MOD 12- AUDITORIA DE FACTURACION

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CURSO DE AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO 12: AUDITORÍA DE FACTURACIÓN
 Objetivos
 Introducción
 Definiciones
 Auditoría de las prestaciones
 Auditoría de terreno
 Auditoría de facturación por parte del financiador de las prestaciones facturadas
 Auditoría médica compartida
• Metodología de una auditoría compartida
 - Elaboración de una planilla con posibles débitos
 - Liquidación de facturas
 - Organización, documentos y registros
 - Orden de consulta 
 - Orden de práctica
 - Recetario
 - Orden de internamiento y prórroga
 - Rendición individual de internamiento
 - Informe de hospitalización
 - Factura
 Conclusiones
 Bibliografía
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ÍNDICE
MÓDULO 12 | AUDITORÍA MÉDICA
OBJETIVOS
Al finalizar la lectura de este módulo usted podrá alcanzar los siguientes objetivos:
• Reconocer las diferentes modalidades de facturación según con los nomenclátores y los modelos de contratación.
• Utilizar las diferentes herramientas de facturación.
• Realizar la auditoría de facturación sobre la documentación probatoria.
• Participar en auditorías conjuntas.
INTRODUCCIÓN
El modelo de prestación original consistía en un acuerdo de partes que, inicialmente, sucedía entre el médico y el 
paciente. Por un lado, se prestaba un servicio, por el otro lado, se pagaba por ese servicio. El paciente y su familia 
estaban satisfechos por el resultado, la dedicación y el trato brindado, así como el médico por el reconocimiento a 
su labor.
La irrupción, en la relación entre médico y paciente, del tercer pagador (entidad financiadora de las prestaciones 
médicas) fue determinante para modificar este vínculo.
El avance tecnológico permanente y el incremento en los costos de los servicios de salud pasaron a tener una 
importancia prioritaria en la evaluación de los resultados. En este nuevo contexto se identificó como un problema 
central la necesidad de establecer un precio a los servicios de salud, más allá de la satisfacción del paciente y la 
del profesional que otorga dichos servicios.
Por otro lado, a la asimetría en la relación entre médico y paciente, donde el paciente ignora lo que compra y el 
médico conoce lo que el paciente padece, se agrega un tercer sector que paga por lo que otro indica y por lo que 
otro recibe.
Es en este marco que surge el modelo de financiamiento de la prestación y la figura de entidad prestataria. El 
paciente y el médico ya no toman la decisión sobre cómo se realiza la atención, sino más bien queda a cargo de la 
prestataria.
Así, la satisfacción del médico y de su paciente pasa a un segundo término y el análisis de los costos pasa a ser 
el elemento central en el análisis de los servicios. Las consultas ambulatorias se deben realizar cada 15 minutos. 
Los servicios realizados con tecnología (en permanente innovación) requieren disminuir los costos dividiendo el 
honorario profesional y el uso de la tecnología. Entonces, la calidad de los servicios pasa a un segundo plano y 
la transacción entre el prestador y el financiador pasa a ser el eje central en la economía de las prestaciones 
asistenciales.
Los médicos se organizan en círculos y las prestatarias se organizan en seguros médicos y en entidades gestoras. 
Los centros médicos y privados realizan nuevas formas de contratación basados en el riesgo de enfermedad y 
aceptando la contratación por persona.
MÓDULO 12 | AUDITORÍA MÉDICA 1
El paciente, en su afán de búsqueda de soluciones, se informa desde internet, acude a otras formas de baja 
evidencia científica y al médico con la finalidad de exigirle la prescripción de estudios o condicionar las terapéuticas. 
Básicamente, se presiona al médico para la autorización del financiamiento de los estudios surgidos por la demanda 
del propio paciente.
Dentro de este contexto surgen las modalidades de pago por prestación, pago anualizado y formas combinadas. 
De esta manera, aparece la necesidad de elaborar ordenamientos y clasificaciones de las prestaciones para 
establecer catálogos de precios a pagar por parte del financiador, denominados nomenclátores, y un listado de 
prestaciones mínimas de las que él debe hacerse cargo.
DEFINICIONES
En términos generales, los conceptos a tener en cuenta son:
• Factura: es la relación de los objetos o artículos comprendidos en una operación comercial.
• Facturación: es la acción y efecto de facturar. 
• Facturación de prestaciones de salud: es la elaboración de la factura de las prestaciones médicas de un prestador 
de salud, efectuadas en un período de tiempo, presentada al financiador a los efectos de su pago.
La factura de prestaciones médicas está compuesta por:
• Comprobantes de las prestaciones.
