microbiologia (15)

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Células fúngicas
	Las células fúngicas son eucariotas unicelulares (levaduras) o multicelulares (miceliales o filamentosas). Los talos miceliales tienen prolongaciones de la membrana que se extienden hacia el citoplasma, dejando un poro septal en el medio, mediante el que viajan los componentes citoplasmáticos hacia el lado apical de la célula. Pueden ser hialinos o pigmentados. Las vesículas cargadas de enzimas se concentran en el extremo apical, y son las que permiten la nutrición fúngica y el crecimiento del hongo. El conjunto de hifas se denomina micelio. Hay un tipo de talo filamentoso que no es tabicado, el talo cenocítico, mucho más ancho, y las hifas se presentan en formas tubulares, a veces ramificadas.
	Los talos levaduriformes brotan, formando un blastoconidio. La sucesión de brotes o gemaciones unidos se denomina pseudohifa o pseudomicelio. Las levaduras se separan por brotación o tabicamiento.
	Según su función pueden ser talos vegetativos o talos de reproducción. En un mismo crecimiento de la célula fúngica hay partes vegetativas y partes reproductivas. El talo vegetativo cumple la función de nutrición, crecimiento, resistencia y fijación. Tienen formaciones especiales denominadas rizoides, que les permiten la fijación al sustrato; y esclerocios, que están formadas por hifas que pierden su estructura y forman una estructura globosa. Los clamidoconidios están involucrados en la resistencia. 
El talo de reproducción cumple la función de conservación de la especie. La reproducción puede ser asexuada (mitosis), anamorfa o imperfecta, en donde se forman esporas asexuadas externas (conidios) o internas (esporangiosporas, picnidiosporas); o puede ser sexuada, teleomorfa o perfecta, donde se forman esporas sexuadas internas o externas. 
	Los conidios se generan por las células conidiógenas, y pueden ser taloconidios, si provienen de la transformación de una hifa preexistente, generando artroconidios; o blastoconidios, donde hay una neoformación de la conidia. Se pueden formar macroconidios y microconidios, otro tipo de reproducción asexuada. Las esporas se pueden producir en una estructura cerrada denominada esporangio (o esporangiosporas). En su madurez, el esporangio se rompe y se liberan las esporas al medio ambiente.
	La reproducción sexuada se origina a partir de la unión de células aisladas, de estructuras filamentosas u órganos sexuales (gametangios). Se unen células haploides con núcleos de distinta polaridad. Ocurre plasmogamia, cariogamia, meiosis y luego mitosis, para formar cigosporas, ascosporas (internas) y basidiosporas (externas). En los hongos filamentosos, los ascos quedan sostenidos por el plecténquima, para formar ascocarpos, que pueden tener forma esférica (cleistotecio), de cáliz (apotecio) o piriforme (peritecio). En los hongos no tabicados se producen cigosporas, o basidiocarpos (setas) con basidiosporas.
	La pared fúngica está constituida por varias capas de estructura microfibrilar de quitina, rodeada de una matriz amorfa formada por polímeros de glucosa (beta 1-3, beta 1-6, y alfa 1-3 glucanos), manosa, galactosamina y proteínas (melanina). La melanina es un pigmento macromolecular que se obtiene por polimerización oxidativa de compuestos fenólicos e indólicos, como el DHN, L-DOPA y tirosina. En el huésped, la melanina disminuye la producción de TNF-alfa, la linfoproliferación, fagocitosis, estallido respiratorio y lisis del microorganismo; además de proteger contra la radiación UV.
	Los beta 1-3 glucanos median el reconocimiento antigénico y estimulan la secreción de citoquinas proinflamatorias. Los RRP reconocen moléculas fúngicas como PAMPs. Los receptores de dectina-1 reconocen beta glucanos de la pared fúngica. TLR2 reconoce glucuronoxilmanos y mananos; y TLR4 reconoce componentes de la cápsula como mananos y glucanos.
	La pared fúngica mantiene la forma de la célula, evita el shock osmótico, y media la adhesión con el medio.
	La membrana plasmática está compuesta por una bicapa fosfolipídica, y contiene proteínas estructurales y funcionales. Dentro de los lípidos de membrana se encuentra el ergosterol, un metabolito primario que cumple funciones vitales en la célula fúngica. La membrana posee invaginaciones que se denominan mesosomas. La membrana regula el pasaje de sustancias y posee enzimas de la cadena respiratoria. 
	Las células fúngicas pueden ser uni o multinucleadas. Si son multinucleadas, pueden ser homocarióticas (todos los núcleos poseen la misma información genética), o heterocarióticas (núcleos diferentes). Poseen nucleolos, con una membrana nuclear doble y con poros. El número de cromosomas depende de la especie.
	La cápsula está presente en algunas levaduras, y está compuesta por mucopolisacáridos. Es un factor de virulencia, con propiedades antifagocíticas, protección de IROs y del nitrógeno.
	Los hongos dimórficos son los que presentan distinta morfología dependiendo de donde se encuentren. Tienen una fase saprofítica, de desarrollo en el suelo; y una fase parasitaria, de desarrollo en el huésped. El estímulo para el dimorfismo es la temperatura y la disponibilidad de nutrientes.
MECANISMOS DE ACCIÓN PATÓGENA
	Tienen mecanismos de alergia, como Aspergillus; acción tóxica, tanto por micetismo (ingesta de hongos tóxicos), como Amanita y Claviceps, o por micotoxicosis (ingesta de alimentos contaminados con metabolitos fúngicos), como Aspergillus flavus y Fusarium; y mecanismos de invasión, como Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, Pneumocystis, etc.
NUTRICIÓN FÚNGICA
	Los hongos son heterótrofos, y adquieren nutrientes por absorción. Pueden ser saprobiontes (descomponedores), simbiontes o parásitos. Secretan enzimas hidrolíticas, y ácidos que descomponen moléculas complejas en moléculas más simples que pueden ser absorbidas.
	La nutrición fúngica es por absorción de monómeros obtenidos por la degradación enzimática de biopolímeros de manera extracelular (lisotrófica). Los hongos almacenan glucosa en forma de glucógeno.
	Hay dos tipos de metabolismo fúngico. El metabolismo primario se produce durante todas las etapas de crecimiento, y produce ácido cítrico, ácido glucónico, etanol y glicerol, con usos industriales. El metabolismo secundario no está involucrado en el crecimiento normal del hongo, sino que se produce en condiciones específicas. Producen antibióticos, micotoxinas, antifúngicos, pigmentos y otros metabolitos con aplicaciones industriales.
