirugía.
Suspender en forma inmediata administración de metoclopramida.