CASO CLÍNICO Infección de tracto urinario

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Infección de tracto urinario
CASO CLÍNICO
anamnesis
FILIACION
Nombres: E. L. O. P.
Edad: 22 AÑOS 
Sexo: Femenino 
Estado civil: Soltera 
Nº documento: 12876352
Ocupación: Profesora 
Fecha de nacimiento: 06-06-1999 
Lugar de residencia: Chimbote
Lugar de procedencia: Chimbote
MOTIVO DE CONSULTA
Vomitos, dolor de espalda y cefalea
RELATO DE ENFERMEDAD:
- Paciente femenina de 22 años de edad quien consulta por presentar cuadro clínico de más o menos una semana de evolución consistente en dolor en región lumbar derecha de aumento subido con intensidad 7/10 según escala análoga del dolor e irradiado a fosa iliaca derecha. Refiere además cefalea intensa y vomito. Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y dolor supra púbico. Describe olor fuerte en la orina, coluria y urgencia urinaria. Posteriormente presento infección urinaria hace un año aproximadamente. Automedicado con Dolex Forte, una tableta cada 8 horas sin mejoría, motivo por el cual consulta
ANTECEDENTES
-PATOLOGICOS: Diabetes mellitus 
FARMACOLOGICOS: Dolex Forte (tab c/8hrs) 
HOSPITALIZACIONES: Paciente refiere haber sido hospitalizados por uso de sonda vesical debido a posterior infección urinaria 
TRAUMATICOS: Niega 
ALERGICOS: Niega 
QUIRURGICOS: Niega 
TRANSFUSIONALES: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES Abuelo materno: Diabetes Mellitus tipo 1 Madre: Diabetes mellitus tipo 1 - HTA Hermana menor: HTA Hermano Mayor: Obesidad
EXAMEN FISICO
ESTADO DE CONCIENCIA: consiente 
ESTADO MÚSCULO NUTRICIONAL: buen estado musculonutricional 
CONSTITUCIÓN: mesomorfo 
FACIES: compuesta 
ACTITUD: compuesta 
POSICIÓN: sedente 
COLORACIÓN DE LA PIEL: oscura, bien pigmentada 
ASPECTO GENERAL: buen aspecto general 
ESTADO DE HIDRATACIÓN: hidratado 
SIGNOS VITALES: TA: 120/70 mm Hg FC: ( 89 ) Lpm Pulso:( 72 ) Ppm FR: ( 24 )rpm T: ( 37 )ºC 
INDICES ANTROPOMETRICOS PESO:( 64 )Kg. TALLA:( 1.65 ) cm IMC:( 23,51 ) 
PIEL Y FANERAS: Presenta pequeñas maculas hipercromicas en extremidades superiores e inferiores, presenta cicatrices en abdomen 
CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocefalo, sin dolor a la palpación, sin prominencias, no depresiones, cuero cabelludo normocoloreado y buena implantación, sin cicatriz. 
OJOS: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, parpados no edematizados, pestañas de buena implantación 
NARIZ: nariz simétrica sin desviación de tabique, no presenta secreciones
OIDOS: Orejas simétricas, no presenta masas en pabellón auricular ni presenta secreciones 
BOCA: No presenta astas bucales, tiene dientes simétricos, lengua poco palida, no presenta amígdalas inflamadas. 
CUELLO: No presenta adenopatías, ni masas palpables, refiere que presenta una cicatriz. 
TORAX: Presenta maculas hipercromicas, torax simétrico expandible sin tirajes. 
CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos. 
PULMONES: No presenta roncus, ni estertores, murmullo vesicular universal presente. 
ABDOMEN: Presenta un abdomen globoso, presenta cicatrices en epigastro, presenta sonido mate hepático y sonido timpánico, presenta maculas hipocromicas. 
GENITOURINARIO: presenta buena coloración y pigmentación, desarrollo genital y pubiano. 
EXTREMIDADES: Extremidades móviles, simétricos, llenado capilar menor a 3 segundos, con buen pulso radial.
SISTEMA NERVIOSO: refieres que presenta cefalea, no presenta vértigo, ni estado de depresión. 
ESFERA MENTAL: Consciente, sin amnesia.
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente con buen estado cognitivo. 
PARES CRANEALES: No explorado
TRATAMIENTO
CISTITIS AGUDA
PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
Norfloxacina 400 mg cada 12 hora por 7 días 
Higiene personal: lavado de genitales