	El agua es un componente importante en el desarrollo fúngico en el huésped, pues permite la acción de enzimas para la degradación de los biopolímeros y la entrada de las unidades monoméricas al interior de la célula.
Interacción célula fúngica-huésped
	Las enfermedades fúngicas se clasifican según su localización y su vía de infección.
· Micosis superficiales: Se localizan en la piel, mucosas. La vía de infección puede ser endógena o exógena.
· Micosis de implantación o traumáticas: Se localizan en el tejido subcutáneo, piel, músculo y hueso. La infección se produce por traumatismos cutáneos.
· Micosis sistémicas endémicas: Se localizan en todos los órganos, y la vía de infección es inhalatoria.
· Micosis oportunistas: Se localizan en todos los órganos, y la infección puede ser por cualquier vía.
Micosis superficiales - dermatofitosis
	Las dermatofitosis o tineas son afecciones producidas por la invasión de los dermatofitos en la capa córnea de la piel, en las uñas y en el pelo(requieren queratina). Los dermatofitos son hongos miceliales (filamentosos), tabicados e hialinos, que se reproducen asexualmente mediante la formación de conidios unicelulares y/o pluricelulares en los cultivos. Los dermatofitos son Trichophyton spp., Microsporum spp. y Epidermophyton spp..
	Según su localización pueden ser antropófilos (sólamente en el ser humano), zoófilos (infectan a los animales), o geofilos (se encuentran en el suelo). Los dermatofitos zoófilos y geofilos suelen inducir respuestas inflamatorias más importantes en comparación con las especies antropófilas.
	Las microsporas son máscomunes en los niños, porque al llegar a la adolescencia el serum del cuero cabelludo comienza a secretar ácidos grasos que inhiben el crecimiento de las mismas. Tineas ungueum es más común en adultos, porque la velocidad de crecimiento de las uñas es mucho más lenta. Intertrigos tricofíticos se pueden desencadenar en adultos y adolescentes, especialmente en deportistas.
	Hay factores predisponentes locales, como la sudoración excesiva, el uso de calzado cerrado, la práctica deportiva y diferentes profesiones, y factores sistémicos como la edad, diabetes, uso de corticoides y predisposición familiar que contribuyen a una alteración de la barrera cutánea, favoreciendo la infección por dermatofitos. 
	La barrera epitelial actúa como barrera, y la queratina que se produce es difícil de digerir por los microorganismos. El recambio celular y la presencia de ácidos grasos también contribuyen a prevenir la infección. 
	Los dermatofitos ingresan por contacto directo o a través de fomites, en el estadío de artroconidios filamentosos (elemento infectante), que se adhieren a los queratinocitos y compiten con la biota bacteriana. Una vez que se adhieren, germinan, y penetran en el estrato córneo, liberando enzimas como las queratinasas y glicopéptidos, que facilitan la entrada. Los elementos infectantes crecen en forma centrífuga, de manera que la zona de activo crecimiento fúngico se encuentra en los bordes.
	Los queratinocitos pueden producir inflamación a través de la producción de citoquinas inflamatorias y leucotrieno 4. El dermatofito activa el complemento por la vía alterna, lo que aumenta la respuesta inflamatoria. Producen una respuesta principalmente de tipo Th1, y activan a los linfocitos B a producir anticuerpos de tipo IgA, IgG e IgE, pero no juegan un papel importante en la eliminación. 
 Se produce una inflamación que induce la descamación, eritema, vesículas, pústulas. El daño tisular es una combinación de las enzimas de los dermatofitos y los mecanismos de inflamación e hipersensibilidad.
	Tinea cruris produce infecciones en la piel de los genitales, en la parte interna de los muslos y las nalgas, y produce filamentos con artroconidios. T. rubrum.
	La tinea corporis es la afectación de los dermatofitos en la piel, forma placas circinadas con centro sano, distribuidas por todo el cuerpo. Es causada por M. canis y T. violaceum. 
Tinea unguium es una afectación en las uñas, con hifas que se fragmentan en artroconidias. La infección comienza en el borde libre de la uña, y no suele haber inflamación. T. rubrum.
	La tiña fávica es una lesión producida por Trichophython schoenleinii, que comienza con un enrojecimiento perifolicular y formación posterior de una costra amarillenta, que se encuentra deprimida en su centro y posee un escudete fávico. El pelo atacado por este hongo no se rompe al emerger del folículo, sino que se presenta como un pelo largo, frágil, despulido. La tiña fávica conduce a la atrofia cicatrizal con pérdida definitiva del pelo.
Tinea capitis es una afectación en el folículo piloso. El querion de Celso es la forma inflamatoria de la tinea capitis, originada principalmente por organismos zoófilos o geófilos. Pueden ser causados por Microsporum canis (zoófilo). Trichophyton verrucosum (zoófilo) y Microsporum gypseum (geófilo), no pueden establecer un estado de portación porque desencadenan una respuesta inflamatoria importante.
La tiña tricofítica por T. tonsurans, produce tineas en el cuero cabelludo que no sobrepasan a la zona queratógena, y por lo tanto, no llevan a alopecia residual por acción del hongo. Se asocia a un compromiso endothrix del pelo en el cuero cabelludo.
	Tinea pedis y onicomicosis es el pie de atleta, y puede estar causada por Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var interdigitale, T. mentagrophytes y Epidermophyton floccosum. Pueden ser portado de forma transitoria en el hombre (antropófilo).
	Las dermatofitides son lesiones a distancia del foco infeccioso de una dermatofitosis. Se caracterizan por la hipersensibilidad, son simétricas, y están deshabitadas, es decir que el dermatofito no se encuentra aquí. Son clínicamente diferentes del foco, y por lo general, cuando se cura el foco se curan las ides.
CANDIDIASIS
	Las candidiasis son infecciones producidas por levaduras del género Candida. Candida spp. forma parte de la microbiota normal del intestino, mucosa vaginal y piel, aunque también se encuentra en animales y en el medio ambiente. Suele ser una infección endógena, ocasionalmente exógena. Puede producir infecciones en pliegues, onicomicosis, en la cavidad oral y vaginitis y balanitis.
Candida puede comprometer las uñas de las manos para dar una onixis con perionixis. Los factores de riesgo son la abrasión por detergentes, inmunosupresión, uso de ropa de algodón o el secado.