• Resúmenes de las consultas.
• Resúmenes de las prácticas ambulatorias.
• Total de las prácticas ambulatorias.
• Historias clínicas.
• Valoración de cada una de las historias clínicas.
• Saldo de cada una de las historias clínicas para facturar.
• Total de la facturación al financiador.
AUDITORÍA DE LAS PRESTACIONES
La auditoría de cualquier proceso es un sistema de control que compara la norma específica con la realidad 
observada y emite un dictamen que fija la coincidencia o divergencia existente de la pauta acordada entre las 
partes y la puesta en práctica realizada.
El control de las prestaciones asistenciales, que son actos médicos, debe ser evaluado con criterios médicos. El 
auditor debe tener conocimientos, capacitación y ética para cumplir adecuadamente su función.
MÓDULO 12 | AUDITORÍA MÉDICA 2
Definimos como auditoría de prestaciones a la revisión de todas aquellas órdenes de prestación, erogaciones o 
emisiones de órdenes de pago relacionadas con la atención de pacientes, que permiten acceder a una práctica 
médica, un estudio o cualquier otro servicio complementario y que necesite autorización previa para su ejecución.
La auditoría de prestaciones y la revisión de solicitudes e informes en su aspecto técnico, médico y administrativo 
es capaz de provocar una reducción del gasto prestacional en el orden del 1-4,5%; esta cifra depende de muchos 
factores. En el proceso de la auditoría es mucho dinero el que está en juego, pero es mucho mayor el que se puede 
perder cuando no hay auditoría.
Las autorizaciones se hacen sobre las prestaciones médicas que figuran en el nomenclátor de los planes 
asistenciales que poseen sus afiliados.
De acuerdo con la complejidad de las prestaciones solicitadas es posible clasificarlas en:
• Prestación simple: consultas médicas, odontológicas, estudios rutinarios.
• Prestación semicompleja: estudios o atención por especialistas.
• Prestación compleja: tratamientos oncológicos, medicamentos de alto costo, trasplantes.
El objetivo general de la auditoría de prestaciones es supervisar, observar y monitorizar el funcionamiento 
evaluando la calidad, la eficiencia, la eficacia y la accesibilidad de las prestaciones, para así realizar hallazgos y 
recomendaciones presentando un informe de auditoría médica prestacional.
Los objetivos específicos son:
• Relevar la historia de cada prestador identificando posibles divergencias con un estándar de calidad.
• Asegurar el cumplimiento de los convenios y otros regímenes suscritos.
• Comunicar a los interesados los hallazgos realizados.
AUDITORÍA DE TERRENO
La auditoría de terreno es la forma de supervisar la internación de los pacientes interactuando con el equipo 
tratante, haciendo las observaciones y “tildes” y dejando constancia de las correcciones para mejorar la calidad de 
la prestación y reducir los costos.
El auditor médico en terreno debe garantizar la calidad de la prestación médica y controlar en forma periódica los 
diagnósticos, tiempos de internación, evolución médica y terapias utilizadas.
Las herramientas del auditor son:
• Contratos, convenios y locaciones.
• Régimen de afiliación.
• Régimen de prestaciones.
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• Nomenclátores médicos.
• Nomenclátores farmacéuticos.
• Órdenes de atencióny recetarios.
• Fichas médicas.
• Historia clínica.
• Informes de hospitalización.
• Normas de facturación.
• Informes de auditorías, internas, de terreno. 
• Protocolos, normas, legislaciones, estadísticas.
En cada auditoría de terreno se debe realizar un informe con el fin de poder realizar la evaluación posterior. En el 
informe deben figurar:
• Datos de filiación del paciente.
• Fechas de internación, de alta, de óbito.
• Diagnóstico de ingreso y de egreso.
• Datos de la enfermedad y terapéuticas realizadas.
• Estudios complementarios.
• Cirugías realizadas.
• Evoluciones.
• Observaciones.
• Firma.
Como conclusión se afirma que el propósito de la auditoría de terreno es procurar que el enfermo reciba la mejor 
calidad de atención médica y el cumplimiento de las normativas contractuales. Es auditar en el mismo momento 
que el paciente recibe la atención.
La auditoría in situ favorece la evaluación permanente y objetiva de la calidad de las prestaciones que recibe el 
paciente bajo la responsabilidad del prestador, además de prevenir posibles desvíos.
AUDITORÍA DE LA FACTURACIÓN POR PARTE DEL FINANCIADOR DE LAS PRESTACIONES FACTURADAS
La auditoría de la facturación consiste en el análisis de la documentación remitida por el prestador, tanto desde el 
punto de vista administrativo como profesional, por parte del financiador (responsable del pago de la facturación). 