	Para que se produzca una candidiasis deben existir diferentes factores. En la piel, la humedad, el calor, el roce, la oclusión, postración, incontinencia, higiene inadecuada, obesidad, diabetes, inmunodeficiencias, consumo de corticoides o inmunosupresores son factores predisponentes.
	En las mucosas orales, los factores predisponentes son las prótesis, higiene inadecuada, fármacos y déficit de la inmunidad celular. La vulvovaginitis tiene como factores predisponentes la edad fértil, respuesta celular adaptativa alterada y alteraciones hormonales. La balanopostitis tiene como factores la diabetes y el uso de corticoides.
	Producen enzimas, como SAP (aspartil proteinasa), que pueden degradar el estrato córneo, colágeno, fibronectina, mucinas, y activar proteínas pro inflamatorias. Es activa tanto en pHs ácidos como neutros, lo que permite su acción en diferentes ambientes. Además, degradan el complemento, y producen fosfolipasas que actúan sobre fosfolípidos de las células para favorecer la adhesión a epitelios e invasión.
	Los factores de virulencia de Candida spp. son la morfogénesis, que le permite cambiar su morfología a diferentes temperaturas y pHs, de levaduras (portación) a pseudohifas (invasión); la producción de enzimas, la formación de biofilms y su capacidad de adherencia.
	Candida spp. generan un perfil Th1 y Th17, con producción de anticuerpos IgA de secreción principalmente. Además, estimulan la producción de defensinas a nivel de las mucosas.
MALASSEZIOSIS
	Son infecciones producidas por las levaduras del género Malassezia. Producen foliculitis y fungemia, normalmente por infecciones endógenas sumadas a factores predisponentes (recidivantes). Normalmente, sus levaduras son comensales normales de la piel humana y animales, por lo que producen infecciones secundarias. Las células son globosas, ovales o cilíndricas, dependiendo de la especie. Se reproducen por reproducción asexual por medio de una gemación monopolar. Pueden formar filamentos cortos.
	Las especies de Malassezia a excepción de M. pachydermatis (que se aisla del conducto auditivo de perros), forman parte de la biota de la piel en regiones sebáceas del hombre.
	Las levaduras de Malassezia spp. son obligadamente lipofílicas, ya que no pueden sintetizar ácidos grasos de cadena media, por lo que requieren de una fuente exógena para su desarrollo. M. pachydermatis es la única especie del género que no requiere sustancias lipídicas para su desarrollo.
	Pueden producir pitriasis versicolor, con la formación de máculas hipocrómicas, es decir, manchas con fina descamación y de color más claro que la piel; con la presencia de levaduras o como filamentos cortos y anchos. Para explicar la hipopigmentación hay dos teorías: el bloqueo de la transferencia del melanosoma al queratinocito; o la inhibición de melanina mediante la producción de ácido azelaico, y los productos indólicos del hongo tienen acción de filtro UV.
También pueden producir foliculitis fungemia, una infección superficial del folículo pilosebáceo con una zona inflamatoria perifolicular, asociada a pleurito.
	Factores predisponentes como cambios hormonales, desnutrición, uso de glucocorticoides, aceites o sustancias oleosas, embarazo y prematurezpuede llevar a infecciones endógenas recidivantes (dependen de los factores del individuo).
	Entre los factores de virulencia se encuentran fosfolipasas, que liberan ácido araquidónico que produce inflamación; lípidos, que disminuyen las citoquinas inflamatorias; lipooxigenasas; producción de indólicos que actúan como filtro ultravioleta; y el bloqueo de melanosomas y la producción de ácido azelaico (inhibe la producción de melanina) que contribuyen a la alteración de la pigmentación.
	Los factores de patogenicidad son lípidos de la pared, que disminuyen la síntesis de citoquinas proinflamatorias; metabolitos como el ácido azelaico, que alteran la pigmentación inhibiendo la producción de melanina; la producción de enzimas como lipasas, proteasas, y lipooxigenasa que lleva a peroxidación de lípidos; y fosfolipasas, que promueven la inflamación.
	
Micosis profundas localizadas
	Las micosis profundas localizadas comprometen la dermis, el tejido celular subcutáneo, y a veces el músculo y el hueso, en inmunocomprometidos. Se adquieren por implantación traumática, y suelen ser de origen exógeno. No hay contagio interhumano.
 
CROMOBLASTOMICOSIS
	Las cromoblastomicosis son infecciones que se producen a partir de un traumatismo transcutáneo. Son de evolución crónica y progresiva. Afecta a la piel y al tejido subcutáneo. Son producidas por hongos dimorfos que presentan melanina. La fase saprofítica se encuentra en el ambiente, en climas tropicales, ingresa al huésped por traumatismos en partes descubiertas y se transforma en la fase parasitaria, denominada cuerpos esclerotales o fumagoides. Es una lesión única, que se extiende por contigüidad. No afecta al músculo ni al hueso.
Los agentes etiológicos son Fonsecae pedrosoi, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa, que son los más frecuentes en Argentina. La epidemiología corresponde a las áreas tropicales y subtropicales.
	La melanina protege al hongo de los radicales libres de los fagocitos. En el organismo, causan una reacción de tipo granulomatosa con microabscesos. La actividad macrofágica no destruye al hongo pero lo contiene. Producen una hiperqueratosis, infiltrado granulomatoso, hiperplasia epiteliomatosa, y microabscesos con la fase parasitaria del hongo en su interior.
	Se forma una pápula o un nódulo eritematoso que se extiende lentamente a tejidos vecinos. Puede provocar una lesión vegetante, papilomatosa, de apariencia tipo coliflor, o en forma de placas.
ESPOROTRICOSIS
	Los agentes etiológicos de la esporotricosis son el complejo Sporothrix schenckii: S. schenckii sensu stricto, S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa y S. mexicana. La inoculación ocurre por vía traumática con materiales contaminados. En su forma saprofítica tiene un micelio fino, ramificado, en forma de margarita. Son hongos dimórficos que producen una evolución subaguda o crónica. Su forma parasitaria es una levadura en forma de cigarro, e ingresa por inoculación traumática de hifas o conidios. En un individuo inmunodeprimido el conidio puede ingresar por vía inhalatoria. La infección es una enfermedad en el gato con lesiones con elevado número de células de levaduras, por lo que la enfermedad se considera una antropozoonosis (está asociado a la cacería de mulitas)
	La inoculación traumática por conidios lleva a la formación de granulomas, y charcos de inoculación indoloros,que se ulcera y tiende a necrosarse. En personas sin inmunidad previa la infección se disemina hasta el ganglio linfático más cercano, y pueden desaparecer luego de 3 semanas (esporotricosis cutáneo-linfática). En el caso de una reinfección, la esporotricosis es fija, es decir, no se disemina. 
	La esporotricosis pulmonar y diseminada son formas poco frecuentes. Se producen por la inhalación de los conidios, que lleva a una colonización transitoria y a una enfermedad pulmonar. Ante severa inmunosupresión, puede diseminarse a otros tejidos.
Los factores de virulencia de Sporothrix son la adherencia por gp70 kDa, que fija fibronectina, laminina y colágeno; tienen melanina, termotolerancia con crecimiento a 35-37°, y dimorfismo, que le permite la adaptación a las condiciones del huésped.
	En el huésped se desarrollan granulomas epitelioides con células gigantes y focos de supuración o necrosis, por la respuesta Th1 que ocurre para contener el microorganismo. Se pueden ver cuerpos asteroides, cuerpos esféricos rodeados de radiaciones, que son la precipitación de complejos inmunes alrededor de la levadura. 
MICETOMAS
	Los micetomas son lesiones tumorales crónicos que fistulizan espontáneamente, drenando granos. El microorganismo ingresa por lesiones, y se desarrolla lentamente en los tejidos del huésped. Tienden a ser lesiones deformantes, de evolución crónica. Se eliminan granos con sero purulento, que son microcolonias del agente causal. Pueden comprometer la piel, tejido celular subcutáneo e incluso el hueso (osteomielitis), y se diseminan por contigüidad. Pueden ser bacterianos (actinomicetomas, 60%) o fúngicos (hongos hialinos y negros, 40%). Los bacterianos son de desarrollo más rápido.
	Los micetomas micóticos o eumicetomas pueden ser producidos por hongos negros, que dan origen a granos negros (Madurella mycetomatis, Trematospheria grisea, Exophialia jeanselmei, Curvularia lunata), u hongos blancos, que dan lugar a granos blancos (Acremonium spp., Scedosporium apiospermum, Scedosporium prolificans, Fusarium spp., Aspergillus spp.). Se diseminan por contigüidad.
	Los agentes causantes de micetomas viven en el ambiente y en sustancias en descomposición y los conidios pueden ingresar por traumatismos, abrasiones y contacto con objetos cortantes. Se establecen y se forma un absceso, para intentar contener la infección. Se forman fístulas, que están rodeadas de sustancias cementantes que protegen al hongo del sistema inmune, y se invaden diferentes tejidos, hasta llegar al plano óseo para dar lugar a la osteomielitis. 
	Los micetomas se caracterizan por tumefacción, drenaje del material por medio de trayectos fistulosos, y descarga de granos que representan microcolonias del agente causal.
	Como respuesta, primero los granos son rodeados por polimorfonucleares, que degranulan sobre la superficie; luego, son reemplazados por macrófagos y células gigantes multinucleadas, hasta organizarse granulomas epitelioides con destrucción parcial del grano. Toda la reacción se rodea con material de fibrosis.
	
Micosis profundas sistémicas
	Son causados por Coccidioides posadasii, Coccidioides immitis, Complejo Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum var. capsulatum, Histoplasma capsulatum var. duboisii, Penicillium marneffei, y Blastomyces dermatitidis. Todos ellos son geofilos. La enfermedad se produce por una primoinfección no controlada o por la reactivación del microorganismo presente en el huésped.
	Durante la primoinfección, la forma parasitaria se disemina por vía hemática hasta órganos del sistema retículo endotelial. La contención de la infección se produce por la respuesta celular de tipo Th1, con la formación de granulomas, y producción de IFN-ℽ. La respuesta humoral es inefectiva.
	Pueden tener latencia dentro de granulomas, por la posibilidad que tiene la especie de soportar bajas presiones de oxígeno en el interior de los mismos. La reactivación de las lesiones granulomatosas puede permitir el desarrollo de la micosis y explica su diagnóstico fuera del área endémica.
	La micosis infección se da en el caso de una primoinfección en individuos inmunocompetentes. Es autolimitada y suele ser asintomática. La micosis enfermedad se caracteriza por la presencia de signos y síntomas, y puede ser por progresión de la infección o por reactivación de infecciones previas.
HISTOPLASMA CAPSULATUM
	Histoplasma capsulatum var. Capsulatum es una especie típica de Argentina, y tiene una forma saprofítica con un micelio vegetativo tubular, con macro y microponirios. Los microconidios pueden ingresar por vía respiratoria, y dentro de los macrófagos se convierten en su fase parasitaria, en forma delevadura. Tiene una distribución universal con predominio en sudamérica; en Argentina, en la cuenca del río de la Plata, pampa húmeda y noroeste. Se encuentra en suelos ricos en nitrógeno, pH ácido, asociado a deyecciones de gallinas y guano de murciélagos. No hay contagio interhumano.
	Tienen dimorfismo, incluso antes de ingresar a los macrófagos, por la unión de la proteína de shock térmico (hsp 60), que se une a los receptores CD11b y CD18 (CR3) del macrófago, evadiendo el estallido respiratorio. La célula de levadura expresa alfa 1,3 glucano. Produce el incremento del pH del fagolisosoma, evitando su degradación.
Desde las células fagocíticas se disemina hacia los ganglios linfáticos cuando hay cantidades de microorganismos suficientes. La inmunidad innata es incapaz de controlar el proceso infeccioso, y durante la segunda semana de infección se produce una respuesta celular adaptativa, con una respuesta Th1 y formación de granulomas epitelioides con células gigantes. Se forma un complejo primario de primoinfección, denominado Chancro de inoculación. Los granulomas persisten por meses o años, con capacidad de activación en caso de inmunodepresión.
	En la forma parasítica, sintetiza proteínas fijadoras de calcio, sistemas de captación de hierro (sideróforos y de reducción férrica) y melanina. Pueden asociarse habitualmente a brotes de infecciones sintomáticas.
	El dimorfismo en H. capsulatum se traduce de hifa a levadura. Ambas formas se recuperan en los medios de cultivo a 28°C (hifa) a 37° (levadura). Para la recuperación de la forma levadura se requieren medios como agar BHI.