El prestador emite una factura por cada paciente atendido (internado o ambulatorio).
La facturación cumple un circuito en la entidad financiadora:
• Ingreso por mesa de entrada y generación de un expediente.
• Control técnico y administrativo: se controla la documentación recibida y se procede a su foliación. También se 
verifica si las prestaciones realizadas se ofrecieron a afiliados o beneficiarios del financiador.
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• Auditoría profesional: tiene como objetivo verificar si está justificado o no el acto médico y si está correctamente 
codificado.
• Elaboración de una planilla con posibles débitos.
• Liquidación.
• Elaboración de la orden de pago.
• Pago.
La auditoría profesional es el análisis y evaluación, por parte del prestador, tanto desde el punto de vista 
administrativo como profesional a partir de las facturas emitidas. En este contexto se realizan dos tipos de 
evaluaciones:
• Evaluación administrativa: consiste en verificar si corresponde el paciente a la entidad facturada, la revisión de 
los días facturados y los montos adjuntados. Una vez completada la revisión administrativa, la documentación pasa 
al auditor médico, aquel que verifica si las prácticas realizadas corresponden al diagnóstico y están justificadas. 
El objetivo es detectar desvíos, sobrefacturación y controlar la documentación que respalda la facturación. 
También tiene como objetivo verificar la calidad de la prestación. A su vez, se considera la adecuación con las 
normas vigentes y las propias de los contratos que regulan la relación de los prestadores con los financiadores.
• Auditoría médica previa institucional de la facturación: es aquella que realiza el prestador, consiste en la 
evaluación de la calidad de la facturación realizada por parte del prestador (por ejemplo, el hospital), previamente 
a la emisión de la factura definitiva. El objetivo es detectar posibles débitos futuros del financiador.
Esta auditoría se realiza sobre las historias clínicas de los pacientes internados o los comprobantes emitidos de la 
atención recibida en forma sistematizada como paso previo a la emisión de la factura definitiva. La evaluación del 
sector de internación es la más compleja y de costos más elevados. Además, es la primera elección para realizar. El 
objetivo es detectar posibles débitos por falta de documentación, sobrefacturación o codificaciones incorrectas.
Los hallazgos más comunes son:
• Falta de documentación: comprobantes de medicamentos o insumos.
• Falta de evolución del paciente.
• Internaciones prolongadas sin especificación del motivo.
• Cirugías de alta complejidad sin autorización previa.
• Uso de medicación fuera de la guía de prácticas clínicas.
• Letra ilegible, falta de epicrisis, parte quirúrgico, consentimiento informado.
Desde la auditoría médica se devuelve la historia clínica y la prefactura al sector de facturación para su corrección. 
Esta actividad se mide en monto de débitos posibles. El indicador utilizado es débitos posibles/total de facturación. 
El estándar referenciado es hasta el 5%. A continuación, veamos un ejemplo.
Un paciente de 50 años de edad con antecedentes de tabaquismo (30 paquetes al año) y alcoholismo (más de 100 g 
de ingesta diaria de alcohol) es internado con un abdomen agudo y fiebre. Se realizan análisis de sangre de rutina, 
gases en sangre, tomografía computarizada (TAC) de cerebro, tórax y abdomen y una gammagrafía V/Q. El médico 
tratante hace el diagnóstico de apendicitis aguda y solicita interconsulta a cirugía.
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La cirugía se realiza dentro de las 12 horas confirmándose el diagnóstico. El paciente cumple el postoperatorio por 
96 horas en la unidad de tratamiento intensivo (UTI). Recibe tratamiento antibiótico (piperacilina-tazobactam). Se le 
otorga el alta al séptimo día de su ingreso. El sector de facturación realiza la verificación de los días de internación, 
el sector donde estuvo internado, los comprobantes de los medicamentos utilizados, el parte quirúrgico, la hoja 
anestésica y los estudios de TAC con su respectivo informe. Por ende, se elabora la siguiente prefactura:
El auditor detecta como débitos posibles:
• No figura un motivo clínico para la internación en UTI.
• El antibiótico utilizado puede considerarse no adecuado.
• La TAC de cerebro y tórax no contribuyeron al diagnóstico.
• La gammagrafía V/Q no contribuyó al diagnóstico.
• Dos días de la internación no fueron supervisados por el médico.
• El cálculo de los débitos posibles es de 704 dólares.