COCCIDIOIDES POSADASII
	Coccidioides posadasii habita los suelos áridos. La forma saprofítica tiene artroconidios o clamidoartroconidios que quedan suspendidos en el aire, y pueden ingresar por vía respiratoria. Dentro del huésped, en la fase parasitaria forma esferas que contienen endosporos, que son liberados y continúan formando nuevas esferas. Se encuentran en climas secos desérticos, ventosos, en suelos áridos, arcillosos, de pH alcalino y con baja concentración de microorganismos, en el noroeste argentino.
	Las esferas tienen proteínas de pared (SOWgp) que median la adherencia a la matriz extracelular y modulan la respuesta inmune. Producen ureasa (produce un ambiente alcalino en el endosoma), y la formación de esferas impide el contacto de los endosporos con polimorfonucleares. Cuando la esfera madura, producen metaloproteasa I, que digiere SOWgp, impidiendo la fagocitosis de los endosporos liberados; y arginasa I, que media la proliferación y crecimiento por producción de aminoácidos, y disminuye la producción de óxido nítrico en el macrófago, aumentando la producción de urea.
	Un mayor porcentaje de reactores positivos a la prueba de hipersensibilidad de tipo IV se observa en la población de la región endémica.
	El desarrollo de un mecanismo de hipersensibilidad de tipo IV se asocia a un buen pronóstico en la coccidioidomicosis. Las reacciones de hipersensibilidad a la coccidioidina o a la esferulina se desarrollan entre 10 y 21 días después de la infección aguda en un paciente inmunocompetente, pero están ausentes en pacientes con enfermedad crónica.
	No puede reproducirse en el laboratorio.
PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS
	Paracoccidioides brasiliensis tiene una forma saprofítica con hifas tabicadas y microponirias, que pueden ser inhaladas. La forma parasitaria corresponde a levaduras multibrotantes, en forma de cabeza de Mickey o rueda de timón. En el tejido del huésped se transforma en una levadura que forma cadenas. Tienen una pared gruesa, y vacuolas de reserva. Se encuentra en climas subtropicales y tropicales, en suelos de pH ácido, principalmente en áreas de cultivo de café, caña de azúcar, tabaco, yerba mate, banana, té y algodón, como en el noreste argentino.	
	Los factores de virulencia son la presencia de una pared celular, que les permite el dimorfismo, con presencia de quitina en ambas fases. Tienen beta 1,3-glucano en la fase de levadura, y alfa 1,3 glucano en ambas fases (que enmascara al beta 1,3-glucano). Secretan proteasas, y tienen gp43 (receptor de laminina o colágeno), que les permite la adhesión al colágeno de la MEC. Tienen el receptor de 17-beta-estradiol (E2), que, al unirse con su ligando, se impide la transformación de la forma filamentosa a la forma levaduriforme, por lo que la micosis es más prevalente en el sexo masculino. Soporta bajas bajas concentraciones de oxígeno, y tienen melanina.
	El dimorfismo de Paracoccidioides spp. se recupera en el laboratorio por el cambio de la temperatura, y el uso de ciertos medios de cultivo.
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Micosis oportunistas
	La capacidad de las micosis oportunistas de infectar depende de las condiciones del huésped. Alteraciones en la barrera cutánea mucosa, metabólicas, de la biota, de la inmunidad celular, anatómicas, trastornos de hipersensibilidad, la edad, y el alcoholismo son factores de riesgo.
	Si los hongos son tabicados, pueden ser hialinos (hialohifomicosis, aspergilosis), o pigmentados (feohifomicosis). Si son cenocíticos o no tabicados, son una mucormicosis. Si es un trofozoito/quiste es una neumocistosis, y si es una levadura puede ser gigante (criptococosis) o pseudomiceliar (candidiasis).
CANDIDIASIS INVASORA
	Candida spp. es una levadura unicelular que puede producir pseudomicelios. La candidemia está dada principalmente por Candida albicans (intestino), Candida parapsilosis (piel), Candida tropicalis, Candida glabrata, y en menor medida, C. dubliniensis, C. krusei. Las candidiasis invasoras focales se localizan en un sólo órgano (tracto urinario, peritonitis, endoftalmitis, neumonía, infección osteoarticular, meningitis, endocarditis); mientras que las diseminadas producen candidemia, o candidiasis diseminada aguda o crónica (hepatoesplénica), con lesiones cutáneas sin pus (en pacientes neutropénicos). Para que se produzcan debe haber neutropenia.
	La candidemia en adultos no suele originarse por translocación cutánea.
En quemados el sitio de la lesión térmica con pseudohifas puede ser el punto de partida de una candidemia. Pacientes tratados con antibióticos pueden sufrir la translocación de candida a partir del tracto gastrointestinal. La neutropenia y la mucositis colónica son factores de riesgo para la candidiasis invasora en individuos inmunocomprometidos.
Candida puede ingresar al torrente circulatorio a través de catéteres, por la producción de biofilm (principalmente C. parapsilosis). Se desprenden émbolos sépticos de candida cada vez que se utiliza, y hay candidemia transitoria hasta que alguno llegue a un órgano blanco.
	Las diferentes especies de candida no pueden diferenciarse por criterios morfológicos, sino que exigen medios cromogénicos y bioquímicos.
	Candida albicans es colonizante del tracto gastrointestinal y genital, y produce infecciones endógenas.
Candida parapsilosis se encuentra en piel y superficies mucosas. En Argentina representan la segunda causa de candidemia. Puede producir infecciones endógenas, pero puede producir infecciones exógenas por la aplicación de catéteres o dispositivos implantables infectados (infección horizontal en ámbitos nosocomiales o intrahospitalarios).
	Candida glabrata (al igual que C. nivariensis y C. bracarensis) se encuentra en el tercio distal del tracto genitourinario y respiratorio. Tiene una baja prevalencia en latinoamérica. Los factores de riesgo son la edad avanzada, uso de antibióticos de amplio espectro, pacientes tratados con fluconazol, pacientes oncológicos, etc.
	Candida tropicalis tiene alta incidencia en latinoamérica. Los factores de riesgo son enfermedades oncohematológicas, mucositis y neutropenia.
	Candida krusei tiene baja prevalencia. Los factores de riesgo son pacientes oncohematológicos, trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, y el uso de antibióticos.
	Candida auris es multirresistente, con alta mortalidad, y tiende a producir brotes intrahospitalarios.
	
Los factores de virulencia de candida son su posibilidad de morfogénesis (levaduras,hifas, pseudohifas), la presencia de adhesinas, de aspartil proteasas (SAPs: SAP2 en levaduras, SAP4, 5 y 6 en pseudohifas), fosfolipasas y lipasas, la formación de biopelículas, switching fenotípico, y mananos y mananoproteínas que deprimen la respuesta inmune.
	Candida se adhiere a superficies, forma un biofilm y microcolonias, que luego comienzan a filamentizarse. Se forman canales de agua a través de los que se alimenta toda la colonia.
	Los neutrófilos y monocitos son esenciales para la respuesta inmune contra cándida. También algunos factores del suero como anticuerpos y proteínas fijadoras de Fe. Candida puede ser reconocida por TLR4 (levadura) y TLR2 (hifas): Si es reconocida por TLR4, se produce una respuesta Th1 que elimina a Candida, pero si es reconocida por TLR2, se da una respuesta Th2, que inhibe el perfil Th1 y favorece la diseminación.
	Candida activa las tres vías del complemento, y puede ser opsonizada, pero no es afectada por el CAM, y produce proteasas y proteínas reguladoras que evaden la acción del complemento.
CRIPTOCOCOSIS
	Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme de la biota exógena, y es ubicuo. Se encuentra en el guano de pájaros y en madera en descomposición, ya que requiere pH alcalino y ambientes ricos en nitrógeno. C. neoformans var. grubii se encuentra en todo el mundo, mientras que C. neoformans var. neoformans se encuentra solo en Europa y Norteamérica; ambas infectan SNC, atravesando BHE y generando cuadros de meningitis. C. gatti se encuentra en áreas tropicales y subtropicales, en huecos de árboles, y produce habitualmente masas ocupantes en el SNC.
	Las levaduras pobremente capsuladas o sin cápsula son los elementos infectantes, al igual que las basidiosporas.
	Los factores de riesgo son infección por VIH, uso de corticoesteroides, y recepción de trasplante de órgano sólido. Las levaduras se inhalan, y son fagocitadas por los macrófagos alveolares. Si hay IFN-gamma el hongo es destruido. Si no hay respuesta inmune que controle la diseminación del hongo, invade el pulmón, viaja por la sangre y atraviesa barrera hematoencefálica, por vía transcelular, paracelular, o dentro de un macrófago. Tienen alto tropismo por el sistema nervioso central, que se asocia a la producción de fenoloxidasa o lacasa.
	Los factores de virulencia son su pequeño tamaño (permite su inhalación), el crecimiento a 37° C, producción de D-manitol (favorece el edema), fosfolipasa B (integridad de la pared, invasión y diseminación), ureasa (favorece la transmigración a través del BHE, produce invasión del SNC), adaptación a la hipoxia (por poseer cápsula), captación de hierro, melanina. La melanina se produce a través de las enzimas fenoloxidasa y lacasa.
La cápsula es el principal factor de patogenicidad. Tiene efecto inmunomodulador, porque producen un exoantígeno, el glucuronoxilomanano (GXM), que disminuye la linfoproliferación, la fagocitosis, la migración leucocitaria y la producción de citoquinas pro-inflamatorias. La cápsula libera polisacárido capsular, activa la vía alterna del complemento, pero enmascara los PAMPs y evita su opsonización.
Para evadir la fagocitosis forma levaduras gigantes, que aumentan la sobrevida celular y evaden la respuesta inmune. Además, fusionan sus mitocondrias con un patrón tubular, y pueden sobrevivir dentro de los macrófagos alveolares.
Se activan macrófagos y se organizan en células gigantes multinucleadas. Como consecuencia se forman granulomas donde las levaduras mueren, o permanecer en estado de latencia en el complejo primario pulmonar. 
NEUMOCISTOSIS
	Las neumocistosis son causadas por Pneumocystis jirovecii. El reservorio es humano, como portadores asintomáticos, y el contagio es interhumano por vía respiratoria. Carecen de ergosterol, y en cambio tienen colesterol. Es medio raro, y se clasifica como un ascomiceto, que es más similar a protozoos con formas quísticas y de trofozoito.
Los factores de riesgo son desnutrición calórico-proteica, déficit de linfocitos TCD4 (VIH), trasplantes de órganos, uso de corticoides, y quimioterapia con agentes biológicos, uso de TNF-alfa.
	La pared de P. juroveci tiene un componente fibrilar con quitina y melanina, componentes amorfos con beta 1-3 glucanos, y tiene glicoproteína mayor de superficie A (gpA), que le confiere la especificidad de especie, y permite el ataque a la célula huésped.
	Tiene formas similares a los trofozoitos que se transforman en quistes, y al romperse el quiste se liberan los trofozoitos que se dividen por mitosis. Se adhieren a las células alveolares de tipo I, a través de fibronectina. La agregación en el interior del alvéolo de las formas tróficas contribuye a la producción de neumonía. El trofozoito altera la función del neumocito, con acumulación de eosinófilos y neutrófilos en la periferia. También modifica la acción de los neumocitos de tipo II, alterando la producción de surfactante. Produce colapso de alvéolos.
	La respuesta inflamatoria en el espacio alvéolo-capilar contribuye a las alteraciones del intercambio gaseoso propio de la neumocistosis.
	En condiciones normales los macrófagos reconocen al hongo por los receptores de manosa, lo fagocitan y destruyen. El hongo puede enmascarar (o liberar) su gpA, para prevenir la fagocitosis, y adquirir vitronectina y fibronectina, por lo que es reconocido por receptores beta-glucanos, que llevan a la producción de citoquinas proinflamatorias.
	Los antimicóticos que se utilizan son trimetroprima con sulfametoxazol, que inhiben la síntesis del ácido fólico; pentamidina, que inhibe ARN y ADN y las topoisomerasas.
	
ASPERGILOSIS
	La aspergilosis es causada por Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans, y A. lentulus. Las conidias de Aspergillus se encuentran en la naturaleza, y pueden ser inhaladas. Germinan en los alvéolos, y producen elongaciones de las hifas, con filamentos y ramificaciones. La fase estacionaria es una vez que se forma una masa de hifas. Producen hifas tabicadas. 
	Los factores de virulencia son termotolerancia, rodlets (protegen del estrés oxidativo), tamaño pequeño, poseen melanina, ácido siálico, y galactomanano (adherencia a fibronectina y laminina, y es un exoantígeno). Las hifas secretan catalasas, superóxido dismutasas, elastasas, fosfolipasas y aspártico-proteasa, además de expresar galactomanano y sideróforo, que capta el hierro del organismo. 