Los débitos posibles (criterio médico) no son considerados motivos válidos para la refacturación. Se deja constancia 
en una base de datos aparte para ser discernidos en una auditoría conjunta. Los débitos necesarios o correcciones 
(errores de facturación) en la prefactura no son aplicables en este caso.
En este ejemplo la auditoría médica realizada por el financiador detecta que:
• No figura un motivo clínico para la internación en UTI.
• La TAC de cerebro y tórax no contribuyeron al diagnóstico.
• La gammagrafía V/Q no contribuyó al diagnóstico.
• Dos días de la internación no fueron supervisados por el médico.
Verifica débitos por 476 USD y solicita una auditoría médica conjunta para discernir esta controversia.
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AUDITORÍA MÉDICA COMPARTIDA
Se realiza a solicitud de las partes aunque, en general, a solicitud del financiador. Consiste en una reunión de 
auditores en representación del prestador y del financiador.
Los auditores representantes de ambas organizaciones, en el lugar y el horario dispuesto, con toda la documentación 
médica y contable de la internación y objeto de la reunión, proceden a analizar las observaciones sobre la 
documentación y el informe del auditor administrativo y del auditor profesional, incluido el auditor en terreno. 
Con la documentación a la vista se intenta allanar las diferencias que constan en la facturación oportunamente 
presentada dentro del marco legal, normativo y contractual que vincula a ambas entidades.
Esta tarea determina una imagen de control que debe realizar la entidad pagadora previo a la liquidación de las 
facturas a sus prestadores. De esta manera, se favorece una comunicación fluida entre ambas entidades. Además, 
se cumple una función docente para no reincidir en errores futuros.
 Metodología de una auditoría compartida
En esta instancia se realiza la revisión de la documentación dejando constancia de las observaciones realizadas 
por el financiador, aquel que solicita los débitos.
Las causales de débito de una facturaciónson médicas y técnico-administrativas. El auditor de facturación del 
prestador realiza el control en la factura y en la documentación de apoyo, normativa, reglamentaria y legal. A su 
vez, se autoriza la refacturación con la documentación de apoyo y el motivo de la observación.
Por un lado, se debe elaborar un acta con las conclusiones de la auditoría conjunta. Por otro lado, se convalidan 
los débitos dejando constancia de los motivos por los cuales se efectuaron los ajustes y el importe de estos.
Las facturas deben ser el fiel reflejo de lo actuado y dentro de las normas contractuales.
Queda firme por acta de auditoría médica compartida, en la cual se vuelcan cada una de las observaciones 
efectuadas y el resultado de la auditoría compartida.
En caso de no llegarse a un acuerdo de partes, se eleva a discrepancia ante el organismo designado para resolverla.
 Elaboración de una planilla con posibles débitos
Se debe elaborar una planilla de observaciones (posibles débitos) que surge de la evaluación de las distintas 
prestaciones médicas.
Los auditores verifican: 
• Evaluación de la internación:
 - Que el paciente sea afiliado y tenga cobertura.
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 - Si la orden de internación está autorizada.
 - Que en la historia clínica se encuentren todas las interconsultas solicitadas. Si los exámenes complementarios 
están justificados e informados por un profesional habilitado.
 - Que la medicación utilizada tenga relación con el diagnóstico. Que se encuentre en la historia clínica con los 
comprobantes respectivos. En el caso de intervención quirúrgica, debe existir una relación entre el diagnóstico 
y la intervención realizada.
 - En la evaluación final se debe tener en cuenta la calidad de la prestación, las sobreprestaciones y la 
subfacturación, la condición del paciente al alta y la satisfacción sobre la atención recibida.
• Evaluación de las órdenes de consulta: las órdenes de consulta deben ser confeccionadas por el puño y letra 
del médico tratante, consignando los datos completos de filiación, fecha de realización, diagnóstico, lugar donde 
se efectuó y firma del médico.
• Evaluación de las órdenes de práctica: deben estar completas y contener todos los datos de filiación, fecha de 
realización, diagnóstico, lugar donde se efectuó, firma de conformidad del paciente y firma del médico.
• Evaluación de las prestaciones bioquímicas: las observaciones más frecuentes son los errores de codificación, 
facturación de prácticas no solicitadas en la orden de práctica, solicitud no justificada de urgencia o a domicilio, 
homologación de prácticas.
• Evaluación de las prestaciones de farmacia: la receta debe estar confeccionada de puño y letra del médico 
tratante con letra legible. Se debe verificar la fecha de emisión, si tiene el sello aclaratorio y si la receta está 
firmada por el beneficiario con el comprobante adjunto. También hay que verificar si el medicamento está incluido 
en el listado del vademécum del financiador.