También secretan gliotoxinas, que inhiben la fagocitosis, la proliferación T, la formación de NADPH oxidasa, la producción de IROS, facilita la apoptosis de las células inmunes e inhibe el movimiento ciliar. 
En los alvéolos, son fagocitadas por macrófagos o neutrófilos, reconociendo el galactomanano. TLR2 reconoce tanto hifas como conidios (respuesta Th2), mientras que TLR4 reconoce filamentos (Th1). Si no hay una respuesta que las controle pueden formar filamentos, que tienen capacidad de invadir los capilares sanguíneos y diseminarse. Además, pueden ser internalizadas por las células endoteliales, lo que les permite evadir la fagocitosis, germinar y escapar. Pueden fijar proteínas reguladoras del complemento como FH, FHL1 y C4bp.
La aspergilosis intracavitaria (Aspergillus Fumigatus) ocurre en cavidades previamente preformadas, por tuberculosis, sarcoidosis, bronquiectasias, o en los senos paranasales. Dentro de la cavidad se produce la germinación de los conidios, y el desarrollo de hifas, por ausencia de un sistema fagocítico. El crecimiento del hongo en el interior de la cavidad produce lesiones por fricción mecánica, y ruptura de pequeños vasos, y tiene tropismo por los vasos sanguíneos. Además, liberan enzimas proteolíticas y hemolíticas (produce hemoptosis), hemolisinas.
La aspergilosis invasora ocurre en pacientes inmunocomprometidos, y es la forma más grave. Invade los vasos sanguíneos, produce trombosis, infarto y necrosis. Puede producir tromboembolias. Los factores de riesgo son neutropenia (severa y prolongada), leucemia aguda, quimioterapia de enfermedades oncohematológicas, tratamiento con corticoides,pacientes críticos en UCI, trasplantados, tratamiento con anti-TNF-alfa y granulomatosis crónica. Produce signo del halo alrededor de una imagen pulmonar en el pulmón, con una zona central blanca correspondiente al hongo, y un halo claro correspondiente a la isquemia. Es un signo precoz y luego se convierte en el signo del aire creciente (radiolucencia en forma de media luna dentro de un nódulo). Puede producir aspergilosis cerebral, dependiendo del grado de inmunosupresión. 
La aspergilosis semiinvasiva ocurre en pacientes con factores de riesgo pero NO neutropénicos. Los factores de riesgo son EPOC, alcoholismo, diabetes, y tratamiento con corticoides.
El asma aspergilar o aspergilosis broncopulmonar alérgica es una hiperreactividad bronquial frente a los conidios de aspergillus, que ocurre en pacientes atópicos. Se activa una respuesta Th2, aumenta la respuesta de los eosinófilos, y se produce una hipersensibilidad de tipo I y III, con degranulación de los mastocitos y síntesis de IgE e IgG específica. 
Las medidas preventivas incluyen el control de la cetoacidosis metabólica, remoción de tejido necrosado y uso de filtros HEPA en las habitaciones. El tratamiento con antifúngicos no constituye una medida preventiva pero es un tratamiento.
MUCORMICOSIS
	Los mucorales son hongos filamentosos cenocíticos no tabicados. Tienen hifas anchas, hialinas y no tabicadas. Su forma asexuada forma esporangiosporos, mientras que su reproducción sexuada forma zigosporas. Son saprofitos de la tierra, se encuentran en desechos vegetales, y contaminan alimentos, aires acondicionados, filtros y sistemas de ventilación. Los géneros son, en orden de frecuencia: Rhizopus, Lichtheimia (ex-Absidia), Mucor y Rhizomucor.
	Ingresan por inhalación de esporas, por inoculación directa cutánea (politraumatismos, quemaduras extensas), o por vía digestiva. Invaden por contigüidad, por ruptura de barreras. Tienen tropismo por los vasos sanguíneos, la invasión puede producir trombosis, infarto y necrosis. Producen angioinvasión en pacientes neutropénicos. Se diseminan por sangre, y tienen rápida invasión de tejidos adyacentes. Normalmente tienen formas rino-sinuso-orbito-cerebral, pulmonar, cutáneas, gastrointestinales o diseminadas. 
	Los factores de riesgo son: acidosis (cetoacidosis diabética descompensada u otras acidosis metabólicas), disrupción de la barrera cutáneo-mucosa, falla fagocítica o disminución del número de fagocitos, disponibilidad de hierro sérico (hemodiálisis, déficit de transferrina, uso de deferoxamina, discrasias sanguíneas). La transferrina es un factor sérico antifúngico.
	En individuos atópicos pueden desencadenar procesos de hipersensibilidad de tipo I. 
	Las medidas preventivas incluyen el control de la cetoacidosis metabólica, remoción de tejido necrosado y uso de filtros HEPA en las habitaciones. El tratamiento con antifúngicos no constituye una medida preventiva.
HIALOHIFOMICOSIS
	Las hialohifomicosis son producidas por hongos saprófitos o fitopatógenos. Los factores predisponentes son ruptura de integridad cutáneo-mucosa, cirugía, catéteres intravasculares, nutrición parenteral e inmunosupresión. Ingresan por vía inhalatoria o cutáneo-mucosa. En tejidos, los elementos fúngicos se presentan como hifas o levaduras hialinas. Es causado por Fusarium, Scedosporium, Scopulariopsis, Acremonium, Paecilomyces, Trichoderma y Penicillium. Producen hifas tabicadas. Pueden producir micetomas por contigüidad.
	Producen formas localizadas de lesiones ulcerosas, o formas cutáneas asociadas a diseminación hemática. Fusarium spp. suele diseminarse, y produce lesiones ulcerosas en la piel. Puede producir onicomicosis, y en pacientes neutropénicos puede ser un punto de partida para una infección sistémica.
FEOHIFOMICOSIS
	Las feohifomicosis son infecciones oportunistas causadas por hongos pigmentados y tabicados, que se encuentran en el suelo o en materiales en descomposición. La vía de ingreso es inhalatoria o por inoculación traumática. Producen melanina, que es un factor de virulencia. Los elementos fúngicos se presentan en tejidos como hifas o levaduras con melanina. Son producidos por los géneros Bipolaris, Curvularia, Alternaria, Dreschlera, Exophialia, Phialophora, Cladophialophora bantiana y Wangiella dermatitidis.
	Las infecciones en huéspedes inmunocompetentes producen quistes subcutáneos, y en inmunocomprometidos tienen formas diseminadas.
Antifúngicos
	Los antimicóticos se clasifican según su estructura, origen, espectro y sitio de acción. La resistencia in vitro puede predecir la falta de respuesta a un antifúngico in vivo.
· Polienos: Anfotericina B desoxicolato y formulaciones lipídicas. Nistatina, natamicina. Actúan sobre la membrana celular. Se utilizan para todos los hongos menos Pneumocystis.
· Azoles: Actúan sobre la membrana celular, inhibiendo la síntesis de ergosterol. Se utilizan para todos menos Pneumocystis.
· Imidazoles: Ketoconazol, miconazol.
· Triazoles: Fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ravuconazol, isavuconazol.
· Alilaminas: Terbinafina. Inhiben la síntesis del ergosterol en un sitio diferente al de los azoles. Se utilizan para dermatomicosis y onicomicosis.
· Pirimidinas fluoradas: Flucitosina. Actúan sobre el núcleo. Se utilizan para blastomicosis, candidiasis y criptococosis.
· Lipopéptidos: Candinas (caspofungina, anidulafungina, micafungina). Actúan sobre la pared celular, inhibiendo la síntesis de beta-glucanos. Se utilizan para Candida spp..
· Péptidos nucleósidos: Nikomicina Z. Actúan sobre la pared celular, inhibiendo la síntesis de quitina. Se utilizan para todos menos Candida no albicans y hongos filamentosos.
· Derivados tetrahidrofuranos: Sordarinas, azasordarinas. Inhiben la síntesis proteica, a nivel del retículo endoplásmico.
· Otras: Griseofulvina (altera los microtúbulos), se utiliza para Tricophyton, Microsporum, Epidermophyton; tiocarbamatos (tolnaftato); morfolinas (amorolfina). Actúan sobre la membrana celular.
ANFOTERICINA B
	Es una molécula lipofílica que se une al ergosterol de la membrana plasmática, formando un poro en la membrana celular. Se produce la pérdida de componentes del compartimento intracelular, incluyendo la glucosa. Es el “Standard de oro”. Se une al colesterol humano pero con menor avidez.
El secuestro de ergosterol por la anfotericina B lleva también al aumento de ROS, y al daño oxidativo. Tiene efecto inmunomodulador, induce citoquinas proinflamatorias. Por eso, la muerte de la célula fúngica es por un mecanismo multifactorial.
Su toxicidad es dependiente de la dosis, puede producir nefrotoxicidad (es importante la hidratación). Puede producir anemia normocítica normocrómica. Se administra en complejos lipídicos porque le proveen una eficacia similar, y una mayor tolerancia y menor nefrotoxicidad, pero a un mayor costo.
Los macrófagos pueden fagocitar el liposoma que contiene la anfotericina B, y llevarlo hasta el sitio de infección, donde es liberado por su alta afinidad al ergosterol.
5-FLUOROCITOSINA - FLUCITOSINA
	Es una prodroga que en el citoplasma de la célula fúngica se transforma en 5-fluorouracilo. Altera la síntesis de ácidos nucleicos ya que inhibe a la timidilato sintasa, y el 5-fluoro-UTP se incorpora en el ARN, interfiriendo la síntesis proteica. Tiene una alta resistencia si se la administra sola (por pérdida de citosina-permeasa, que permite el paso de la droga por la membrana plasmática), por lo que se utiliza con otros antifúngicos.
AZÓLICOS
	Los azólicos inhiben la síntesis de ergosterol, por unión al sitio activo de las enzimas (lanosterol 14-alfa-demetilasa y C-14 esterol reductasa). La depleción del ergosterol y la acumulación de esteroles tóxicos lleva a la disminución del crecimiento, afecta la estructura y aumenta el estrés oxidativo. Son antifúngicos y fungistáticos.
ALILAMINAS (TERBINAFINA)
	Inhibe la síntesis de ergosterol a nivel de la epoxidación del escualeno. Está indicado en las micosis superficiales. Vía oral o administración tópica.
GRISEOFULVINA
	La griseofulvina es un metabolitode Penicillium griseofulvum. Altera los microtúbulos, modificando la circulación de organelas y separación de los cromosomas en la división celular. Inhibe la mitosis y la replicación del ADN. Además, altera la quitina sintetasa, por inhibición de la síntesis proteica, por lo que inhibe la síntesis de quitina. Es un fungistático, principalmente en células que producen queratina (dermatofitos), como tinea capitis y tinea corporis.
CANDINAS/EQUINOCANDIDAS
	La caspofungina inhibe no competitivamente la beta-1,3-D-glucano sintetasa, por lo que hay una depleción de beta-glucanos de la pared celular. Actúa en los puntos de activo crecimiento y de ramificación. Produce células frágiles y estallidos en micelios. En levaduras, se producen células frágiles y osmóticamente sensibles que sufren shock osmótico.
Las equinocandinas actúan en los puntos de activo crecimiento y de ramificación, inhibiendo la síntesis de la pared, por lo que en levaduras los brotes fracasan en la separación de la célula madre, y se producen células osmóticamente sensibles.
Resistencias a los antifúngicos
	La resistencia puede ser intrínseca o natural, en donde ningún miembro de la especie es sensible (Candida krusei a fluconazol); primaria, donde una especie normalmente sensible posee una resistencia natural a la droga y nunca tuvo contacto con la droga; o secundaria o adquirida, en donde una especie sensible adquiere resistencia después del tratamiento antifúngico (Candidiasis esofágica o faríngea en pacientes HIV+).
RESISTENCIA EN AZOLES
	El fluconazol es bombeado al exterior por bombas MDR, y los azoles en general son eliminados por bombas CDR. La resistencia se adquiere por sobreexpresión de bombas de eflujo, o por modificación de la enzima lanosterol-14-alfa-demetilasa.
	La infección por Candida Krusei se observa en pacientes oncohematológicos tratados con fluconazol. Las especies de Candida albicans y C. parapsilosis pueden adquirir resistencia secundaria al fluconazol y esto obliga a la determinación de su sensibilidad.
RESISTENCIA EN ANFOTERICINA B
	Alteraciones en el contenido de esteroles, disminuciones del contenido de ergosterol de membrana, alteraciones en la proporción esterol/fosfolípidos, reorientación o enmascaramiento del ergosterol, y previa exposición a azoles determinan una resistencia a anfotericina B.
RESISTENCIA A LAS EQUINOCANDINAS
	Mutaciones en el gen FSK1 y FSK2, que codifican para la Beta-1,3-glucano sintetasa determinan una resistencia.