 Liquidación de facturas
La actividad profesional finaliza asentando en la planilla de ajuste las prestaciones observadas con los fundamentos 
o la expresión “sin observaciones”, la firma y el sello del auditor.
La facturación pasa al equipo de liquidadores y estos proceden a sumar los valores facturados que, a su vez, 
correspondan con las prestaciones facturadas. La documentación pasa al área administrativa correspondiente y 
luego al área contable para su pago.
 Organización, documentos y registros
El sistema de facturación requiere el uso obligatorio de documentación para contratos de prestaciones médico- 
asistenciales.
Los datos mínimos de los formularios son:
• Denominación del financiador.
• Número de inscripción en el registro correspondiente.
• Datos de filiación del beneficiario.
• Firma del beneficiario y del profesional actuante.
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 Orden de consulta
Este formulario tiene como finalidad registrar las consultas efectuadas a los beneficiarios. En este se debe dejar 
constancia si la consulta fue en internación o ambulatoria y el diagnóstico.
 Orden de práctica
Se utiliza para registrar la solicitud y realización de distintas prácticas o prestaciones que se brindan a los 
beneficiarios según las modalidades convenidas entre las partes.
 Recetario
Este formulario está destinado a la prescripción y dispensación de los medicamentos.
 Orden de internamiento y prórroga
Se utiliza para requerir el internamiento del beneficiario o disponer una prórroga. En este formulario debe figurar 
el diagnóstico, el motivo del internamiento y el nombre del establecimiento donde se interna.
 Rendición individual de internamiento
Se utiliza para facturación total, parcial o refacturación de internamientos. Se utiliza una orden de rubros facturados:
• Internamiento.
• Gastos quirúrgicos.
• Radiografías.
• Prácticas.
• Honorarios médicos.
• Honorarios quirúrgicos.
• Prestaciones bioquímicas.
• Medicamentos y material desechable.
• Prótesis.
 Informe de hospitalización
Este formulario está destinado a registrar datos de los beneficiarios internados para la elaboración de estadísticas. 
Tiene importancia epidemiológica y, además, certifica que la internación se llevó a cabo durante el período 
consignado (Fig. 1).
MÓDULO 12 | AUDITORÍA MÉDICA 9
Figura 1. Informe de hospitalización.
 Factura
Este formulario está destinado a consignar las distintas prestaciones que se facturan a la financiadora (ambulatorias, 
internaciones y otras) por un período de tiempo (mensual).
La factura debe ser confeccionada según la normativa establecida por la autoridad competente.
CONCLUSIONES
El avance tecnológico permanente y el incremento en los costos de los servicios de salud pasaron a tener una 
importancia prioritaria en la evaluación de los resultados. En este nuevo contexto necesario se identificó como 
un problema central la necesidad de establecer un precio a los servicios de salud, más allá de la satisfacción del 
paciente y la del profesional que otorga dichos servicios.
Aparte de la asimetría en la relación entre médico y paciente, donde el paciente ignora lo que compra y el médico 
conoce lo que el paciente padece, se agrega un tercer actor que paga por lo que otro indica y por lo que otro recibe.
En este contexto surge el modelo de financiamiento de las prestaciones y la figura de entidad prestataria (tercer 
pagador). El paciente y el médico ya no toman la decisión sobre cómo se realiza la atención, sino más bien queda a 
cargo de la prestataria.
Finalmente, surgen las modalidades de pago por prestación, pago por persona y otras formas combinadas. A saber, 
se manifiesta la necesidad de elaborar ordenamientos y clasificaciones de las prestaciones, para establecer 
precios a pagar por parte del financiador, denominadas nomenclátores, así como un listado de prestaciones 
mínimas de las que debe hacerse cargo. En términos generales, las auditorías se pueden clasificar en auditoría 
de las prestaciones, auditoría de terreno, auditoría de facturación por parte del financiador y auditoría médica 
compartida.
MÓDULO 12 | AUDITORÍA MÉDICA 10
• Aranguren EC, Rezzonico R. Auditoría Médica. Garantía de Calidad de Atención de la Salud. Argentina: Centro 
Editor de la Fundación Favaloro; 1998.
• Dambrosi GR. Auditoría de la Atención Médica. Documento Curso Superior de Auditoría Profesional. Argentina: 
Fundación Favaloro; 1995.
• Escudero CH. Manual de Auditoría Médica. Buenos Aires: Dunken; 2015.
BIBLIOGRAFÍA
MÓDULO 12 | AUDITORÍA MÉDICA 11